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省市参保职工门诊及住院就医结算报销须知陕西省医学会分会副主委 傅琳娜为了让您熟悉医保门诊及住院结算报销程序，了解住院期间您应享受的医保待遇，我们将省、市职工医保有关政策规定介绍给您，希望能为您提供更多的方便，减少就医、结算报销过程中的麻烦。 一、参保职工如何办理入院手续?省级参保职工：持住院证、本人医疗保险卡；市级参保职工：持住院证、医保专用病历和本人医疗保险卡；并经医院医保办审核、确认、登记。二、参保职工住院预交款为多少？按规定三级甲等医院先预交1500元，随着住院医疗费用的增加，诊治科室会通知您再预交一定数额的押金，出院结算时多退少补。三、参保职工住院预交款用于支付哪几项费用：1、起付标准的费用；2、起付标准以上统筹基金最高支付限额以下个人按比例支付的费用；3、超基本医疗保险支付范围的费用；4、医保《药品目录》范围内的乙类药品按照规定需先自付的费用。 四、参保职工年度住院次数和统筹基金累计支付金额应怎样计算？当年1月1日至12月31日为一个统计年度；以参保人员出院日期所在年度来计算该次住院的次数、起付标准的费用、年度统筹基金的累计支付金额。五、一个自然年度内，参保职工在三级以上医院住院的起付标准、基本医疗保险统筹基金最高支付限额及重大疾病医疗费用补助最高支付标准、补充医疗保险最高赔付限额分别是多少？省医保住院起付标准：第一次850元，第二次660元，第三次及其以上均为400元；市医保住院起付标准：第一次950元、第二次800元，第三次550元，第四次及其以上不设置起付标准；起付标准以上的住院费用按省、市相关规定比例报销。基本医疗保险统筹基金最高支付限额：省医保8万元，市医保5万元；省医保重大疾病医疗费用补助最高支付标准为30万元，市医保补充医疗保险最高赔付限额为40万元。六、医保《药品目录》范围内的乙类药品参保职工个人需先负担的比例是多少？省医保：乙类药品所发生的费用在5000元以下（含5000元），个人需先自付8%，5000元以上，个人需先自付10%；市医保：乙类药品个人需先自付的比例为5%。七、参保职工病情好转或治愈出院时，如何办理费用结算手续？1、出院当天参保职工持本人医保卡、病案首页、本次住院费用账单及自费协议等审核资料到医院医保办结算窗口进行审核结算，市级参保职工二次补助直接在医院进行。八、以下住院费用医保统筹基金不予报销，全部由参保职工个人负担。1、住院起付标准以下的医疗费用；2、应由公共卫生负担的医疗费用；3、省市药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；4、因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；5、纳入工伤和工伤旧病复发、女工生育、计划生育手术及后遗症的医疗费用；6、应当由第三方负担的医疗费用；九、医保《药品目录》范围外的药品及统筹基金不予支付的诊疗项目所发生的费用如何结算? 参保职工住院期间自己要求或因病情需要使用目录外药品及统筹基金不予支付的诊疗项目，应签写《医患协议书》，其费用全部由个人负担，不纳入统筹基金支付范围。十、省级参保职工在三级医院住院，起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用在职职工个人负担13%，退休人员个人负担11%市级参保职工在三级甲等医院住院其费用统筹基金支付比例及个人负担比例(见下表):起付标准以上至10000元8588151210000元以上至50000元8992118 十一、参保职工在门诊进行由统筹基金支付70%的费用、个人支付30%费用的特检、特治项目及办理程序：1、特检、特治项目范围：(1)CT； (2)核磁共振(MRI)；(3)心脏彩超；(4)经颅彩色多普勒(TCD)；(5)动态心电图；(6)核素扫描(ECT)； (7)纤维、电子胃及十二指肠镜检查；(8)结肠镜检查；(9)宫腔镜检查；(10) 颈部血管彩色多普勒；(11)支气管镜检查；(12)高压氧舱治疗；(13)体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；(14)体外射频治疗重度前列腺肥大；(15)冠脉造影（享受公务员医疗补助的）(注:10、11、15为省医保特检项目) 。 2、办理程序：参保职工持本人医保卡、医保专用病历、接诊医师开具的检查申请单及特检特治审批表(省医保无需此表)→医保办审批、盖章→收费处交费→相关科室检查、治疗。城镇居民基本医疗保险政策指南一、门诊可报销病种的就医程序及费用结算：1、门诊特殊病种包括:恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。2、参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医院医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批，符合规定的医疗费用个人负担40％，统筹基金支付60％；个人负担部分由个人与定点医院直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医院按月结算。3、大学生及少年儿童门诊治疗血友病使用的凝血因子及少年儿童门诊使用重组人生长激素治疗生长激素缺乏症的相关医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围。统筹基金支付比例为60%，个人自付40%；年度最高支付上限为20000元。4、大学生及少年儿童门诊治疗意外伤害的费用报销比例为70%，最高支付限额为1500元。二、住院就医结算程序：1、参保居民所患疾病经门诊医师诊断，确需住院治疗的，需持住院证、《居民医保证》、身份证(儿童为户口本)，到医院医保办进行审核登记，并根据各医院的规定缴纳住院预交押金。2、出院当天参保居民持住院病案首页、本次住院费用账单及自费协议等审核资料到医院医保办结算窗口进行审核结算。三、费用结算标准：参保居民在定点医院发生的符合医保结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别及比例支付以及最高支付限额控制的办法。1、起付标准按照不同类别的定点医院划分为: 社区卫生服务机构200元；一级医院300元;二级医院400元;三级医院500元；2、城镇居民基本医疗保险年度累计最高支付限额为20万元(包括住院和门诊大病的报销费用)；3、城镇居民生育限额补贴标准，正常分娩限额补贴标准为2000元，剖宫产为3000元。参保人员生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。4、大学生及少年儿童在二级以上医疗机构住院治疗白血病、先天性心脏病所发生的医疗费用，统筹基金支付比例为80%。5、起付标准以上至最高支付限额以下符合规定的住院医疗费用，在不同级别定点医院,按照以下比例支付:医院级别统筹基金支付比例（%）非从业居民少年儿童及大学生三级6070二级7580一级及以下（含社区）8590四、费用结算管理规定：参照《西安市基本医疗(工伤生育)保险药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等有关规定执行。1、每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医院划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。2、参保居民住院期间要求或选择使用药品目录、基本医疗保险诊疗项目及服务设施标准范围外的项目费用必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字、认可，其费用由个人负担。3、医保基金不予报销的医疗费用:(1)应有公共卫生负担的医疗费用；(2)省药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；(3)因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；(4)纳入工伤、女工生育保险范围的工伤和工伤旧病复发以及女工生育、计划生育手术及后遗症的医疗费用；(5)应当由第三方负担的医疗费用。 作者简介：傅琳娜 ，副主任护师 ，省医学会医疗保险分会副主委，西安市人社系统政风行风监督员。担任西安市中心医院医保办主任10余年，曾多次参与省、市医保、合疗政策的研讨活动及年度定点医院医疗服务管理工作检查，为各级医保、合疗经办机构和主管部门进行政策调整及完善结算办法提供了可靠的数据支持和可操作性的建议，先后率先开展了省、市医保住院费用网上实时结算工作，医院及个人连年获得省、市医保管理先进集体和先进个人，期间曾参加过两次国家发改委《医保药品目录》代表品的遴选及置(介)入耗材调查工作， 2012年入选国家药品价格评审专家库和陕西省社会保险基金监管专家库。协会活动： 应西航社区卫生服务中心邀请，1月17日下午，陕西省保健协会联合西航医院、西安市中医医院、省结核病防治院、四医大唐都脑科医院、交大口腔医院等单位联合大型义诊。并邀请市中医医院专家为群众进行讲座。天气很冷，但各医院的医生们不辞辛苦赶到北郊开展公益活动，感谢他们的无私奉献。这是陕西省保健协会自“健康促进进社区”活动启动以来，专家公益巡讲和义诊第279场活动。更多权威健康信息请加微信号：陕西保健协会拼音缩写sxbjxh0\sxbjx了解h\sxbjxh1\sxbjxh2或搜索陕西医学教育。关注后，按照页面下方菜单操作，您会看到专业科普文章、疾病自查、专家、医院、药品、保健用品、健康生活等等应有尽有。
通知《大众医学教育》杂志和《陕西大众保健》会员报正在发行中，各委员和会员单位、个人会员注意查收。
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Haoxiana, All Rights Reserved蓟县的医保卡在宝坻能用吗?_百度知道关于印发南宁市青秀区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知青政发〔2015〕15号
