乳腺导管原位癌临床诊治
一、DCIS术前辅助检查1、乳腺X线检查&DCIS在乳腺X线照片上多表现为多个小簇状微小钙化点，偶可伴有软组织肿块影，其中约62～75％表现为微小钙化灶，约12～14％表现为含有钙化灶的组织致密影，约10～23％可表现为单纯肿块或不对称组织致密影，但仍有6％～16％的DCIS并无任何异常X线征象[11,12,13]。乳腺照片在乳腺癌普查中的应用使DCIS在乳腺癌中的比例原来的0.8～5％提高到15～20％。Ernster等[14]报道的40岁以上的美国妇女（超过54万人）接受乳腺X线照片普查结果显示，在普查发现的乳腺癌中，DCIS占20.2％，乳腺照片对DCIS诊断的敏感率达86％，而每1300张乳腺照片可发现1例DCIS。目前，乳腺X线检查仍是发现DCIS的主要检查手段。2、乳腺超声检查DCIS的超声图象一般表现为导管内不规则低回声影和导管的异常扩张。由于正常的乳腺组织或高回声的纤维组织与钙化灶的声象对比难以区分，因此一般认为弥散的微小钙化较难被乳腺B超发现。然而，随着高频的超声技术的提高，不少DCIS微小钙化也可被超声识别。Nagashima等[15]报道73例DCIS（乳腺X照片仅表现为微小钙化，无肿块或组织致密影），其中54例（74％）超声可发现钙化灶；对BI-RADS分级3～5级的微小钙化灶，B超的检出率分别为65.5％、78.6％和80.0％；而B超能识别的钙化灶在乳腺照片上的面积约为242.03px2 ，不能识别的钙化灶的面积约为3.822。而对于不伴钙化的且腺体致密的患者，乳腺超声检查更能提高DCIS的检出率。3、乳腺核磁共振（Magnetic resonance imaging, &MRI）MRI对软组织有较高的空间分辨率和时间分辨率，且不受乳腺腺体的致密程度的影响，更能清晰显示DCIS肿瘤病灶，对多中心及多病灶的病变敏感性也较高。Kuhl等[16]回顾分析163例接受乳腺X照片和MRI检查的纯DCIS病例，结果显示MRI和乳腺X照片的敏感性分别为92％和56％（P＜0.001），其中对于89例高级别DCIS，乳腺X照片漏诊43例（48％），而这43例漏诊病例均能被MRI发现。Kim等[17]比较MRI和乳腺X照片显示DCIS病灶大小的准确性，分析72例DCIS病例，结果显示，MRI评估病灶范围的准确性为72％，低估病灶范围（低估大于25px）占17％，高估病灶范围（高估大于25px）占11％，而乳腺X照片评估的准确性为43％，低估病灶范围占35％，高估病灶范围占22％。4、乳腺特异性γ影像（Breast-specific gamma imaging, BSGI）BSGI是通过注入放射性药物99mTc- 司他比得，再由特殊的γ摄影仪器探测放射性药物在肿瘤细胞内滞留，从而能提高微小病灶的检出率。Brem等[18]报道的22例DCIS（病理学的病灶范围为2～22mm，平均9.9mm）结果显示，乳腺特异性γ影像的敏感性更高于MRI(91％ vs 88％)。但毕竟乳腺特异性γ影像等核医学的检测手段仍难以广泛应用，其准确性、特异性仍有待进一步研究。5、乳腺导管内视镜乳腺导管内视镜是一种微型内镜，可直接观察乳腺导管病变和行乳管内活检及细胞学检查，对乳管内病变诊断、治疗和定位方面均有重要作用。临床上，病理性的乳头溢液是乳管镜的重要适应征。文献报道病理性的乳头溢液当中乳头状瘤占40～70％，乳头样上皮增生占14％，而乳腺癌约占1～23％[19]。DCIS在乳管镜下表现为多发性隆起性病变，伴周围点状出血或病变多色彩，也可表现为末梢乳管出血。乳腺癌约80%-85%起源于导管上皮，而乳管镜具有直视乳管内病变及从病变表面获得大量上皮细胞的优点，因此其有可能比影像学检查提早几年检测到乳腺癌。