第一章 问诊――教学内容
第一章 问 诊
Interrogation
概念 　问诊是医生询问病人或陪诊者，了解疾病的发生发展、治疗经过、现在症状和 其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。
第三节 问 现 在 症
现在症状是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。
张景岳的《十问歌》，后人将其修改补充为：
一问寒热二问汗，三问头身四问便；
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，
九问旧病十问因，再兼服药参机变；
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热 Cold and heat
问寒热，询问病人有无寒热的感觉。
寒与热是临床上常见症状，是问诊重点内容。
询问病人寒与热的不同表现，为确定疾病的表里寒热虚实提供依据。
临床上常见以下四种情况：
恶寒发热，但寒不热，但热不寒，寒热往来。
（一）恶寒发热 Aversion to cold and Fever
恶寒──病人有寒冷感觉，虽覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。
发热──病人体温升高或体温正常，病人全身或局部有发热感觉。
恶寒发热──病人自常寒冷，同时伴体温升高。可见于外感表证
(1)外邪袭表，卫阳之气不得宣发，肌表失温煦则恶寒；
(2)正气奋起抗邪，则阳气趋向于表，又因寒邪外束，玄府闭塞，阳气不得宣发， 则郁而发热。
2.特点──邪正相争，恶寒与发热并见，发热持续而不间断。
∴ 有一分恶寒便有一分表证。
3.三种类型：
(1)恶寒重，发热轻──为表寒证。外感寒邪。寒为阴邪，束表伤阳故恶寒明显。
(2)发热重，恶寒轻──为表热证。外感热邪。热为阳邪，易致阳盛故发热明显。
(3)发热轻，恶风自汗──太阳中风证。
外感风邪。风性开泄，玄府开张，故自汗恶风。
表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切：
病邪轻者，恶寒发热俱轻；病邪重者，恶寒发热俱重。
（二）但寒不热：
病人感畏寒而无发热。 可见于里寒证。
(1)素体阳虚，不能温煦肌表；
(2)寒邪直接侵袭，损伤机体阳气。
2.里证畏寒特点：病人经常自觉怕冷，加衣被或近火取暖可缓解。
3.根据发病的缓急和有关兼证，分以下两种类型：
(1)久病体弱畏寒，脉沉迟无力者──虚寒证。久病阳气虚衰，不能温煦肌表。
(2)新病脘腹等局部冷痛剧烈，脉沉迟有力──实寒证。
寒邪直入体内，损伤脏腑阳气。
（三）但热不寒：
病人但感发热而无怕冷感觉。可见于里热证。
1.按症状有壮热、潮热和微热。
(1)壮热──高热持续不退──里实热证。
典型症状：满面通红、口渴饮冷、大汗出、脉洪大。
　 病因病机：正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛蒸达于外。
(2)潮热──定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。
临床常见的有以下三种类型：
☆ 阳明潮热： yang min tidal fever
热势较高，日晡热甚，兼腹胀便秘。属阳明腑实证。邪热结于阳明胃与大肠。
　 　　 日晡为阳明经气当旺之时，又有实热。
☆ 湿温潮热： Tidal fever of damp-warm syndrome
　身热不扬（肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后热甚，头身困重
──湿温病。
　　　 因湿邪粘腻，湿遏热伏，故身热不扬，午后机体阳气渐衰，抗病能力减弱。
☆ 阴虚潮热： Tidal fever doeto deficiency of yin
午后或入夜低热，有热自骨内向外透发感觉，兼见颧红、盗汗等症，属阴虚证。
午后阳气渐衰，机体抗病能力低下，邪气独居于身，故病情加重而发热。
夜间卫阳之气入内蒸于阴，故有热自骨内向外透发感觉（骨蒸潮热）。
(3)微热──轻度发热，热势轻低，多在37～38 ℃之间。
见于某些内伤病和温热病后期。
2.按病机有阴虚发热，气虚发热和小儿夏季热。
(1)阴虚发热──阴虚潮热。
(2)气虚发热──长期微热，烦劳则甚，兼见少气自汗、倦怠乏力等症。
属脾气虚损，无力升发清阳，阳气不能正常升发敷布，郁于肌表故发热。
(3)小儿夏季热──小儿在夏季气候炎热时长期发热不已，兼见烦躁、口干渴、 无 汗、多尿等症，至秋凉时不治自愈。
小儿气阴不足，不能适应夏令炎热气候所致。 -70-
（四）寒热往来：恶寒与发热交替发作──半表半里证。见于少阳病和疟疾。
