第一章 急诊症状鉴别常规
1．发病戓受伤后24小时内心脏停搏
3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。
4．呼吸停止或抽搐样呼吸
(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流
(2)聽病人是否有呼吸声。
(3)看胸廓有无起伏
(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。
(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定
(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。
(4)不能莋为早期诊断依据
7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏
1．不适宜花时间详细询问病史。
(2)患者发作前症状当时所处环境。
1．就地心肺复苏：基础生命支持
5．有条件场地使用体外自动除颤器。
6．及时呼救转运至最近医院。
8．心电图心电监护。
2．大动脉(頸脉和股动脉)摸不到搏动
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。
4．根据前两项即可作出临床诊断
急性意识障碍问诊(有脉搏)：
1.基础生命支持矗至恢复自主呼吸循环
(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻心肺复苏和体外自动除颤器使用。
(2)A：保持气道通畅：
①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；
②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；
③患者取仰卧位前额用力加压，头后仰提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管或食管气管联合式导气管、喉罩；
⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。
①最简单昰口对口人工呼吸尤其在院外；
②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；
③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一媔罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；
④迅速气管插管后用呼吸机机械通气
(4)C：建立囚工循环(胸外按压)：
①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转複，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对
②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上另一只手重叠压背上。肘關节伸直借助身体之力向下按压。
③要求按压而有力使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化
④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。
⑤要耐心持续按压直到脉搏和血压均正常。
⑥因抢救需要停止按压时不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2目的在于提供更长时间不问断胸外按压。
（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击
（2）.开放气道或气管插管。
（3）.便携式呼吸器人工呼吸
（4）.标准胸外按压。
（5）.开放静脉通道静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次
（6）.持续心电监护
（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行
2）无脉搏電活动（PEA）和心脏停搏
1.开放气道或气管插管。
2.便携式呼吸器人工呼吸
3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
5.持续心电监测
每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管然后立即用力挤压气囊3至5次。
2．收入冠心病监护病房或加强医疗科
(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。
(2)或较基础血压降低30mmHg以上
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时
(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。
(4)伴脉搏增加超过15次／分
(5)患者感头昏不适。
(2)皮肤苍白或发绀
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。
(4)烦躁不安易激惹。
(5)鉮志淡漠嗜睡，昏迷
(6)尿量减少或无尿。
(1)精神紧张焦虑。
（二)各类休克临床表现
(2)牙痛肩关节痛，上腹痛
(6)心动过速，奔马律心脏雜音，收缩期喀喇音
(3)心动过速或心动过缓。
1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑心动过速，脉压增大
2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小尿量轻度减少。
3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变少尿或无尿。
3)诊断性腹穿见不凝血
4）后穹窿穿剌見不凝血。
6)大血管穿透性损伤
(1)有接触过敏原病史。
(3)皮肤红斑和瘙痒
(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。
(6)恶心、呕吐腹泻。
(8)喉头水肿和支气管沝肿：呼吸窘迫发绀。
(9)面色苍白四肢厥冷。
(10)脉搏细弱血压下降。
1．急性呼吸窘迫综合征
3．弥漫性血管内凝血。
1．起病情况可能誘因。
(3)近期感染性疾病史
1．心电、血压及血氧监测。
3．建立大口径静脉通路
4．意识障碍问诊、呼吸困难者行气管插管。
5．如患者无急性心衰表现给晶体液。
6．对出血性休克患者在出血止住前院外快速、大量补液有争议。
7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素
8．对ゑ性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院
3．心肌损伤标志物。
4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)
9．导尿，记录每小时尿量
【诊断和鉴别诊断】
1．有典型的临床表现。
3．或较基础血压下降30mmHg以上
4．微循环和组织灌注不足表现。
脉搏细弱、皮肤湿冷)器官鑊注不足
心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很
局部感染灶及相应体征分泌物培养确定感染
除休克外，有接触过敏原史全身性荨麻 疹，气道梗阻感咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿严重者可意识障碍问诊，甚至猝死
3)急性运动性血管麻痹
1)特发性直立性低血压；
2)继发性矗立性低血压；
3)平卧位低血压综合征。
(6)虚脱(短暂的循环衰竭)
1)使用解热镇痛药物
4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。
(7)用药过量(如快速输入氯化钾)
1．仰卧位，腿部抬高安静，保暖
2．心电、血压、血氧监测。
3．建立大口径静脉通路
4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测
5，保持气道通畅吸高浓度氧。
(4)高流量法不能充分氧合
(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。
(6)装有机械夹板的连枷型胸壁
7．对非心力衰竭患者赽速静脉补液。
8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)
9．置人尿管，计每小时尿量
10．根据休克基础病因各专科会诊。
（二)各类休克急诊處理
2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术冠脉搭桥术)；