作者：&&&来源：&&&时间：
　　各镇人民政府，各街道办事处，仙葫经济开发区管委会，城区政府各部门，各直属事业单位，辖区各医疗机构：
　　现将《南宁市青秀区新型农村合作医疗基金补偿技术方案》（2015年修订）印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
　　南宁市青秀区人民政府
　　南宁市青秀区新型农村合作医疗基金
　　补偿技术方案（2015年修订）
　　为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区&十二五&期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》（桂政发〔2012〕91号）和《国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）等文件精神，进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称&新农合&）制度，兼顾群众受益和基金安全，提高基金经济效益，最大限度惠及广大农村居民，根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2015年修订)》（桂卫基层发&[2015]9号)精神，结合城区实际，制定本方案。
　　一、指导思想
　　以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度进一步提高、医疗保障能力进一步增强。
　　二、基本原则
　　（一）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。
　　（二）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。&
　　（三）坚持基层优先，合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势，转变服务模式，科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊，为合理诊疗，建立分级诊疗制度创造有利条件。
　　（四）坚持相对统一，因地实施。结合本城区实际情况，适当调整、补充和完善相关补偿技术、标准、方法和措施，使方案更科学、更合理、更具操作性。
　　三、参加合作医疗对象、时间及待遇
　　（一）参加新型农村合作医疗的对象：本城区农业户口居民（含外出务工、经商、上学的农村居民），根据自愿原则，以户为单位参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和重复享受待遇。日至日新出生的婴儿不需另行缴纳参合费，随参合母亲纳入新农合保障范围，实行&母婴捆绑&政策，母婴报销封顶线以一个人标准给予补偿。
　　（二）参加2015年新型农村合作医疗的时间：2015年参合缴费时间是2014年的12月20日至日，缴费截止后不退还已缴纳资金。
　　（三）所有参合人员的保障期限以年度为单位计算，即从当年1月1日起&12月31日止。当年参合，当年受益。
　　（四）2014年缴费参合而2015年未缴费参合的农户，从日起合作医疗卡自动失效，停止享受新农合相关待遇，门诊家庭账户余额不能返还，也不能在2015年度继续使用。
　　四、基金筹集
　　（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2015年新农合人均筹资标准470元/人&年。其中，各级财政补助标准380元人&年，农村居民个人缴费标准90元/人&年。
　　（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。
　　五、基金分配
　　当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部为统筹基金，可分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金、大病保险统筹基金四个部分。
　　（一）风险基金：风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取，风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。风险基金累计结余已达到当年统筹基金总额的10%的，不再提取风险基金。
　　（二）住院基金：当年统筹基金提取风险基金后，统筹基金的75%作为住院统筹基金，主要用于参合农村居民住院、门诊慢性疾病、孕产妇住院分娩等医药费用的报销补偿。
　　（三）门诊统筹基金：提取风险基金后，统筹基金的25%作为门诊统筹基金，主要解决参合农村居民常见病、多发病的门诊诊疗需求，主要用于参合农村居民门诊统筹和一般诊疗费的报销补偿。住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。
　　（四）原则上，购买大病保险资金应充分利用结余基金，结余不足或没有结余的，在年度提高筹资部分中统筹解决。
　　（五）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%；历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不再增加结余。
　　六、补偿范围
　　（一）参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。
　　（二）我区新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
　　乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，按《&广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发&&&&&&&&&&&&&&&〔2014〕5号）要求执行。
　　（三）诊疗项目和医用材料分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目70%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外），自费诊疗项目不能报销（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种除外）。
　　1．甲类诊疗项目（100%纳入同级住院报销）
　　（1）指临床常规诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
　　（2）物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目；
　　（3）对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按照价格分类管理：200元以下（含200元）为甲类医用材料。
　　2．乙类诊疗项目（70%纳入同级住院报销）
　　（1）经内镜逆行胰胆管造影(&ERCP)、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层（CT）扫描、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、正电子发射计算机断层显像(PET)、PET/CT、核素内照射治疗、放射治疗；
　　（2）电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、腹膜透析、高压氧治疗、光量子疗法、动态心电图、各种监测费；
　　（3）对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按照价格分类管理：200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材。
　　3．丙类诊疗项目（50%纳入同级住院报销）
　　（1）经血管介入诊疗、干细胞治疗（包括外周血干细胞回输、骨髓或外周血干细胞体外净化、血细胞分化簇抗原（CD）34造血干细胞分选、血细胞分化簇抗原（CD）34造血干细胞移植、外周血干细胞移植术、自体骨髓或外周血干细胞支持治疗、骨髓后外周血干细胞冷冻保存等）；
　　（2）各类器官、组织移植术（肾脏、角膜、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓、皮肤移植等）；
　　（3）射波刀立体定向放射治疗、氩氦刀治疗肿瘤、双气囊小肠镜检查、射频消融、黑光治疗、红光治疗;
　　（4）红外线治疗、可见光治疗、偏振光照射、紫外线治疗、电诊断、直流电治疗、低频（中频）脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波短波治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、牵引等物理治疗；
　　（5）对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按照价格分类管理：500元以上为丙类医用材料。
　　（6）诊疗中使用的进口材料。
　　4．自费诊疗项目
　　（1）挂号费、体检费、救护车费、取暖费、空调费、新生儿特殊护理（干预、抚触、药浴、油浴等）、新生儿暖箱、妇科特殊治疗、院外会诊费、社区卫生服务及预防保健项目、尸体料理费、清洁卫生消毒费等特需医疗服务、胶片、显微摄影术、麻醉分析、超声计算机图文报告等图像记录附加收费项目；
　　（2）非治疗性的工本、材料费，包括：病历工本费、一次性口罩、一次性帽子、一次性床单、一次性枕套、一次性胶布、一次性脚套等一次性卫生材料以及物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