1.恶寒与发热交替发作，发无定时，兼口苦咽干目眩、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦
──少阳病。外感病邪由表入里而尚未达于里，邪气停于半表半里之间。邪正交争， 邪胜则恶寒，正胜则发热，两者交替发作。
2.寒栗鼓颔与壮热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，兼见 头痛剧烈口渴、多汗等症──疟疾病。疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的膜原部位，
疟邪内入与阴争则恶寒战栗，外出与阳争则身发壮热，故寒战壮热交替出现。
汗是津液的组成部分。正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。
无论外感内伤，皆可起出汗失常。问汗主要了解病人有汗无汗、出汗的时间、多少、 部位及主要兼症等。
卫气／营气
津液───────────→ 汗
（一）表证辨汗
对外感表证病人，询问出汗情况可辨别外感表邪性质和了解机体营卫是否失常。
1.表证无汗──见恶寒重、发热轻、头项强痛、脉浮紧──外感寒邪──表寒证（表 实证）。寒为阴邪性收引，收敛束表，腠理玄府闭塞。
2.表证有汗──见发热恶风、脉浮缓──外感风邪──太阳中风证（表虚证）。
　　　 风为阳邪性开泄，风邪袭表，腠理玄府开张，津液外泄，故有汗。
3.表证有汗──发热重、恶寒轻、头咽痛、脉浮数──外感热邪──表热证。
热为阳邪性升散，热邪袭表，腠理开津液外泄
（二）里证辨汗
对里证病人询问出汗情况，可了解病性的寒热和机体阴阳盛衰。
1.自汗──病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症──属阳虚。
阳虚不能固密肌表，玄府不密，津液外泄，故自汗出；活动时阳气敷张， 津随阳敷外泄，出汗更甚。
2.盗汗──病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热颧红等症──属阴虚。
阴虚化燥生热，入睡时卫阳入里，不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠 时汗出较多；醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止
3.大汗──汗出量多，津液大泄，有虚实之分：
(1)实热证──蒸蒸发热，汗出不已，兼见面赤口渴饮冷、脉洪大。
-71- 　　 表邪入里化热或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热汗出量多。
(2)亡阳证──冷汗淋漓，面色苍白、四肢厥冷，脉微欲绝。
因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无所依而随阳气泄。见于重危病人。
4.战汗──先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者。
见于伤寒病邪正相争剧烈之时。为疾病好转或恶化转折点。
　　 多属邪盛正馁，邪伏不去。一旦正气来复，邪正剧争，则发战汗。
（三）局部辨汗
询问局部异常出汗情况，有助于对疾病的诊断。
临床常见的局部出汗异常有：
1.头汗──头部或头颈部出汗较多。
(1)上焦邪热亢盛──头面多汗，兼见面赤心烦、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉数
──上焦邪热上蒸于头面。
(2)中焦湿热──头面多汗，兼见头身困重、身热不扬、脘闷呕恶、苔黄腻
──中焦湿热循阳经上蒸于头面，见于湿温病。
(3)病危──重危病人额部汗出如油，兼见四肢厥冷，气喘脉微。
　 ──精气衰竭、阴阳离决、虚阳上越、津随阳泄
2.半身汗出──半侧身体有汗，或左、或右、或下半身，另一侧经常无汗。
患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周。见于中风、痿证、截瘫等病。
3.手足心汗──手足心出汗较多。多与脾胃有关。
脾主四肢，手足为诸阳之末。脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢而手足心汗出。
三、问头身
头身疼痛，是常见症状。
　　根据痛苦久暂、部位和休止时间、寒热有无，可辨──阴阳、表里、寒热、虚实。
（一）问头部
头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海。无论外感内伤，皆可引起头部病证。
　　据头部症状的不同性质，可鉴别何经为病，病性的寒热虚实。
1.头痛 Headache
(1)据头痛部位不同，可辨病在何经。
◎前额部连眉棱同痛──阳明经头痛。
◎侧头痛太阳穴附近痛甚者──少阳经头痛.