&二、DCIS的临床治疗1、全乳腺切除与保乳治疗&& &由于DCIS有多中心、多病灶的病理学特点，因此传统上多采用全乳腺切除以减少局部复发。Boyages等[20]报道的Meta分析显示：DCIS行区段切除、区段切除加放疗和全乳腺切除的局部复发率分别为22.5％(95%CI = 16.9-28.2) ，8.9％ (95% CI = 6.8-11.0)和1.4％ (95% CI = 0.7-2.1) ，行全乳腺切除患者的局部复发率明显低于行保乳手术者。Silverstein等[21]报道的227例纯DCIS患者的研究中，全乳腺切除组共98例（肿瘤平均直径82.5px，41％病例有多个病灶，15％病例有多中心病灶），保乳手术加放疗组103例（肿瘤平均直径35px），全乳腺切除组7年的无病生存率明显高于保乳手术加放疗组（98％ vs 84％，P＝0.038），但两组的总体生存率无差异。既往的资料显示，全乳腺切除与保乳手术相比可进一步降低局部复发，但总体生存率无明显差异。另外全乳腺切除创伤性大，而DCIS本身的生存预后相对较好。因此，对于无保乳禁忌的DCIS患者更倾向于行保乳手术加术后放疗。2、DCIS保乳手术后行放疗的必要性&& &目前众多的临床试验均显示，DCIS行保乳术后加放疗，能明显降低局部复发的风险。NSABP B-17试验中818例DCIS患者随机接受单纯区段切除或区段切除加术后放疗，中位随访43个月结果显示，术后放疗组与单独手术组的5年无病生存率分别为84.4％和73.8（P=0.001），而随访12年的结果同样显示术后放疗组的局部复发率明显低于单独手术组（8％ vs 17％，P=0.01），但两组的总体生存并无明显差异[22,23]。EORTC 10853试验（入组病例共1010例）中位随访10.5年的结果同样显示，单纯局部手术和术后加放疗组的10年无复发生存率分别为74％和85％（P&0.001& span=&&&），术后放疗可降低10年的局部复发风险达47％[24]。&& &然而，对于低危的DCIS保乳术后是否可免行放疗仍存在争议。Macdonald等[25]回顾分析272例切缘大于10mm的DCIS病例，中位随访53个月，单纯局部手术组212例患者中有12例（5.7％）发生局部复发，其中9例为DCIS复发，3例为浸润癌复发；另外局部手术加放疗组中60例患者中有1例（1.7％）发生局部复发，两组比较无统计学的差异（P=0.06）。Gustavo等[26]报道的Meta分析显示，虽然DCIS保乳术后加放疗与单纯保乳手术相比可降低局部复发风险达60％，但不能降低远处转移的风险(OR = 1.04, 95% CI 0.57-1.91, P= 0.38)和死亡风险(OR = 1.08, 95%CI 0.65-1.78,P= 0.45)。Silverstein等[27]根据Van Nuys预后指数（VNPI）评分把333例行保乳手术的DCIS患者分成3组，并分析术后放疗对各组局部复发率的影响，结果显示VNPI评分3～4分组单纯手术与术后放疗8年无复发生存率分别为97％和100％（P值无统计学差异），而VNPI评分5～7分组单纯手术与术后放疗8年无复发生存率分别为68％和85％（P＝0.017）。由此可见，DCIS保乳术后是否放疗并不影响患者总体生存，而部分低危患者免行放疗也并未明显增加局部复发。因此，低危的DCIS保乳术后免行放疗是可行的，但如何明确低危的DCIS仍有待进一步的临床研究。3、DCIS前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy, SLNB）的应用理论上，DCIS的恶性细胞仅局限于导管的基底膜以内，并不会发生淋巴结转移。既往的文献报道，行腋窝清扫的DCIS淋巴结阳性率小于1％[28,29]。因此，DCIS并不建议常规行腋窝淋巴结清扫。