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吴鞠通温病咳嗽辨治经纬观探析
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吴鞠通温病咳嗽辨治经纬观探析
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沙参配伍治咳三方的临床应用
2012年第10期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
  关键词沙参咳嗽中医 中国论文网 /6/view-3121827.htm  中图分类号:R562.2文献标识码:B文章编号:(9-02   丁甘仁,中医临床家、教育家。早期创办上海中医专门学校,培养中医人才,成绩卓著。最早主张伤寒、温病学说统一;临床上打破常规,经方、时方并用治疗急症热病,开中医学术界伤寒、温病统一论之先河。丁氏套方又称丁甘仁用药一百十三法,是丁甘仁当年门诊处方的记录,由其门人整理而成。沙参配伍治咳三方,系丁济万先生于丁氏套方中化裁,运用于内外伤之咳嗽。沙参配伍治咳三方治疗咳嗽,常获桴鼓之效,兹就本人临床体验介绍如下。   1沙参麻黄方:主治风温咳嗽   药方组成:南沙参,炙麻黄,前胡,苦杏仁,赤茯苓,枳壳,桔梗,知母,川贝母,连翘,冬瓜子,鲜芦根。   案例:患者女,56岁,退休教师,日初诊。咳嗽3天,阵咳不绝,咳则面红目赤,气急,痰黏不易咯出,痰色白,口渴多饮,大便不畅,舌质红,舌苔白略腻,脉细数。此乃外感风温,风温邪气内伏,痰热逗留,肺气失于宣肃,则气急阵咳,痰黏难咯。肺与大肠相表里,肺气失于宣肃,则肠府不通,大便不畅。治以祛伏风而化痰热,使风温清、痰热去、肺卫宣畅。处方:南沙参10 g,炙麻黄5 g,前胡10 g,苦杏仁10 g,赤茯苓10 g,枳壳5 g,桔梗3 g,知母10 g,川贝母10 g,连翘12 g,冬瓜子12 g,鲜芦根10 g。服药5剂,患者咳平痰出而愈。   分析:风温易伤津,故主药用南沙参,《神农本草经》载其“味苦微寒无毒,主治血积惊气,除寒热,补中益肺气[1]。”《本草纲目》: “沙参甘淡而寒,其体轻虚,专补肺气,因而益脾与肾,故金能受火克者宜之[2]。” 因此,沙参为治风温之良药。麻黄性温祛寒,燥湿以祛伏风,配知母清阳明热,合前胡、杏仁宣肺降气使邪外出,又入枳壳、桔梗一升一降,宣降泻肺,连翘清三焦热,赤茯苓健脾分利,使热从前阴而泄,川贝化痰消结,冬瓜子更具此力,下达大肠使痰结从后阴而出,确保肺气之清肃和宣化。      2沙参柴胡方:主治劳热咳嗽   药方组成:南北沙参,银柴胡,青蒿,白薇,甜杏仁,百合,橘皮络,川贝, 海蛤壳,麦冬,白茅根。   案例:患者男,70岁,日初诊。患者于两周前因发热、咳嗽、咳痰就诊于某三甲医院,X线胸片检查示:支气管肺炎,血WBC 15×109/L,中性白细胞0.80,诊断为支气管肺炎。于该院门诊西医治疗1周,体温恢复正常,X线胸片示:肺纹理增粗。患者遂返家调养。但患者自觉时有潮热,咳嗽连绵,面色潮红,肌肤发热,日晡尤甚,咽喉干燥,咯痰不爽,口渴心烦,手足心烦热,舌质红,苔薄,脉弦。此乃热病之后,痰热煎熬津液,气阴两伤,虚热自起。治以清益肺气、退虚热。