北京大学人民医院栗占国教授微访谈精选：类风湿关节炎的综合治疗
来源：丁香园
作者：丁香园通讯员
10月24日，丁香园有幸邀请到了中华医学会风湿病学分会主任委员、北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科主任做客微访谈，解答大家在“类风湿关节炎的综合治疗”中的问题。 栗教授从事风湿免疫病临床30年。在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎及血管炎等疾病的诊断和治疗上有丰富的经验。主要研究方向为类风湿关节炎的发病机制及免疫干预、系统性红斑狼疮及干燥综合征的早期诊断及治疗。 北京大学人民医院栗占国教授针对本次访谈，栗教授对风湿领域的医生提出了这样的总结性建议： 可以肯定地告诉大家， 只要规范用药，只要有个体化的方案，类风湿关节炎都可以得到控制。治疗类风湿关节炎，有六字箴言敬告病友：信心、耐心、规范。患者要有信心，相信类风湿关节炎可以完全控制；要有耐心，多数类风湿关节炎需要几周甚至几个月的正规治疗才能完全控制。 不要轻信说几天一个疗程就可以治好的虚假宣传。在医生的指导下规范用药，类风湿关节炎患者可以达到完全缓解的治疗效果。 治疗风湿免疫疾病有以下几个要点：
1. 早期、正确、积极用药 风湿免疫疾病提倡早期用药。用药越早，效果越好。比如类风湿关节炎，专科医生会根据患者的具体情况，给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，并加用“治本”的慢作用抗风湿药，从根本上使患者的关节病变减缓或停止。 2. 足量足疗程用药:有些患者治病心切，恨不能立竿见影，其实这不现实。治疗要经过一段时间，有的病人可能要经过几天、几星期甚至几个月治疗才能完全缓解。哪个宣传说类风湿会很快治愈，一定是不负责任；吃了哪种药物症状明显减轻，停药就复发，而出现面部虚胖，该种药物很可能添加了激素，不能长期服用。 3. 个性化治疗方案。每个患者患病的原因不同、临床表现不同、患者自身对药物的反应存在个体差异，因此，在药物治疗上要特别注意针对每个患者找到最适合、最有效、最安全的治疗方案。不要照抄病友的药方，也不应该不管病情如何变化一个药方用半年。 及时就医、定期复查，调整治疗方案是控制风湿病的根本所在。可以说，个性化的治疗方案对病情的长期缓解及减少不良反应至关重要。本次访谈的其他内容精选如下： knight99 ：向 @栗占国 提问：栗老师您好，国内研发的新药艾拉莫得在临床上效果怎么样，与其他抗风湿药比较疗效显著吗，好像现在还在四期临床，这样用药风险是不是会增大？谢谢您！ 栗占国 ：艾拉莫德治疗类风湿关节炎的效果确切，患者耐受性较好，已有研究发表。与其他药物相比至今没有头对头临床研究。 bychuo ：向 @栗占国 提问：栗主任，您好！我一个朋友确诊为强直性脊柱炎！目前用一种皮下注射的生物药品进行治疗！请问：什么条件下可以停用生物药品？生物药品是否可以一直使用？谢谢！ 栗占国 ：如果经济条件许可，应做到病情完全缓解并至少稳定3-6个月以上，并在专科医师指导下减药及停用。 逃 ：向 @栗占国 提问：粟教授，您好！生物制剂给类风湿关节炎的治疗带来不少益处，但是有时候觉得有点滥用的嫌疑，什么样的患者不适合使用生物制剂？ 栗占国 ：生物制剂对控制类风湿关节炎患者病情确实有效，但不应滥用。对那些病情较重、经济条件较好的病人可以选用，但应该联用传统DMARDs，用药前进行安全性筛查，并在用药过程中密切监测。可参见www.及学会发布的类风湿关节诊治指南。 阙俊杰 ：向 @栗占国 提问：您好，成人斯蒂尔与类风湿性关节炎治疗上的区别？能否指教激素治疗时减量的指标是什么？ 栗占国 ：成人斯蒂尔病的治疗可以给予激素，部分难治性患者应加用免疫抑制剂以完全控制病情。NSAIDs对缓解患者关节症状及发热有良好作用，对部分患者应考虑使用。而类风湿关节炎患者仅在NSAIDs类药物疗效欠佳及重症患者等可以短期应用激素进行桥梁治疗，DMARDs才是控制类风湿关节炎的主要治疗作用。 