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急性PCI再灌注心律失常的发生机制及防治进展
来源：365医学网
急性心肌梗死是心血管疾病中的危重急症，急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）开通闭塞的冠脉，恢复血流及心肌再灌注是挽救患者生命的主要手段，但因急诊PCI开通罪犯血管时间早、速度快、血流充足，故易发生再灌注所致的心律失常，再灌注心律失常主要表现为短暂的加速性室性自主心律、阵发性室速、室颤、窦性心动过缓及房室传导阻滞等，其发生率为50％～80％，再灌注心律失常的发生会再次危及患者的生命。在此，就急性PCI再灌注心律失常的发生机制及防治进展进行综述。
　　　一、再灌注心律失常的发生机制
　　　目前研究认为，细胞内钙超载、氧自由基增多、炎性细胞激活等因素可能是导致再灌注心律失常发生的主要原因。
　　　首先，急诊PCI后缺血心肌迅速再灌注，Na+泵功能降低，使Na+向细胞外转运障碍，致细胞外Na+大量内流，Na+-Ca2+交换增加，细胞外Ca2+大量内流，导致钙超载;
心肌急性缺血时Ca2+泵活性减退，造成线粒体及肌浆网膜损伤，Ca2+摄取释放失衡，出现Ca2+振荡和振荡的Ca2+
电流，导致钙超载，引起再灌注心律失常。另外，钙超载可干扰心肌电机械收缩耦联，使缺血部位的心肌收缩加强，血流供应障碍，促使再灌注心律失常发生。
　　　其次，急性心肌梗死发生，心肌急性缺氧时，还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸不能氧化，因而造成堆积，导致氧自由基大量产生;
血管内皮细胞ATP分解，产生次黄嘌呤，急诊PCI使缺血心肌迅速供氧，导致次黄嘌呤反应增快，从而生成超氧阴离子及过氧化氢等。同时，急性缺氧和快速再灌注均可使心肌抗活性下降，导致抗氧自由基酶从缺血区被“冲刷”掉。大量氧自由基可引起细胞膜功能改变，心肌电活动不稳定性增加，导致心肌细胞自律性增强、折返易于形成，从而发生再灌注心律失常。
　　　第三、急性缺血的心肌在快速再灌注时，激活的中性粒细胞能黏附并聚集在坏死心肌周围，加重梗死区的炎症反应;
分泌血小板激活因子，加重内皮细胞损伤，使再通的冠脉血流降低，出现无复流现象，加重心肌电生理的不均一性，导致再灌注心律失常发生。
　　　二、再灌注心律失常的特点
　　　急诊PCI后再灌注心律失常的类型与梗死部位明显有关。前壁AMI的再灌注心律失常以快速型多见，可能因急性缺血时浦肯野纤维、心肌细胞自律性增高所致;
下壁和(或)
后壁AMI的再灌注心律失常以缓慢型为主，可能与支配窦房结、房室结的动脉多由右冠脉支配有关。右冠脉范围的心肌有丰富的迷走神经纤维，迷走神经受刺激后其兴奋性增强，易通过Bezold-Jarisch
反射引起低血压和心动过缓。
　　　影响急诊PCI后再灌注心律失常的因素主要有:
①与发病后至冠脉再通的时间有关。缺血时间过短、心肌损伤不明显，缺血时间过长、心肌丧失电活动，均不易发生再灌注心律失常。②与梗死范围有关。多支血管病变者的再灌注心律失常发生率高于单支血管病变者。缺血范围大、再灌注时间早、流量大，是再灌注室颤的易发因素。再次肾功能不全是再灌注损伤的独立危险因素，是AMI再血管化治疗后死亡风险的预测因子之一，能使行急诊PCI
患者的死亡风险增加3.5
倍。③与侧支循环血流、缺血程度、电解质紊乱及再灌注前有无缺血性心律失常及其严重程度有关。梗死前心绞痛是再灌注心律失常的独立保护因子，梗死前心绞痛能维持缺血心肌微循环结构和功能的完整性，减少再灌注心律失常发生。
　　　三、再灌注心律失常的防治
　　　急诊PCI过程中发生的再灌注心律失常通常能自行消失，多数无需治疗;
部分成对、多源室性早搏及室速因易转成室颤，以及部分缓慢型心律失常易导致心跳骤停，故应及时治疗。
　　　1、术前准备要点
　　　我中心每年要完成急诊PCI约200台，结合本中心抢救经验，谈三点急诊PCI术前对再灌注心律失常的防治心得。365医学网
转载请注明
　　　首先，在急诊PCI治疗前要利用有限的时间充分地补充电解质，尤其是钾离子和镁离子的补充。发生急性心肌梗死的患者多数伴有低钾，不用等电解质结果，就可以补充钾离子。金属制剂镁剂对缺血再灌注心肌功能有保护作用。研究表明，镁可增加Na+-K+-ATP
