北京协和医院胸外科 张志庸
写在课前的话
孤立性肺结节的良恶性诊断一直是肺部疾病检诊的难点之一。随着低剂量螺旋CT对肺癌筛查的研究及应用，越来越多的孤立性肺结节被筛检出来。尽管当今医学使得肺癌的可切除率有所提高，但5年生存率仅为14%，而早期肺癌手术切除后的5年生存率可高达90%以上，而中晚期的5年生存率低于5%。因此对肺结节的早期发现、早诊断、早治疗，对改善病人预后至关重要。CT在探查和鉴别孤立性肺结节中起着重要的作用。
一、资料分析
（一）一般资料
孤立性的毛玻璃样病变的诊断，也就是肺的毛玻璃病变，Glass Ground Opacity（GGO）。从1997年1月～2010年9月北京协和医院胸外科手术处理的94例肺孤立性的GGO。全组94例，男性43例，女性51例，年龄27岁～77岁，平均53.3岁。78例查体发现肺内病灶，16例有咳嗽、咳痰、发热等呼吸道症状，15例有肿瘤手术史，乳腺癌3例，肺癌6例，肾癌2例，结肠癌、卵巢癌、鼻咽癌、膀胱癌各1例。
（二）临床特点
临床特点：病变大小4～27mm，平均16.2mm；观察时间1个月～5年，平均6.4个月；手术处理94例(95例次)，其中有1例做了两次手术；发现结节影距手术间隔平均5.4个月；10例行PET检查(-)；36例术前检测CA系列和肺癌标志物(-)；术前均无明确病理诊断。
（三）处理方法及手术方式
处理方法，94例均行外科手术处理，其中1例接受2次手术，所以本组共行手术95例次。局部切除23例，肺叶切除72例。开胸手术切除79例，在胸腔镜手术16例，胸腔镜局部切除6例，胸腔镜肺叶切除10例。
（四）术中发现
手术发现10例病灶胸膜表面有皱缩，其中8例是肺泡癌，2例是腺癌。79例开胸手术病例，7例不能确切触及病变，4例周边型单纯GGO，3例病变位于肺实质内，所以选择局部切除方法，局部切除依影像学定位，余72例手指可触及病灶。
胸腔镜手术16，16例中局部切除6例，肺叶切除10例，有4例不能确切触及病变，根据影像学行局部切除。
（五）病理诊断
病理诊断结果，23例局部切除中有慢性炎症7例、慢性淋巴结炎1例，共8例良性病变。5例是不典型腺瘤样增生，5例是肺泡癌，高分化腺癌5例。高分化腺癌选择局部切除的方法，是因为病人80多岁的高龄，心肺代偿的能力比较差，有冠心病或做过搭桥手术。72例肺叶切除中肺腺癌41例、肺泡癌29例、不典型腺瘤样增生2例。所有肺叶切除的病人都做了淋巴结系统性清扫，病理检查均未发现淋巴结转移，属于早期。
（六）开胸探查手术准确率
开胸探查手术的诊断率，本组手术处理95例次，病理证实良性病变8例，病理证实恶性病变87例。外科处理恶性病变91.6%(87/95)，外科处理良性病变8.4%(8/95)。
通过对北京协和医院胸外科手术处理的94例肺孤立性的GGO的分析，GGO有什么临床特点？病理诊断结果是什么？
（一）GGO定义
如何提高肺癌的生存率，视而不见使之不能早发现，错误判断使之不能早诊断，长期观使之不能早治疗。GGO就是肺磨玻璃样病变或肺毛玻璃样病变。
肺毛玻璃样的病变的定义是肺内局灶性磨玻璃密度结节(GGO) ，表现在CT局灶性云雾状密度结节影，结节内血管和支气管纹理清晰可辨。如下图所示，可见空腔和支气管气影。
（二）GGO转归
毛玻璃样病变不一定都是肺癌，阴影可以完全消失，也可以继续发展成网状、蜂窝状或实性结节。胸外科医师感兴趣的孤立型局限性GGO，从这些病变中找出早期肺癌。
如下图所示，该患者右边肺癌术后2年半。最近有些咳嗽、咳痰，病人术后随诊发现CT表现右上肺的结节影，纵隔窗显示气管前腔静脉后可见肿大的淋巴结，是否需要手术关键在于诊断。
抗炎后2个月复查，CT可见影子上边逐渐缩小，下边阴影基本消失，这是术后炎性病变，并非复发或转移的病变。这也表现为毛玻璃样病变。
（三）CT特点
GGO的特点分成三个类型：单纯型GGO，周围云雾状GGO，结节型GGO。如下图所示。左图表现为左上肺GGO。中间图像表现为右上肺GGO，中间出现实性的部分和核心。右图可见一个实性的结节，周围的云雾状已完全消失。GGO有纯粹型、混合型和实质结节型，并代表病程发展的不同节段。