目前SLNB预测腋窝淋巴结状态的准确性已经得到人们认可，尽管SLNB的创伤较小，但其在DCIS中的应用仍存在争议。文献报道DCIS的前哨淋巴结（Sentinel lymph node, SLN）阳性率约为6～13％[30]，明显高于既往文献报道的DCIS腋窝淋巴结的阳性率。需要指出的是，很多研究中DCIS是由空心针穿刺活检（Core needle biopsy, CNB）诊断的，而CNB诊断为DCIS的病例中浸润癌的漏诊率可达26～33％[31,32]。Yen等[33]报道的398例首次诊断为DCIS患者中，80例（20％）术后发现有浸润癌成分，而年龄小于55岁、仅根据空心针穿刺活检确诊、乳腺照片显示肿瘤大于100px和高级别的DICS均为合并浸润癌的危险因素。如果DCIS合并浸润癌成分，无疑会使SLN的发生转移机会增加。Ansari等[34]综合了22个DCIS前哨淋巴结活检临床研究的Meta分析显示，术前诊断为DCIS病例的SLN阳性率为7.4％，而对于术后最终明确诊断的DCIS病例的SLN阳性率仅3.7％，因此其建议术前穿刺诊断为DCIS的病例应行SLNB，而对单纯的DCIS，因其SLN阳性率较低可免行SLNB。Intra等[35]回顾分析欧洲肿瘤学院854例行SLNB的单纯DCIS，结果显示仅12例（1.4％）SLN阳性，而其中7例为微转移，当中11例行腋窝淋巴结清扫也未见其它淋巴结转移，因此其认为，SLNB不应该成为DCIS标准的手术程序，仅当怀疑有其它浸润癌成分，才考虑行SLNB。需要指出的是目前多运用免疫组化等方法发现SLN的微转移，从而提高了SLN阳性率，但SLN微转移是否对DCIS甚至浸润癌的临床预后有负面影响仍未明确。因此，SLN微转移从另一方面可能导致SLN的假阳性，而DCIS的SLN真正的阳性率可能会更低。4、DCIS内分泌治疗的价值NSABP B-24试验对1804例行局部切除加放疗的DCIS患者随机接受Tamoxifen或安慰剂治疗5年，中位随访74个月，结果显示Tamoxifen组的复发率明显低于安慰剂组(8.2％ vs 13.4％，P=0.0009)，尤其发生浸润癌的概率减少更为显著(4.1％ vs 7.2％，P=0.0004) ；而对于切缘不确定或阳性的患者，Tamoxifen可降低其局部复发风险达45.1％，对于切缘阴性的患者，Tamoxifen可降低其局部复发风险21.1％；但两组的总体生存率无统计学差异[36]。但UK DCIS试验的结果并未显示Tamoxifen能降低DCIS患侧乳腺的局部复发。UK DCIS试验中1701例DCIS患者随机接受单纯局部切除、局部切除加Tamoxifen、局部切除加放疗和局部切除加放疗及Tamoxifen治疗，中位随访53个月的结果显示，接受Tamoxifen治疗和未接受Tamoxifen治疗的患者患侧局部复发率分别为15％和13％，两者无统计学的差异（P=0.42）[37]。分析其原因，可能由于NSABP B-24试验中年龄小于50岁的患者比例大于UK DCIS试验（33.5％ vs 9.5％），而Tamoxifen对小于50岁的患者降低局部复发的作用更明显；另外NSABP B-24试验有16％的患者切缘为阳性，而UK DCIS试验中则剔除了切缘阳性的患者。因此，对于切缘阴性，而年龄大于50岁的患者，特别有心脑血管疾病的老年患者，是否一定需要接受Tamoxifen的治疗仍值得商榷，毕竟Tamoxifen并未能提高DCIS患者的总体生存率，但服用Tamoxifen可能增加心脑血管风险。芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺浸润癌辅助治疗中已经显示出优于Tamoxifen的疗效。然而，芳香化酶抑制剂应用于绝经后的DCIS辅助治疗的效果，尚未有明确的答案。