　　（3）单独炮制膏、丸、散剂的加工费、暖宫贴、神阙贴、妇炎贴、中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、辩证施膳指导、脉图诊断、中药特殊调配、人工煎药、煎药机煎药、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、就（转）诊交通费、日常生活用品费、膳食费、文娱活动费（包括工娱治疗）、洗理费、各种医疗咨询（精神病人除外）、健康教育、医疗鉴定、陪护费、陪床费、护工费、医疗用品损坏赔偿费、上门检查和治疗所收取的医疗费用、自请特别护理等特需医疗服务、自请外地(外院)专家的手术费、血运费、血保管费、用血时所收取的押金及补偿金管理费等费用、检查、治疗过程中的各种器械开机费、使用费；
　　（4）水疗、蜡疗、泥疗等未列入丙类治疗项目的物理治疗费用；
　　（5）刮痧疗法、铍针疗法、带刃针疗法、钩活术疗法、热敏灸疗法、雷火灸疗法；
　　（6）使用超声刀、高频电刀、腹腔镜、宫腔镜、显微镜等加收费用；
　　（7）无痛人流、胃镜、肠镜检查的全身麻醉费用，无痛分娩、术后镇痛等费用；
　　（8）各种非常规性、科研性、临床验证性的诊疗项目，以及《广西壮族自治区医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目。
　　（9）使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品。
　　（四）高血压病等特殊病种的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。
　　（五）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。
　　（六）狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。
　　（七）应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的&农村孕产妇住院分娩&、&艾滋病防治&、&结核病防治&、&血吸虫病防治&、&慢性病防治&等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
　　（八）门诊统筹补偿范围，仅限于青秀区辖区内乡镇（社区）、村级定点医疗机构。
　　（九）参合农村居民的门诊就医等医药费用，以及一般诊疗费中应由新农合基金支付的部分，从门诊统筹基金中予以补偿。
　　（十）按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知》（桂政办发〔号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的试点地区，应将鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金支出范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。
　　（十一）凡属下列情形之一的，不予补偿。
　　1.报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；
　　2.到社会资本举办的医疗机构就医的（南宁市、青秀区卫生计生行政部门审定为新农合定点医疗机构的除外）；到各级疗养院疗养发生的医疗费用；在港、澳、台和国外医疗机构就诊产生的医疗费用；
　　3．酗酒(急性酒精中毒)、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、戒毒、自杀、自伤、自残、除艾滋病外的其他性病治疗所发生的医药费用；
　　4．近（弱）视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；
　　5．住院期间医院外送营利性检验机构或广西区外医院（检验）机构的检查费用；
　　6．各种美容、健美、减肥、增胖、增高、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括倒睫、眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）矫正以及使用矫形、健美器具的一切费用；脱痣、穿耳、洁牙、镶牙、牙列不整矫治等选择性非疾病治疗费用；
　　7．义齿、义眼及义眼台、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）、拐杖、假肢和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
　　8.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
　　9．有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
　　10．预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目费用；
　　11.各种不孕不育症（包括输卵管疏通液术、输卵管整形修复造口术等）、助孕治疗、性功能障碍、孕期保胎治疗、试管婴儿、变性手术、性器官整形手术；
　　12．违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流和非病理性人流、引产等所发生的医疗费用；
　　13．涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用；&
　　14.&不符合入院指征的，诊断与治疗不相符的，门诊就诊而门诊病历无医生记录的；与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费等；
　　15．冒名顶替和弄虚作假者；
　　16．在零售药店购药、在医疗器械公司购医疗器具；
　　17．未经卫生行政部门批准或备案的，未经物价部门核准收费价格的，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。
　　七、补偿标准
　　（一）住院补偿
　　1．住院补偿按以下公式计算：住院补偿金额=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）&&补偿比例。
　　2．起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定执行：
　　（1）乡镇卫生院200元；
　　（2）定点县级和市二级医疗机构500元；
　　（3）定点市三级医疗机构800元；
　　（4）自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院起付线为1000元。
　　3．补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用除去起付线和非补偿范围内的项目后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：
　　（1）乡镇卫生院90%；
　　（2）定点县级和市二级医疗机构60%；
　　（3）定点市三级医疗机构55%；
　　（4）自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院补偿比例50%。
　　4．封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民年度累计的最大补偿额度。参合农村居民每人每年住院补偿封顶线为12万元；重大疾病封顶线15万元。同一患者同一年度内同时有普通住院（含外伤）和重大疾病的，重大疾病病种报销费用与普通疾病住院及慢性病门诊报销费用合计计算一个封顶线，每人每年最高补偿限额为15万元。
　　5．住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支，再从新农合基金中列支，两项列支金额合计不得超过实际发生费用。参合农村居民持有《计划生育服务手册》或《二孩生育证》在定点医疗机构住院分娩的，按住院补偿相关规定予以补偿。其补偿计算公式：补偿金额=（住院总医药费用-已获国家专项补助金额-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）&&补偿比例。
　　6．住院时间在一天以内（含一天），属下列情况之一者可按住院补偿的有关规定给予补偿(必须按规定完善相关病历)。
　　（1）因病情需要而转到上级医院诊治者;&
　　（2）因抢救无效死亡者（含放弃治疗者）；
　　（3）因特殊情况需要的（必须出具医院开具的相关证明）。
　　7、入院前及住院期间的门诊费用不纳入住院补偿范围。
　　8、因急、危重病在门诊抢救无效死亡（含放弃治疗）的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级住院补偿范围，按同级住院报销规定执行。
　　9．普通床位费支付标准为25&元/床&日，重症监护病房床位费、层流洁净病房床位费、特殊防护病房床位费支付标准为30&元/床&日。床位费实际发生额低于支付标准的，按实际发生额结算，超过支付标准的部分，个人自付。
　　10．狂犬病暴露后处置费用纳入同级住院补偿范围，减免起付线，狂犬病疫苗属于甲类项目，人狂犬病免疫球蛋白属于丙类项目。
　　11．参合农村居民在青秀区乡镇级新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点（与基本药物目录药品不叠加计算）。
　　（二）普通门诊补偿
　　1．门诊统筹补偿范围：仅限于青秀区辖区内定点的乡镇、村两级定点医疗机构。参合农村居民门诊就医的医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。
　　2．门诊统筹费用补偿不设起付线。&
　　3．按比例给予报销补偿。单次门诊费用（除一般诊疗费外）按比例给予报销，乡镇、村级单次门诊按可报销费用70%的比例给予补偿。
　　4．单次门诊费用补偿不设单次封顶限额。补偿达到年封顶限额后，费用自付。&
　　5．每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为200元。&
　　6．有门诊家庭账户资金结余的，门诊家庭账户资金以户为单位使用，当年用不完的结转下一年度使用，用完为止。