（四）GGO病理基础
GGO病理基础，主要表现为肺泡内气体减少，肺泡上皮增生，肺泡间隔增厚，终末气道部分充填。非特异性表现：凡肺泡含气量减少，肺泡未被完全充填均表现为GGO。
（五）弥漫性GGO和局限性GGO
GGO分为弥漫性GGO和局限性GGO，弥漫性的毛玻璃样病变临床上在呼吸内科多见，一，炎症性的病变，如结核性、间质性疾病，机化性、病毒性疾病，过敏性疾病，闭塞性细支气管炎，卡氏肺囊虫性病变。2003年全国发生非典性肺炎也表现为弥漫性的GGO改变。二，外伤以后发生的肺挫伤、肺出血以及肺水肿都可表现为弥漫性的毛玻璃样病变。如图所示双肺弥漫性的毛玻璃样病变。
局限性毛玻璃病变，一，可以是局灶性纤维化。二，也可能是肺癌，特别是细支气管肺泡癌和肺腺癌。三，也可能是不典型腺瘤样增生（AAH）。现在所指的GGO都是局限性GGO。
通过对94例肺孤立性的GGO的分析讨论，GGO定义是什么？GGO转归如何？何为弥漫性GGO和局限性GGO？
GGO病理基础主要表现错误的是（ ）
A. 肺泡内气体减少
B. 肺泡上皮增生
C. 肺泡间隔增厚
D. 终末气道完全充填
A. 肺泡内气体减少
B. 肺泡上皮增生
C. 肺泡间隔增厚
D. 终末气道完全充填
正确答案：D
解析：GGO病理基础，主要表现为肺泡内气体减少，肺泡上皮增生，肺泡间隔增厚，终末气道部分充填。
（六）GGO都是早期肺癌吗？
GGO不一定都是早期肺癌，一组材料提示，孤立性肺结节病灶中，毛玻璃样病变占7%，在7%的GGO中肺泡癌占22.7%，在一个孤立性的肺结节病灶中真正的肺泡癌占1.4%。但是混合型GGO要高度怀疑肺泡癌，毛玻璃样病变属于原位癌，3～5年的存活率是98～100%。
如下图所示为炎症表现，左下肺胸膜下有一个病灶，右图表现是一个放大的局部细致的扫描。
如下图所示是一个慢性炎症的病例，表现为局限性GGO。术前没有明确的诊断，手术切开以后诊断为慢性炎症。
如下图所示，右上肺上没有团块，而是毛玻璃样病变，范围比较大，痰里可以找到腺癌细胞。
如下图所示左下肺支气管气影很明显，毛玻璃样病变。
“晕征”是指结节或肿块周围的磨玻璃影(GGO)，随着MSCT高分辨力成像的应用,许多学者越来越多地关注表现为GGO改变的早期肺癌。GGO表现为肺密度轻度增加，但支气管血管束仍可显示的区域。边缘或内部有GGO的结节，与腺癌或癌前病变的关系密切相关。肿瘤病友社区
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严重钝性闭合性胸部创伤可造成三根或以上肋骨双处骨折，形成连枷胸，也即一部分骨性胸壁失去支持，脱离了整个骨性胸廓，呈现浮动状态，又称为浮动胸壁或胸壁软化。此部分胸壁与正常胸壁的呼吸运动相反，出现矛盾运动，临床又称此种呼吸运动为反常呼吸运动。简言之，多根多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸壁称为连枷胸。致伤原因多为交通事故伤，挤压伤，压、砸伤。以男性青壮年多发，男女发生比率本组为4.5：1。连枷胸往往并发有肺挫伤或肺挫裂伤，本组并发肺挫伤、肺挫裂伤发生率为84%，连枷胸造成的胸壁浮动破坏了胸廓机械运动的稳定性，呼吸道阻力增加使呼吸效能减低，通气功能受损加上并发的肺损伤更加重了呼吸功能的紊乱，造成严重的低氧血症。单纯连枷胸不致造成伤者死亡，若合并严重肺挫伤其死亡高达40%以上。对于连枷胸的处理，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。
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张志庸，男，主任医师，教授，1941年出生于天津市。1960年考入中国协和医科大学，1968年毕业。..