songshiyi ：向 @栗占国 提问：栗老师您好，我患强直性脊柱炎三年了，现在服中药和西药治疗，请问老师像我这样的一类患者能否长期服双氯芬酸纳之类的药抗风湿治疗呢？ 栗占国 ：强直性脊柱炎患者不应长期服用双氯芬酸等NSAIDs类药物，如果长期存在症状，应加用慢作用抗风湿药物控制病情。 jindadong ：向 @栗占国 提问：请问栗教授，一般情况下MTX导致的间质性肺炎跟计量和服用周期有关系吗？谢谢！ 栗占国 ：MTX导致肺间质病变的问题在学术界争论已久，可能性存在，但不应因此而不用MTX。如果患者已经存在肺间质病变，应避免使用MTX。希望你和其他医生关注这一学术问题，有条件可以做相关学术研究。 edison01 ：向 @栗占国 提问：您好！我妈患类风关有十几年了，这十几年来都干不了活，近5、6年来生活不能自理，现手指和脚趾有点变形，双膝关节肿痛，有时感麻痹。既往就是民间的中草药吃了不少，时好时坏，最近7、8个月来给她西乐葆和甲氨蝶呤，效果还可以，但肿痛和麻痹解决不了。真希望有好药和方法将其根治！ 栗占国 ：用药7、8个月仍有关节肿痛，说明病情仍未缓解，DMARDs用药方案需调整，与用药剂量和是否联合用药有关，建议到当地风湿免疫科或来京就诊。 类风湿关节炎应做到完全缓解，这已经是国际专家共识，治疗原则可参见www.及学会发布的RA诊治指南。 cool405 ：向 @栗占国 提问：强直性脊柱炎药物治疗是能缓解病情还是只能暂时减轻疼痛呢，为什么停药就会感觉疼痛，药物起到的是什么作用，如果不用药会不会加速病情的发展？
栗占国 ：治疗强直性脊柱炎的药物分为对症治疗的NSAIDs类及能使病情完全缓解的传统DMARDs和生物制剂类药物，NSAIDs类药物只能缓解症状，但DMARDs类药物可以缓解病情。但减药或停药需要在专科医师的指导下进行，病情完全缓解并至少稳定3-6个月后才能考虑减药或停用。 星兰 ：向 @栗占国 提问：女性，37岁，手指近端关节痛3个月，ANA（+），定量高，补体C3低，临床诊断未分化结缔组织病，未予以治疗，最近膝关节出现疼痛，请问：1、这种情况需要什么治疗？2、膝关节痛是结缔组织病引起的吗？ 栗占国 ：患者有明显的关节症状，应给予NSAIDs及外用药治疗，并密切随访，必要时可考虑加用羟氯喹。膝关节疼痛可能与本病有关。患者病情仅3个月，诊断未分化结缔组织病尚早，应密切随访。 mrlee ：向 @栗占国 提问：在使用生物制剂治疗类风湿关节炎的时候。如果患者病情缓解，对生物制剂进行减量，应该单次剂量不变延长用药周期还是用药周期不变减少单次剂量？ 栗占国 ：有关生物制剂的减量问题，目前还没有国际及国内的专家共识及应用指南，可以根据患者情况个体化选择下一步减量的方式，可以减少剂量或者延长间隔。 tanyw0226 ：向 @栗占国 提问：一成年强直性脊柱炎患者，脊椎至骶椎无动度，进行性张口受限年余，现张口度12毫米，双侧颊部软组织呈板硬状，B超显示双侧咬肌散在钙化灶。该患者如何缓解张口受限进展，后期需手术行双侧颞下颌关节成形或关节置换手术前后在用药、预防强直复发、减缓肌肉钙化有何方法？手术时机？ 栗占国 ：强直性脊柱炎患者如有明显的临床症状，仍应给予DMARDs治疗。如有明显功能受限，显著影响生活质量，可考虑手术治疗，但术后仍应继续服药使病情长期缓解，并注意患者关节的功能活动，尤其颈、胸、腰，适当正确锻炼。 thbdocter ：向 @栗占国 提问：遇到一个以多年口干、消化不好为主要表现的29岁男性，心磷脂抗体增高（22.0RU/ml），抗核抗体、抗ENA抗体、a胞衬蛋白、线粒体抗体阴性，血沉、补体等正常。活检：腺泡无萎缩，间质毛细血管扩张充血，见少许淋巴细胞浸润。以上能否诊断干燥综合征？还是其他种类的风湿病？如何治疗？