处方:南北沙参各10 g,银柴胡10 g,青蒿10 g,白薇10 g,甜杏仁10 g,百合10 g,橘皮络各5g,川贝10 g,海蛤壳12 g,麦冬10 g,白茅根10 g。服药5剂后,患者潮热渐平,咳嗽明显减少。服药10剂后,患者潮热止,咳嗽停,口不干,神清气爽而愈。   分析:气虚者肺虚也,虚必有热乘,邪热持续消耗气阴,必耗津液,与痰相激,津掠液烁,伤及肺阴,气阴两虚则虚热成矣。前人所用沙参,系南沙参,至清代《本经逢原》、《本草纲目拾遗》将沙参分南、北两种。南沙参质地较疏松,专长于入肺,偏于清肺祛痰止咳;北沙参,质坚疏密,专长于入胃,偏于养阴生津止渴,二者合用则清养肺胃。银柴胡出自《本草纲目》,作为柴胡的伪充品记载:“银州,即今延安府神木县,五原城是其废迹。所产柴胡,长尺余而微白且软,不易得也。……近有一种根似桔梗、沙参,白色而大,市人以伪充银柴胡,殊无气味,不可不辨[3]。”银柴胡性微寒,有益阴、疗虚、退热之功效。谢观认为银柴胡是清热凉血之品,治虚劳尤宜。配以退虚热要药青蒿、白薇,无败胃及伤阴之弊,又加强了银柴胡的退热作用,并配甜杏、百合润养肺气。海蛤壳性咸,能软坚散结,橘皮、橘络清肺络,佐麦冬、白茅根,清养心胃之阴,泻心火及胃热。其配合精当,共奏清益肺气而退虚热之功,诚治劳热及热病后潮热、虚热咳嗽之要剂。      3沙参旋复方:主治络痹咳嗽   药方组成:南北沙参,旋覆花,桔叶络,茯神,远志,广郁金,白苏子,丝瓜络,路路通,栝楼皮,浙贝母,桑枝。   案例:患者女,50岁,教师,2009年6月初诊。因近日工作繁忙,常常夜间加班批改学生作业,加之与同事关系不融洽,情致不舒,遂感胸膺部及胁肋部胀痛不适,伏案工作或及咳嗽时加重,胸膺及背部牵引作痛,痛时有牵掣感,舌质红,苔薄微腻,脉弦。胸部X线及肝胆B超显示无明显异常。此乃久坐伏案,加之情致不畅,胸中之气被痰浊、瘀滞凝而不化,胸阳不振,气滞痰阻而成络痹。治以清肃肺气以展胸,化浊通络而利痹。处方:南北沙参各10 g,旋覆花(包)10 g,桔叶络各5 g,茯神10 g,远志10 g,广郁金10 g,白苏子10 g,丝瓜络10 g,路路通10 g,栝楼皮10 g,浙贝母10 g,桑枝10 g。处方5剂,并嘱自我调摄情致,以利康复。5天后复诊,患者胸膺及胁肋部疼痛明显减轻,情绪好转。又予原方5剂,复诊时诸症已消。   分析:凡伏案工作之人,由于久伏案头,胸贴近于桌边,其呼吸每受影响,胸中之气受阻,初则痰凝气络,久之血络瘀滞,不通则痛,络痹成矣。药选南北沙参有益肺气之调节,与旋复花合用,下气通络,有助胸中大气展转自如。《神农本草经》载:“旋花,味甘,温。主益气,……主腹中寒热邪气[4]。”《本草纲目》载旋复花“咸,温,有小毒[3]。” “旋复乃手太阴肺、手阳明大肠药也。所治诸病,其功只在行水、下气、通血脉尔[3]”。并入橘叶橘络、丝瓜子络、远志、苏子、桑枝以及栝楼、贝母入气络以化痰结;又郁金、路路通入血络而化瘀滞,茯神健脾舒气调中,诸药合用,调益肺气而展胸络、化痰消结、行气通痹,诸症自除。   4小结   沙参麻黄方,为风温咳嗽之方,以春木当令,风热之邪受之者,肺气为邪所闭,不司宣达,气逆而为咳。并有风温见证,病在初期,肺之本体未伤,当以达邪外出,不至内传。