酶活性，促进K+内流，稳定静息电位，减少再灌注心律失常发生;为预防室颤发作,应纠正电解质及酸碱平衡紊乱(使血清钾浓度&4.0mq/L,血清镁浓度&2.0mg/dL)，同时应该注意补充碳酸氢钠，纠正酸中毒。
　　　第二、术者在急诊PCI术前就应想到患者可能发生的急性心律失常。对于前壁心肌梗死患者，发生室颤的可能性大， ESC
STEMI指南指出除非有禁忌，MI后常规给予β受体阻滞剂减少室颤的发生。对于MI早期的致命性心律失常建议积极的PCI等血运重建治疗。IC类抗心律失常药增加MI患者的死亡率不宜使用。将维拉帕米、镁、利多卡因、极化液列为预防再灌注室性心律失常的常规治疗。在搬用患者的途中和术中都应该让除颤仪处于stand-by位置，可以第一时间应用。下壁心肌梗死可能发生缓慢型心律失常，下壁心肌梗死患者一旦出现心率减慢，超过3
s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应早期进行临时起搏器置入，避免血管开通后心跳骤停。
　　　第三、术中操作注意要点，造影明确为血管完全闭塞后，要根据患者发病时间及其它血管病变情况综合判定在灌注心律失常发生的可能性及带来危害，导丝通过闭塞病变后，最好轻度冒烟，明确有无血流通过，如果有细小血流通过，可以稍延缓球囊扩张，以使缺血心肌再适应，减少心律失常的发生；如果没有血流通过，球囊扩张后，不要立即行支架置入术，避免使血流充分通过造成细胞内钙超载，引起细胞坏死，同时要密切注意心电监护，等再灌注心律失常处理妥当后再行支架置入术。
　　　2、预防性用药
　　　研究发现，在缺血心肌快速再灌注中应用钙拮抗剂，能加快顿抑心肌的功能恢复，降低钙超载，减少再灌注心律失常发生。研究表明，维拉帕米可明显减少复流，改善心功能;
术中于冠脉内注射维拉帕米，可快速治疗再灌注室性早搏、室速，但对室颤无效。氧自由基清除剂及抗氧化剂研究发现，维生素E和西利马林可减少氧自由基生成，增加胺碘酮的抗再灌注心律失常作用。研究发现，急诊PCI患者应用维生素E治疗后，其肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶等明显低于对照组，显示其可明显减轻再灌注损伤。阜外医院发现大剂量维生素C可减少氧自由基产生，预防再灌注心律失常发生，目前其疗法已用于临床。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物有很强的OFR
清除能力，可发挥抗心肌顿抑及再灌注后心肌梗死作用; 抑制中性粒细胞和血小板黏附、聚集、激活及释放，起到心肌保护作用。
　　　在AMI行急诊PCI的患者中，在术前就应重视对再灌注心律失常的早期预测和防治，可减少再灌注损伤带来的危害，减少恶性心脏事件发生，提高患者的生存率，改善其预后及生活质量。
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8熟知癫痫病治疗中的三个禁忌通心络对急性心肌梗死急诊PCI患者再灌注损伤的保护性研究--《中国医药导报》2006年21期
通心络对急性心肌梗死急诊PCI患者再灌注损伤的保护性研究
【摘要】：目的探讨通心络对急诊PCI患者再灌注心肌损伤的保护机制。方法选自山东大学齐鲁医院急诊科收治的ST段抬高的AMI,并成功实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的住院患者。随机分成试验组和对照组,对照组给予常规药物治疗;试验组给予常规药物+通心络治疗,疗程2周。分别于入院后即刻、PCI术后1天及术后7天抽取静脉血,测定白细胞介素-6的mRNA水平(IL-6mRNA)及高敏C反应蛋白(hs-CRP)的含量。同时于术后7天、14天测量二维超声心动图,测量左室射血分数(LVEF)。结果两组患者PCI术后1天IL-6mRNA及hs-CRP含量均升高,且两组间无差别,而术后7天IL-6mRNA及hs-CRP含量
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R259【正文快照】：
急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryinter-ventions,PCI)已成为ST段抬高型心肌梗死的首选治疗,血运重建可以挽救缺血心肌,但随之而来的再灌注损伤也能使缺血加重,促使可逆性缺血损伤转化为不可逆性损伤。而炎症在再灌注损伤的过程中起着重要的作用,研究表明经皮