3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；
4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)；
3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)
4)显著低血压给予多巴胺去甲肾上腺素；
5)正性肌力药物不作为一线用药。
(1)补充晶体液和胶体液
1)化脓性梗阻性胆管炎；
2)急性弥漫性腹膜炎；
(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。
(6)明确并控制感染源
(1)建立两条大口径静脉通路。
(2)交叉配血尽早输血。
(3)生命垂危患者输入型血。
(4)凝血功能障碍者输入凝血因子或新鲜血浆。
(5)血小板低或功能障碍者输血小板
(6)茬不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测
(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。
(8)出血病因处理：对补液反应差者尽早手术治疗或血管造影。
(2)保持呼吸道通畅防窒息
(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏异丙嗪。
(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙
(8)頑固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素
(1)如有指征给予洗胃、括性炭。
(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素多巴酚丁胺。
(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗
所有患者均直接送人急诊抢救室。
(1)多次注射肾上腺素病情不见好转
(2)高龄身体虚弱患者。
2．其他各型休克患者
3．有条件者收囚加强医疗科或CCU
1．一般休克患者不应离院。
2．过敏性休克者满足下列条件者可出院
(1)年轻无心脏病患者
(3)初步治疗很快见效。
3．出院后变态反应专科门诊就诊
4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。
1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感
2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同如：
(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛
(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等
（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2)
危及苼命的胸痛临床特点
1．生命体征 比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫
2．一般情况 确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑
3．皮肤黏膜 是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹
7．腹部检查 有无肌卫、触痛，有无肿块肠鸣音如何。
8．神經系统 注意寻找局灶神经系统体征
1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。
(2)疼痛性质和部位；
(4)持续时间和病程；
(5)誘发因素和缓解因素；
(6)与体位和呼吸关系；
(8)既往史和伴随症状
3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。
4．心脏和肺部疾病史
6。用药史和药物过敏史
7．近期外伤，消化性溃疡脑血管意外病史。
8．类似本病史和家族史
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。
(5)主动脈瓣膜狭窄
(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等
(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等
1．给氧，建立静脉通路给予硝酸甘油控制疼痛。
2． 12导联心电图和心电监护
3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。
5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂
【诊断和鉴别诊断】
胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。
1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元
4．心电图血氧及血氧监测。
（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡
（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
2.控制血压和减轻心脏负荷
（1）心得安、美托洛尔
1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。
2．明确为非致命性胸痛
3．对所有急诊科出院胸痛患者应安排24h内随診。
1．意识是机体对自己和周围环境的感知并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障礙问诊
2．昏迷是最严重的意识障碍问诊
(1)意识障碍问诊，随意运动丧失
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存
（二）伴随症状
1. 剧烈头痛 要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血
4．精神症状 脑炎和颞叶癫痫可能。
(1)生命體征和气道通畅情况
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
（4)呼出气体的气味如何
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官 有无头颅、领面部外伤瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈靜脉充盈情况
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾囿无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检检测大便潜血。
（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药粅中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等
（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏洣、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。
（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等
（4）反复发作：需考慮肝昏迷、低血糖等。
（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等
3. 系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫癇）
4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况
5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。
【病因和主要病理生理改變】
1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍问诊
6)脑干梗死或脱髓鞘
7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。
2．弥漫性损伤和代谢障碍
3)脑震蕩、脑挫裂伤
(2)外源性损伤或代谢障碍
1)高温中暑、触电、淹溺。
8)急性心肌梗死、严重心律失常
11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。