栗占国 ：从临床、实验室表现及性别来说干燥综合征的可能性不大。请参考学会发布的干燥综合征诊治指南，及www.。 凤凰树3029 ：向 @栗占国 提问：核医学用云克治疗类风湿，部分患者有效，您觉得可以推广吗 栗占国 ：云克治疗类风湿关节炎确实有效，并有很好的安全性，但应该与DMARDs类药物及NSAIDs联用。 lily521 ：向 @栗占国 提问：粟教授，对于二线抗风湿慢作用药物，哪些病人是必须应用的，哪些是可以酌情考虑，具体使用多长时间为宜。 栗占国 ：原则上所有类风湿关节炎患者均应使用二线抗风湿慢作用药物，选用药物时应遵循个体化、规范原则，对病情轻者可考虑羟氯喹、柳氮磺吡啶等，病情重者应选择甲氨蝶呤、来氟米特等单药或联合应用，经济条件允许也可考虑生物制剂治疗。应较长时间应用直至病情完全缓解并至少稳定3-6个月，可考虑逐渐减量，部分病人可逐渐停用。 hspeigy ：向 @栗占国 提问：栗教授：您好！1）甲氨蝶呤治疗的核心药物，但它可引起间质性肺病。请问对于已合并类风湿相关性间质性肺病的类风关患者起始治疗时是否还能用呢？ 栗占国 ：类风湿关节炎患者如出现间质性肺病，不应考虑MTX，可考虑其他DMARDs药物控制病情。 norwol ：向 @栗占国 提问：类风湿病人应用激素的时机选择？ 栗占国 ：激素可以在病情较重，一般药物难于控制的情况下，短暂使用激素治疗。激素规范使用可以参照中华风湿病学杂志RA诊治指南。 mrlee ：向 @栗占国 提问：由于广告等信息的不良宣传。很多患者都相信“西药副作用大、西药治标不治本”等说辞，对医生的医嘱执行不到位。即便服西药，也要有开些中药才安心，迷信所谓的“中西医结合”。 怎么说服这样的患者安心进行治疗，不迷信“中西医结合”？ 栗占国 ：规范化、个体化的DMARDS治疗是国际规范，大量大样本、多中心的临床研究已经证明它们的有效性及安全性。如果能够遵循规范、个体化原则，类风湿关节炎患者均可以完全缓解。可参见我曾发表的类风湿关节炎规范治疗的专论，发表在2007年中华风湿病学杂志上。而部分植物药确实对缓解症状有效，但严格随机对照研究尚少，不少偏方成分及用量未明或不一致，不良反应难以预测，反而可能给患者带来风险。 因此，应推荐及倡导规范、个体化的类风湿关节炎治疗原则，可参见www.及学会的RA诊治指南。 毛毛虫之歌 ：向 @栗占国 提问：教授您好，我有一个问题想问您，我们知道类风关是一种T细胞介导的，抗原驱动的自身免疫性疾病，那么到底是哪一个发挥的作用更大一些呢?也就是说哪个先发生的改变呢？从发病机制和临床诊断看，您觉得有没有可能找到一种特异的血清学指标呢？谢谢您！ 栗占国 ：应该是抗原作用在先，之后激活T细胞。有可能发现更特异的血清学指标。 幸运的狼 ：向 @栗占国 提问：对症处理所带来的并发症，有什么好的预防策略？ 栗占国 ：关键在于给予不同患者的个体化治疗，如不同患者适用不同剂型的NSAIDs。且在病情缓解后应注意及时减量或停用对症治疗药物，同时注意应用外用剂型。另外，RA患者均应在对症治疗的同时给予DMARDs类药物对因治疗，否则在停用对症治疗药物后病情易复发。 杨艳yangyan ：向 @栗占国 提问：您好，我想请问您怎么看生物制剂的上市，您同意我说的双刃剑的说法吗？ 栗占国 ：生物制剂对类风湿关节炎的治疗很重要，经济条件较好者可以考虑使用，不过也很难替代传统DMARDs的作用。生物制剂的疗效确切，但应密切关注其不良反应及处理。 gonglangping ：向 @栗占国 提问：现在有种蜂针治疗类风湿你对这种民间疗法有什么看法？蜂毒对类风湿、风湿的主要起哪方面的作用？ 栗占国 ：部分民间疗法可能对缓解症状有一定作用，但不是规范的治疗方法，不良反应难以预测，很难使病情得到完全缓解，应当避免。同时应提倡规范及个体化的类风湿关节炎治疗原则，请参见学会的RA诊治指南，及www.。 zhangjs_relax ：向 @栗占国 提问：请问栗教授，站在临床医生的角度，在类风关检测中APF、AKA、CCP各自对疾病的诊断及对疾病监控价值有多大，在临床上这三个指标有没有什么相关性。 栗占国 ：三个抗体对疾病控制监控有一定的参考意义，但仍应以血沉，CRP及临床表现为用药依据，多种自身抗体阳性提示患者B细胞活跃，病情可能需要更加规范的治疗。 守望者的麦田 ：向 @栗占国 提问：临床发现有RA误服MTX过量后严重骨髓抑制粘膜损害，而其RA病情获得奇迹般的缓解，持续时间长。