　　（三）重大疾病补偿
　　1．重大疾病保障病种：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌(行乳腺癌切除术，不包括乳房重建术)、宫颈癌、重性精神病(包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病，其中精神分裂症含分裂样精神病、急性精神分裂发作，急性精神分裂样精神病，双相情感障碍含双相障碍、躁狂症、抑郁症)、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业、用人单位责任，不能享受工伤保险的参合患者）。重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合病人的主诉，病历的治疗过程及清单的内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予补偿。
　　2.补偿标准：
　　住院补偿费用＝（住院总医药费用-自费项目）&70%。
　　（四）慢性病门诊补偿
　　1．慢性病门诊治疗补偿
　　（1）慢性肾炎及肾功能不全、精神病、肾病综合征、癫痫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等疾病的门诊治疗费用纳入慢性病门诊治疗补偿范围。
　　（2）申请补偿条件：属于上述规定慢性病种的，必须由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊，并由确诊医疗机构出具相应的疾病诊断证明书，参合患者才能申请慢性病门诊费用补偿。慢性病患者的疾病诊断证明有效期为一年，第二年需重新检查诊断和确认。
　　（3）慢性病补偿范围：针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。
　　（4）具体结算办法：慢性病病种的门诊补偿不设起付线和单日补偿封顶线，但设置年度补偿封顶线。慢性病患者的年度补偿封顶线为每人每年3000元（含多个病种）。补偿计算公式：报销金额=（总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用）&70%。
　　2．慢性病特殊病种门诊补偿
　　肾结石门诊碎石治疗、各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重型地中海贫血、系统性红斑狼疮、重性精神病、脑瘫的门诊治疗纳入特殊病种门诊治疗补偿范围。补偿计算公式：补偿金额=（总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用）&同级定点医疗机构住院报销比例。
　　住院、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种门诊治疗所获补偿金额包含于住院封顶线12万元内。
　　（五）意外伤害住院补偿
　　1．对负主要责任、同等责任或全部责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），不予补偿。负次要责任和无责任的，已获第三方或责任方赔付的，新农合不再给予补偿，因责任方逃逸、拒付等原因未获得赔付的，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。责任判定以交警部门、公安部门等相关部门出具的判定书为准。未报交警部门处理和鉴定的机动车交通意外伤害，按己方负全部责任处理不予报销。
　　2．对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或者县以上政府相关部门出具的情节证据。
　　3．对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。
　　4．后续治疗：与意外伤害本病相关再次住院治疗，如外伤术后拆除内固定材料、外伤术后伤口不愈合、伤口感染等，按照同级住院比例报销。
　　5．对无他方责任的意外伤害（指参合农村居民在日常生活和生产中因突发因素对人体造成的意外损伤，这种意外损伤是由参合农村居民自身因素所造成的，如：自己走路跌伤、干农活或家务受伤、被无主人的动物咬伤（抓伤）、喷洒农药时农药中毒等），其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。
　　6．申请外伤住院补偿者须提供病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写青秀区新型农村合作医疗管理中心印制的《外伤调查表》供新农合管理中心调查备用，排除责任外伤。
　　7．先公示后补偿制度:住院费用3万元以上的，在兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况在村民所在村委进行张贴公示，接受举报。公示时间为7天，公示期满无异议后,参合农村居民持经村委确认&已公示无异议&并加盖公章的公示材料到新农合管理中心办理报销手续。
　　八、补偿规定
　　（一）报销时间。原则上年度筹集资金年度使用，当年医疗费用当年核销，因特殊原因当年未能核销的，可延迟至第二年的3月31日，截止时间前未能提供住院费用材料或材料不全的不予办理报销补偿手续。
　　（二）跨年度补偿规定。对前一年和当年均参合的住院农村居民跨年度住院费用补偿，实行当年度补偿标准计算；对前一年参合而当年未参合的住院农村居民跨年度住院补偿，只计算前一年产生的住院费用并按前一年的补偿标准进行补偿；对前一年未参合而当年参合的住院农村居民跨年度住院补偿，只计算当年产生的住院费用并按当年的补偿标准进行补偿。
　　（三）报销所需材料。新农合医疗卡、当年参合发票、户口本、身份证（如代办的也需提供代办人身份证）、医疗费用发票、医院疾病证明书、费用清单、病历（每次就诊需有记录）、孕产妇要《计划生育服务手册》或《二孩生育证》、新生儿需提供出生证、农村信用社存折（卡）复印件（须病人或与病人同一户口本的家庭成员的存折或卡）、交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门责任鉴定书。
　　（四）门诊报销
　　1．门诊统筹补偿实行即时结报，直接减免，过期不补(以发票日期为准)。即由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，就诊病人仅需支付扣除门诊统筹补偿金额后的个人自付部分。定点医疗机构垫付的费用由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算。
　　2．参合农村居民就诊时须持合作医疗卡、当年参合发票、户口本、身份证等有效证件在乡镇定点医疗机构就诊；定点医疗机构查验就诊病人身份和参合等证明材料后，按门诊统筹有关规定准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿金额。
　　（五）住院报销&
　　1．即时结报制度。城区乡镇级定点医疗机构住院实行网络即时结报制度。慢性病门诊不纳入即时结报范围。具体操作程序如下:&
　　（1）身份审验。定点医疗机构在为病人办理入院手续时，须核实病人参合身份，查验合作医疗卡、参合发票、身份证或户口簿，并保存个人身份证或户口簿复印件。通过登录新农合信息管理系统，查看个人参合资料和本年度合作医疗补偿情况，确定为参合人员后，按参合人员身份在系统登记入院时间及基本情况。入院时未能及时审验身份的，必须在2天内完成审验工作。&
　　（2）出院结算及补偿。在为患者办理出院手续时，定点医疗机构登录信息管理系统，利用该系统的有关功能进行住院费用结算和办理补偿业务。系统将自动对住院总费用、个人自付费用、报销补偿费用分别统计。患者（户主或监护人）只需交纳个人自付费用，并在《报销审批单》报销人栏内签名，补偿金额由医院垫付。
　　（3）补偿审核与资金划拨。定点医疗机构每月30日前将上一个月的报销名册等相关材料报城区新农合管理中心审核。城区新农合管理中心于30个工作日内完成费用审核后划拨定点医疗机构垫支的补偿金额。
　　2．住院垫付报销制度。城区乡镇级以外定点医疗机构住院实行垫付报销制度。参合农村居民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持报销所需材料到城区新农合管理中心办理报销手续。
　　（六）建立健全转诊制度并严格执行。参合农村居民患病应先在本辖区镇级定点医疗机构就诊；到城区级以上定点医疗机构就医住院的，需办理转诊手续；未经转诊审批批准的，原则上不能报销，或降低报销比例。
　　（七）参合农村居民凡因探亲、访友、外出务工等原因在异地住院治疗的，入院前或入院后3天内必须先电话告知城区新农合管理中心备案，经同意后，方可在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，出院后按规定回城区新农合管理中心办理报销手续。
　　（八）参合农村居民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，按相应同等级别的补偿标准报销补偿。
　　（九）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
　　（十）参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
　　（十一）参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
　　（十二）套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。&&&
　　九、监督管理
　　（一）城区卫生和计划生育局要加强定点医疗机构监管，按照《广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理办法（修订）》（桂卫基层发〔2014〕4号）、《关于加强民营医疗机构纳入新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知》（南卫农卫〔2011〕19号）、《关于开展南宁市各级新型农村合作医疗定点医疗机构资格认定工作的通知》（南卫基卫〔2015〕1号）的规定，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，通过推进支付方式改革等措施，推动定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。