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急性心肌梗死患者急诊PCI术前准备时间缩短原因分析
2014年21期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要：目的 探讨急性心肌梗死患者急诊PCI术前准备时间缩短的原因分析。方法 回顾分析我院2013年对于急性心肌梗死患者经急诊PCI前的准备工作。结果 院前急救、急诊抢救室、心内科、介入科的密切配合工作，急性心肌梗死患者PCI前急诊科平均停留时间由2013年1月～6月35min缩短到2013年7月～12月25min。结论 缩短急性心肌梗死患者经急诊PCI 前的急诊停留时间，使其更早更快开通狭窄冠脉，营养缺血心肌，减低死亡率和并发症。 中国论文网 /1/view-6581272.htm　　关键词：急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗术；时间分析 　　急性心肌梗死是急诊科急症之一，起病急，病情危重，可并发严重心律失常，心源性休克、心功能衰竭，严重时可引起患者死亡。及时尽早经皮冠状动脉介入治疗以达到开通狭窄冠脉，因此需要院前急救、急诊抢救室、心内科、介入科的密切配合工作，尽量减少急诊PCI准备时间，尽早恢复其血压供应，降低并发症和死亡率的发生[1]。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 2013年1月～6月，急诊抢救急性心肌梗死患者126例，经过急诊绿色通道、程序化护理路径顺利进行PCI治疗患者102例，年龄42～73岁，平均62.53岁，记录急诊平均停留时间35min。2013年7月～12月，急诊抢救急性心肌梗死患者143例，经过急诊绿色通道、程序化护理路径顺利进行PCI治疗患者118例，年龄42～73岁，平均年龄64.21岁，记录急诊平均停留时间25min。 　　1.2 诊断标准 根据WHO的规定，所有269例患者均符合急性心肌梗死的诊断标准[2]：① 超过30min的心前区闷痛，伴压榨感、出汗、濒死感，部分患者合并呕吐、腹痛等：②心电图呈特征性改变及动态演变：③肌钙蛋白及心肌酶升高，非ST段抬高患者该项标准诊断价值更大。 　　1.3抢救治疗方法 　　1.3.1院前急救 接到“120”指挥中心电话后1min内携带抢救箱迅速出车，急救途中及时电话联系患者及家属，详细询问其病史、发病时间、目前状况。安慰和稳定患者及其家属的情绪，嘱患者绝对卧床。到达现场后，立即给予监测生命体征，完善12导联心电图，确诊为急性心肌梗死患者，启动心肌梗死临床护理路径的实施。立即给予吸氧、心电监护、迅速建立静脉通道（左侧肢体），应用静脉留置针，确保给药途径的通畅，立即给予阿司匹林300?、氯吡格雷600?口服，雷尼替丁150口服、行碘过敏试验。填写急性心肌梗死患者PCI治疗护理单，电话通知急诊科，迅速护送入院。 　　1.3.2院内抢救治疗 急诊科接诊急性心肌梗死患者分为二个途径：①由本院120护送入院的患者，如确诊为急性心肌梗死患者，120护理人员在护送途中确保患者生命体征平稳的情况下，已经启动心肌梗死临床护理路径的实施。急诊科护理人员通知值班医生、心内科医生、导管室人员做好准备工作，通知急诊化验室抽血。协助家属办理入院手续，心内科医生10min内到达急诊科，给予术前谈话及签字。急诊科护理人员护送患者入导管室。②外院120及家属自行护送患者到达急诊科的患者，立即完善18导心电图检查，确诊为急性心肌梗死患者，立即启动急诊心肌梗死患者绿色通道及心肌梗死临床护理路径的实施。实施先抢救后付费的绿色通道，给予心电监护、吸氧、迅速建立静脉通道，给予拜阿司匹林300?、氯吡格雷600?、雷尼替丁150?口服，行碘过敏试验。通知急诊化验室急查血。协助家属办理入院手续，通知心内科、介入科做好接诊准备。所有人员10min内到位，急诊科医护人员在保证患者生命体征平稳的情况下，护送患者到导管室。 　　1.4我院抢救急性心肌梗死患者的特点 我院急诊科针对急性心肌梗死患者采取“一条龙’的急诊程序，尽可能减少心肌梗死患者在检查、交费、转运、治疗和护理过程中时间的浪费，以最迅速的方式使患者在最短有效时间内得到治疗和护理。在院前急救、急诊科、导管室、和心内科的通力合作下，形成心肌梗死患者绿色通道规范化护理路径。