河北省卫生计生委 河北省财政厅关于印发河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知
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河北省卫生计生委 河北省财政厅关于印发河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知
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河北省卫生计生委 河北省财政厅关于印发河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知
冀卫基层函〔2015〕2号
各设区市和定州、辛集市卫生计生委（卫生局）、财政局：
　　为指导全省各地科学制定2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案，规范新农合制度运行，根据2014年全省新农合运行情况及2015年新农合筹资标准，省卫生计生委、省财政厅制定了《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，现印发给你们。请各地结合当地实际，制定好新农合统筹补偿实施方案，保证新农合制度规范、平稳、健康运行。
　　河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架自日起实行。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省卫生计生委　河北省财政厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日
河北省2015年新型农村合作医疗
统筹补偿方案基本框架
　　一、基本模式
　　住院统筹＋门诊统筹＋大病保险。
　　住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊；大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。
　　二、基金筹集
　　参合农村居民个人缴费110元，各级财政补助参合农村居民人均380元。
　　三、基金分配
　　（一）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况，按每参合农村居民不低于50元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定。
　　（二）住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各统筹地区根据当地实际确定。
　　（三）风险基金。筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。
　　（四）一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2015年各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况，在收支平衡的基础上按照冀政[2011]49号文件要求适当提高，补助额度在人均25-40元的区间内调整。
　　（五）基本药物和中医药补偿基金。
　　1．《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。
　　2．适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。
　　3．基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。
　　（六）大病保险基金。
　　大病保险基金2015年按每参合农民不低于30元提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
　　四、医药费用补偿
　　（一）门诊统筹补偿。
　　1．一般门诊统筹补偿。门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；补偿比例乡、村两级50％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－300元，参合家庭成员通用。为保证门诊统筹基金合理有效使用，县（市、区）要规范门诊统筹补偿办法，以门诊登记、处方和票据等作为拨付门诊统筹资金的凭证，加强管理、检查和随访；要改革支付方式，鼓励将补偿款直接拨付给参合农民个人。要建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算，同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。
　　2．特殊病种大额门诊统筹补偿。特殊病种大额门诊统筹补偿方案由各县（市、区）制定。根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，确定新农合补偿的特殊病种（不少于18种），根据病种设置起付线、补偿比和封顶线。
　　对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病应比照住院病人补偿办法予以补偿。
　　特殊病种种类（供参考）：
　　高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，，终末期肾病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
　　特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生计生（卫生）行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生计生（卫生）行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记备案。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
　　（二）住院补偿。新农合住院统筹补偿方案由县（市、区）制定，总体要求是：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。
　　1．一般住院补偿。
　　（1）起付线（元）
省外三级及以上
注：①同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤放化疗多次住院的除外）。
　　②参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
　　（2）补偿比。
省外三级及以上
40％－45％
注：①参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照当地规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。各地对未办理转诊备案手续的参合农民可根据当地情况适当降低补偿比例或不予补偿。
　　②参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
　　③对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
　　④有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
　　Ⅰ．接受的医疗服务有专项资金补助的；
　　Ⅱ．接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
　　（3）封顶线。封顶线每人每年12万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
　　2．重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
　　3．住院分娩及白内障复明手术定额补助。计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
　　（三）二次补偿。为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
　　（四）商业保险补偿。
　　1．各地要根据2014年居民大病保险的实际运行情况，结合当地实际情况合理调整居民大病保险补偿方案。
　　2．根据卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，各地可探索将意外伤害、重大疾病医疗救治等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。
　　各县（市、区）新农合统筹补偿方案须报市卫生局、财政局审核，经县级人民政府批准后颁布实施，并报省卫生计生委、财政厅备案。河北省卫生和计划生育委员会
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国家卫生计生委、财政部下发做好2015年新农合工作的通知
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& 近日，国家卫生计生委会同财政部联合印发了《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号），部署2015年新农合重点工作。一是提高筹资水平。2015年各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，农民个人缴费标准达到每人每年120元左右；二是增强保障能力。要合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化需求；三是全面实施大病保险制度。2015年各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现&一站式&全流程服务。2015年底前，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销；四是完善支付方式改革，推动建立分级诊疗制度。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30&50种。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，有条件的地区要结合实际明确基层医疗卫生机构的诊疗病种范围。对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。按规定上转或下转患者的起付线连续计算，不重复收取。支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制；五是规范基金监管，建立健全责任追究制度。完善新农合基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。贯彻落实原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）相关要求，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度。进一步规范管理，加大补偿结果公开力度，大力推进即时结算，既要减少报人情帐，又要最大限度减少推诿扯皮，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，依法加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。河北省2016年农村合作医疗啥时候开始报销_百度知道买保险就上大家保！&&& 2016年新农合报销比例和范围
2016年新农合报销比例和范围提交需求，马上获得5家保险公司报价给谁投保：出生年月： 2016年我国多省市开始执行新农合政策，这也就意味着新农合的报销比例和报销范围有了新变化。那么2016年是多少?报销范围有哪些呢?下文将为您详细介绍。2016年新农合报销比例新农合的报销主要可以分为门诊报销、住院报销和大病报销三类，三类报销比例如下：一、2016年新农合门诊报销比例1. 村卫生室、卫生所报销比例60%;2. 镇卫生院报销比例40%;3. 二级医院搏小比例30%;4. 三级医院报销比例20%;5. 镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年。二、2016年新农合住院报销比例1. 新脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项目限额报销200元;2. 手术费起付线1000元内按照国家标准报销，超过1000元按照1000元报销;3. 60岁以上老年人住院治疗费及护理费每天可报销10元，限额200元;4. 各级医院报销比例为：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。三、2016年新农合大病报销比例1. 门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。2. 一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线;3. 二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;4. 三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。5. 省三级医疗机构补助比例提高到55%。6. 儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。新农合报销比例2016年新农合报销范围参加新农合的农民，凡在定点医疗机构门诊、住院的，都可获得新农合报销，其报销范围主要包括药物报销、检查费用报销、床位费报销等。以药物报销为例，甲类药物基本可以报销，部分乙类药物可报销，丙类药物不能报销;以住院报销为例，住院床位费或门(急)诊留观床位费也是可以报销的。不过需要注意的是，以下内容不在新农合的报销范围内：1. 自购药品费;2. 超出《省新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用;3.
挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;4. 非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等)的费用;5.
打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用;6. 流引产;7. 各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用;8. 进行器官、组织移植、安装人工器官所需**器官或组织的费用;9. 未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;10. 有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用;11. 已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及其他基本医疗保险补偿的;12. 境外发生的医药费用;13. 新型农村合作医疗其他规定的。前一篇：后一篇：
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