赵振海副主任医师 浅谈双相情感障碍_好大夫在线
赵振海副主任医师 浅谈双相情感障碍
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发表者：赵振海
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一、双相情感障碍的概述 & &这是一个以躁狂发作或抑郁发作交替出现为临床表现的情感障碍。有时患者表现为躁狂发作：情感高张，话多，语速快，爱发脾气，爱管闲事，自我感觉好，脑子好用，夸大。严重时患者极度兴奋，语无伦次。有时又表现为抑郁发作：心情低落，觉得活着没意思，少语少动，兴趣降低，食欲下降，脑子也变笨了，常常早醒。严重时会出现自杀行为。患者处于情绪的两个极端：躁狂状态和抑郁状态，二者可交替发病，有时以躁狂为主，有时以忧郁为主，也可以抑郁发作完了也可以紧跟着处出现躁狂，反之亦然，也可以一次发作治愈后进入间歇期，完全恢复正常，种种原因造成在一次发作。双相情感障碍是精神科临床的一个难点，也是重点，它的临床表现多样化，治疗难度大，需要根据患者病情提供个体化的治疗方案，加上该病有发作性的特点，如果药物治疗不系统的话，病情很容易波动，反复发作，衡量一名精神专科医院医生业务水平的，就是双相情感障碍障碍的治疗水平。希望这篇文章能帮助大家解决双相情感障碍上的一些困惑。1、有多少双相情感障碍患者呢？双相障碍是一种常见的精神障碍。西方发达流行病学调查显示双相障碍患者患病率在1%-3%左右，发病年龄高峰期15-19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。我国既往的研究显示发病率在0.083%，不到0.1%，远较国外的少，目前尚缺乏大样本的双相障碍流行病学调查，一般认为双相情感障碍发病率远比少得多，根据个人临床经验，估计不会超过1%。2、双相情感障碍的诊断如何？双相障碍的漏诊率非常高，往往是诊断为单相抑郁，这不算是误诊，是漏诊，主要是患者病情不典型，家属汇报病史时有遗漏，或者病情根本就不明显，家属和患者意识不到是症状，或者医生询问时漏了问躁狂或者抑郁的病史，有研究显示漏诊率超过50%，还有研究显示从发病到确诊为双相障碍要数年的时间，双相障碍的确诊非常不容易，诊断双相的能力强的医生一般也是高水平的精神科医生。3、为什么会得双相情感障碍呢？发病原因不明，一般认为是多种因素造成的，如遗传因素，病前性格，不良的生活工作事件，压力等等，其中遗传因素在双相障碍的发病中有着较重要的的作用，这些因素导致大脑神经内分泌-神经递质失衡，造成抑郁或躁狂症状的出现，药物治疗可以使失衡的神经内分泌-神经递质趋向正常，从而使情绪恢复正常。补充一句：大脑的功能都是通过神经递质来进行传递的，神经递质就好比是邮差，来传递信息，发挥生理功能。双相障碍可能的神经生化改变：①5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双相障碍的基础，是易患双相障碍的素质标志；②去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关；③多巴胺(DA) 功能活动降低可能与抑郁发作有关；④γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质，有研究发现双相障碍患者在血浆和脑脊液中水平降低；⑤神经内分泌功能失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。二、双相情感障碍症状的介绍(一)、躁狂发作：以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，表现为协调性精神运动性兴奋，即情绪、内心体验、意志行为之间协调一致，并与周围环境相协调。严重时可表现出不协调症状，言语凌乱、行为紊乱，幻觉、妄想等精神病性症状。1. 情感（心境）高涨：情感高涨或易激惹是躁狂状态特征性表现，异乎寻常的心情高兴，轻松愉快，无忧无虑，笑容满面，兴高采烈，没有难事（情感高涨），有人表现为一点小事或稍不随意就大发脾气（易激惹），在严重的易激惹情况下可能出现冲动行为。2.思维奔逸：思维联想加快，言语增多，一句接一句，出口成章，滔滔不绝，内容丰富，诙谐幽默（思维奔逸），患者自身感到脑子变得非常灵敏、聪明、反应迅速。自我感觉良好，夸大自己的能力、财力、地位，认为自己有本事，可以做大事、挣大钱（夸大妄想）。 　