个人觉得：RA具有异质性，发病机制研究的深入会将RA分成很多不同的亚型，既然临床发现有现象，应该有相应的亚型适合MTX。那么在生物制剂时代大剂量MTX是否有其地位？尤其是发展中国家。 栗占国 ：甲氨蝶呤对大部分类风湿关节炎病人有效，但确有部分病人疗效欠佳，与患者遗传背景等因素有关。生物制剂时代甲氨蝶呤仍有其重要地位，前者不能完全替代后者。而且凡应用生物制剂患者原则上均应加用甲氨蝶呤。可参见学会的RA诊治指南，已在中华风湿病学杂志发表。也可参见我科网站www.，有更多的介绍和专论。 chinesetiger ：向 @栗占国 提问：对于严重的类风关患者，已行关节置换手术治疗后，您认为应该如何用药继续控制体内炎性反应的进展，预防及治疗其它关节的疾病；并且关节置换术后对激素的使用受到限制。 栗占国 ：关节置换后仍给予足量足疗程的DMARDs，但应以安全为前提，至病情完全控制。仅只关节置换而不加DMARDs药物，不符合类风湿关节炎的规范治疗方案。 入戏太真 ：向 @栗占国 提问：栗老师，您好，我想问关于类风湿关节炎的非急性期的治疗策略，除了个体差异，有没有推荐的总得纲领、方案？在非急性期像甲氨蝶呤、白芍之类、非甾体类抗炎药、激素是否均需要服用，在监测没有发现相关副作用的情况下，是否可以长期服用？ 栗占国 ：非急性期患者要强调个体化DMARDs使用，根据患者病情给予单一或联合DMARDs，辅以一种NSAIDs缓解症状。一般1-2月后DMARDs作用逐渐显现，关节症状减轻后可考虑将NSAIDs减量或停用。其原则应掌握在给药后患者病情应逐月改善直至最大程度缓解。若出现病情反复提示DMARDs用量或疗程不足。类风湿关节炎应以完全临床缓解为治疗目标。 zyd112087 ：向 @栗占国 提问：栗教授，你好，我想问你，类风湿关节炎需要一直吃小剂量的激素和慢性抗风湿的药吗？ 栗占国 ：激素不是类风湿治疗的必选药物，大部分患者应以DMARDs及NSAIDs患者病情。仅在少数重症难治性患者中可以短期使用小剂量激素，激素使用的专家共识可参考中华风湿病学杂志类风湿关节炎诊治指南。 hspeigy ：向 @栗占国 提问：请问CCP对于正规缓解风湿病情治疗后大约多长时间能恢复正常？对于初始治疗患者监测周期多长？我有一患者，甲氨蝶呤、羟氯喹及来氟米特治疗两月后关节症状改善且血沉、C反应蛋白正常但CCP只是从，是否意味着此患者风湿病情并未控制呢？求解，谢谢！ 栗占国 ：CCP抗体对临床治疗有一定的参考作用，但下降与否不能作为临床疗效的指标。主要应以患者病情轻重为主，CCP一般下降较慢。相关链接： 访谈地址： 非常感谢栗占国教授的精彩作答，也感谢各位网友的热情参与！
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类风湿关节炎的治疗用药
　　类风湿关节炎的治疗概要：　　类风湿关节炎要尽可能的保持受累关节的功能。早期治疗、联合用药、个体化治疗方案和功能锻炼。RA的治疗仍以药物治疗为主，辅以外科治疗和心理、康复治疗等。RA药物治疗包括非甾体类抗炎药、DMARDs、糖皮质激素和生物制剂。免疫吸附、血浆置换和细胞净化治疗可用于顽固性RA治疗。　　类风湿关节炎的详细治疗：　　治疗：由于本病的病因不明。目前临床上尚缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施。　　一、治疗目的：　　①减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状;　　②控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能;　　③促进已破坏的关节骨的修复，并改善其功能。为达到目的，早期诊断和尽早的进行治疗是极为重要的。　　二、治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗方案和功能锻炼。　　