◎后头部连项痛──太阳经头痛。
◎巅顶痛──厥阴经头痛。
(2)据头痛性质不同，可辨外感内伤和病性虚实。
　　　 　发病急、病程短、头痛较剧、痛无休止
　　　 ①头痛 　　 实证
　　 　　 外感六淫、痰浊、瘀血阻滞、上扰清空
　　　　 发病慢、病程长、头痛较缓、时痛时止
　　 　②头痛 　　 虚证
　　 　　气血精液亏损，不能上荣，脑海空虚
病人自感头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转、不能站立，常伴恶心呕吐，甚则晕倒。
(1)肝阳上亢、肝火上炎──头晕胀痛，兼急躁易怒、面赤耳鸣，口苦咽干
　　 (2)痰湿中阻──头晕昏沉，头重如裹，兼胸闷呕恶痰涎者。
　　 (3)气血两亏──头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面白舌淡、心悸失眠。
　　 (4)肾精亏虚──头晕耳鸣，遗精健忘、腰膝酸软。
(1)肝阳上亢、肝火上炎──头胀且痛，头部发热，头脑突起，耳鸣耳聋，急躁易 怒、面赤耳鸣，口苦咽干。
　　 (2)湿阻阳明──头胀沉重，昏沉而不清醒，如物蒙裹，胸脘满闷，肢体困重。
（二）问周身
周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血所荣脾主肌肉、四肢，腰为肾之府。
外感──风寒湿──经络气血运行阻滞 四肢 实
　　　　 肌肉 病变
内伤──脾肾亏虚，四肢肌肉、腰府失养 腰部 虚
　　1.感受风邪──窜痛
　　2.感受湿邪──重痛
　　3.感受寒邪──冷痛、痛的剧烈，得热则舒
　　4.感受热邪或感寒湿之邪而化热──红肿热痛
　　5.气滞引起──胀痛
　　6.瘀血引起──剌痛
　　7.有形实邪引起──绞痛
　　8.气血亏虚引起──疼痛多为隐痛、软倦乏力
四、 问 胸 胁 脘 腹
胸腹部是脏腑所在，先知其部位所属，问病人所苦，便知病在何处。
（一）问胸部： 两乳中(膻中穴)之上，谓之胸 胸
胸下两乳中部至鸠尾处为膺胸
胸属上焦，心肺藏于胸中，心偏左侧，为心包、膻中所在，宗气所聚之处。
胸部疾病，多属心肺疾患；询问胸部的异常感觉，可了解心肺的病变。
1.胸痛憋闷、痛引肩臂──胸痹。胸阳不振，痰浊内阻，或气虚血瘀，心脉不畅
2.胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节──真心痛。因心脉急骤闭塞不通所致。
3.胸痛、壮热面赤、喘促鼻煽──肺实热证。外感风热犯肺，肺失宣肃。
4.胸痛、潮热盗汗、咳痰带血──肺阴虚证。阴虚化燥生热，虚火灼伤肺络。
5.胸闷咳喘、痰白量多──痰湿犯肺。脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。
6.胸痛身热、咳吐脓血痰、味腥臭──肺痈。热毒蕴肺，气血瘀结，肉腐成脓。
7.胸胀痛走窜，太息易怒──气滞。情志郁结不舒，胸中气机不利。
8.胸部剌痛、固定不移──血瘀。跌扑外伤，瘀血阻滞胸部脉络。
9.痞满：胸满而不痛，胸冷、咳吐涎沫，脉迟──寒痞；
烦渴，脉数─────────────热痞；
少气，呼吸不畅，脉弱，善太息────虚痞；
咯痰多，脉滑────────────痰痞。
（二）问胁部
乳下两旁至肋骨尽处，谓之胁；肋骨尽处之下，谓之季肋。
胁部为肝胆经脉循行分布之处。胁部疾患多属肝胆及其经脉的病变。
1.胁肋胀痛、太息易怒──肝气郁结，情志不畅。
2.胁肋灼痛、面红目赤──肝火郁滞，火灼脉络。
3.胁肋胀痛、身目发黄──肝胆湿热蕴结黄疸病。
4.胁部剌痛、固定不移──跌仆闪挫，瘀血阻滞。
5.胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛──悬饮病。饮邪停留于胸胁。