　　（二）新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、服务质量要求、支付方式、支付标准、医疗机构周转金、质量保证金等双方的权责义内容，签订医疗服务协议，实行协议化管理。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行、违约违规处理办法等应纳入协议条款中。
　　（三）新农合定点医疗机构应准确把握入院指征，严格控制住院率，住院患者应是门诊诊疗不能有效控制病情发展，必须医护人员连续观察病情、连续实施临床检查、用药、治疗等处置的患者。要严格执行诊疗规范，合理检查、合理诊疗、合理收费、合理结算，并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，健全和完善内部自查、监督制度，控制医药费用不合理增长。
　　（四）城区卫生和计划生育局和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理，建立门诊病案、病人等抽查制度，监控月度诊次变化情况，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。
　　（五）各级各有关部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度，让广大参合群众理解和支持新农合政策，正确履行权力和义务；组织各级定点医疗机构医务人员学习政策，提高其理论水平和执行能力，不得向参合农村居民传递&门诊统筹资金过期无效&谣言，误导参合农村居民年底突击取药；以及宣传免费住院治疗等信息，一旦发现，坚决查处。
　　（六）城区财政局应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付两个月以上补偿资金，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。
　　（七）加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支；进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生；建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。
　　十、其他
　　（一）各有关部门在执行本方案过程中发现问题应及时反馈至城区卫生计生局。由卫生计生局报城区新农合管理委员会进行修改完善&。
　　（二）本方案自发文之日起执行，青秀区人民政府办公室《关于印发南宁市青秀区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》（青政办[号）同时废止。
　　附件：1、关于调整新农合基金补偿方案（2015年修订）的说明
　　2、卫生计生委&财政厅关于印发广西新型农村合作
　　医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知（桂
　　卫基层发〔2015〕9号）
　　附件1：
　　关于调整新农合基金补偿方案
　　（2015年修订）的说明
　　根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2015年修订)》（桂卫基层发&[2015]9号)精神，结合我城区实际，对2015年新农合基金补偿方案进行了修订，现就修订情况作如下说明：
　　一、关于补偿标准的调整（城区方案第七大点第一点&住院补偿&）
　　自治区方案第七大点第二点&住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院100-300元，定点县级和市二级医疗机构400-500元，定点市三级医疗机构600-800元，定点自治区级医疗机构800-1000元。同一地级市的同一级次医疗机构最高报销起付线与最低起付线差距要控制在50元以内。对于没有确定级别的定点医疗机构起付线，由各统筹地区自行制定&和第三点&住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院85-92%，定点县级和市二级医疗机构65-75%，定点市三级医疗机构55-65%，定点自治区级医疗机构50-55%。同一地级市的同一级次医疗机构最高报销比例和最低比例的差额控制在5%以内。对于没有确定级别的定点医疗机构补偿比例，由各统筹地区自行制定。原则上，不鼓励地方推行扣除起付线后住院基本医疗费用100%补偿的做法。&&
　　按照以上规定，我中心对历年我城区基金运行情况进行了分析，并对2015年基金进行了预测（附件二：基金预测表），根据基金预测的相关数据测算，如按照2014年的方案执行我城区2015年基金支出将存在透支风险，需对2015年住院的起付线和比例进行调整，确保本年度基金安全有效运行，具体调整如下：
　　1.起付线
　　乡镇级
　　市三级
　　自治区及异地
　　2014年
　　2015年
　　2、报销比例
　　乡镇级
　　市三级
　　自治区及异地
　　2014年
　　2015年
　　以上调整均综合分析了基金的收支情况和各医院的级别差异情况，2015年各级医院的报销起付线乡镇卫生院维持不变，二级及二级以上按照自治区方案的最高起付线相应地上调，2015年各级医院的报销补偿比例乡镇卫生院维持不变，考虑到我城区在县级及市二级的就诊人数较多，并而大部分都集中在邕宁的两家城区级医院，拟将县级及市二级比例下调为60%，二级以上定点医疗机构均按照自治区的最低报销比例维持不变不做新的调整。&
　　二、意外伤害住院补偿说明（城区方案第七大点第（七）项）
　　2015年自治区对此类情形的规定仍为&意外伤的补偿标准和办法，各统筹地区根据具体情况自行制定。&（自治区方案第7大点第一点第9小点），根据2015年基金测算，2015年的补偿方案，取消了无责任意外伤害按正常住院报销比例报销，将意外伤害的补偿统一调整为意外伤害报销比例30%。（详见城区方案第七大点第（七）项）
　　三、普通门诊报销的调整（城区方案第七大点第（二）项）
　　根据自治区方案第七大点第（二）项的规定&各统筹地区应合理选择门诊补偿模式，确保政策范围内门诊费用报销比例达50%以上，可结合实际选择不同的补偿模式。
　　（1）按分段给予报销补偿。原则上，县级单次（或每日，下同）门诊费用不高于100元的，按70%补偿；费用高于100元的部分，按50%比例给予补偿。乡镇（社区）级单次（或每日，下同）门诊费用不高于40-50&元的，&按90%补偿；费用高于40-50元的部分，按80%比例给予补偿。村级单次门诊费用不高于15-20元的，按90%补偿，费用高于15-20元的部分，按80%比例给予补偿。
　　（2）按比例给予报销补偿。单次（或每日）门诊费用（除一般诊疗费外）按比例给予报销，原则上报销比例不低于70%。各统筹地区也可根据实际，适当调整县级、乡镇和村级的报销比例。
　　（3）其他补偿模式。
　　根据自治区方案的以上三种模式，结合我城区实际，拟选第二种补偿模式&（2）按比例给予报销补偿。单次（或每日）门诊费用（除一般诊疗费外）按比例给予报销，原则上报销比例不低于70%。&对我城区2015年的普通住院补偿进行调整。
　　以上三点调整是根据我城区实际对2015年新农合基金补偿方案拟进行的调整，其余的调整均与2015年自治区的方案调整基本一致。
　　青秀区新型农村合作医疗管理中心
　　2015住院总人数测算
　　参合人数
　　住院人数
　　住院比率
　　住院比增长率
　　164706
　　170197
　　20.69%
　　172512
　　10456&
　　12.20%
　　170735
　　-7.40%
　　受起付线影响
　　170870
　　10819&
　　12.81%
　　172399
　　12485&
　　14.38%
　　177210
　　17403&
　　35.61%
　　179278
　　17928&
　　179278
　　21513&
　　179278
　　26892&
　　2015住院人次测算
　　住院总人数
　　县级以上医疗&机构&
　　县级医疗机构&
　　乡级医疗机构&
　　住院人数
　　占住院总人数百分比
　　占住院总人数百分比增长率
　　住院人数
　　占住院总人数百分比
　　占住院总人数百分比增长率
　　住院人数
　　占住院总人数百分比
　　占住院总人数百分比增长率
　　27.03%
　　22.98%
　　49.99%
　　28.68%
　　24.79%
　　46.53%
　　-6.91%
　　10456&
　　28.76%
　　26.27%
　　44.97%
　　-3.35%
　　33.52%
　　16.55%
　　31.91%
　　21.46%
　　34.57%
　　-23.12%
　　10819&
　　45.82%
　　36.70%
　　31.93%
　　22.26%
　　-35.62%
　　12485&
　　42.96%
　　-6.23%
　　30.10%
　　-5.72%
　　26.94%
　　21.02%
　　17400&
　　30.91%
　　-28.05%
　　28.21%
　　-6.27%
　　40.87%
　　51.74%
　　33.96%
　　28.03%
　　38.02%
　　-6.99%
　　住院次均费用
　　县级以上
　　乡镇级
　　次均费用
　　增长率
　　次均费用
　　增长率
　　次均费用
　　增长率
　　次均费用
　　增长率
　　6215.18&
　　-0.11&
　　4435.13&
　　1212.21&
　　6743.56&
　　4487.70&
　　1175.55&
　　-0.03&
　　8592.86&
　　4855.42&
　　1304.86&
　　8620.61&
　　5273.51&
　　1789.02&
　　7462.76&
　　-0.13&