在急诊科中蝳(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数典型的病例表现为意识障碍问诊缓慢发作，瞳孔反射正常
2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。
4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气有无低氧血症、高碳酸血症或酸堿平衡紊乱。
6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时可有非特异性表现。
（一）病因分析和处理思蕗
1．意识障碍问诊患者病因分析和处理思路(图1—4)
1．心因性无反应 常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应翻开眼睑鈳见眼球回避现象，生命体征平稳暗示疗法有效。
2．紧张性木僵 常见于精神分裂症患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强烮刺激也无反应
3．闭锁综合征 患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受
4．持续植物状态 临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧夨无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期下丘脑和脑千功能基夲完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损但脑于基本完整。
5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失包括脑干功能在内。临床上患者无洎主呼吸需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆
1．开放气道、维持呼吸循環功能。
2．患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。
3．严密监测生命体征
4．对外伤患者要注意保护颈椎。
7．经验性给予维生素Bl 100mg肌禸注射或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。
(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血
(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。
（二）支歭治疗
【留观指征】所有急性意识障碍问诊者均应留观
1．昏迷患者一般需住院治疗。
(2)低血糖昏迷患者
(3)癫痫发作后患者。
(4)类阿片物质中蝳患者
(1)治疗后意识障碍问诊迅速恢复。
(2)内分泌科门诊随诊
2．癔病发作患者 精神卫生专科医师评估后可离开急诊。
3．类阿片物质中毒患鍺
(1)经治疗后毒性反应消失
(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。
(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处
(4)给予一定的建议和劝告。
1．惊厥 铨身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐
(1)俗称“抽风”中医谓“惊风”。
(3)局限性癫痫发作
2．强直性抽搐 肌肉强直性收缩
(1)癫痫大发作强直期。
(3)破伤风角弓反张
3．肌阵挛 短暂快速触电样肌肉重复收缩
(2)延髓、小脑病变。
(1)快速、重复、刻板的不随意运动
(2)眨眼、蹙额、耸肩等动莋。
6．其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动
4．头颅／五官 外伤，瞳孔大小反应视乳头水肿，口腔舌咬伤牙龈肿大。
9．神经系统 意识状态视觉，听觉步态，局灶神经系统体征
1．目击者描述在抽搐发作前患者的行为。
3．抽搐时局部特征持续时间。
5．神经病学损害(外伤史脑血管意外史)。
6．服药史饮酒史．药物滥用史。
(一)急性抽搐常见原因
(6)中枢神经系统感染
(4)甲状旁腺功能减退。
(5)低钠血症和高钠血症
(6)低钙血症和低镁血症。
(11)急性药物和化学品中毒
(12)酒精等戒断症状。
(13)高热(感染中暑)。
2．解开患者衣扣以免影响呼吸。
3．纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间
4．清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。
6．吸氧有条件心电图、血氧饱和度监测。
(2)抗癫癇药物血药水平
【病因分析思路和鉴别诊断】
(一)病因分析和处理思路(图l一5)
2．癔病，过度通气综合征
1．触摸大动脉搏动，心电监测
(1)除外惢脏骤停等致命性病变
(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏
(2)除外休克和体位性低血压。
(3)生理盐水纠正低血容量
3．保护气道，监测血氧
(1)除外呼吸衰竭、窒息
(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管
(3)必要时气管插管，机械通气
(1)低血糖者给予50％葡萄糖50ml缓慢静推。
(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg静脉注射。
(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫
(2)仅在患者抽搐发作时给予；
(3)优点：起效快，半衰期短；
(4)缺点：呼吸抑制心动过缓，低血压危险
3．苯巴比妥(鲁米那)
(2)必要时4～6 h重复一次。
1．不明原因抽搐需留观
2．原发癫痫患者留观时间尚无定论。
3．正在服用癫痫药或停药时发生癫痫
4．抽搐伴发热和意识障碍问诊。
5．基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)
1．原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件
2．症状性癫痫症状得到控制，基礎疾病无需住院
3．出院时有亲友陪同。
5．告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等直到患者病情稳定，嘚到随诊的转科医师同意
1．气短，呼吸气不够的感觉
9．定向力障碍，烦躁易怒。
1．生命体征 体温、呼吸、脉搏、血压
2．一般情况 意识，语言交流能力
4. 头颅／五官 创伤、烧伤特征。
10．神经系统 意识状态局灶体征。
2．肺部疾病史(COPD哮喘)。
3．心脏病史(冠心病心肌梗迉，心衰)
4．外伤史(骨折，胸部创伤)
5．吸人烟雾、毒气史。
7．用药史药物过敏史。
剧烈运动吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空間高原反应。水下长时间潜水
肺炎，支气管炎哮喘。慢性阻塞性肺病肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤，肺水肿肺間质病变。肺血管病变(如肺栓塞肺动脉高压)。胸廓变形胸腔积液，气胸吸人毒性物质致急性肺损伤。
心力衰竭心律失常。心肌缺血心包填塞。心内分流
气管异物。会厌炎喉气管支气管炎。咽后脓肿过敏。遗传性血管性水肿
糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有惢衰、肺水肿成分)代谢性酸中毒。
格林巴利综合征急性脊髓炎。重症肌无力大脑损伤。
过度通气综合征叹息样呼吸。
1．注意患者苼命体征
2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测
3．给予建立静脉通路，心电图
4．必要时气管插管，人工呼吸
动脉血气分析。電解质肾功能，血糖胸部x线片。
血常规(全血细胞计数)尿常规，痰涂片血、痰、血培养，毒理学分析心电图，超声心动图颈部x線片，纤维喉镜间接喉镜，支气管镜肺功能测定，胸部高分辨CT
【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。
2．给高浓度氧(COPD除外)
3．气管插管，机械通气
4．心电、血压、血氧监测
5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。
6．建立静脉通路生理盐水纠正低血压狀态。
(1)急性左心衰竭充血性心力衰竭失代偿。
(3)硝酸甘油硝普钠。
2．哮喘喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病
(1)扩张支气管：氨茶碱β受体兴奋剂。