①早期治疗：有14个关于DMARDs治疗RA随机对照临床试验(RCTs)得出的结论，应尽早使用改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)治疗RA;在治疗时DMARDs的应用方案、开始治疗时患者的关节功能及疾病活动情况均会影响治疗效果(证据级别：A)。　　②联合治疗：大多数患者需要两种以上DMARDs联合应用，可以通过抑制不同的免疫或炎症环节而发挥治疗作用。联合应用DMARDs效果优于单一药物方案。　　③个体化方案：治疗目标是根据多数患者病程而制定，对于不同患者根据具体情况治疗侧重点也应不同。④功能锻炼：在全身治疗同时，强调恢复期的关节活动以达到保持关节功能的目的。　　三、治疗方法：　　目前，RA的治疗仍以药物治疗为主，辅以外科治疗和心理、康复治疗等。　　(一)一般性治疗　　包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。　　(二)药物治疗　　RA药物治疗包括非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-in-flammatory drugs，NSAIDs)、DMARDs、糖皮质激素和生物制剂。　　1.非甾体类抗炎药　　NSAIDs能减少促炎症反应的前列腺素产生，能够有效地缓解疼痛、肿胀和僵硬，但对于延缓疾病进程和阻止关节破坏没有作用。因此，应用非甾体类抗炎药的同时，应加用DMARDs，以达到既能很快控制症状和减轻患者痛苦，又能控制病变进展的目的。　　2.改变病情抗风湿药 DMARDs　　能够阻止关节破坏、保持关节功能、延缓病情进展，但没有证据显示其可以治愈毁损的关节。强调早期治疗，一旦确诊RA就应使用DMARDs。　　(1)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，抑制细胞增殖。同时MTX可以抑制白细胞的趋向性，有直接抗炎作用。其起效时间为1~2个月，用法为每周7.5~25mg。可以口服、肌注或静注。小剂量应用很少引起严重不良反应。常见不良反应有胃肠道症状、口炎、皮疹、脱发、转氨酶升高，偶有骨髓抑制、肝纤维化、肺间质病变(罕见但严重，可能危及生命)，可引起流产、畸胎和影响生育能力。　　(2)柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：SSZ治疗RA的确切机制不清，但临床观察证实可减轻关节局部炎症和晨僵，可使血沉和C反应蛋白水平下降。一般1~2个月起效，从小剂量开始，0.25~0.5g/次，每日3次开始，逐渐加量至每日2~3g，分次口服。如应用4个月无效应改变治疗方案。常见不良反应有皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化不良、肝酶升高，偶有骨髓抑制，磺胺过敏者不宜服用。与MTX相比，SSZ不良反应较少，ACR推荐用药初始3个月内每2~4周检测血常规，以后每3个月检测1次。并定期检测肝功能。　　(3)抗疟药(antlmalarials)：有氯喹(chloroquine，CQ)和羟氯喹(hydroxychoroquine,HCQ)2种，目前临床常用药物为HCQ。此类药物有抑制滑膜破坏作用。该药在体内代谢和排泄缓慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后无改善才能宣布无效，有效后可减量维持。　　(4)来氟米特(leflunomide，LEF)：LEF是一种异恶唑衍生物，可以抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)和酪氨酸激酶的活性。由于与MTX是通过不同环节抑制细胞增殖，所以二者有协同作用。一般起效时间为1~2个月，剂量为10~20mg，每日1次口服。其不良反应主要为胃肠道反应、皮疹、肝酶增高、疲乏无力及白细胞减低等。不良反应监测同MTX。　　(5)硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：AZA是一种嘌呤类似物，进入体内后可代谢为6-巯基嘌呤，两者均可干扰嘌呤核苷酸的相互转化，并通过反馈抑制，减少嘌呤的生物合成。