目前已经完成病例收集的NSABP B-35试验是比较Anastrozole和Tamoxifen在绝经后DCIS术后辅助治疗效果的III期随机临床试验[38]，其最后结果有望明确芳香化酶抑制剂在DCIS治疗当中的价值。三、DCIS预后的预测DCIS预后的预测对临床上制定合理的个体化治疗有着重要的意义。目前，临床上更多是根据一些临床及病理学指标来评价DCIS的预后，这包括肿瘤大小、是否有粉刺样坏死、手术切缘距离等。Silverstein在1995年修订的Van Nuys预后指标（Van Nuys Prognostic Index, VNPI）根据三个因素（组织学分类、肿瘤大小、切缘距离）综合分析判断DCIS术后局部复发的风险，其中每个因素的评分为1～3分，三个因素总分数为VNPI的危险指数。Gilleard等[39]回顾分析215例单纯行保乳手术的DCIS患者，平均随访53个月的结果显示，VNPI 3～4分组、5～7分组和8～9分组的8年无局部复发生存率分别为100％、78.5％和67.9％（P=0.002）。然而，传统的临床病理学的指标并不能完全反映DCIS的生物学特性及准确预测DCIS进展为浸润癌的可能。不少学者希望通过寻找有效的生物学指标来对DCIS的预后作进一步的预测。这些生物学指标包括ER、PR、HER-2/neu、p21、Ki－67、P-53、Bcl－2等，但研究显示各种单一的分子生物指标均未能成为DCIS独立的预后因素[40,41]。因此，人们试图通过整合各种的分子或基因标记物对DICS作进一步分型，为评价DCIS的预后提供进一步的依据。自Perou和Sorlie等[42,43]根据基因表达的聚类分析提出对乳腺癌进行基因分型，目前乳腺癌临床上至少可分成4种不同亚型：Luminal A, Luminal B，HER2过表达型、Basal-like亚型。Livasy等[44]对245例纯DCIS病例进行免疫分型：Luminal A (ER＋, HER2－)，luminal B (ER＋, HER2＋)，HER2过表达 (ER－, HER2＋)和Basal-like (ER－, HER2－, EGFR＋, 和/或CK 5/6＋)，结果显示Luminal A占149例（61％）, Luminal B占23例（9％），HER2过表达型占38例（16％）、Basal-like亚型占19例（8％）；而Basal-like亚型与不良的预后指标相关（包括高的核分级、P53过表达、Ki-67指数升高，P＜0.0001）,从而提示Basal-like亚型的DCIS可能是潜在的发展为浸润癌的癌前病变。Meijnen等[45]运用免疫组化的方法检测163例（分化好，中等分化和分化差的分别为36、55、72例）纯DCIS共16种分子标记物的表达情况，后通过无监督的聚类分析，根据其中6种分子标记物（ER、PR、AR、 Bcl-2、p53和Her-2）将DCIS分为两大类型，即ER/Bcl-2阳性组和ER/Bcl-2阴性组。而ER/Bcl-2阳性组进一步分为三个亚组：AR阳性亚组、AR阴性亚组及混合亚组。ER/Bcl-2阴性组进一步分为Her2阳性亚组及混合亚组。其中ER/Bcl-2阳性组包括34例（94％）分化好、46例（84％）中等分化和27例（38％）分化差的DCIS；而ER/Bcl-2阴性组包括2例（6％）分化好、9例（16％）中等分化和45例（62％）分化差的DCIS；另外中等分化的DCIS的免疫组化指标的分布特点与分化好的DCIS类似，且均与分化差的DCIS有统计学差异（P＜0.001）。这些结果均提示，不同免疫组化分子分型的DCIS有着不同的生物学特性，而进一步的分子分型对评价DCIS的预后可能有着重要的临床意义。