6.伤寒胸胁苦满，往来寒热──少阳证。
7.杂病初起，胸胁胀痛，情志不畅──肝气郁结。
（三）问胃脘部
胃脘：上腹中部鸠尾下，包括上、中、下脘及整个胃体是胃所在部位，为阳明所属。
胃主受纳腐熟水谷，以降为顺。
　 问脘部──可以诊察胃府疾病的寒热虚实。
1.冷痛 Cold pain
　　　胃脘冷痛，遇寒则剧，得温则减，寒邪直接损伤胃腑阳气，胃脘收缩拘急。
2.灼痛 Burning pain
胃脘灼热疼痛、消谷善饥、口臭便秘，胃火炽盛。是火邪伤津，胃腐熟机能亢进。
3.胀痛 Disten ding pain
胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚者。胃腑气滞。气郁不舒、肝气犯胃。
4.剌痛 Stabbing pain
胃脘剌痛、痛有定处。胃腑血瘀。瘀血内停，胃腑脉络阻滞。
5.隐痛　Dull pain
胃脘隐痛、喜暖喜按、呕吐清水。胃阳虚。阳虚生寒，胃腐熟功能衰减。
胃脘灼痛嘈杂、饥不欲食、舌红少苔。胃阴虚。阴虚津亏，虚火内扰。
（四）问腹部
膈膜以下，骨盆以上的躯干为腹部。
　 脐以上为大腹，大腹当脐，属足太阴脾经。
　 大腹正中为脘，属胃腑，足阳明胃经。
　 脐下至毛际，为小腹，属膀胱、胞宫之部。
　 小腹两旁为少腹，为厥阴肝经所过。
1.大腹隐痛、喜暖喜按、便溏者──脾胃虚寒，运化失职。
2.小腹胀痛，小便不利──癃闭，膀胱气化不利；
小腹剌痛、小便自利──蓄血，瘀血停于下焦
3.少腹冷痛，牵引阴部──寒凝肝脉，肝脉拘急收缩。
4.绕脐痛，起包块，按之可移──虫积。
5.腹痛暴急剧烈、胀痛拒按、得食痛甚──实证
6.腹痛徐缓、隐痛喜按、得食痛减──虚证
7.腹痛得热痛减──寒证
8.腹痛，痛而喜冷──热证
五、问 耳 目
　肾开窍于耳，手足少阳经分布于耳，为宗脉之所聚；
　目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目。
　询问耳目情况，可了解肝、胆、三焦、肾等脏腑的病变。
（一）问耳
临床常见有耳鸣、耳聋、重听等。
1.耳鸣──耳中响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉，或单侧或双侧，或持续或时发时止。
(1)实证：暴鸣声大，如潮如雷，以手按之更甚──肝胆三焦之火循经上扰。
(2)虚证：鸣声渐小，以手按之可减轻──肾虚精亏，髓海不充，耳失所养
(3)湿蕴：脾湿过盛，清阳不升，清窍失养，亦可耳鸣。
2.耳聋──听力减退，甚至听觉丧失。
　　 伤寒耳聋──邪在少阳，经气闭塞；
　 实证 　温病耳聋──邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达。
　　 外感耳聋──风温上扰。
　　　 　 久病、重病耳聋：心气虚衰、肾惫精脱，
　　　 虚证 (危重)
　　　　　 　 老年耳聋，为气虚精衰。 -75-
3.重听：听声音不够清楚。多为风邪所致，或属肾经有热；或是下元已亏，上盛下虚。
（二）问目
①日间痛─────────-属阳
②夜间痛───────── 属阴
③目痛伴恶寒─────── 阳气不足
④目痛伴烦闷─────── 气郁化火
⑤目隐痛伴微赤,时作时休──阴虚火动
⑥目痛如针刺,持续性────肝火上炎
⑦目痛干涩不适────── 阴亏血虚,目失濡养
⑧目赤痛, 泪胶粘──── 风热壅盛
⑨目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状，
色青或绿或黄──青光眼（青风内障。绿风内障。黄风内障）
2.目眩：即视物眩转动荡，如在舟车之上。
①肾阴亏虚、肝阳上亢─-兼见头晕头胀、面赤耳鸣、腰膝酸软；