AZA起效时间为2~3个月，常用剂量为1~2mg7(kg·d)，一般100mg/d，每日1次口服，维持量为50mg7d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制、恶心、呕吐、肝损害，偶可引起胰腺炎。服药期间应定期查血常规和肝功能等。　　(6)青霉胺(D-penicillamine，D-pen)：D-pen是一种青霉素的衍生物，可抑制淋巴细胞转化，使抗体生成减少，稳定溶酶体酶，与铜结合而抑制单胺氧化酶活性。3~6个月起效，0.25~0.5g/d，每日1次口服，维持量0.259/d。该药不良反应较多：恶心、呕吐、皮疹、口腔异味、关节痛、蛋白尿、骨髓抑制，偶有严重自身免疾病。　　(7)环孢素(cyclosporin，Cs)：环孢素与其他免疫抑制剂相比其对细胞免疫抑制作用更特异。常用剂量3~5mg/(kg·d)，维持量是2~3mg(kg·d)。环孢素主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、牙龈增生、多毛等。肾功下降和血压升高是减量甚至停药的指征。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。　　(8)金诺芬(auranofin)：为口服金制剂，4~6个月起效，初始剂量为3mg/d，渐增至3mg，每日2次治疗。常见的不良反应以皮疹和稀便较常见，个别患者可见白细胞减少和蛋白尿等。　　(9)环磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：较少用于RA关节炎治疗，临床多用于治疗RA威胁生命的关节外表现如：血管炎、肺间质纤维化等。由于RA关节外表现发病率很低，所以很难获得RCTs证据。　　(10)米诺环素(nunocycline)：可抑制基质金属蛋白酶合成及活性，抑制滑膜T细胞增生、中性粒细胞功能及细胞因子产生。有研究结果证实其可改善RA病情，甚至对HLA-DR4+患者可延缓影像学进展。偶有头晕、肝酶升高，无其他不良反应。但缺乏大样本对照观察，需要进一步研究。　　3.生物制剂　　(1)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂：TNF-α作为促炎症因子在炎症反应过程中处于关键环节，TNF-α拮抗剂通过与TNF-α结合，调整免疫反应，从而缓解RA症状。目前用于治疗RA的TNF-α拮抗剂有三种：可溶性TNF-α受体(完全人源化的TNF-α受体一抗体融合蛋白Etaner.cept)、TNF-α仅的单克隆抗体(人-鼠嵌合单克隆抗体Infliximab和完全人源化单克隆抗体Adalimumab)。此外英国风湿病协会2005年指南明确提出禁忌标准包括妊娠或哺乳妇女，活动性感染，在过去12个月内发生细菌性关节炎，NYHA3级或4级充血性心功能不全，明确脱髓鞘病史。　　(2)白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂：IL-1受体拮抗剂Anakinra可抑制滑膜细胞和软骨细胞产生前列腺素、基质金属蛋白酶，具有软骨保护作用。临床试验显示Anakinra对控制炎症和阻止关节破坏有中等度疗效，联合MTX治疗可提高疗效。　　(3)T细胞活化拮抗剂：CTLA-41g(Abatacept)为人CT-LA-4细胞外部分和人IgGIFc段形成的融合蛋白，与共刺激分子CD28竞争性地与抗原递呈细胞表面CD80/CD86(B7-1/87-2)结合，阻断活化T细胞的第二刺激信号，从而抑制T细胞活化。推荐剂量10mg/kg，第0、2、4周静脉给药，以后每4周维持。　　(4)白细胞介素-6(IL-6)受体拮抗剂：Tocilizumab是人源化抗IL-6受体的单抗，每2~4周静脉注射。目前RCTs研究结果认为Tocilizumab+MTX方案用于MTX效果不佳患者疗效明显;单药治疗证明可以明显延缓影像学改变。　　