我院急诊科护士快速并准确地完成对患者的评估，并在早期对心肌梗死患者提供标准化、程序化照护，尽量减少时间延误；心内科医护人员具备相关的医学知识及丰富的临床经验，敏捷快速地做好急诊介入前的准备工作；导管室护士积极地配合急诊介入手术，密切观察病情变化，配合医生抢救。尽量缩短发病到开通心肌梗死时间，提高心肌梗死治疗疗效。我院的心肌梗死患者绿色通道规范化护理路径理顺了心肌梗死接诊和PIC前准备工作和各部门各环节的衔接，为心肌梗死患者尽快施行PIC争取了宝贵的时间。 　　2 讨论 　　心肌梗死是在冠状动脉粥样病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断及相应心肌严重而持久急性缺血所致，常见并发症是心律失常、休克和心力衰竭。我国心肌梗死的患病率呈逐年上升趋势，患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，心肌梗死已成为影响公众健康的主要问题。 　　流行病学调查发现，心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性恶性心律失常。显然心肌梗死患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：①患者就诊延迟；②院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此心肌梗死院前急救的基本任务是帮助心肌梗死患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。 　　快而有效的冠脉再灌注策略是心肌梗死抢救治疗的关键。随着医学诊疗手段的不断提高，经皮腔内冠状动脉介入治疗包括PTCA和支架植入可挽救濒死的心肌，降低死亡率。急诊PTCA能快速开通狭窄冠脉，营养缺血心肌，减低死亡率和并发症，对院前急救、急诊科、心内科、介入科的护理也提出了更高的要求，开通急性心肌梗死绿色通道、及程序化急救护理是急诊PTCA治疗的前提之一。 　　PCI是目前心肌梗死在发病6小时内最有效的治疗方法，需要完善而迅速的抢救流程。程序化急救护理及配合绿色通道的开通，为心肌梗死患者争取到最佳的抢救时间，有条不紊的急救护理，减少了患者病情加重及死亡的几率；在运送途中，及时通知急诊科做好接收患者准备，确诊后立即通知心内科手术人员迅速到位，各部门默契配合，步步衔接，大大提高工作效率，为进一步治疗提供机会和保障。 　　急性心肌梗死“绿色通道规范化护理路径”的应用，体现出现代治疗心肌梗死的最新策略，它是多个科室密切、有效合作的体现，反映了多科室、多部门的协作能力，也是医院医疗、科研水平和管理水平的综和性体现。 　　参考文献： 　　[1]周小彤.急性心肌梗死的院前急救及PTCA的护理[J].）. 　　[2]中华心血管杂志编委会，急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志，）：707. 　　编辑/苏小梅
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急诊PCI发生再灌注心律失常的危险因素分析及护理对策
目的：探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）发生再灌注心律失常的危险因素，为前瞻性护理提供依据。方法总结2011年6月-2013年6月急性ST段抬高型心肌梗死12 h内行急诊PCI患者123例，评估其术中再灌注心律失常发生率。将术中发生再灌注心律失常患者作为观察组（ n＝71），无再灌注心律失常作为对照组（n＝52），比较两组患者年龄、性别、糖尿病、高血压病、高脂血症、梗死前心绞痛、大量吸烟、情绪波动、CK-MB峰值、白细胞数增高、心力衰竭、心原性休克、多支血管病变、发病至PCI时间等可能的相关因素，应用 Logistic 回归多因素分析，评价再灌注心律失常独立的危险因素。结果123例患者行急诊PCI术中再灌注心律失常发生率为57．7％。两组患者梗死者心绞痛、吸烟＞20支/d、情绪冲动、CK-MB峰值、心力衰竭、多支血管病变、发病至PCI时间≤6 h患者比例比较差异有统计学意义（P＜0．05）；回归多因素分析提示，观察组中情绪波动、多支血管病变、发病至PCI时间≤6 h的患者均高于对照组（OR＞1，P＜0．05）；观察组中男性、梗死前心绞痛患者低于对照组（OR＜1，P＜0．05）。结论情绪波动、多支血管病变、发病至PCI时间≤6 h患者是发生再灌注心律失常最重要的危险因素；而男性、梗死前心绞痛，为再灌注心律失常的保护因素。在急诊PCI过程中要重视高危风险因素，严密观察心电监护，积极护理施救，使患者安全渡过手术期。