　　 ②痰湿内蕴，清阳不升─-兼见头晕胸闷、体倦肢麻、恶心苔腻。
3.目昏：两目昏花、干涩、视物不清。可见于久病、虚证及老年人。
机理 肝血不足 目失所养
4.雀目：一到黄昏视力明显减退，如雀之盲──肝血不足,目失所养
六、问 饮 食 与 口 味
问饮食多少，可知脾胃的盛衰；问口味好恶，可察脏腑的虚实。
（一）问口渴与饮水
1.口不渴：No thirst　
津未伤，寒证，亦见于非寒证亦无明显热邪者。
2.口渴多饮：Thirst and polydipsia　
津液大伤，常见以下三种情况：
①实热证──口大渴喜冷饮，兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大。
里热亢盛，津液大伤，饮水自救。
②消渴病──-大渴引饮，小便量多，兼见能食消瘦。是肾阴亏虚所致。
③大汗，或剧烈吐下后，或大量利尿后，口渴多饮──汗、吐、下、利耗伤津液。
3.渴不多饮： Thirst Without polydipsia
①阴虚证──-口干但不欲饮。兼见潮热、盗汗、颧红等症。
阴虚津不足，不能上承于口，则口干；体内无实热耗津，故不欲饮。
②湿热证──-口渴饮水不多，兼见头身困重，身热不扬，脘闷苔腻者。
湿热内困，津液气化障碍不能上承则口渴；因内有湿邪则不能多饮。
③痰饮内停─-渴喜热饮，饮量不多或水入即吐，兼见头晕目眩，胃肠有振水音。
　 痰饮内停于胃，胃失和降，故水入即吐。
④内有瘀血─-口干但欲嗽水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩。
瘀血内阻，气化不利，津液不能上承则口干；并非津液真正亏乏故不欲咽。
（二）问食欲与食量
1.食欲减退：Poor appetite
又称&纳呆&或&纳少&，病人不思饮食或甚则厌食。
①脾胃气虚─-食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚。久病虚证。
②湿邪困脾─-脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻。长夏感受暑湿之邪多见此证。
③肝胆湿热──少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬。
　 湿热蕴结，肝失疏泄，木郁乘土，脾失运化。
④食滞内停─-厌食，兼见嗳气酸腐，脘腹胀痛，舌苔厚腐。
　 暴饮暴食，损伤脾胃，腐熟运化功能失常。
⑤已婚妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和──妊娠恶阻。
妊娠冲脉之气上逆，胃失和降。
2.多食易饥：Polyphagia and being liable to feel hungry
　食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多
①胃火亢盛─-多食易饥，兼见口渴心烦、舌红苔黄、口臭便秘。
腐熟太过，代谢亢进。
②胃强脾弱─-多食易饥，兼见大便溏泻。
胃腐熟功能过亢，故多食易饥；脾运化功能减弱，故大便溏泄。
☆ 3.饥不欲食：Hungry anorexia
　有饥饿感，但不想进食或进食不多──胃阴不足。
症见：饥不欲食，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数。
4.偏嗜食物：即病人嗜食某种食物或异物。
①虫积─-小儿嗜食生米、泥土，兼见消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之可移。
饮食不洁，腹内生虫，脾失运化，机体失养。
②妊娠─-已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和。属生理现象，不为病态。