(5)抗CD20单克隆抗体：Rituximab为人鼠嵌合性抗CD20单抗，可引起CD20+B细胞一过性去除，持续时间可长达6个月，最初用于淋巴瘤治疗。美国FDA已批准用于TNF-α拮抗剂治疗无效的中一重度RA的治疗。　　4.糖皮质激素　　糖皮质激素(简称激素)是最强的抗炎药物，口服小剂量泼尼松(&10mg/d)或局部注射激素能有效地缓解关节炎症活动所致的疼痛和功能受限。即使在应用1种以上DMARDs情况下停用激素，滑膜炎依旧经常复发，因此部分患者需要长期应用激素。　　5.中药　　(1)雷公藤多苷：雷公藤多苷具有免疫抑制作用，同时具有抗炎作用。雷公藤多苷30~60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，育龄患者慎用。还可引起胃肠道症状、骨髓抑制等。不良反应与剂量疗程相关。服药后数日至2周即可明显改善关节症状，但是否可以阻止关节骨质破坏缺乏严格的对照研究。　　(2)白芍总苷：从中药白芍中提取的苷类物质。常用剂量为600mg，每日2~3次。毒不良反应小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。减量应用后症状可减轻或消失。白芍总苷可以缓解症状，但是否可延缓骨破坏需要进一步研究。　　(3)青藤碱：青藤碱20~80mg，每日3次饭前服。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。青藤碱具有抗炎、镇痛、解热和免疫调节作用，对关节肿和晨僵有一定作用，但是否可延缓骨破坏需要进一步研究。　　(三)免疫学治疗　　1.免疫清除 免疫吸附、血浆置换和细胞净化治疗可用于顽固性RA治疗，对于正规治疗无效、免疫球蛋白明显增高、体内多种自身抗体阳性并且无重要脏器受累等情况患者可选用免疫吸附治疗。方法可每周1~2次、连续4~8周。此方法可使病情在一定时期得到缓解，但不能控制RA的发展，故应联合DMARDs治疗。可选用的免疫吸附材料有葡萄球菌蛋白A、醋酸纤维素、免疫球蛋白及醇脂糖等。　　2.免疫重建 开放性试验证实自体干细胞移植治疗对于内科常规治疗无效的难治性RA患者有效，但不能治愈，需应用DMARDs控制再发或疾病持续活动。由于价格昂贵、疗效需进一步大样本评估、安全性等因素限制该方法应用。　　3.基因治疗等 近年有较多课题研究致力于基因治疗、HLA-DR疫苗等方面，但无大样本临床试验。　　(四)外科治疗　　2002年ACR修订的RA治疗指南提出的手术治疗指征是：疼痛无法忍受、关节活动范围受限、因关节结构破坏导致的功能受限。外科手术包括：腕管松解术、滑膜切除、趾骨小头切除术、关节成形术和关节融合术等。许多风湿病学家和外科医生推荐在围手术期停用MTX、免疫抑制剂和TNF-α拮抗剂等药物治疗，然而这种观点并没有得到相关临床资料的证据支持。手术前关节的功能状态对手术后功能恢复至关重要，因此术前治疗应争取达到最佳功能状态或早期进行手术干预。　　(五)心理及康复治疗　　抑郁是RA患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的治疗和患者的生活质量，因此应重视RA患者的心理治疗。临床上需要帮助患者建立治疗的信心、正视药物的毒不良反应、根据病情结合患者的经济情况制定可行的治疗方案。　　在医师指导下的正确功能锻炼可使关节功能逐渐恢复，萎缩的肌肉逐渐改善。在急性活动期受累关节制动可以减轻炎性症状，需注意避免受压及保持关节于功能位。功能锻炼是RA患者关节功能得以恢复及维持的重要方法，一旦肿痛改善，应进行功能锻炼。
《常见病中医护理常规》张素秋，孟昕，李莉主编《内科医师手册》 柯元南主编《全科医师速查手册》霍书花，刘振红，安俊岐主编《风湿免疫内科》 胡大一，栗占国主编《内科治疗学》 孙明著《骨科疾病诊断标准》 李锋，冯建书，聂喜增主编
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