以沙参配麻黄兼有监制而增凉散之力,不使邪气伏留,此乃济万先生融伤寒、温病为一炉之用药,奏效迅捷,临床体验,不啻用治风温咳嗽,对上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、支气管哮喘等均有良好疗效。沙参柴胡方,为治劳热咳嗽之方,是体虚感邪或感邪迁延不愈之咳嗽。济万先生在其治咳概论中云:“外感而格内伤者,则渐入肺损途矣,但肺虽虚而邪仍未彻,则当于补虚之中,参酌去实[5]。”是方以南北沙参为主药,合百合、麦冬、杏仁清养肺金,银柴胡、青蒿、白薇等以清邪而退虚热,用药清灵,直击肯綮。临床运用,除了劳热咳嗽,功能性低热、肺肿瘤低热咳嗽,支气管扩张咳嗽,余试之皆验。沙参旋复方,治络痹胸痛咳嗽,乃案头工作学习者,聚神忘怀,胸廓不展,胸中大气受阻,痰浊内生,凝于气络,咳嗽胸痛,咳则加剧,以学子、白领患者多见。是方用之辄效不爽。对于胸痹、肋软骨炎也有独到疗效。更年期妇女,咳嗽胸痛且心情悲戚者,余用之效良。   上述三方,用药清灵平正,体现丁氏一贯用药特点,于平淡中见神奇。此介绍期供临床同道参考。   参考文献   [1] 张玉萍. 袖珍中医四大经典·神农本草经[M]. 福州:福建科学技术出版社,.   [2] [明]李时珍. 本草纲目(上卷)[M]. 北京: 中国档案出版社,.   [3] [明]李时珍. 本草纲目(中卷)[M]. 北京:中国档案出版社,,775,776.   [4] 张玉萍. 袖珍中医四大经典[M]. 福州:福建科学技术出版社,.   [5] 陈沛沛,杨杏林. 近代海上名医医案·丁济万医案[M]. 上海:上海科学技术出版社,2010:20.   (收稿日期:)
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更新时间: 15:01:35
风温是由风热病邪引起的急性外感热病。多发生于春冬季节,起病较急,初起以发热、微恶寒、头痛、咳嗽等肺卫证候为主要特点。其发于冬季的又称冬温。根据好发季节及临床表现,本病与西医的上呼吸道感染、流行性感冒、肺炎等疾病颇为相似。临床上,以上疾病可参考本病辨证治疗。
风温的诊断要点
病发于春天温暖多风或冬天应寒反温季节。
发病较急,初起必有发热、微恶寒、咳嗽等肺卫见证。
传变较速,易见逆传心包证候。
病程中常出现邪热壅肺、气急痰鸣之证。
风温的辨证论治
邪袭肺卫型【证见】 发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口微渴,苔薄白而干,舌边尖红,脉浮数。【治法】 辛凉解表,宣肺泄热。【方药】1.主方银翘散(吴鞠通《温病条辨》)处方:金银花15克,连翘12克,桔梗6克,薄荷6克,竹叶9克,荆芥9克,牛蒡子9克,淡豆豉10克,生甘草6克。用鲜芦根煎汤,香气大出即去渣取汁服,勿过煮;每日2剂,上、下午各服1剂。若头痛重、咳嗽甚者,加杏仁10克、桑叶10克、菊花12克。咽喉肿痛者,加马勃10克、玄参18克、猫爪草12克。发热甚者,加石膏30克、黄芩12克、鱼腥草20克。口渴甚、小便黄短少者,加天花粉15克、茅根15克。2.中成药(1)新癀片,口服,每次4片,每日3次。(2)板蓝根冲剂,口服,每次l~2小包,每日3~4次,开水冲化饮服。(3)复方穿心莲片,口服,每次4片,每日4次。(4)夏桑菊冲剂,口服,每次1―2小包,每日3―4次,开水冲化饮服。3.