　　6615.53&
　　1655.96&
　　-0.07&
　　12009.66
　　7948.40&
　　5735.62&
　　-0.13&
　　1970.77&
　　12,850.34&
　　8414.56&
　　6081.34&
　　2194.07&
　　2013年度住院人均自费金额
　　2014人均自费
　　2015预测
　　医院级别
　　住院人数
　　自费总额
　　人均自费金额（不包括起付线）
　　人均自费
　　增长率
　　人均自费
　　乡镇级
　　47.78&
　　380.98&
　　391.91
　　403.16
　　924195
　　630.42&
　　682.09
　　自治区级
　　4224393
　　1183.64&
　　1319.17
　　11.45%
　　1470.22
　　2015下半年青秀区新农合基金支付总额测算
　　住院比率
　　医院级别
　　住院人次
　　百分比
　　2015下半年预测住院人次
　　2015预测次均费用
　　2015预测
　　起付线
　　报销比例
　　支付总额(元）
　　乡镇级
　　38.81%
　　2194.07&
　　28.51%
　　6081.34&
　　403.16
　　8414.56&
　　自治区级
　　23.63%
　　12850.34&
　　1470.22
　　乡镇级
　　38.81%
　　2194.07&
　　28.51%
　　6081.34&
　　403.16
　　8414.56&
　　自治区级
　　23.63%
　　12850.34&
　　1470.22
　　10757&
　　乡镇级
　　38.81%
　　2194.07&
　　28.51%
　　6081.34&
　　403.16
　　8414.56&
　　自治区级
　　23.63%
　　12850.34&
　　1470.22
　　13446&
　　2015年新农合基金结余测算
　　基金情况
　　基金总额（万元）
　　上半年基金支出总额（万元）
　　下半年住院统筹基金预算支出（万元）
　　门诊统筹支出（万元）
　　其他支出（万元）
　　大病保险支出（万元）
　　结余（万元）
　　住院率10%
　　住院率12%
　　住院率15%
　　（正常分娩、慢病）
　　住院率10%
　　住院率12%
　　住院率15%
　　本年度统筹基金
　　8426.07
　　3991.50&
　　2809.13&
　　3371.02&
　　4213.69&
　　425.44&
　　-136.44&
　　-979.12&
　　历年结余
　　2815.55
　　2815.55
　　2815.55
　　2815.55
　　年末滚存结余
　　3240.99&
　　2679.11&
　　1836.43&
　　附件2：
　　桂卫基层发〔2015〕9号
　　卫生计生委&财政厅
　　关于印发广西新型农村合作医疗
　　基金补偿技术方案（2015年修订）的通知
　　各市、县（市、区）卫生计生委（局）、财政局：
　　为进一步科学规范使用新型农村合作医疗基金，不断提高广大参合农村居民的健康保障水平，推进新型农村合作医疗制度的稳健发展，根据《国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）等文件精神，我们制定了《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）》，现印发给你们。请认真贯彻执行。
　　各地在执行过程中遇到问题，请及时向自治区卫生计生委（基层卫生处）和财政厅（社会保障处）反馈。
　　联系人及电话：
　　自治区卫生计生委基层卫生处&&王&盛&&
　　财政厅社会保障处&&唐海涛&&
　　广西壮族自治区&&&
　　卫生和计划生育委员会&&&&&&&&&&&&&广西壮族自治区财政厅
广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案
　　（2015年修订）
　　为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区&十二五&期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》（桂政发〔2012〕91号）和《国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）等文件精神，进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称&新农合&）制度，兼顾群众受益和基金安全，提高基金经济效益，最大限度惠及广大农村居民，在原有补偿政策的基础上，结合实际，制定本方案。
　　一、指导思想
　　以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度进一步提高、医疗保障能力进一步增强。
　　二、基本原则
　　（一）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。
　　（二）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。
　　（三）坚持基层优先，合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势，转变服务模式，科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊，为合理诊疗，建立分级诊疗制度创造有利条件。
　　（四）坚持预算管理，提高效率。按照&总额包干、限额预付、超支不补&的要求，全面推进新农合支付方式改革，建立完善激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。
　　（五）坚持相对统一，因地实施。在保证本方案有效实施的前提下，各统筹地区可结合实际，适当调整和完善相关补偿技术、标准和方法，使方案更科学、更合理、更具操作性。
　　三、参合对象及待遇
　　（一）参合对象。自治区辖区内居住在农村的农村居民，以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和重复享受待遇。各地应探索建立农村外出务工人员、婚嫁人员参加常住地新农合的参合机制，方便农村居民就近参合。
　　（二）参合时间。原则上，个人缴费参合应在当年2月底前完成。各地要探索建立健全以政府为主导的筹资机制，加大个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。同时，逐步推行当年12月份前完成次年的缴费，并做好信息录入核查工作，以便参合人员及时开展就诊报销工作。
　　（三）参合待遇。参合人员保障期限按年度受益，当年参合，当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围，实行&母婴捆绑&政策（封顶线按一个人标准进行补偿）。同时，参合人员享受参合待遇应履行遵守合作医疗有关规定；服从新农合管理，按有关规章制度就诊等义务。
　　四、基金筹集
　　（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2015年新农合人均筹资标准不低于470元/人&年。其中，各级财政补助标准不低于380元人&年，农村居民个人缴费标准不低于90元/人&年。新农合财政补助资金实行分级负担。对市所属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均268元，自治区补助年人均74.6元，市及城区负担年人均37.4元；对县（市）财政补助按以下标准分担：中央补助年人均268元，自治区补助年人均88.6元，市及县（市）年人均负担23.4元。
　　今后，根据中央财政补助政策或自治区财力情况，以及社会经济发展水平，适当调整财政补助标准和提高个人缴费标准，建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。
　　（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。
　　五、基金分配
　　当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部为统筹基金，可分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金、大病保险统筹基金四个部分。鼓励各统筹地区在设置以上基金组成部分的基础上，探索形式多样，有利于基金管理和发挥基金绩效作用的组成方式。
　　（一）风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取，若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取风险基金。统筹地区因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,经同级财政部门和卫生计生行政部门同意，报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后使用；市级统筹地区报市级财政部门、卫生计生部门审核，经市级人民政府批准后即可使用，并报自治区财政厅、卫生计生委备案。
　　（二）当年统筹基金提取风险基金、大病保险基金后，统筹基金按70-75%的住院统筹基金、25-30%的门诊统筹基金的比例进行分配。住院统筹基金、门诊统筹基金之间可以调配使用。原则上，购买大病保险资金应充分利用结余基金，结余不足或没有结余的统筹地区，在年度提高筹资部分中统筹解决。
　　六、补偿范围
　　（一）参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。
　　（二）我区新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
　　乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，按《&广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）要求执行。