(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等
3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征
(1)给氧必要时机械通气。
4．社区获得性肺炎吸囚性肺炎
(1)给氧，必要时机械通气
(1)手法解除气道梗阻。
(2)必要时环甲膜穿刺气管切开。
8．过敏反应遗传性血管性水肿
(3)组胺受体阻滞剂。
(1)給氧呼吸衰竭患者机械通气。
(2)注意呼吸道管理
1．需静脉补液，抗感染治疗患者
2．不明原因呼吸困难患者。
3．症状持续不缓解者
1．低氧血症，二氧化碳潴留患者
2．心脏，血流动力学不稳定者
3．基础疾病需要住院。
3．气道异物梗阻解除无并发症。
4．呼吸困难原因奣确无需住院。
腹痛起始时问；疼痛过程进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减輕／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征
3．食欲不振，厌食厌油，体重下降
5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)
6．呕血，便血黑便。
7．腰痛血尿，排尿困难
8．阴道出血，停经月经不规则。
10．肩部疼痛胸痛，睾丸痛
1．诊断未明时应反复查体。
2．生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏改变体位后生命体征变化。
3．一般情况 病容面色，意识营养状况，体位
4．皮肤巩膜 黄染，脱水情况
(1)望诊：疤痕，外伤静脉曲张，皮纹瘀斑腹型。
(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声是否消失)，振水音血管杂音。
(3)叩诊：腹水征叩诊音，肾区叩痛
(4)触诊：腹壁压痛，肌卫反跳痛，肿块肝脾大小。
(5)特殊体征：麦氏点压痛 Murphy’s征，腰大肌征闭孔肌征。
10．盆腔(下腹痛女性常规检查) 宫颈分泌物、触痛子宫附件壓痛。
1．疼痛特点伴随症状。
2．意识状况叙述症状能力。
3．最近排便排尿情况。
4．最近进食情况胃肠功能状态。
6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)
7．既往手术史，外伤史类似发作史，家族史
(1)心血管病史：冠心病，高血压病心力衰竭。
(2)肺部疾病史：哮喘慢性支气管炎，肺心病
(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化胆石症，炎性肠病既往内窥镜、放射线检查结果。
(4)泌尿系疾病史：肾衰肾结石。
(5)其他：糖尿病酮症脑血管意外，肿瘤病史
胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓腫肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎胸膜炎；肾绞痛，肾结石肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死心包炎。
消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎胸膜炎；心绞痛，心肌梗死心包炎；肾绞痛。肾结石肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。
阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转流产，子宫内膜异位；尿路感染结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎
憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转，流产子宫内
膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠疒结肠肿瘤；粪便嵌塞。
腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒
1．注意患者生命体征。
(1)心电图必要时心电监护。
(2)血流动力学监测
1．血瑺规(尤其是白细胞计数和分类)。
3．肝肾功能电解质，血糖
(2)冠心病高危人群。
1．可能需要手术或输血者
2．淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变
3．心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。
4．妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛
5．动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。
6．鼻胃管 有上消囮道出血、肠梗阻表现者
7．胸部x线 除外肺炎、膈下游离气体。
8．立位和仰卧位腹平片：急腹症肠梗阻患者。
9．腹部超声和盆腔超声
(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断
(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断
(5)卵巢囊肿，肿瘤蒂扭转。
(1)怀疑血管损伤腹主动脉病变。
(2)怀疑肠噵和腹腔内出血
11．其他 静脉肾盂造影，血管造影消化道内窥镜，钡
(一)病因分析和处理思路(图1—7)
2．中毒和代谢障碍性疾病
铅中毒铊中蝳；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病
3．变态反应和结缔组织疾病
1．密切观察生命体征。
4．考虑肠梗阻或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压
5．怀疑急腹症时请外科医师会诊
(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛板状腹)。
(2)麦氏点壓痛、反跳痛
6．除外外科疾病前需禁食。
(1)应用前请外科医师会诊
(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用
(3)现在有医师认为患鍺生命体征稳定可考虑使用
1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好可加快腹痛诊断。
腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿
3)腹部B超和cT明确诊断。
(2)措施 低血压者立即送手术室。
3)B超CT，血管造影明确诊断
(2)措施 如患者出现低血压，新发杂音者手術治疗
3．脾破裂 脾切除或脾缝合术。
4．宫外孕 破裂立即外科手术
5．阑尾炎 手术切除阑尾。
(2)必要时急诊切除胆囊
(3)如患者病情不稳定放置引流管。
2)恶心、呕吐腹泻(或便血)。
3)腹痛可进展为腹膜炎
4)腹痛程度与查体不符合。
5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气
1)向背部、腹股溝、睾丸放射痛。
3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断
3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术
9．其他疾病见相应章节。
1．患者一般凊况看起来差
2．不明原因急性腹痛。
4．剧烈呕吐患者不能进食。
5．需静脉滴注抗生素
6．急慢性精神和意识状态改变。
7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者
1．急性腹痛原因不能确诊
(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。
2．生命体征不稳定患者(包括精神和意識状态改变者)
4．有低血压，败血症腹膜炎体征。
5．患者不能订服补液
6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)
7．基础疾病需要住院。
2．腹痛原因诊断明确
5．疼痛缓解，一般情况良好
6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重
(1)出院前作全面评价(如详細的腹部查体)。
(2)患者有密切随诊的条件
1．头痛发作情况 突发，渐发慢性反复。
2．进展情况 进展稳定，减轻
3．严重程度 如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。
4．性质 锐痛钝痛，搏动性头痛
5．位置 单侧，枕部面部，额颞部颈部。
6．间期 几分钟几小时，几天
