职工医保不同特殊病种门诊报销规定能一起报销吗，需不需要出院15天后再住院

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-11-21 10:03 标签： 大连自费住院出院报销
&& & &正文
需间隔15天才能享受医保
本报讯【记者肖斌】居民医保已经普及，不少参保患者在一家医院住院后，又想私自转往&好一点的医院&治疗，不知该如何办理手续。记者从市医保局获悉，在首诊医院未开具转诊证明的情况下，因同一病种出院再住院的患者，中间需间隔15天才能享受医保。
居民刘先生日前因骨折住进解放军第477医院。住院两天后，刘先生又闹着出院，原因是想转到治疗环境好一些的市中心医院治疗。在这种情况下，刘先生给记者打来电话，询问如何办理出院手续才能不影响医保报销。
市医保局介绍，因同一病种出院后再住院，要有15天的间隔期，否则不能享受医保报销待遇。之所以出台这样的规定，是为了防止医院将患者的同一种病分开治，故意让病人出院又住院，以套取医保基金。如果患者因同一病种在15日内再次住院，其在第二家医院产生的费用由患者个人负担。
与此同时，对同一病种，当首诊医院因技术限制等原因没有把握治好患者时，由院方开具转诊手续的，则不受&15天&的限制。
责任编辑：陈鑫
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职工医保政策
　　一、入院标准：各种需住院手术治疗的疾病,非手术治疗的各种疾病的急性期,慢性疾病的急性发作期,肿瘤的化疗,严重的并发症,严重的血液病等。没有必要的门诊检查视为不符合住院标准。
　　二、以下疾病非急性发作期或无严重并发症均不在医保住院范围：
　　1.糖尿病；2.单纯高血压；3.单纯心肌缺血,轻度心律失常(二度以下房是室传导阻滞,偶发房早)；4.脑血管病及颅脑手术的后遗症；5.颈,肩,腰,腿疼,坐骨神经疼；6.风湿性疾病；7.高血脂,高胆固醇血症；8.一过性脑缺血,脑供血不足,血管神经性头痛；9.失眠,神经衰弱,植物神经紊乱，帕金森氏症,癫痫；10.脑萎缩,老年性痴呆,植物状态,更年期综合征；11.慢性胃炎,消化性溃疡,慢性结肠炎；12.先天性疾病；13.老年性退行性病变(骨质增生,骨质疏松)；14、酗酒、斗殴、自残、自杀，各种事故,意外伤害,美容保健,计划生育等。
　　三、特殊检查诊疗项目：个人负担增加10%
　　彩超、直加、动态心电图、体外碎石、冠脉造影（限心脏手术的术前准备）
　　高压氧治疗（限CO中毒及突发性耳聋）
　　心脏器博器、心脏瓣膜、人工关节、管道支架、人工晶体、冠脉支架等一次性体内置放材料（进口（含合资）50%记账，50%自费门诊缴费）。
　　特殊诊疗项目：（个人负担增加10%）。&
　　组织器官移植，心脏激光打孔、射频消融，冠脉搭桥、动脉囊扩。
　　推拿、按摩（限颈椎病、椎间盘突出症）。
　　心血管造影、MRI、ECT（限肿瘤骨转移）
　　血液（全血、成分血），限大出血的抢救，再障，白血病，术中用血，肾衰透析。
　　血透、腹透，癌症介入治疗。
　　结算办法：
　　起付标准
起 付 标 准
&&&&& 住院次数医院等级
第一次 住院
第二次 住院
第三次 以后
二级医院（东方医院）
三级医院（一附院）
　　个人负担（分段计算、累加负担）
统筹基金费用段
起付标准以上开始计算至10000元部分
10000元以上至最高支付限额（2900元）
特殊检查治疗、乙类药
个人负担增加10％
自费项目，超标床位费
100％自费 {cutpage}
　　大额医疗保险
　　当参保职工在一个结算年度（7月1日至次年6月30日），统筹基金支付达到29000元，将不再付。其余部分由大额医疗保险赔付，参保人员应及时到医保办办理大额大额医疗保险手续，以后一个结算年度内再次住院，也要再次办理相关手续。大额保险报销比例同基本医疗。
　　特殊疾病门诊（门诊用药在职职工甲类自负20％，退休15％，乙类增加10％）
　　病种：1、恶性肿瘤的化疗、放疗；2、慢性肾功能衰竭的透析；3、结核病人的监督化疗；4、器官移植后的抗排异反应治疗；5、精神病；6、慢性糖尿病并发症；7、Ⅱ度上心衰；8、再生障碍性贫血；9、风湿性（系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎、硬皮病、强直性脊椎炎）；10、眼底病（出血、渗出）的激光治疗；11、心脏换瓣后及支架术后抗凝治疗；12、肝硬化失代偿期合并腹水；13、白内障门诊超声乳化治疗；14、需激素替代治疗的相关疾病；15、慢性肾炎、肾病；16、在门诊抢救死亡的医疗费用。
　　诊疗规定：严格按照《特殊疾病诊疗手册》诊疗范围用药检查，不允许单纯检查，检查费用不超定额的20%，每月一次性取药，超额部分自费。
　　在院管理
　　一、住院要求：病人住院期间除外转检查治疗外，以其它任何原因离开医院，均视为达出院标准或自动出院，医疗机构应及时办理出院手续，否则按挂牌住院处理；对于伪造病历、记录、医嘱加重处罚。