☆ 5.除中: 久病、重病本不能食，而突然暴食。脾胃之气将绝，属病危。
此外，疾病过程中食欲和食量变化，可了解疾病转归：
　　　食欲好转，食量渐增─-胃气渐复，预后较好。
　　　食欲减退，食量渐减─-胃气衰退，预后较差。
（三）问口味　　
口味─-病人口中的异常味觉。
　 脾开窍于口，其他脏腑之气亦循经脉上至于口
口味改变──脾胃功能失常；其他脏腑病变 -77-
1.口淡乏味──脾胃气虚。脾胃腐熟运化功能低下，食少纳呆。
2.口甜或粘腻──脾胃湿热。甜入脾，湿热蕴结脾胃，浊气上泛于口。
3.口中泛酸──肝胃蕴热。酸入肝，肝热之气上蒸于口，则口中泛酸。
4.口中酸馊──伤食。暴饮暴食损伤脾胃，食停胃中不化，浊气上泛。
5.口苦──热证。火邪为病，胆热之证。火邪炎上或胆气上泛，皆使口中味苦。
6.口咸──肾病及寒证。咸入肾，肾主水，肾病及寒水上泛则口咸。
7.其他: 肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸。
口臭──火盛, 肠胃积滞
口腥──咯血, 呕血, 肺络胃络受伤
口有尿味──尿毒攻心
七、问 睡 眠
《灵枢?口问篇》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”
正常情况：卫气 ──昼行于阳经，阳气盛则寤；夜行于阴经，阴气盛则寐。
（一）失眠
又称不寐、不得眠。不易入睡、睡后易醒或彻夜不眠，常伴多梦。
　 　　阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安。
1.心肾不交──不易入睡，兼见心烦多梦、潮热盗汗、腰膝酸软。
肾阴亏虚，心火亢盛──水亏火旺── 扰乱心神
2.心脾两虚──睡后易醒，兼见心悸、纳少乏力、舌淡脉虚。
忧思伤脾，脾气虚
不能运化水谷精微 　心血虚 ──心神失养
血之化源不足
　 3.胆郁痰扰──失眠而时时惊醒，眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心。
化火生痰 　 胆腑不清、胆气不宁── 心神不安
4.食滞内停──失眠而夜卧不安，兼见脘闷嗳气、腹胀有舒、舌苔厚腻。
饮食不节──损伤脾胃──胃失和降, 浊气上犯──扰动心神
（二）嗜睡
又称多眠。神疲困倦，睡意很浓，经常不自主的入睡。
阳虚阴盛或湿困脾阳，可见于温病邪入心包。
1.痰湿困脾──困倦易睡，兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡
　　外感暑湿之邪
　　体内素有痰湿 　湿邪困脾，清阳不升──头失所养
2.脾气虚弱──饭后神疲困倦易睡，兼见形体衰弱、食少纳呆、少气乏力
　　脾胃气虚，运化力弱──清阳不升── 头失所养
3.心肾阳衰──极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡肢冷脉微。
　　　见于伤寒病后期重症病人，心阳肾阳衰微，阴寒内盛，机体功能衰减。
4.温病热入营血──昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数
邪陷心包───蒙蔽心神───热盛神昏
八、 问 二 便
　　 脾胃运化
　　肝胆疏泄 　 肠道── 大便
　　命门温煦
　　 肾的气化
　　 脾肺转输肃降 膀胱── 小便
　　三焦通调
询问病人二便的次数、便量、性状和排便感等。
（一）问大便：
　健康人每日或隔日大便一次，排便通畅，成形不燥，内无脓血粘液和未消化食物。
1.便次异常
(1)便秘─-大便燥结，排出困难，便次减少，甚则多日不便。
肠道津亏、大肠传导迟滞。
①实热证──-高热便秘、腹满胀痛，舌红苔黄燥
热盛伤津、大肠燥化太过。