　　（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围由统筹地区卫生计生行政部门根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
　　自治区将逐步统一全区诊疗项目和医用材料补偿范围，另行下发。
　　（四）高血压病等特殊病种（详见特殊病种门诊补偿）的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。各统筹地区要制定具体的实施办法，规范开展门诊特殊病种统筹补偿，也可根据地方疾病谱和基金承受能力，适当增加特殊慢性病种和补偿封顶线，并制定完善相应补偿方案。门诊特殊病种由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊，各地应建立门诊特殊病种确定和核查机制，确保疾病的真实性和避免参合群众重复往返确诊。
　　（五）儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业、用人单位责任，不能享受工伤保险的参合患者）等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上，重大疾病补偿应达合规费用的70%（有定额、限额补偿的按定额和限额），补偿封顶线15万元。
　　原则上，重大疾病应纳入单病种管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病历的治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予报销。
　　各地应结合大病保险工作推进，探索完善以临床路径为基础、限定费用下的按病种付费的做法，逐步将大病保障工作以按病种付费的方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。
　　（六）以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。
　　各地应制定和完善康复医疗项目服务规范，规范服务项目和补偿行为。
　　（七）狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。各地应探索建立暴露后处理费用定额补助机制，规范有关服务项目和内容。
　　（八）应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的&农村孕产妇住院分娩&、&艾滋病防治&、&结核病防治&、&血吸虫病防治&、&慢性病防治&等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
　　（九）门诊统筹补偿范围，原则上仅限于县级、乡镇（社区）、村三级定点医疗机构，市级、自治区级医疗机构是否纳入门诊统筹定点，由统筹地区根据实际情况确定。
　　（十）参合农村居民的门诊就医等医药费用，以及一般诊疗费中应由新农合基金支付的部分，从门诊统筹基金中予以补偿。
　　（十一）将日间手术等门诊诊疗纳入补偿范围，从住院统筹基金中予以补偿。纳入日间手术的病种、项目内容、补偿标准等由各统筹地区确定。
　　（十二）按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知》（桂政办发〔号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的试点地区，应将鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金支出范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。
　　（十三）按照国家建立分级诊疗制度的部署，积极探索按病种分级诊疗补偿新模式。各地应选择不少于30种单病种作为县乡两级定点医疗机构基本诊疗病种，按照服务能力，合理划分各级医疗机构诊疗病种，对于分级诊疗病种补偿比例按县乡级定点医疗机构的补偿比例提高5-10%（不用扣除起付线、自费项目费用）。病种可从自治区推荐的县级、乡级30种单病种（具体见附件）中选择，也可根据地方疾病谱实际确定病种，并以地方相应级别定点医疗机构近三年的平均费用为主要依据，综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素合理确定病种定额标准。对地方有救治能力的病种，但参合患者自行要求外转治疗或越级就诊的，地方可不予补偿，或仅将最高定额费用纳入补偿范围，并按经治医疗机构等级相应比例再下浮一定比例，具体由统筹地区制定。
　　（十四）凡属下列情形之一的，不予补偿：
　　1.报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；
　　2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用；
　　3.近（弱）视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；
　　4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）等矫正等费用；
　　5.义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
　　6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；
　　7.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
　　8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的；
　　9.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
　　10.预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；
　　11.未经卫生计生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；
　　12.&涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用；
　　13.&各统筹地区规定不予补偿的费用。
　　七、补偿标准
　　（一）住院补偿。
　　1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）&补偿比例。
　　2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院100-300元，定点县级和市二级医疗机构400-500元，定点市三级医疗机构600-800元，定点自治区级医疗机构800-1000元。同一地级市的同一级次医疗机构最高报销起付线与最低起付线差距要控制在50元以内。对于没有确定级别的定点医疗机构起付线，由各统筹地区自行制定。
　　原则上，每次住院均需扣除起付线；肿瘤病人年内因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付线；因病情需要转院治疗的，只需扣除最高级别医疗机构的起付线。
　　3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院85-92%，定点县级和市二级医疗机构65-75%，定点市三级医疗机构55-65%，定点自治区级医疗机构50-55%。同一地级市的同一级次医疗机构最高报销比例和最低比例的差额控制在5%以内。对于没有确定级别的定点医疗机构补偿比例，由各统筹地区自行制定。原则上，不鼓励地方推行扣除起付线后住院基本医疗费用100%补偿的做法。
　　4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。所有统筹地区住院补偿封顶线为12万元，新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。
　　5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。在乡镇卫生院住院分娩顺产的，其费用在财政专项补助支出后，剩余符合规定部分（不扣除起付线）由新农合按乡级住院补偿比例予以补偿。同时，各地应根据自治区有关要求，结合实际情况制定乡镇卫生院住院分娩顺产费用定额标准和有关服务内容、服务规范。
　　在县级及县级以上定点医疗机构住院分娩顺产的，按300-500元给予定额补助。异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿。
　　6.在县级及以上定点医疗机构使用基本药物目录的药品比非基本药物目录的药品报销比例提高10个百分点。
　　7.参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点以内，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。各地应进一步完善中医药、民族医药诊疗规范，规范服务项目和服务内容，对不合规项目不予补偿。
　　8.全面推进支付方式改革。各地要完善与定点医疗机构的谈判机制，制定和完善按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革方案，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流。
　　9.意外伤的补偿标准和办法，各统筹地区根据具体情况自行制定。
　　（二）普通门诊补偿。
　　1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100-150元，可以参合户为单位家庭共享。
　　2.门诊统筹补偿不设起付线,&补偿达到封顶线限额后，费用自付。
　　3.鼓励各统筹地区创新门诊统筹基金使用办法，做好门诊统筹与门诊统筹实施前家庭账户的衔接，避免年底出现参合农村居民突击取药现象。