单方验方上感灵汤(罗逸群验方)处方:鸭脚木15克,五指柑12克,三丫苦9克,岗梅根15克,野菊花12克,金盏银盘12克。先后加水500毫升,煎2次,滤液混合,浓缩成200毫升。每次服100毫升,每日3次,首次加倍。对邪袭肺卫之退热效果尤佳。邪热壅肺型【证见】 身热,汗出,烦渴,咳嗽,气喘,胸闷胸痛,小便黄短。舌质红,苔黄干,脉数。【治法】 清热宣肺,止咳平喘。【方药】1.主方麻杏石甘汤(吴鞠通《温病条辨》)合千金苇茎汤(孙思邈《千金方》)加味处方:9克,杏仁10克,生石膏30克(先煎),苇茎20克,薏苡仁20克,冬瓜仁12克,桃仁9克,黄芩10克,鱼腥草18克,甘草6克。用3碗半水煎至1碗,分2次温服。每日2剂,上、下午各1剂。若痰多、咳甚、胸闷者,加浙贝母9克、瓜蒌12克、郁金9克。如咳痰带血或咯铁锈痰者,加白茅根20克、仙鹤草15克、黑栀子12克。高热、面赤、痰黄稠难咯者,加蒲公英25克、金银花15克、青天葵12克。2.中成药(1)双黄连粉针,用3克加入5%葡萄糖液500毫升中,静脉点滴,每日1次。(2)清开灵注射液,用30~40毫升加入10%葡萄糖液500毫升中,静脉点滴,每日1次。(3)银黄口服液,每次2支,口服,每日3―4次。(4)鱼腥草注射液,每次4毫升,肌肉注射,每日2次。(5)复方川贝止咳露,口服,每次10~15毫升,每日4―6次。3.单方验方 清肺定喘汤(赖天松等《临床方剂手册》)处方:天荞麦24克,白花蛇舌草24克,天浆壳10克,鱼腥草20克,苍耳子10克,炙枇杷叶lO克,橘红10克,炙甘草6克。水煎2次,分2次温服,每日2剂。对肺热咳喘(大叶性肺炎等)尤其有效。痰热阻肺,腑有热结型【证见】 日晡潮热,咳喘不宁,痰涎壅滞,大便秘结。舌质红,苔黄厚腻或黄滑,脉滑数,右寸实大。【治法】 宣肺化痰,泄热攻下。【方药】1.主方宣白承气汤(吴鞠通《温病条辨》)加味处方:生石膏30克(先煎),生大黄9克(后下),杏仁12克,瓜蒌皮9克,黄芩12克,川贝母9克,龙删叶12克,桃仁10克,生甘草5克。水煎服,每次1剂。若大便秘结日久、脘腹痞满或胀痛者,加入芒硝6克(冲服)、枳实9克。口渴口苦、痰黄粘稠者,加天竺黄9克、天花粉15克、鱼腥草30克。2.中成药(1)牛黄解毒丸,口服,每次4粒,每日3.4次。(2)蛇胆川贝末,口服,每次1支,每日3~4次,温开水送服。(3)祛痰灵口服液,口服,每次1-2支,每日3~4次。3.单方验方顺气丸(陈无择《三因极一病证方论》)处方:雄黄75克,郁金150克,巴豆30克。共研细末,醋糊为丸,如绿豆大。每次服0.5克,每日服3-4次。对通便除痰顺气效果较好。肺热移肠型【证见】 身热,咳嗽,下利色黄热臭,肛门灼热。舌红,苔黄或干或腻,脉数。【治法】 清肺止咳,泄热止利。【方药】1.主方葛根芩连汤(张仲景《伤寒论》)加味处方:葛根20克,黄芩12克,黄连9克,杏仁12克,火炭母20克,连翘12克,车前草12克,甘草3克。用3碗半水煎至1碗,分2次温服。每日2剂,上、下午各1剂。若肺热甚,咳嗽痰稠而黄者,加金银花12克,桑叶12克,鱼腥草15克,桔梗6克。腹中隐痛者,加白芍15克,延胡索9克。下利赤白相兼者,加白头翁12克。恶心、呕吐者,加藿香9克,姜竹茹10克。2.中成药(1)黄连素,口服,每次2片,每日3次。(2)藿香正气丸,口服,每次1~2瓶,每日2―3次。