②阴寒内结─-面色苍白、喜热饮、大便秘结、脉沉迟──冷秘。肠道气机滞塞。
③阴虚─-便干，舌红少苔，脉细数──阴液亏虚，肠道失润。
④气液两亏─-久病、老年或产后便秘。气虚无力排便，津亏肠道失润。
(2)泄泻─-大便软不成形，或呈水样，便次增多
　脾失健运，水停肠道、大肠传导亢进
①脾虚─-纳少腹胀、大腹隐痛、大便溏泄。
　脾失健运，小肠清浊不分，水停肠道
②肾阳虚─-黎明前腹痛作泄，泄后则安，腰膝酸冷。
　　 　　命门火衰，不能温煦脾土，脾寒运化失职
③伤食─-脘闷嗳腐，腹痛泄泻，泻后痛减。
　暴饮暴食或食物不洁，损伤肠胃，大肠传导亢进。
泻后腐浊得出则痛减
④肝郁乘脾─-情志抑郁腹痛作泻，泻后腹痛减。肝气郁结，横克脾土。
2.便质异常：
①完谷不化─-大便中含有较多未消化的食物，
多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻。
②溏结不调─-大便时干时稀，见于肝郁乘脾；
大便先干后溏，多属脾虚。
③下利脓血─-痢疾；
④便黑如油─-远血；
⑤便血鲜红─-近血。
3.排便感异常：
①肛门灼热─-排便时肛门有灼热感，大肠湿热
②排便不爽─-腹痛而排便不畅，肝郁乘脾，肠道气滞；
便溏如黄糜，泻下不爽─-湿热蕴结大肠，肠道气机不畅。
③里急后重─-腹痛窘迫、时时欲泻、肛门重坠，便出不爽，
见于痢疾。湿热内阻，肠道气滞。
④滑泻失禁─-久泻不愈，大便不能控制、滑出不禁，又称滑泻。
脾肾阳虚，肛门失约。
⑤肛门气坠─-肛门有下坠感，甚则脱肛，脾虚中气下陷。
（二）问小便
了解津液盈亏，肺、脾、肾气化功能是否正常。
健康成人: 日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜排尿量约毫升。
1.尿量异常：
①尿量增多
虚寒证─-小便清长量多、畏寒喜暖──寒则汗液不泄，水液下渗。
消渴病─-口渴，多饮，多尿，消瘦──肾阴亏虚，开多合少。
②尿量减少
实热证─-小便短赤量少，热盛伤津。
　　　 汗吐下伤津─-尿液化源不足，小便量少。
水肿病─-尿少浮肿。肺脾肾功能失常，气化不利，水湿内停。
2.尿次异常：
①小便频数
淋证─-小便短赤，频数急迫。湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。
肾气不固─-小便澄清，频数失禁，膀胱失约。
肾阳亏虚─-夜尿增多，小便清长。老年人及肾病后期。开合失度，膀胱不约。
小便不畅，点滴而出─-癃；　小便不通，点滴不出─-闭。
实证 ──湿热蕴结、瘀血、结石阻塞
虚证 ──老年气虚、肾阳不足，膀胱气化不利。
3.排尿感异常：
①小便涩痛：排尿不畅，伴急迫、疼痛、灼热感──淋证。
　　　　　　　　 湿热蕴结膀胱，气化不利。
②余沥不尽: 排尿后小便点滴不禁──见于老年人，肾气不固。
③小便失禁：神志清醒时小便不能控制而自遗──肾气不固，膀胱失约。
若神志昏迷而小便自遗，病属危重
④遗尿：睡时不自主排尿──肾气不足、膀胱虚衰。
九、问 妇 女
　妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理特点
　　 应注意询问经、带、胎、产的情况
（一）问月经
《素问?上古天真论》：
“二七而天癸至，任脉通， 太冲脉盛，月事以时下。”
每月有规律地来潮，又称月信、信水。
正常：初潮年龄为13～15岁，周期为28天左右；
持续时间为3～5天， 经色正红无块；
妊娠期及哺乳期月经不来潮，绝经期年龄约在49岁左右。
1.月经不调：月经周期及量、色、质异常改变。
①月经先期─-月经周期提前8～9天以上。
经色深红、质稠、量多── 血热。邪热迫血妄行
经色淡红、质稀、量多── 气虚。气虚不能摄血