　　4.各统筹地区应合理选择门诊补偿模式，确保政策范围内门诊费用报销比例达50%以上，可结合实际选择不同的补偿模式。
　　（1）按分段给予报销补偿。原则上，县级单次（或每日，下同）门诊费用不高于100元的，按70%补偿；费用高于100元的部分，按50%比例给予补偿。乡镇（社区）级单次（或每日，下同）门诊费用不高于40-50&元的，&按90%补偿；费用高于40-50元的部分，按80%比例给予补偿。村级单次门诊费用不高于15-20元的，按90%补偿，费用高于15-20元的部分，按80%比例给予补偿。
　　（2）按比例给予报销补偿。单次（或每日）门诊费用（除一般诊疗费外）按比例给予报销，原则上报销比例不低于70%。各统筹地区也可根据实际，适当调整县级、乡镇和村级的报销比例。
　　（3）其他补偿模式。
　　5.开展县级公立医院综合改革的地区，调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围，按有关政策执行。
　　6.门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付的支付方式。各统筹地区应核定定点医疗机构一年内新农合门诊医药费用的最高定额，新农合经办机构分期预付，由定点医疗机构包干使用，超支不补。
　　门诊统筹总额预付以县级医疗机构、乡镇（社区）、村级定点医疗机构为单位分别测算和核定，以县级医疗机构、乡镇（社区）为单位统一管理。村级定点医疗机构的门诊统筹总额预付费用，由乡镇卫生院制定具体管理办法，并根据测算结果分配，实行绩效考核。
　　（三）特殊病种门诊补偿。
　　各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重型地中海贫血、慢性肾功能不全、重性精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，实现分类补偿。
　　1.分类情况。
　　I类：各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、慢性肾功能不全。
　　Ⅱ类：重症精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力。
　　Ⅲ类：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮。
　　Ⅳ类：强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病。
　　2.补偿比例与额度。
　　门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%。原则上，Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为元。合并多种慢性病，以其中一病种最高额度为补偿封顶线，不累加。
　　八、补偿要求
　　（一）参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊，并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证（卡）、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区，参合农村居民以合作医疗证（卡）、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。
　　1.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
　　2.参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
　　3.套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。
　　（二）各地应严格执行《广西新农合转诊制度（试行）》，强化政策宣传，建立和完善有序的转诊制度。对未办理转诊手续或在统筹地区外就医住院未办理登记备案的参合农村居民，原则上新农合基金不予报销或明显降低报销比例（10%左右）。
　　（三）参合农村居民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，应按相应同等级别的补偿标准报销补偿，但须严格执行有关转诊、登记备案手续。
　　（四）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，特别是使用贵重材料或开展大检查项目时，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
　　（五）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。
　　九、监督管理
　　（一）各级卫生计生行政部门要加强定点医疗机构监管，按照《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，通过推进支付方式改革等措施，推动定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。&&
　　（二）新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、服务质量要求、支付方式、支付标准、医疗机构周转金、质量保证金等双方的权责义内容，签订医疗服务协议，实行协议化管理。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行、违约违规处理办法等应纳入协议条款中。
　　（三）新农合定点医疗机构应准确把握入院指征，严格控制住院率，住院患者应是门诊诊疗不能有效控制病情发展，必须医护人员连续观察病情、连续实施临床检查、用药、治疗等处置的患者。要严格执行诊疗规范，合理检查、合理诊疗、合理收费、合理结算，并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，健全和完善内部自查、监督制度，控制医药费用不合理增长。
　　（四）各统筹地区卫生计生行政部门和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理，建立门诊病案、病人等抽查制度，监控月度诊次变化情况，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。
　　（五）各级各部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度，让广大参合群众理解和支持新农合政策，正确履行权力和义务；组织各级定点医疗机构医务人员学习政策，提高其理论水平和执行能力，不得向参合农村居民传递&门诊统筹资金过期无效&谣言，误导参合农村居民年底突击取药；以及宣传免费住院治疗等信息，一旦发现，坚决查处。
　　（六）统筹地区财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付两个月以上补偿资金，由经办机构对实现垫付制的定点医疗机构进行预付或对未实现即时结算的参合人员进行结算报销。新农合经办机构应及时申请、审核、拨付补偿款，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。
　　（七）各地要加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支；进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生；建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。
　　十、其他
　　（一）各统筹地区可根据实际情况制定具体的实施办法，并上报自治区和市级卫生行政、财政部门备案。原则上，各市应逐步统一辖区内补偿方案，体现公平性，以及顺应市级统筹工作推进需要。
　　（二）本方案自下发之日起执行。《自治区卫生厅&自治区财政厅关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》（桂卫基卫〔2014〕3号）同时废止，以往政策与本文不一致的，以本文规定为准。
　　附件：推荐实施分级诊疗县、乡级病种参考
　　推荐实施县级实施分级诊疗病种（参考）
　　疾病名称
　　急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）
　　胆囊结石
　　腹股沟疝
　　急性胆囊炎
　　肠梗阻
　　锁骨骨折
　　取除骨折内固定装置
　　子宫平滑肌瘤
　　盆腔炎
　　肺气肿
　　细菌性肺炎（包括：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌以外细菌引起）
　　急性支气管炎
　　慢性支气管炎
　　慢性阻塞性肺病伴急性加重
　　高血压病
　　高血压Ⅱ期
　　高血压Ⅲ期
　　不稳定性心绞痛
　　上消化道出血
　　前列腺增生
　　胆囊结石伴慢性胆囊炎
　　椎-基底动脉供血不足
　　短暂性脑缺血发作
　　稳定型心绞痛
　　缺铁性贫血
　　Ⅱ型糖尿病
　　老年性白内障
　　声带息肉
　　剖宫产
　　甲状腺功能亢进症
推荐实施乡级实施分级诊疗病种（参考）
　　病种名称
　　上呼吸道感染&
　　支气管炎&
　　肺炎（各类型）
　　慢性阻塞性肺病&
　　胃肠炎&
　　胃、十二指肠溃疡&
　　急性肝炎
　　慢性肝炎
　　原发、继发性高血压病（Ⅱ期或Ⅱ期以上者）&
　　急、慢性肾炎&
　　肾病综合征
　　糖尿病&
　　急、慢性扁桃体炎&
　　急性阑尾炎&
　　腰间盘退变和突出症
　　锁骨骨折
　　肱骨骨折
　　股骨骨折&
　　正常分娩&
　　剖宫产
　　盆腔炎
　　手足口病
　　细菌性痢疾&
　　腮腺炎&
　　小儿肺炎
　　小儿腹泻
　　美尼尔氏综合征
　　鼻窦炎&
　　信息公开形式：主动公开
　　抄送：财政部驻广西财政监察专员办事处，市、县新农合管理中心、
　　自治区级新农合定点医疗机构。
　　广西壮族自治区卫生计生委办公室&&&&&&&&&日印发
　　南宁市青秀区人民政府办公室&&&&&&&
　　日印发