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写在课前的话
CT高分辨扫描的发展让我们可以诊断出肺部小GGO病变。对这些病变的处理还存在争议。有一腺瘤到癌的假说，从一个连续的癌前病变到腺癌进展序列在肺部病变的共存，代表非常早期阶段腺癌。在临床经验中，GGO的发生率为2.8%，但是在老年组的发生率为6.6%。另外，这些GGO在癌症患者中发生率更高，特别是肺癌患者，大概为10%～23.2%。有学者认为，在无症状的人身上非常罕见，发生率大约为0.05%。这个差异可以由以下解释：只有用CT的方法才能检测出GGO。但实际上，有学者认为GGO可以用HRCT检测出来。
一、GGO肺泡癌的概述
（一）GGO肺泡癌病理特点
GGO肺泡癌的病理特点，癌细胞沿肺泡间隔生长，所以肿瘤与正常实质分界不清，但里边又残存大量气腔，镜下见淋巴滤泡和萎陷肺泡。
如下图所示，日本人研究的一个图。上图是肿瘤细胞沿着肺泡间隔生长，所以长成了花一样的，没有形成团块，呈浸润性生长。而下图表现是膨胀性增长，肿瘤细胞向周围挤压膨胀性生长，这种类型浸润性生长可以表现成空泡症、眼镜症或指环症。
（二）如何处理GGO
如果发现了GGO如何处理，一，现在处于争论状态，因为现在全世界研究GGO并不是一个很普遍的问题，研究最多是日本、美国、德国。处理原则是什么，何时处理，是定期观察还是开胸切除仍处在争论状态。二，所有这些争论的关键是确诊，要尽快获得病理诊断。三，处理原则，怀疑肺泡癌（BAC）或肺不典型腺瘤样增生（AAH）尽快有创检查，明确诊断；随诊期间形成结节病灶，或出现肿瘤微血管征，提示有恶性肿瘤的可能，应立即手术；患者意愿。
最关键因素是术前难以获得明确的诊断。所以大夫处理目前有一个困难，因为不能肯定是良恶性，很难下决心。如果良性病变，无症状，可以观察随诊。恶性病变，尽快处理，以免延误。由于术前很难得到明确诊断，完全依靠大夫的经验处理，所以在这种情况下特别需要征求患者的意见。患者认为是恶性，可以更早得到治疗，如果手术验证是良性病变，患者无怨。关键问题如果肯定明确诊断，病人都可以接受。当不能做到明确诊断时，病人的意愿很关键。
GGO肺泡癌病理特点有哪些？如果发现了GGO该如何处理？
关于GGO肺泡癌的病理特点的说法错误的是（ ）
A. 癌细胞沿肺泡间隔生长
B. 肿瘤与正常实质分界清晰
C. 残存大量气腔
D. 镜下见淋巴滤泡和萎陷肺泡
A. 癌细胞沿肺泡间隔生长
B. 肿瘤与正常实质分界清晰
C. 残存大量气腔
D. 镜下见淋巴滤泡和萎陷肺泡
正确答案：B
解析：GGO肺泡癌的病理特点，癌细胞沿肺泡间隔生长，所以肿瘤与正常实质分界不清，但里边又残存大量气腔，镜下见淋巴滤泡和萎陷肺泡。
二、不典型腺瘤样增生
不典型腺瘤样增生是肺泡癌的癌前病变，CT上表现单纯GGO，病理表现病灶边界清楚，肺泡壁或呼吸性细支气管增厚，内衬不典型细胞，镜下细胞核浓染，核仁不清，胞浆少，有大量气体残留。如下图所示上面一排可以看到几个不同的部位的腺瘤样增生。
周围型腺癌结节有异常的微小血管呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素。如下图所示。
如下图所示，六个图像里是一个病人的，显示血管周围、肿瘤周围的微血管，称为肿瘤周围的血管激素征或微血管征。
三、肿瘤血管生成