3. 意志、行为增强患者活动多，好交往，好管闲事，要干大事，要做许多事，不停忙碌。精力旺盛，睡眠需要减少，不知疲倦。做事有头无尾，易被周围发生的事吸引而转移注意力（随境转移），对结局过于乐观、行为草率、不顾后果。好花钱，追求享乐，随意挥霍。易与周围发生冲突，产生冲动行为。4.夸大观念&患者在心境高涨的背景上，常出现夸大观念，自我评价过高，言语内容夸大，说话漫无边际，认为自己才华出众等，自命不凡、盛气凌人。严重时可以达到妄想的程度。5. 睡眠需求减少&睡眠明显减少，即使不睡觉也不觉得困倦，精力旺盛，充沛。&6. 其他伴随症状&性欲亢进，可出现随意的性行为。食欲亢进，有时主观体验食欲亢进，但进食量不一定增多，因为可能忙得顾不上吃饭。&通常患者对自己病情没有认识能力，即对自身疾病无自知力。&（二）抑郁发作：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 抑郁发作的表现以心情低落为主要的临床表现，1.心境低落：主要表现为显著而持久的心情低落、兴趣减退、精力明显减退或者身体明显疲乏，这是的最核心症状，轻者闷闷不乐、无愉快感，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁情绪有早晨重下午轻的特点，称之为“朝重暮轻”，也就是有晨重夜轻的节律变化，这是的生物学特征，在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉、妄想等精神分裂症的症状，注意有些患者会出现扩大性自杀。2.思维迟缓患者想事、考虑问题变慢了，反应迟钝，自觉“脑子生锈了”，“像涂了一层浆糊”。临床上可见言语明显减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行，给人感觉好像患者变傻了。3.意志活动减退重度患者意志活动呈显著持久的减退和抑制，如行为缓慢，生活被动、懒散，个人卫生料理差，整日卧床，闭门独居、对待亲人冷淡、回避社交，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”， & &4.自杀观念：严重的患者常伴有自杀的观念或行为，认为活着太痛苦了，死去是最好的解脱， 也会认为“自己活在世上是多余的人”，会使自杀企图发展成自杀行为。出现自杀观念以及行为，提示患者病情较重，需要严密监护患者，及时去心理科、精神科就诊，必要时住院治疗，这是最危险的症状，应提高警惕。5.认知功能损害患者存在认知功能损害：表现为记忆力下降、学习困难、注意力障碍、反应时间延长、抽象思维能力差、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退，严重时好像痴呆患者一样，称之为“假性痴呆”。6.躯体症状为什么患者大多不去看精神科而是就诊于内科等非心理、精神科？就是因为患者往往伴有大量躯体不适主诉，内科等大夫往往识别不出来，患者也不会认为自己是，只是觉得身体不舒服，我们也往往不愿意承认有心理疾病，愿意承认身体出问题了，担心患心理疾病受人歧视。躯体症状常见的有：睡眠障碍（入睡困难、早醒）消化道症状（恶心、呕吐、便秘）、身体任何部位的疼痛、心血管症状（心慌、胸闷、出汗）等，躯体不适的主诉可涉及各个脏器，自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍的早醒定义是比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，早醒、便秘是抑郁发作的生物学特征，还有食欲、性欲的明显减退，有些女性患者还会有（推迟、停经、经量少）。三、如何诊断双相情感障碍？1. 躁狂发作诊断标准躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。& & 【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：& & (1)注意力不集中或随境转移；& & (2)语量增多；& & (3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；& & (4)自我评价过高或夸大；& & (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；& & (6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；& & (7)睡眠需要减少；& & (8)性欲亢进。