&四、展望目前对于DCIS的生物学特性及其发展为浸润性癌的自然病程的认识仍然较为贫乏。DCIS临床上并不是生物学特性单一的疾病，而应该将其视为代表乳腺浸润癌的癌前病变范畴具有不同生物学特性的一类异质性疾病。另一方面，DCIS总体的预后较好，而且相当一部分DCIS并不会进展为浸润癌，而目前各种治疗手段主要是降低DCIS术后复发特别是浸润癌的复发，但不同的治疗组合模式并未能提高DCIS的总体生存。因此，如何合理对DCIS进行处理，避免过度治疗仍然是临床上的一大困惑。随着DCIS基因分子分型的不断完善，进一步明确哪一类DCIS会进展为浸润癌，那一类DICS生物学特性更差，在不久的将来可有望为临床上制定合理的个体化治疗策略提供重要的依据。
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乳腺低级导管内癌是原位癌吗
来自：新疆 图木舒克 浏览 282 次
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病情分析： 乳腺结节就是乳腺囊性增生病,是一种非肿瘤的疾病。常见育龄女性，绝经后自行缓解。有4种类型：1，乳痛症（青春期经前，经期疼痛，无肿块，经后消失）.2，小叶增生(2035岁，经前疼痛，伴游多发小结节。经后缓解).逍遥丸治疗。3，纤维腺瘤或乳头状瘤（单发肿块，边界清，活动大，无疼痛，粘连）.逍遥散39克，每日3次，定期复查。必要时手术切除。4，纤维囊性增生或硬化性乳腺病(30岁以后，多个小结节，成片，质韧，边界不清，常为双侧，轻压痛。与月经周期有关).手术治疗。早期通过手术的治疗，治愈情况还是比较好的，手术后中药的治疗，如**（人参皂苷Rh2）胶囊能加快手术后身体的恢复，抗炎镇痛，减少手术并发症的产生，它能抑制癌细胞的增殖，诱导凋亡与分化，防止复发和转移。
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病情分析：
只要通过适合的治疗方法，控制癌症的进一步发展，以及减轻癌症给患者带来的痛苦是没有问题的。只有癌细胞控制住，癌症引起的这些症状才能真正得到缓解“对于癌症治疗与控制孰轻孰重红豆杉”，这个新闻报道的产品你可以试试。
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病情分析：
你好!你的情况需要进一步检查，确诊病情才能对症治疗，千万不要盲目治疗，会延误病情的最佳治疗时期，建议你确诊后使用有效的传统中药保守治疗，有康复的可能。希望你正确治疗，早日康复
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按症状查找CDEFGHJKLMNPQRSTWXYZ>>>>热点专题：||罹患乳腺导管原位癌后还能活多长时间来源：&& | 刘女士发现自己在绝经半年后竟然又来了月经。后经病理诊断与穿刺活检后确诊为坐乳乳腺导管原位癌，腋窝未见淋巴转移，乳头部位皮肤脂腺错状瘤。患者得到病理通知后，找到肿瘤中心的专家问她还能活多久。专家提示说，还能活多久主要取决于患者的治疗方法是否及时有效。临床上乳腺导管原位癌的治疗首选手术切除，在乳腺导管原位癌的最早期，均可采用全乳房切除术，主要是因为乳腺导管原位癌细胞可见多灶性或多中心性生长，此外，还可能存在常规病理检查难以发现的隐匿性浸润，通过全乳房切除可切除原发癌中，以免造成远期浸润或扩散转移现象。对于想保留乳房的患者还可采取乳腺癌保乳手术，术后辅以一定的术后辅助治疗措施，尽可能延长患者远期生存期。乳腺导管原位癌术后为防止癌细胞浸润扩散转移，临床可采用联合放化疗、内分泌治疗、自体免疫细胞治疗技术的联合治疗方案，争取促使患者获得更长的生命周期。