肿瘤周围的血管激素征是因为肺癌发生血管生成表型转换，癌细胞释放血管生成因子，自肿瘤外带长出毛细血管芽，穿入肿瘤内部，肿瘤内部形成血管，血供丰富，促使肿瘤生长。周围型肺癌结节内有异常微小血管呈放射状排列，称为“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素。&2cm，外带血管丛呈放射状走行，&2cm，外带紊乱血管网环绕肿瘤分布。
四、GGO术前病理诊断和定位
GGO术前诊断和定位，一，获取病理诊断方式三种，CT指导下穿刺、VATS或开胸切除后检查。这三个方式都可以做到病理诊断，但是开胸手术、胸腔镜手术是术后诊断，CT指导下的穿刺是术前诊断。二，术前定位，CT下注射染料和CT下鱼钩形穿刺针。如图所示鱼钩形的穿刺针，经胸壁穿刺针，术前透视下将钩形穿刺针刺入肺小结节内，次日于VATS下将穿刺针处的肺组织行局部切除。三，术中定位，如果GGO位于肺表面，皱缩可见；如果位于肺深面，用手触摸。
五、临床处理步骤
临床处理步骤，一，患者尚不接受有创检查时定期CT随诊。二，观察数月病灶不吸收，怀疑是肺泡癌或AAH可手术探查。三，手术台上冰冻病理，什么时候局部切除，根据情况是不是做肺叶切除，这是临床上经常采取的步骤。
手术方式，用胸腔镜还是小切口开胸，局部切除还是肺叶切除，淋巴结是否清扫。每个医疗中心、每个大夫都有不同的观点，胸腔镜是微创，可以做局部切除和肺叶切除。但是如果GGO藏在深面，胸腔镜无法触及，可能要开一个小口用手明确位置，然后再摘取病灶。目前来说局部切除还是肺叶切除哪个更好？都没有定论。淋巴结是否清扫，有人认为早期不必清扫，但无法确定早期是否已经转移，所以我们的原则是做淋巴结清扫。
何为不典型腺瘤样增生？肿瘤血管生成是怎么形成的？它的临床处理步骤？
关于不典型腺瘤样增生说法错误的是（ ）
A. 是肺泡癌的癌前病变
B. 病理表现病灶边界不清楚，肺泡壁或呼吸性细支气管增厚
C. 镜下细胞核浓染，核仁不清，胞浆少，有大量气体残留
D. CT上表现单纯GGO
A. 是肺泡癌的癌前病变
B. 病理表现病灶边界不清楚，肺泡壁或呼吸性细支气管增厚
C. 镜下细胞核浓染，核仁不清，胞浆少，有大量气体残留
D. CT上表现单纯GGO
正确答案：B
解析：不典型腺瘤样增生是肺泡癌的癌前病变，CT上表现单纯GGO，病理表现病灶边界清楚，肺泡壁或呼吸性细支气管增厚，内衬不典型细胞，镜下细胞核浓染，核仁不清，胞浆少，有大量气体残留。
六、GGO 读片
如下图所示慢性淋巴结，右上肺靠近胸膜下是一个淋巴结炎。女性，52岁，发现右下肺小结节影3个月。要求手术切除慢性淋巴结炎。先VATS探查摸不到，后转小开胸。
如下图所示患者，03年体查发现左下肺小结节，左下肺切除，肺泡癌。
如下图所示，李霞，右肺结节。是一个不典型腺瘤样增生。
如下图所室示表现为右下肺的肺泡癌。
如下图所示腺癌表现一个空洞征，周围有空泡性病变，像一个眼镜征。
如下图所示，同时出现右上肺和右下肺两处理病灶都是腺癌，该病人可能是上叶转移到下叶或下叶转移到上叶或上下叶同时发生肺癌。但手术中，一个做了肺叶切除，一个做了局部切除。该GGO对于PET来说恰恰是盲区。
一些材料有10例做PET，最后都是阴性。因为病灶很小，1cm以下PET的鉴别率很低。第二，肺泡癌占多数，而且肺泡癌的代谢能量很低，根据摄取值的高低判断良恶性，以2.5为界，肺泡癌本身的代谢率很低，所以常常显示不了S位置的升高。所以PET对于GGO作用不是很大。
胸外科医师对GGO仅有初步认识和理解，提高对GGO辨识和处理能力，需要胸外科、放射科、呼吸内科、病理科共同协作努力。面对表现为GGO患者，警惕早期肺癌。提高对GGO的认识有助于肺癌早期发现、早期诊断和早期治疗。您现在的位置： >>