& &【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。& &【病程标准】& & (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周；& & (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。& &【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。2．抑郁发作诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 抑郁发作的表现以心情低落为主要的临床表现，1 &兴趣丧失、无愉快感；&2 &精力减退或疲乏感；3 &精神运动性迟滞或激越；&4 &自我评价过低、自责，或有内疚感；&5 &联想困难或自觉思考能力下降；6 &反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7 &睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8 &食欲降低或体重明显减轻；&9 &性欲减退 。[症状标准] &以心境低落为主，并至少有上述9条临床表现的4项[严重标准] &社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。&[病程标准] &1、符合症状标准和严重标准至少已持续2周。2、可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。[排除标准]&&排除器质性精神障碍或，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。&《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于双相障碍，根据发作时所处的状态分类如下：双相障碍 目前为轻躁狂；双相障碍 目前为无精神病性症状的躁狂；双相障碍 目前为有精神病性症状的躁狂；双相障碍 目前为轻抑郁；双相障碍 目前为无精神病性症状的抑郁；双相障碍 目前为有精神病性症状的抑郁；双相障碍 目前为混合发作；其它待分类的双相障碍；双相障碍 目前为快速循环发作。环性心境障碍。 　3.双相情感障碍的分型：根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类，常分为：1）双相Ⅰ型：重躁狂+重抑郁型:患者躁狂和抑郁发作的时候，病情均比较重，躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作；2）双相Ⅱ型：轻躁狂+重抑郁型：躁狂发作时病情轻，抑郁发作时病情重。躁狂发作一般较轻，其抑郁发作明显而严重；3）双相其它型：重躁狂+轻抑郁型：躁狂发作时病情重，抑郁发作时病情轻。轻躁狂+轻抑郁型躁狂或抑郁发作均不严重；几种特殊情况：1. 快速循环型：一年之内躁狂或者抑郁发作总共4次及以上，称为快速循环。治疗起来棘手，往往需要联合用药。&2. 伴有精神病性症状：是指躁狂或者抑郁发作时，是否出现幻觉，妄想等精神病性的症状。需要服用抗精神病药物。3. 季节性的情感障碍：这类患者春天容易出现躁狂，秋天出现抑郁。建议提前服用相关的药物。&4.抑郁时抗抑郁治疗末期出现躁狂的症状，躁狂时抗造躁狂治疗末期出现抑郁的症状，躁狂和抑郁来回转化。&5. 抗抑郁药物诱发躁狂：如果是，服用抗抑郁药出现躁狂症状，一般认为就是双向情感障碍，不认为是药源性的。如果不是，比如是焦虑症，或者躯体化障碍的患者，服用抗抑郁药出现躁狂症状，这是药源性的躁狂，停药即可消失。&6.混合型：在一次发作中，同时出现抑郁和躁狂的表现。分型与患者的药物治疗紧密相关。四、精双相情感障碍药物治疗介绍：1.治疗原则1.长时间服药治疗原则：双向情感障碍的一个特点是发作性，只有服药治疗时间尽可能的长才能更好的控制住发作，保持一个良好的精神状态，很多患者对于服药有很大的抵触心理，其实双向情感障碍和高血压，糖尿病一样，需要药物的维持治疗，否则容易出现病情的波动，所以为了你的健康，请坚持服药。&2.