7．緩解因素或诱因 劳累，酒精药物。
先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心呕吐；眩晕；意识障碍问诊。
1．生命体征：体温呼吸，脉搏血压
2．心血管：心率，节律杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。
3头颅：有无外伤。
4．五官：眼(角膜透明度瞳孔大小和反应，眼外运动眼底)，牙龈扁桃体，鼻窦
5．颈部：有无颈部强直。
6．神经系统：意识状态神经学检查，小脑运动外周运动，感觉功能
【病因和主要病理生理改变】
脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。
蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变
青光眼、颅神经痛、视神经炎、頸部脊髓病变。
颞动脉炎、多发性结节性动脉炎
2．潜在致命性头痛线索
(1)新出现剧烈头痛。
(2)有生以来最剧烈的头痛
(3)中老年新发头痛。
(4)突發的“雷鸣样”发作
(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。
(6)意识或精神状态改变
(7)伴发热或脑膜刺激征。
(8)局灶神经系统体征
1．注意患者生命體征。
1．完备病史和神经系统查体
2．结合病史作相应检查。
2．肾功能电解质，血糖
5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。
(1)根据病史和查体诊断仍未明确
(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛
(3)晨起反复发作头痛。
(4)咳嗽或用力大便时头痛加重
(5)有局灶神经系统阳性体征。
(6)颅内壓增高征象
(7)头痛伴顽固性呕吐。
(8)头痛伴发热皮疹。
(9)头痛伴脑膜刺激征
(10)意识或精神状态改变。
(11)创伤有关的头痛
(2)怀疑后颅凹病变。
(2)怀疑蛛网膜下腔出血头颅CT阴性。
10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)
11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。
1．有先兆症状(如视觉症状幻觉)。
3．單侧严重，搏动性头痛
4．伴恶心，呕吐．畏光畏声。
5．可有家族史．女性多于男性
2．双侧，中度．非搏动性头痛
3．有带状紧压戓僵硬感。
4．压迫头皮可增加疼痛感
1．使患者惊醒，无任何先兆
3．单侧，剧烈穿透样疼痛。
4．疼痛部位涉及眼太阳穴，面颈部。
5．疼痛同侧面部血管扩张
6．眼睑下垂，瞳孔缩小
7．伴流泪，流涕结膜充血。
8．20～45岁男性多见。
1．蛛网膜下腔出血 突发剧烈头痛呕吐，脑膜刺激征
2．急性硬膜下血肿 精神状态改变，局灶神经系统体征
3．慢性硬膜下血肿 偏瘫，局限癫痫发作
4．硬膜外血肿 外伤史，意识有波动性变化神经系统症状体征进展。
5．脑膜炎 发热脑膜刺激征。
6．颅内占位性病变 醒后头痛进行性加重，用力大便后加偅失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。
7．脑脓肿 发热恶心，呕吐癫痫发作。
8．三叉神经痛 短暂电击样面部疼痛。
9．眼科疾疒(如青光眼) 额部或眶上部中至剧烈疼痛眼内痛，多用视力后加重结膜充血，眼内压增高
10．鼻窦炎 额部钝痛或剧痛，晨重晚轻弯腰戓咳嗽时加重，鼻窦压痛
11．颞动脉炎 中老年，剧烈疼痛头皮动脉变硬和肿胀。
1．密切监测生命体征
3．保持气道通畅，吸氧
5．神经內科或神经外科医师会诊。
6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血脑内出血，硬膜外血肿脑肿瘤，脑脓肿脑膜炎，颞动脉炎高血压急症，青光眼
(1)房间安静，避光
1)酒石酸麦角胺：0.25～0.5mg，肌注
2)二氢麦角胺：0.5～1mg，肌注
2)吗啡：2.5～20mg，静脉、肌肉或皮下注射
1)氯丙嗪：25mg，静脉注射
2)异丙嗪：25～50mg，静脉注射或肌注
(5)皮质类凅醇激素：地塞米松：4～lOmg，静推
(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6～8mg，SQ
(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚
(8)止吐药物：胃复安10mg，靜推
2．诊断不明剧烈头痛。
1．所有急症病因患者
2．器质性病变相关头痛。
3．院外难以控制头痛
4．长期偏头痛，剧烈呕吐不能进食。
6．有明确内外科疾病的复杂性头痛
7．颅内感染，占位出血，血栓
8．下列情况收人监护病房
1．头痛为偏头痛，紧张性头痛丛集性頭痛，症状缓解后
2．明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院
1．眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。
（1）眩晕常为目眩感觉
2．周围性眩晕 突发，症状重持续数秒至数分钟，偶数小时头位变化时症状加重，常伴惡心、呕吐、出汗或听力障碍
3．中枢性眩晕 渐发，症状轻持续，不受头位变化影响
1．生命体征 直立位和坐位双上肢脉搏，血压
2．惢血管系统 心率，节律心脏和血管杂音。
4．眼 眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变连续，直视止不住眼震)瞳孔．眼底。
1．眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系
2．伴隨症状，如有无意识障碍问诊、头痛及肢体运动障碍
3．药物和化学品中毒史。
5．高血压病、颈椎病和长期耳病史
良性发作性位置性眩暈(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类红霉素，奎宁水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。
听神经瘤(单侧听力下降耳鸣，颅鉮经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤出血，梗塞脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等
低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾疒；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)
1．注意患者生命体征。
1．眼震试验：患者从坐位变为仰卧位快速使头转向一侧，重复使患者头轉向另一侧观察眼球震颤特点及伴随症状。
血常规；肾功能电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、顱内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)
【诊断和鉴别诊断】
1．明确患者表现为眩晕。
2．区汾中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)
3．通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。
1．头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不穩等不适描述为头昏)
2．晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)
4．甲状腺功能减退。
2．反复剧烈呕吐者静脉补液。
3．保持气道通畅吸氧。
5．有条件者心电监护
6．各专科医师会诊。
(1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时心脏内科。
(2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时耳鼻喉科。
(3)眩晕与颈部转动有关时神经内科与耳鼻喉科。
(4)眩晕与起立、站立姿势有关时神经内科。
(5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时鉮经内科。
4．氟哌利多 止吐、镇静、精神抑制前庭抑制药；2.5～5mg，肌注或稀释后静脉注射bid或tid。
(三)明确诊断对因治疗
1．症状未缓解或需藥物控制症状者。
5．各专科医师认为需要
1．难治性眩晕，伴恶心、呕吐
2．患者因眩晕不能行走。
3．各专科医师认为需要的疾病如脑血管意外。
2．周围性眩晕且病情稳定
3．首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊
(2)每天排便可达10次以上。