(3)保济丸,口服,每次1―2支,每日2―3次。3.单方验方:芩柏合剂(赖天松等《临床方剂手册》)处方:黄芩1000克,黄柏1 000克,葛根1 000克,槟榔l 000克,木香600克,白头翁1 500克,秦皮300克,马齿苋3 000克。用适量清水煎煮浓缩,再加防腐剂备用。成人每次服100毫升,每日服3次。也可将上药的百分之一分量,用水煎服,每日2剂,上、下午各服1剂。肺热发疹型【证见】 身热,咳嗽,胸闷,肌肤透发红疹,色鲜红,咯痰黄稠。舌红,苔薄黄而干,脉数。【治法】 宣肺泄热,凉营透疹。【方药】1.主方银翘散去豆豉加生地黄、牡丹皮、大青叶、倍玄参方(吴鞠通《温病条辨》)处方:连翘12克,金银花15克,桔梗6克,薄荷6克,竹叶8克,生甘草6克,荆芥8克,牛蒡子9克,生地黄15克,大青叶12克,牡丹皮10克,玄参18克。用3碗半水煎至1碗半,分2次温服。每日2剂,上、下午各l剂。若咳嗽甚者,可去竹叶、牛蒡子,加杏仁12克、黄芩12克。肌肤红疹密布成片,伴见出血倾向者,可去荆芥、牛蒡子,加水牛角20克、红条紫草15克。2.中成药(1)清开灵口服液,口服,每次l~2支,每日3―4次。(2)紫地宁血散,每次1支,开水冲化口服,每日3次。3.单方验方:辛平透疹汤 (胡光慈《实用中国小儿科学》)处方:粉葛根15克,荆芥9克,薄荷9克,前胡9克,桔梗6克,苦杏仁9克,牛蒡子9克,连翘12克,灯心草9克。水煎2次分2次服。每日2剂,上、下午各服1剂。热陷心包型【证见】 身灼热,肢厥,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇语涩。舌质鲜绛,无苔或少苔干黄,脉细数。【治法】 清心开窍。【方药】1.主方清宫汤(吴鞠通《温病条辨》)加味处方:玄参9克,莲子心3克,竹叶卷心9克,连翘8克,水牛角20克(原方用犀角,现已禁用,以水牛角代之,刨片,先煎),连心麦冬12克,黄芩10克,石菖蒲9克,郁金9克,天竺黄10克。水煎服,每日2剂,上、下午各l剂。神志昏愦者,要插胃管给药,避免汤药误人气管。若痰涎壅盛、喉中痰鸣者,加鲜竹沥水20毫升。若兼有大便秘结不通,腹部按之硬痛,苔黄厚燥、脉数而沉实者,加大黄10克(后下),芒硝6克(冲),枳实9克。2.中成药(1)醒脑静注射液,用4~6毫升加入50%葡萄糖液40毫升中,静脉注射,每日2次;或者用12一20毫升加人。10%葡萄糖液250毫升中,静脉滴注。(2)清开灵注射液,用30~40毫升加入10%葡萄糖液500毫升中,静脉滴注。3.单方验方点舌治急症(《曾德环等《中国秘方验方精选》)用安宫牛黄丸(现以牛黄清心丸或清心牛黄丸代之)或含有冰片、麝香、牛黄的丸散,点放在病人舌上,从舌面吸收药物。具体方法是:将药丸用凉开水溶化后取棉签蘸点于舌上,多次反复蘸点;若丸药厚铺舌面,则用少许凉开水化之,化薄后继续点药。此法为传统急救方法。对于温病热人心包而神昏患者,以清心开窍之药点舌治疗,实为良方良法;对于重症吞咽反射消失的病人,点舌治疗能达到醒脑开窍、恢复吞咽的作用。内闭外脱型【证见】 身热,昏愦不语,倦卧或兼汗多气短,脉细无力,或兼面色苍白,汗出淋漓,四肢厥冷,脉微细欲绝。【治法】 清心开窍,固脱救逆。【方药】1.