　　二、证件保管与身份确认：在办理完入院手续后医保证由临床科室专人保管，科室有责任保证人、证相符，转科时医保证同时转科；《医保资格确认单》新农合《三级查验单》，必须入院3天内确认签字。
　　三、同一种疾病15日内重复住院，按一次住院结算费用。
　　四、入院时诊断不清以“待查”入院或入院后与入院时诊断不符的，以确诊后的诊断判断是否符合住院标准而继续住院。对不符合标准的不能按医保住院，及时到医保办更改费别。
　　五、颈椎病、椎间盘突出的保守治疗住院，每年仅限一次，定额1600元。限一拖职工
　　六、特殊情况住院的处理：
　　（1）主要指意外伤害医保支付范围：精神病、癫痫发作、严重骨质疏松所致的伤害。先按全费办理住院，医保办调查后再更改医保。
　　（2）医保用血范围：术中用血，大出血的抢救，白血病，再障，血液透析。出院结算时输血押金单科主任签字负责。
　　（3）、院前大型检查（CT、MRI、病理检查、内窥镜检查）阳性结果，24小时内直接导致住院的费用，可以记入病历医嘱，报告单保存病历中，办公室护士在发票上签字，出院结算后，到医保办办理报销手续。
　　（4）、夜间急诊或没带证件按全费办理住院，管床医生有责任提醒病人，3日内更改费别进行医保网络登记。
　　七、自费药品不超8%，执行自费告知签字制度（科主任、病人或家属）
　　八、医疗文书：病程记录是医嘱的依据，医嘱是收费的依据，护理、手术、麻醉、监护记录、检查报告单是医嘱执行的依据。药品名称不允许单独使用“商品名”；临时医嘱药量一般不能超过一天。不允许涂改医嘱，医嘱错误可以“DC”重新书写。{cutpage}
　　九、药品使用：
　　1、严格掌握适应症、规范剂量、疗程和联合用药（以说明书及诊疗规范为依据），违规费用拒付；病程记录记载使用理由，否则费用拒付。中药针剂10天为疗程。
　　2、抗生素应用严格控制预防感染用药，预防感染不超5天；感染症状消失或体温正常3—5天后停止使用针剂，其他剂型的序贯治疗一般不超过7天。使用、更改、停用要有分析有记录，对于滥用高档抗生素，按违规扣款。
　　3、严格药品使用审批制度，由科主任负责签字把关。
　　4、中草药的应用，缺少中医辨证依据，医保基金不予支付。
　　十、检查治疗：要分清常规检查和特殊检查，常规检查是卫生部门规定的必须的入院检查，和入院诊断无关；特殊检查是针对入院疾病的诊断，有目的，有记录，有分析。不允许“套餐式”“拉网式”“重复”检查，大型检查要严格科主任审批。
　　十一、伴随症状的治疗原则：（1）单独达到住院标准，如合并肺炎等；（2）与住院疾病直接相关，如脑梗合并高血压、高血糖、高血脂；（3）费用很低的对症治疗：如感冒药，眼药水等。对颈肩腰腿痛、三高症、脑血管后遗症、慢性肝炎、脂肪肝或早期肝硬化、单纯心肌缺血及其它非急性发作的合并症、后遗症不在治疗范围。
　　十二、院内转科：是指入院诊断疾病必须转科治疗的，一般以科间会诊解决。对于主要疾病治愈，伴发疾病为非急性发作的转科，要严格控制。
　　十三、收费项目要严格执行省物价政策，禁止超标收费、分解收费、重复收费、自立项目收费。一次性材料，严格按照“除外内容”收费。
　　十四、体内置换材料的支付标准是：进口材料50%按甲类记账支付，50%自费门诊缴费。国产材料按甲类记账支付。
　　出院及结算
　　一、出院标准：临床医生严格掌握。原则：病情稳定（3－5天）；无针对性治疗；完成周期或疗程结束等。不允许长期观察、康复或等下一疗程的治疗。
　　二、出院带药：必须和住院疾病直接相关，同类药品不超两种，总种类不超5种，不超7天（允许最小包装），不准带针剂、换药、高压氧。
　　三、市内转院：对于市内转院结算时点击“转院”键，并告知病人必须48小时内到转入医院办理住院手续，否则失效。急性脑血管病治疗时间超过30天以上，不能以语言、肢体及其它功能障碍未完全恢复为由转院。
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　　居民医保已经普及，不少参保患者在一家医院住院后，又想私自转往“好一点的医院”治疗，不知该如何办理手续。记者从市医保局获悉，在首诊医院未开具转诊证明的情况下，因同一病种出院再住院的患者，中间需间隔15天才能享受医保。
　　居民刘先生日前因骨折住进解放军第477医院。住院两天后，刘先生又闹着出院，原因是想转到治疗环境好一些的市中心医院治疗。在这种情况下，刘先生给记者打来电话，询问如何办理出院手续才能不影响医保报销。
　　市医保局介绍，因同一病种出院后再住院，要有15天的间隔期，否则不能享受医保报销待遇。之所以出台这样的规定，是为了防止医院将患者的同一种病分开治，故意让病人出院又住院，以套取医保基金。如果患者因同一病种在15日内再次住院，其在第二家医院产生的费用由患者个人负担。
　　与此同时，对同一病种，当首诊医院因技术限制等原因没有把握治好患者时，由院方开具转诊手续的，则不受“15天”的限制。
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