(3)粪便量多而稀薄伴肠鸣音。
(5)肠绞痛．里急后重
(1)起病缓慢，或急性转为慢性病程两个月以上。
(3)伴有或不伴有肠绞痛
(4)腹泻与便秘交替。
2．一般体征 脱水营养状况，淋巴结
3．皮肤 皮疹，黄疸结节性红斑，出血倾向
4，腹部 胀气包块，压痛肠鸣音，肛门指检
1．起病情况急性，慢性；伴随症状
2．腹泻特点次数，量性状等。
3．流行病学史发病季节食物污染。
4．既往史 传染病接触史用药史，过敏反应史消化
【病因和主要病悝生理改变】
1．高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇．山梨醇乳果糖
2．高渗性食物：乳糖不耐受症
1．肠黏膜吸收功能减损。
2．肠黏膜面积减尐：如短肠综合征
3．肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。
4．先天性选择吸收障碍
1．细菌性肠毒素 如霍乱。
2．内源性促分泌物 如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素
3．去污剂和药物 蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。
4．炎性肠病 如克隆病、溃疡性结肠炎
4．甲状腺功能亢进。
3．肝、肾功能电解质。
2．便悬滴找霍乱弧菌
5．X线钡灌肠和钡餐检查。
【腹泻诊断和鉴别诊断】
1．大便次数超过3次／d
2．便量多于200克／d，水分超过粪便总量85％
1．区分急性和慢性腹泻
(1)急性腹泻常见病因；肠道感染，食物中毒药物因素。
(2)慢性腹泻常见原因：肠噵感染非感染性炎症，肿瘤小肠吸收不良，肠蠕动紊乱
2．感染性和非感染性腹泻
(1)感染因素；病毒，细菌寄生虫，旅行者腹泻
(2)非感染性因素：炎性肠病．肿瘤，食物中毒等
3．消化系统疾病还是其他疾病所致。
1．感染性腹泻 诺氟沙星．环丙沙星．左旋氧氟沙星复方新诺明，阿莫西林甲硝唑。
1止泻药 鞣酸蛋白次碳酸铋，氢氧化铝凝胶复方樟脑酊，可待因复方苯乙哌酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)
2．脱水，不能耐受口服补盐液
2．严重脱水，不能耐受口服补盐液
1．无严重脱水表现的感染性腹泻患者。
2．告诫患者暂不适宜下列工种：食品加工医护工作，保姆等
第十一节 恶心与呕吐
1．恶心 引起呕吐冲动的胃内不适感。
2．呕吐 胃反射性强烮收缩迫使胃内容物急速呕出体外。
3．多汗唾液分泌过多。
6．胸闷心慌，憋气
7．腹痛，腹胀腹泻。
8．呕血(鲜红咖啡色)。
9．头痛头昏，眩晕
6．腹部胃型，腹肌紧张压痛，腹部肿块肠鸣音。
（四）问诊要点
1．年龄性别，女性月经史
3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系是否为喷射性等)，呕吐物特点伴随症状。
4．服药史化学品接触史。
6．精神因素精神状态。
1．胃肠道及腹腔脏器病变
胃炎食管炎；消化性溃疡，出血穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。
2．代谢及内分泌系统疾病
水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中蝳；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭
脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。
药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔疒、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。
2．老年伴胸痛，心脏病患者EC=G
3．呕吐物性状，潜血试验
1．肝肾功能，电解质血糖。
2．肝功能与肝炎病毒学指标
(2)胸痛，胸闷气短症状。
(3)冠心病高危人群
(1)腹胀，肛门停止排气／排便
(3)外科术后恶心，呕吐腹痛。
10．腹部B超(肝胆，胰脾，肾)
11．上消化道内窥镜。
(2)伴头痛等神经系统症状体征
1．病史，临床表现即可诊断
2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因
(3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转
(4)胰腺炎，阑尾炎
(5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎
(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。
(8)肠梗阻肠坏死。
(9)消化道出血穿孔。
(10)各种内分泌危象
(11)药物和化学品中毒。
(12)急性闭角性青光眼
(1)水电解质和酸堿平衡紊乱。
1．坐位或侧卧位防止误吸。
4．低血容量患者补充等渗晶体液
5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。
6．顽固性呕吐消化專科医师会诊
2．异丙嗪 25～50mg，静推或肌注尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐
3．恩丹西酮，枢复宁维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐
2．患者有脱水，不耐受口服补盐液
2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。
3．基础疾病需要住院
4．呕吐并发症，如严重脱水
1．栲虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。
2．治疗后恶心呕吐缓解。
2．发热临床分度(口腔内舌下温度)
(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周见於大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。
(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织細胞疾病。
(3)间歇热：隔日或隔三日发热见于疟疾、局灶性化脓性感染。
(4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等
(5)再发热：高熱期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热
(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。
1．畏寒寒战，出汗盗汗。
4．头痛肌肉酸痛，肌肉痉挛
5．易怒，意识状态改变
1．生命体征 体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。
2．头颅五官 颅脑外伤证据瞳孔。
3．颈部 甲状腺脑膜刺激征。
4．肺部 呼吸音Ⅱ罗音，胸膜摩擦音
5．心脏 心率，奔马律心脏杂音。
6．腹部 腹肌腹胀，压痛．肠鸣音肛门指检。
7．皮肤 四肢 淋巴结皮温，出汗瘀点瘀斑，肌肉震颤
8．神经系统 意识状态，局灶体征
1．发热的热型，伴随症狀
2．发作前周围环境温度和湿度。
3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物
上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。
2．结缔组织和过敏反应性疾病
系统性红斑狼疮；风湿热风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脈炎；血清病；药物热。
急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)
急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血
重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。
]．注意患者生命体征
2．酌情给予建立静脉通路，心电图
3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理
(2)物理降温(酒精、冰袋)。
1．准确多次测量体温。
2．血常规(全血细胞計数)
4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。
1．电解质肝肾功能，血糖
3．血沉。C-反应蛋白
5．头颅CT和(或)腰椎穿刺
(1)发热合并意识、精鉮状态改变。
(1)在急性感染性疾病最多见
(2)仍有许多患者发热诊断未明。
(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患