尤其是自体免疫细胞治疗技术的应用，一方面能有效抑制肿瘤免疫逃逸和监视，激活和启动人体免疫耐受机制，另一方面能有效提高患者自主抗癌免疫能力，精确杀伤体内癌细胞，控制患者病情，有效延长患者远期生存期。自体免疫细胞治疗从原理上来说，主要是利用自己的细胞治自己的病，通过采集人体外周血外单个核细胞，经体外培养诱导获取高质量成熟的DC-CIK细胞，回输回患者体内，在杀伤体内癌细胞的同时对人体正常免疫细胞不造成损伤，同时还能有效提高患者免疫细胞活性，增强患者体质，改善患者全身身体状况，稳定患者病情，有效提高患者生活质量，延长带癌生存期。掌上淘医安卓版
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JAMA Oncol：乳腺导管原位癌真的有必要手术吗？
作者：MedSci&&&来源：MedSci
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　　在这周早些时候，超模珍妮丝&狄金森被确诊患有乳腺导管内原位癌(DCIS)。好消息是这是乳腺癌的最早期，意味着可治愈。在最近几年，专家们对DCIS的治疗方式一直存在争论。
　　MD安德森癌症中心乳腺外科肿瘤学教授Alastair Thompson认为把DCIS命名为癌症不太恰当，他解释道，“人们强调这是‘恶性肿瘤’，并将其认同为癌症。但更重要的单词是‘原位’。这与我们对癌症的传统认知大相径庭。肿瘤局限于乳腺导管内，没有扩散或延伸到旁边的组织中去。”
　　DCIS与其它乳腺癌的不同
　　“DCIS是发生在乳腺导管内一系列改变的结果，”Thompson医生说到，“位于乳腺导管的细胞变得比以前要大。”如果不加以治疗，多年后这些细胞会发展成为更具侵袭性的形式，扩散全身。但是大多时候，细胞不会离开导管，与其它更具浸润性的乳腺癌不一样。这意味着DCIS的致死率非常低，但有时也会进展成更晚期的癌症。研究人员表示患上DCIS将略微提高日后死于其它乳腺癌的风险。
　　DCIS的现患率
　　直到最近，DCIS是相当少见的癌症类型。在美国每年有60，000位女性被确诊患有DCIS。不是所有的病例都有会成为严重的癌症。
　　DCIS的首要症状
　　“通常患上DCIS不会有任何感觉，外观上也不会有什么改变，”Thompson医生说。在另一方面，很少会出现奇怪的肿块，乳头溢液或出血。
　　确诊之后如何治疗
　　首先需要确认影像报告是准确的。包括乳房X光的放大摄片和其它的检查，如超声，X光或MRI。这时，医生希望能获得组织样本。“最好的办法是在局部麻醉的情况下进行低温冷冻，经皮穿刺插入需要成像的部位。Thompson医生解释道，“重要的是获得足够多的样本来确保没有出现侵袭性的癌变。”
　　接下来的治疗可能需要进行手术。可以是乳房肿瘤切除术或更主要的乳房切除术。Thompson医生表示为了防止手术的过度治疗，许多的医生会先确定那些迫切需要进行手术的患者。某些女性可以完全被治愈，但依然需要定期复查。
　　如果决定手术，同时可能还要进行放疗。最后，为了预防癌症复发或进展成为其它的癌症，Thompson医生表示可能还需要服用抗雌激素类药物。
　　最终，手术与否应该由你和你的医生共同决定，并将根据你独一无二的病情。
　　哪些因素会导致DCIS
　　酗酒，不锻炼，饮食不良将普遍提高患乳腺癌的风险。同时，随着衰老和乳腺组织变化，DCIS也变得更加常见。某些遗传性状使得女性更容易患上DCIS。
　　但是，总体而言，没人能十分肯定为什么有些人会患病而有些人却不会。所以美家海外医疗温馨提醒各位女性同胞，务必接受了定期乳腺癌早期筛查，如果有乳腺癌风险因素（如家族史）更加要时刻关注乳房变化，并尽快去医院检查。
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