个体化原则：药物治疗个体化原则是指不同的患者，即使诊断一样，年龄性别一样，体质也差不多，对药物治疗的效果会有明显的差异，起效的药物剂量，药物的副作用也会用很大的差异。还有一层意思：每一位患者的发作形式可能有他的特点，具体治疗方案要根据他的病情，发作的特点来具体制定。2.治疗疗程：&一般来说树立长期治疗的理念，采用综合治疗。①急性治疗期 控制急性期症状如兴奋、抑郁等。疗程：一般6-8周；②巩固治疗期 巩固急性期治疗效果，防止症状波动。疗程：抑郁发作4-6月，躁狂发作2-3月，药物剂量一般维持原剂量不变。③维持治疗期 防止复发，恢复社会功能。在仔细观察下逐渐减少非心境稳定剂剂量。维持治疗应持续多久尚无定论，维持治疗的药物剂量和用药持续时间根据患者具体情况而定，因人而异，治疗方案个体化。多次发作者，可在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或维持治疗2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药。在停药期间如有复发迹象，及时恢复原治疗方案，缓解后给予更长时间的维持治疗期。发病年龄早，有阳性家族史者更应长期维持治疗。3．双相情感障碍药物治疗1.情感稳定剂：是双相情感障碍药物治疗的基础药物，不管你是躁狂还是抑郁还是处于缓解期，都要服用情感稳定剂，这类药物首先对躁狂具有治疗和预防复发的作用，其次对抑郁有一定的治疗和预防的作用。目前公认的是：碳酸锂，丙戊酸钠，卡马西平，拉莫三嗪也认为是情感稳定剂。丙戊酸钠，卡马西平，拉莫三嗪同时也是经典的抗癫痫药物。我用得较多的是丙戊酸钠和碳酸锂。2.非典型抗精神病药物：有奥氮平，喹硫平，利培酮，阿立哌唑，齐拉西酮，这类药物主要对躁狂发作有较好的治疗作用，我本人常用的是奥氮平，喹硫平。3.抑郁发作时的药物治疗对于双相情感障碍的患者来说，抑郁发作时建议选择SSRI类药物：氟西汀，帕罗西汀，氟伏沙明，西酞普兰，舍曲林或者安非他酮，因为这两类药物不容易诱发躁狂。不可服用三环类药物：如阿米替林，多虑平等，容易诱发躁狂。一般认为情轻微的情况下，不用抗抑郁药，以免诱发躁狂，如果患者是抑郁发作重而躁狂病情轻的话，建议及早服用抗抑郁药，毕竟抑郁发作会有自杀的风险，轻度的躁狂不会有太大的危险。4.躁狂发作时的药物治疗：根据病情，给予情感稳定剂，非典型抗精神病药物，安定类药物：氯硝安定肌注，传统抗精神病药物：氟哌啶醇或者氯丙嗪肌注。采用肌注药物是为了快速控制住兴奋，因为情感稳定剂大多2-3周才会起效。奥氮平是一个很好的药物在控制躁狂方面，效果好，副作用偏小；喹硫平也可以，至于其他的非典型抗精神病药物：利培酮，阿立哌唑片，齐拉西酮，我用的比较少。5.缓解期的治疗：坚持服用情感稳定剂，个人认为对于发作次数多的可以加服小剂量的奥氮平或者喹硫平。6.电休克治疗对于躁狂发作和抑郁发作都有很好的治疗作用，尤其是对伴有严重自杀观念的抑郁发作和很兴奋的躁狂发作，疗效很好，见效快，能够很快控制住病情。7.联合用药的问题：双向情感障碍临床表现复杂多样，往往单药治疗效果不好，精神分裂症一般建议单一用药，双相情感障碍与他有所不同，联合用药可能效果会更好，一般建议联合用药。情感稳定剂+情感稳定剂：碳酸锂+丙戊酸钠较为常用。情感稳定剂+非典型抗精神病药物：情感稳定剂+奥氮平，喹硫平等8.难治性的双向情感障碍患者：可能需要三药合用，比如：2种情感稳定剂+非典型抗精神病药物，或者1种情感稳定剂+2种非典型抗精神病药物。&五、疾病预后& & 双相障碍是发作性病程，发作间歇期表现正常，一般来说需要维持治疗。如不进行有效的治疗和维持治疗，复发率偏高。长期反复发作造成疾病发作越来越频繁，正常间歇期缩短，治疗难度加大，社会功能损害明显。因此，需树立长期治疗、综合治疗的治疗理念，防止病情复发。由于双相情感障碍的复发因人而异，我见过一个患者13岁首次发病，治愈后未用药，30年后再次复发，具体维持治疗的药物方案，需要根据患者病情综合判断、决定。 　预后良好的因素包括：急性起病，病程短、病前性格良好，社会适应能力强，发病年龄晚，治疗效果好，家庭和社会支持系统好，无精神疾病家族史等，反之预后不佳。六、我想说几句话① 消除对双相情感障碍患者的偏见，接纳包容患者请尊重、理解、接纳、关心、支持、帮助患者；同时患者和家属要正确认识疾病，支持患者积极治疗、尽早治疗和长期维持治疗，以达到长期的病情稳定；对患者多给予鼓励、肯定，密切观察病情，及时应对病情变化。很多患者在正规、系统的治疗下，都能恢复的不错，正常工作和生活也不是问题。