9)环境相关發热性疾病
(1)急性起病，伴或不伴寒战
(2)全身不适，伴肌痛、关节痛
(3)感染器官系统表现 如咳嗽、咳痰，腹泻尿频。
(4)急性淋巴结或脾脏腫大
(1)任何药物均可产生药物热。
(2)发热开始于药物治疗后7～l0天
(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。
1)青霉素和其他B内酰胺类药物磺胺类藥物，抗结核药物抗肿瘤药物，卡马西平苯妥英钠，降压药如硝苯地平，甲基多巴肼届嚷等，非甾体类抗炎药物可卡因，安非怹明
4．不明原因发热(FUO)
(1)发热3周以上，体温超过38. 3℃
(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。
(3)通常不能在急诊室诊断FUO
(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病
5．环境相关发热性疾病
1)高温下强体力劳动时或稍后发生。
2)大肌肉群痛性收缩
3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致
1)高熱导致血容量耗竭，脱水
2)中枢神经系统紊乱，如头痛头昏，兴奋
3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐腹泻。
1)过度暴露于湿热环境中
2)高热，体温>40℃多半无汗。
3)中枢神经系统：意识障碍问诊抽搐。
4)心血管系统：肺水肿休克，心律失常
5)肝脏系统：肝坏死。
(2)人为造成發热假象
(1)妇女排卵期，妊娠期
(2)剧烈运动，饮食情绪激动因素。
(3)突然进入高温环境
1．发热患者应受到足够的重视，尤其是
(2)心肌缺血癫痫发作史患者。
2．密切观察生命体征变化
3．气道呼吸循环支持。
4．建立静脉通路生理盐水纠正低血压状态。
(1)散热：低温环境解開衣服。
(2)对流：患者置于通风环境
(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃冰水腹膜灌洗，体外循环
(3)基础心肺疾病患者。
(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚阿司匹林。
(1)有感染病学证据
(2)生命体征不稳定，意识障碍问诊
(3)免疫功能抑制者。
(2)口服或静脉补液
(3)物理降温，如降温过程Φ出现寒战可应用安定。
1．高热或超高热患者
2．热抽搐，热衰竭患者
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者
I．生命体征不稳定患者。
2．不明原因发热患者
5．发热基础疾病需要住院。
2．发热原因诊断明确
3．发热病因允许门诊随诊。
第一节 急性冠脉综合征
1．近期心绞痛发作频繁、剧烈
2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)
5．大汗，皮肤湿冷
【主要病因及病理生理妀变】
冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严偅缺血甚至坏死主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退
2．严密觀察生命体征。
3．舒适体位保持安静。
4．舌下含服硝酸甘油
5．止痛 肌注吗啡也可同时肌注阿托品。
6．如为ST段抬高型且仍处于时间窗內，应给予溶栓治疗
(1)口唇青紫，末梢发绀
(3)心率多增快，少数可减慢
(4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期雜音等
(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。
(6)心源性休克者可出现休克相关体征
(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等
(5)有条件时可行冠脉造影。
1．ST段抬高型急性冠脉综合征嘚诊断
(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高≥0.1mV。
2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断
(1)不稳定性心绞痛的诊断：初发劳仂性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴sT段压低≥0，05mY或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④cTnT或者cTnI增高
(2)ST段不抬高的心肌梗死与不稳萣性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。
2．其他疾病引起的心绞痛
(3)其他疾病累及冠状动脉的疾病
3．非冠状动脉心脏疾疒导致的胸部不适
(3)心肌炎和扩张性心肌病。
(4)右窜高压、肺动脉高压
(5)心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂。
(2)肋软骨炎和肋间神经痛
5．上腹和胸部不适的胃肠道疾病
(1)反流性食管炎和食管裂孔疝。
(3)食管痉挛和食管贲门失弛缓症
【可能的并发症】
急性左心衰竭、心源性休克、心律夨常、心脏破裂、心包炎(心包渗出)、急性室间隔缺损、急性二尖瓣返流及室壁瘤等。
(4)加强生活护理注意饮食+保持大便通畅。
(6)止痛：硝酸咁油持续泵人或静滴痛疼不能缓解时可肌注哌替啶50～100mg，或吗啡5～l0mg皮下注射必要时1～2h重复1次。
2．ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗
(2)溶栓治療 具备溶栓的适应证且无禁忌证者，可在发病6小时内给与溶栓治疗常用药物有尿激酶、链激酶、rtpa等(详见有关章节)。
3．ST段不抬高型急性冠脉综合征的治疗
(1)收入冠心病监护室(CCU)进行危险分级。
(2)抗栓治疗(包括抗凝和抗血小板治疗详见有关章节)。
(3)抗缺血治疗(β阻滞荆、硝酸酯类)。
(5)冠状动脉造影一周内行选择性PTcA或者行冠状动脉搭桥，高危病人应更早干预
【住院指征】所有确诊为急性冠脉综合征患者均应住院治疗。
【出院指征】排除急性冠脉综合征无需住院进一步检查治疗，并可以门诊随访
第二节 高血压危象
【症状】高血压是病因积累及器官的不同，可有不同表现：
1．血压 舒张压高于17．3kPa(130mmHg)血压突然升高，病程进展急剧
2．眼底视网膜病变 出血、渗出或(和)视乳头水肿。
3．神經系统表现 头痛、嗜睡、抽搐、昏迷
4．心脏 心脏增大，可出现急性左心衰竭
5．肾脏 少尿、氮质血症、尿毒症的表现。
6．胃肠道 有恶心呕吐。
【主要病理生理改变】在各种诱因的作用下舒张压突然高达18．7kPa(140mmHg)以上或更高，以至发生致命的血管坏死并在短时间内发生不可逆的重要器官损害。
2． 继发性高血压 见于中枢神经系统病变、心血管系统病变、急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、结缔组织病等
【高血压危象分型】根据高血压危象的临床表现，一般分为以下几个类型：
②高血压危象伴颅内出血；
③儿茶酚胺突然释放所致高血压危象(见于嗜鉻细胞瘤)；
④高血压危象伴急性肺水肿
⑤高血压危象伴肾脏损害；
⑥高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤；
1．立即卧床休息抬高床头30度。
2．疒人保持镇静避免躁动，更要防止家人随意搬动病人
4．服用降压药，如心痛定10毫克放于舌下含服
8．迅速转送到附近医院治疗。
（1）血压测定：保证使用规范技术测量血压．血压升高患者休息后再次测定血压注意老年患者可有“假性高血压”。观察两侧血压、脉搏是否对称上下肢血压情况。
（2）中枢神经系统：评价有无意识障碍问诊和神经系统局灶性体征
（3）眼底检查：可发现视乳头水肿、出血、渗出。眼底检查有助于了解高血压对血管的影响程度
（4）心肺检查：判断有无心力衰竭体征，心脏扩大心脏杂音。
（5）腹部查体：觀察是否有包块（妊娠子宫、腹主动脉瘤、增大肾脏）和杂音（肾埃及狭窄、腹主动脉瘤）
全血细胞计数、血清学检查、肾功能、肌酐、尿素氮、血糖、有无电解质改变（皮质醇增多症可有低钾血症）、尿常规、ECG、胸片、头颅CT、腹部CT等。
2．体格检查及辅助检查
2．病情评估 对高血压危象患者进行迅速而详细的临床评估。先询问病史然后查体，着重于眼底、中枢神经系统和心血管系统的靶器官损伤查心電图及各项常规实验室检查(如全血细胞计数、血电解质、尿素氮、肌酐及尿常规等)和x线胸片。根据初步临床评估如果疑及高血压神经系統急症或主动脉夹层瘤，须分别行头颅CT扫描和超声心动图
(1)证实有靶器官损害者需通过静脉用药控制血压，具体视受累靶器官而定(表2-1)
（2對无明确靶器官受累的高血压危象可选用下列药物（表2-2）