主方(1)清官汤(吴鞠通《温病条辨》)合生脉散(《温病条辨》)处方:玄参18克,莲子心6克,竹叶卷心9克,连翘9克,水牛角20克(刨片,先煎),连心麦冬15克,西洋参12克,五味子9克。水煎服,每日2剂,上、下午各1剂。此方适用于身热,昏愦不语,汗多气短,脉细无力之邪热内闭兼阴液外脱者;若神志昏迷时,应予插胃管给药。(2)清官汤(吴鞠通《温病条辨》)合参附汤(陈自明《妇人良方》)处方:玄参9克,莲子心6克,竹叶卷心12克,连翘9克,水牛角20克(刨片,先煎),连心麦冬20克,高丽参10克(另炖,兑冲),熟附片12克。本方适用身热,昏愦不语,面色苍白,大汗淋漓,四肢逆冷之邪热内闭而阳气暴脱者,急用1剂,即煎即服,以汗止、阳回脱止为度;若阳气未复可再煎再服。一旦止脱复阳之后,即应根据具体证候辨证论治。2.中成药(1)参麦注射液、醒脑静注射液:对邪热内闭兼阴液外脱者,先用50%葡萄糖液60毫升加参麦注射液6.8毫升静脉推注,然后用5%葡萄糖液500毫升加醒脑静注射液12。20毫升静脉点滴。(2)丽参注射液、醒脑静注射液或参附注射液:对邪热内闭而阳气暴脱者,先用50%葡萄糖液40毫升加丽参注射液6毫升静脉推注,然后用5%葡萄糖液250毫升加醒脑静注射液12―20毫升静脉滴注,再接滴0.9%生理盐水250毫升加丽参注射液12毫升,或接滴5%葡萄糖250毫升加参附注射液10一20毫升。3.单方验方参附龙牡汤(吴鞠通《温病条辨》)处方:人参(高丽参或红参)12克,炮附子9克,生龙骨30克,生牡蛎30克。用清水300毫升煎至100毫升,频频喂服。对于回阳固脱有良好效果。余热未清,肺胃阴伤型【证见】 身热不甚或不发热,干咳不已,或痰少而粘,口舌干燥而渴。舌红少苔,脉细或数。【治法】 滋养肺胃,生津泄热。【方药】 1.主方沙参麦冬汤(吴鞠通《温病条辨》)处方:沙参15克,玉竹12克,生甘草6克,冬桑叶9克,麦冬15克,生扁豆15克,天花粉12克。水煎服,每日1剂。若仍有发热、口干口渴、舌苔薄黄而干者,可加生石膏15克,竹叶12克,太子参15克。若午后低热、久咳不已者,加地骨皮12克,桑白皮12克,百部15克,甜杏仁10克。2.中成药(1)养肺润燥冲剂,每次10克,每日3次,温开水冲服。(2)西洋参茶,每次1小包,每日3次,开水煽服。(3)五叶参(绞股蓝)口服液,每次1―2支口服,每日2―3次。3.单方验方五汁饮(吴鞠通《温病条辨》)处方:雪梨50克,荸荠50克,鲜苇根100克,麦冬30克,鲜藕80克(或甘蔗也可)。洗净榨取汁液,炖温服用。每日饮服1~2剂,也可当凉茶频饮。
风温的其他疗法
1.针灸治疗 对发热、头痛患者,可用柴胡注射液4毫升,分别做双侧合谷、曲池穴位注射,每日2次。2.疗法(1)薄荷粥:取鲜薄荷30克煎汤候冷,粳米60克煮粥。待粥将成时,加薄荷汤和适量冰糖,再煮一二沸。每日服食1-2次,可作为风温邪袭肺卫患者的配合治疗。(2)生芦根粥:用鲜芦根100~150克,鲜竹茹30克同煎取汁去渣,入粳米60克煮粥,粥将成时加生姜2片。每日食1-2次,可作为风温邪热壅肺患者的饮食治疗。(3)石斛粥:用鲜石斛30克加水久煎半小时以上,去渣取汁,加入粳米60克、冰糖与清水适量,煮成薄粥,候温服食。每日1~2次,可作为风温后期肺胃阴伤的饮食治疗。
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