② 正确对待副作用，消除治疗顾虑，不要迷信去根的广告&很多患者对抗药物治疗有顾虑，担心药物副反应，担心把大脑吃坏了，这是一种过度的担心，是不了解疾病和药物治疗知识的表现，求治心切可以理解，但切忌有病乱投医，不要有不切合实际的幻想，追求没有副作用的治疗，中止正规药物治疗, 请务必定期门诊治疗，进行药物调整，选择合适的药物，及时处理不良反应。还有的家属，轻信广告，迷信除根等根本不可能的事情，去一些不正规的或者私立的医院，而这些医院打着纯中药、无副反应，去根的广告欺骗我们广大家属和患者，，实际上都是骗人的，不要追求所谓的没有任何副反应、保证断根的治疗，既浪费了钱，又耽误了治疗。③正确认识双相情感障碍得病是自然现象，我们无法回避不得病或得什么病，当患严重的疾病时，我们会紧张害怕、将信将疑、吃惊、不知所措、幻想、四处就医；会伴有遗憾及懊悔、自卑、悲观、害怕等不良情绪，请及时调整心态，当遭遇精神疾病和心理问题，我们积极面对，积极求医，接纳疾病，尽力治疗，无论结果怎样，都坦然面对，同时自省、反省，不断提高自己和患者的心理素质，培养良好的家庭氛围，为患者康复创造好的环境，请记住双相情感障碍大多数预后还是不错的，可能治疗过程不是一帆风顺，只要不放弃，患者、家属、医生之间建立良好的治疗关系和治疗联盟，共同应对疾病，系统接受正规治疗，都会有好转，甚至达到治愈，许多患者康复后，像正常人一样工作、学习、生活。一样拥有美好的生活和灿烂的未来。本文系赵振海医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。
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赵振海大夫的信息
副主任医师
抑郁症，精神分裂症，强迫症，焦虑症等各种精神科疾病的中西医药物治疗以及心理治疗
赵振海，男，副主任医师，中国中西医结合学会精神科分会 委员,世界中医药联合会中医心...
赵振海的咨询范围：
抑郁者，精神分裂症，强迫症，焦虑症的治疗
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WFSBP 维持治疗指南 “锂盐对双相 I 型障碍具有相当好的预防作用，可评为A 级，但是它对躁狂的预防作用优于抑郁” “我们将拉莫三嗪的预防作用评为A 级，它主要可以预防抑郁重新发作” “奥氮平可能有效地预防躁狂发作，因此它的预防作用也应评为A 级”
锂盐 有效率: 49-70% 预防抗抑郁剂转躁效好，转躁率仅10－12％ 预防自杀，自杀下降85.7％
典型的躁狂发作：对急性躁狂疗效60－80％ 发作次数较少的类型 躁狂-抑郁依次发作
Handbook of Psychiatric Drugs. 锂盐eberman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons.
碳酸锂缺点 对混合型的躁狂和快速循环型无效或（分别仅35％、25％） 对双相抑郁急性发作效果不确切 过去躁狂发作四次以上者效果不好 对严重躁狂效果不好 安全性差：治疗剂量窗较窄，治疗浓度与中毒浓度接近，需要监测锂盐的血药浓度 起效慢：10－14天 少于50%的患者适合用锂盐 丙戊酸 有效率: 50-65%
对典型的、混合发作型及快速循环型更有效
最广泛使用的心境稳定剂之一
起效快:一般 3-10 天，5天后达到有效浓度
Handbook of Psychiatric Drugs. lieberman JA and Tasman A, 2006, Wiley& Sons.
b. 奥氮平 Tohen, .8 12.5
56 -8.1 12.7
Tohen, .3 13.4
66 -4.9 11.6
Subtotal d. 利培酮 Hirschfeld,
119 -4.8 9.5
Subtotal e. 锂盐 Bowden, .6 16.9
72 -4.1 11.3
Subtotal 丙戊酸钠
Bowden, .4 12
72 -4.1 11.3
Pope, .4 10.3
19 -0.5 11
Subtotal Standardised mean difference 标准差
研究 -0.53
-0.91, -0.15 -0.43
-0.77, -0.09 -0.47
-0.73, -0.22
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