②月经后期─-月经周期错后8～9天以上。
经色淡红、质稀、量少── 血虚
血少经血不能按时满溢，经色紫暗、有块、量少──寒凝
③月经前后不定期：
月经前后不定，差错8～9天以上，又称为月经衍期。
经色紫红、有块、量少，兼见乳房胀痛── 气郁
　情志郁结、肝失调达、气机逆乱
经色淡红、质稀、量多少不定── 脾肾虚损
　脾肾虚衰、冲任失调
2.行经腹痛：经期前后，或行经期间下腹疼痛，甚至剧痛，
伴随月经周期性发作──痛经
经前小腹胀痛、行经后痛减───实证。气滞血瘀，不通则痛
经后下腹隐痛兼腰部酸痛────虚证。气血不足或肾虚，胞络失养。
行经小腹冷痛、得热痛减────寒证。寒凝经脉，胞络收引拘急。
3.经闭：女子发育成熟后月经应来不来，或曾来而中断，
闭止在三个月以上──经闭
要与妊娠期、哺乳期、绝经期及暗经相鉴别。
原因──血瘀、肝气郁结、虚劳。
4.崩漏：月经忽然大下不止──崩；月经长期淋漓不断──漏
崩漏经色深红有块 ──热证
崩漏经色淡红无块 ──多为冲任损伤，或中气下陷、脾虚不能统血
（二）问带下
正常妇女有少量白带分泌，若带下量多、淋漓不断，或色质改变，有臭味为带下病。
1.寒湿──带下色白、量多、质清稀、无臭味──脾虚不运、寒湿下注。
2.湿热──带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽──湿郁化热、湿热下注。
3.肝郁──带下色红粘稠、或赤白相间、微有臭味
──情志不舒、肝郁化热、损伤胞络。
4.癌症──绝经期后仍见赤带淋漓不断，应及早请专科检查，以防延误病情。
（三）问妊娠
已婚妇女平素月经正常，突然停经而无病理表现，脉象滑数冲和── 妊娠
1.妊娠恶阻─-妊娠妇女厌食、恶心、呕吐，甚则反复呕吐不能食
①胃气素虚─-神疲倦怠、口淡腹胀──冲脉气盛上冲，胃失和降。
②气郁化热─-抑郁易怒、口苦吐酸──肝郁化火、肝火犯胃。
③痰浊上逆─-脘闷纳呆、呕吐痰涎──痰浊上逆，胃失和降。
2.胎动不安─-妊娠后小腹下坠疼痛，腰部酸痛，或兼见漏红，为堕胎或小产先兆。
①肾虚─── 面色暗滞，头晕耳鸣、尿频─-肾虚不能顾护冲任；
②气血亏虚─-面白无华、神疲倦怠─-气血亏虚不能养胎；
③跌扑闪挫出现腹痛漏红─-外伤，损伤冲任。
（四）问产后：
1.恶露不绝─-产后血性恶露淋漓不断二十天以上
①气虚─-量多色淡质稀，面色萎黄、神疲乏力─-气虚下陷不能摄血；
②血热─-量多色深红质稠，面赤口渴便秘尿赤─-血热妄行；
③血瘀─-紫暗有块，小腹剌痛拒按，舌有瘀斑─-瘀血内停
2.产后发热─-产后发热持续不退，甚则壮热
①外感─-有发热恶寒、头身痛等表证者；
②热盛─-高热烦躁、口渴饮冷、便秘尿赤者
③血虚化燥生热─-低热，腹痛绵绵、头晕面白、大便干结。
十、问 小 儿
　生理特点：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速；
　病理特点：发病较快、变化较多、易虚易实。
（一）问出生前后情况
1.新生儿(出生后至1个月) ：
疾病多与先天因素和分娩情况有关，着重询问母亲妊娠期及产乳期的营养健康状况， 是否难产早产。
2.婴幼儿(1个月至3周岁)　：
发育较快，需要营养多，喂养不当易患营养不良、五软五迟、血虚等症
重点问喂养情况和坐、爬、立、走、出牙、学语迟早，了解后天营养和发育。
（二）问预防接种、传染病史和传染病接触史
小儿6个月～5周岁 ──先天免疫力已消失，后天免疫力未形成，
接触感染机会多，易患水痘、麻疹等儿科传染病
　应询问： 预防接种情况、传染病史、传染病接触史
（三）问易使小儿致病的原因
1.惊吓─-易致高热惊风，惊叫、抽搐；
　 2.伤食─-脾胃嫩弱，消化力差，易产生呕吐、腹泻、疳积；
　 3.外感─-对外界环境适应力差，易患病出现发热咳嗽、咽痛等。