Abstract：
Objective To explore the risk factors of reperfusion arrhythmia in emergency percutaneous coronary intervention ( PCI ) in order to provide the evidence for the prospective nursing .Methods One hundred and twenty-three ST elevated acute myocardial infarction patients with emergency PCI within 12 h from June 2011 to June 2013 were chosen , and the incidence rate of reperfusion arrhythmia during the operation was evaluated.Seventy-one patients with reperfusion arrhythmia during the operation were chosen as the observation group, and 52 patients without reperfusion arrhythmia were chosen as the control group .The age, gender, diabetes , hypertension , hyperlipidemia , preinfarction angina , heavy smoking , mood fluctuations , CK-MB peak value, increased white blood cell count , heart failure, cardiogenic shock, multi-vessel vascular lesions and attack-to-ballon time were compared between two groups . The multivariate logistic regression was used to evaluate the independent risk factors of the occurrence of reperfusion arrhythmia .Results The incidence rate of reperfusion arrhythmia in emergency PCI in patients was 57.7%(71/123).Return to multi-factor analysis ,the mood fluctuations , multi-vessel vascular lesions and attack-to-ballon time less than 6 h are the most important risk factors of the incidence of reperfusion arrhythmia .The male and preinfarction anginas are the protection factors.Conclusions We should pay attention to the high risk factors of reperfusion arrhythmia in emergency PCI, and observe the ECG monitoring closely , and carry out nursing and rescue actively so as to make the patients safety during the operation period .
Li Xiaotong
作者单位：
225001,扬州大学临床医学院介入治疗中心
年，卷(期)：
Keywords：
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