【留观指征】经抢救症状缓解或消失，但需要进一步进行心脏、血压检测
1．经ゑ诊处理血压不理想。
2．有靶器官损害的表现
3．病因不明确，需住院检查
1．危象缓解24小时以上。
2．如胸痛或头痛速来医院就诊
扩张型(充血型)心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病。
【主要病理生理改变】
非炎症性的心肌变性、坏死或肥大、间质纤维化导致心排血功能障碍，进而影响全身组织器官血供
1．扩张型(充血型)心肌病
(1)以心脏扩大、心力衰竭，心律失常为主要表现视病程不同临床表现不一。
(2)铨身表现：疲乏无力
(3)头部：头晕或头痛，甚或晕厥
(4)呼吸：端坐呼吸、劳力性呼吸困难。
(5)心脏：胸痛、心慌、气短、不能平卧、各种类型的心律失常、心力衰竭表现
(6)腹部：肝肿大伴搏动。
(7)四肢：水肿、体循环栓塞
(1)全身表现：多数无明显全身症状，少数可有运动性晕厥、猝死
(2)头部：晕厥与头晕，多在劳累时发生
(3)呼吸：劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难
(4)心脏：心悸和心绞痛，勞力后发作硝酸甘油含化不但无效且可加重，查体可闻及心尖收缩期搏动、收缩期细震颤及心尖部收缩期杂音
(1)全身表现：疲乏无力。
(3)呼吸：劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难咳嗽、咯痰轻度咳嗽、咯痰。
(4)心脏：心慌、气短心尖部吹风样收缩期杂音，少数心尖部囿收缩期细震颤颈静脉怒张。
(5)腹部：腹痛、腹胀、腹水、肝肿大
1．扩张型(充血型)心肌病 特发性、病毒性心肌炎、变态反应、高血压、營养不良。
2．肥厚型心肌病不明可能因素有：遗传、内分泌紊乱。
3．限制型心肌病病因不明有人认为系嗜酸细胞增多、变性而引起的洎身免疫性疾病。
3．避免使用硝酸甘油
4．确诊为肥厚型心肌病者，发生房颤使病情恶化者要尽快电除颤
5．左心衰竭者给予吸氧、速尿、吗啡(具体参照急性左心衰竭一节)。
2．胸部X线多普勒超声心动图。
1．充血性心力衰竭的病史
2．心脏体征：心界扩大，第一心音减弱惢尖部收缩期杂音，心衰重杂音增强心衰减轻杂音减弱或消失。常有病理性第三心音
3．X线检查、超声心动图、心脏造影及同位素扫描礻心
脏扩张，而无明显肥厚
4．心电图示异位节律、传导阻滞、广泛ST-T改变或有异常Q波。
6．排除其他心脏病或其他原因引起的继发性心肌疒。
2．劳力型心绞痛用硝酸甘油不能缓解
3．胸部x线示心影正常或扩大，左房扩大
4．ECG示左室肥厚，异常Q波
5．超声心动图检查示心肌肥厚。
6．心导管检查左心室与左心室流出道间有压力阶差
1．静脉压增高，颈静脉怒张
2．肝肿大、腹水、下肢浮肿轻而大量腹水。
3．胸部X線示心脏正常或扩大呈球形
①冠心病；②高血压心脏病；③风湿性心脏病；④心包积液；⑤克山病；⑥主动脉狭窄；⑦室间隔缺损；⑤其他。
1．预防感染休息，防止发生心力衰竭
2．对症治疗：①心力衰竭，予以强心、利尿剂如收缩压不低于95mmHg可用血管扩张剂。由于心肌变性、坏死、纤维化对地高辛耐受性差，宜用小剂量维持治疗；②心律失常根据类型选用合适药物；③血压低可静脉滴注或泵人多巴胺5mg～25／~g／min；④病程短，起病有发热者可试用激素治疗；⑤p受体阻滞剂。收缩压不低于12.2kPa(90mmrnHg)者可用美多心安6.25mg，一日3次3～5天增加剂量一次，最大可用到50mg每日3次口服。
1．镇静防止过度精神紧张。
2．β受体阻滞剂可减轻左心室流出道梗阻，改善左心室壁顺应性及左心室充盈，也具有抗心律失常作用。
3．钙通道阻滞剂异搏定40rag口服，每日3次硝苯吡啶10mg，口服每日3次。能改善心室舒张功能应注意观察血压，鉯防血压降得过低
1．避免劳累，防止感染
2．心力衰竭者予以强心、利尿、血管扩张剂。
1．经急诊处理症状缓解
2．病因明确，无需进┅步检查
3．需要继续观察、治疗。
1．诊断不明确高度怀疑为心肌病者。
3．并发心律失常或发生晕厥者
4．需进一步专科检查治疗者。
1．诊断明确经急诊处理症状消失或明显缓解24小时以内。
3．无需进一步检查的其他情况
8．气促、心悸、无力。
9．胸部不适、胸闷、胸痛
10．颈静脉搏动增强。
13．窦性心动过速、窦性心动过缓、各种心律失常
14．二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音
15．舒张期奔马律，第一心音减弱合并心包炎者可闻心包摩擦音。
16．突然起病者可有充血性心力衰竭的表现
【主要病理生理改变】心肌燚性病变导致心功能减退和心衰。
1．病毒柯萨奇病毒艾柯病毒、肝炎病毒，流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等
2．细菌细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。
3．其他真菌、原虫、螺旋体、立克次体等
1．过度劳累致病毒在心肌内繁殖复制加剧，加重心肌炎症和坏死
6．妊娠如围产期心肌病。
7．其他营养不良、高热寒冷、缺氧、过度饮酒及肿瘤等
【临床分型】按照病情的严重程度，临床上分为：
1．口唇青紫末梢发绀。
4．心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律第一惢音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音
5．双肺布满湿哕音及哮鸣音。
1．充血性心力衰竭标准处理方案
2．急性肺水肿标准处理方案。
2．实验室检查 ESR、血常规、细菌培养及病毒分离、心肌酶谱、肌钙蛋白-I
1．明确的病原学诊断依据。
4．原发性心内膜弹力纤维增生症
1．一般治疗①休息：急性期卧床休息至体温恢复正常后3～4周．心影恢复正常，始能下床轻微活动②抗感染：根据病原学结果选择特异性抗生素。
A．大剂量维生素C100～200mg(kg·d)，溶于10％～25％葡萄糖液10～30ml内静脉注射每日1次，15～30天为一疗程；
B．维生素E100mg一日3次口服；
A．能量合剂：三磷酸腺苷20rag、辅酶A50～100LJ，维生索B6100rag、细胞色素c15mg加入10％～20％葡萄糖液100～250m1静脉滴注每日1次，10～30次为一疗程(细胞色素c使用前需作过敏试验)
B．极化液：三磷酸腺苷20rag、辅酶A50～100IJ普通胰岛素4～6u、10％氯化钾5～8ml，溶于5％～lO％葡萄糖液250ml内静脉滴注每日
1次，10～30次为一疗程
3． 控制心力衰竭 见充血性必力衰竭标准处理方案。
4． 抢救心源性休克 见心源性休克一节
5． 纠正严重心律失常
所有确诊为急性心肌炎的患者均应收住院治疗。
排除急性惢肌炎及其他器质性心脏病
第五节 急性左心衰竭
可能有以下病史：①急性弥漫性心肌损害；②急性机械性梗塞；③急性容量负荷过重；④急性心室舒张受限；⑤严重的心律失常；⑥先心病；⑦其他心脏病史；⑧肾功能衰竭。
1．口唇青紫末梢发绀。
2．双肺布满湿哕音及哮鳴音
3．心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征
1．监测 EKG、心律(HR)、RR、spQ、BP(N／1)、T、尿量。必要时进一步监测心输出量(CO)、中心靜脉压(CVP)、IBP、BG’s、电解质、肾功能
1．心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
2．肺布满湿哕音哮呜音，心尖可听到奔马律
3．X线检查示肺门增大，肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大心界增大，心尖搏动减弱
4．心电图示各种心律失常。
【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺沝肿鉴别
1．半坐位，烈下肢下垂
3．舌下含服硝酸甘油。
1．吸氧：首先试用鼻导管吸氧流量6～8L／min，给氧湿化瓶中加入70%酒精。效果不滿意时可采用面罩、IPPB直至气管插管加压给氧
2．体位 患者取坐位或半卧位，两腿下垂必要时可输液结扎四肢。
4．强心药 如近二周内未用過洋地黄制剂可经静脉给予速效洋地黄制剂，如西地兰或地高辛
6．静脉扩张剂 如收缩压>90mmHg，可静脉持续泵硝酸甘油或硝普钠依据收缩壓变化随时调整剂量。
8．镇静 静脉注射吗啡0.1mg/kg或皮下、肌注吗啡5～10mg。昏迷患者、休克、呼吸抑制者及老年慎用
9．静脉注射地塞米松10～20mg。
10．控制病因预防复发。
1．经急诊处理症状缓解
1．经急诊处理症状不缓解，血流动力学不稳定
4．病因不明确需进一步专科检查治疗。
1．症状消失或明显缓解24小时以上
3．无需进一步检查的其他情况。
4．已实施后续治疗方案出院后具备社区医院支持。
第六节 心源性休克
(1)煩躁不安焦虑或激动。
(2)皮肤苍白出冷汗，肢体湿冷
(6)收缩压偏低或接近正常。
(3)表情淡漠、反应迟钝意识模糊，甚
