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由于内科转来一个小脑大面积脑梗死的病人，因该病人曾请上级内科医生会诊过，建议手术骨瓣减压术治疗，而转入我科。
我们曾做过大脑梗死
而小脑梗死也做过，只是片子没留。
我特把骨瓣减压术治疗的一些综述，上传。
大面积脑梗死是指脑梗死发生后因严重脑水肿而出现明显占位应的一种情况,死亡率和致残率较高,临床上根据梗死部位可分为脑和小脑梗死。大面积脑梗死一旦形成,表现为病情进行性加重。风科治疗虽对部分病人有效,但对相当部分病人无效,需行去骨瓣减术。这种手术已在临床运用较久,近年报道较多,本文就去骨瓣减术治疗大面积脑梗死的现状及进展作一综述。
　大面积大脑梗死
1　手术适应证和时机　常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要法,对一部分大面积脑梗死的病人,虽经积极内科治疗,仍因颅高而病情进行性加重,若不进行减压手术,病人有可能死亡,因此许学者将此时进行的减压性手术称为“救命”性手术,是常规内科治的必要补充[1~6]。1935年Greco曾对1例大面积脑梗死的病人施去骨瓣减压术,以后有多位学者作过报道。Rengachary[5]认为这种疗有4种目的:①保存生命;②阻止梗死灶扩大;③防止出现其他统并发症;④有利于康复。下列手术适应证已为大家采纳:①病人积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期;②CT见大面积脑梗死和肿,中线结构侧移≥5
mm,基底池受压;③颅内压(ICP)≥4 kPa
mmHg);④年龄≤70岁;⑤排除严重的其他器官病变。决定手术败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握,许多作者为一旦有手术适应证,尽早手术可减少梗死面积,降低并发症,有于以后康复[1~6]。Reike认为当瞳孔已散大固定后即不宜手术,并为连续ICP监测可为早期手术提供指导作用,一旦脑干发生不可损伤,手术效果必差[1]。Koadziolka认为在出现第一个脑干体征,即一侧瞳孔扩大,对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术[6]。而alashaw则认为若神经功能进行性加重,不必等出现脑疝体征即可手术治疗[4]。另外对主侧半球大面积脑梗死,认为最好不行此手,因为即使病人术后得以生存,但生活质量较差[3~4]。因此应根据
人的神经系统体征变化,连续CT检查和ICP监测进行综合分析,定最适合的手术时机。
2　手术方法　采用全麻,病人取平卧位,病侧朝上,额颞顶部马蹄或倒问号形切口,大骨瓣开颅,前方位于发际内近中线,后方达顶节,向下延伸达中颅窝底,去除骨瓣,并咬除颞骨达颞窝,于骨窗缘吊硬脑膜以防发生硬膜外血肿,星形切开硬脑膜即见到向外疝出梗死脑组织,严格止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减压,缝合颞和切口[1~6]。对存活的病人可于术后行颅骨成形术。至于术中是切除缺血失活的脑组织仍有争议,多数认为不作切除,因为目前尚有效的方法确定缺血坏死区和半暗区[1],但Kalia等根据CT和Xe测定局部脑血流量(rCBF)的方法作病变脑组织切除术[2]。
3　预后评价　文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15
%,死亡率高达80%~90%,也有报道为30%~66%。去骨瓣减术后,多数病人的ICP较术前明显降低,CT复查显示中线结构移和脑水肿逐步减轻。Kalia[2]治疗3例病人,无1例死亡,所有病人术后6小时内恢复到入院时的功能水平,随防3个月至3年,全部恢复良好。Cater[3]治疗14例,3例死于非神经系统原因,其余11例经1年康复治疗,8例轻度到中度残废(Barthel
BI&60),3例重残。Rieke[1]等曾进行去骨瓣减压抢救大面积脑梗死的前瞻性非随机研究,发现手术组死亡率为35%,致残率为24%,而非手术组死亡率为76%,致残率为80%。影响预后的因素有:梗死部位、梗死灶的
大小、年龄、有否合并其他器官疾病以及行减压术的早晚。
2　大面积小脑梗死
2·1　手术适应证及时机　小脑梗死后由于脑水肿而出现逐渐加重的占位效应,表现为脑干受压移位,四脑室移位变形,伴有阻塞性脑积水,临床表现除小脑症状外,还有脑干损害和ICP升高症状。Heros曾根据小脑梗死的临床表现分为三期:早期为小脑症状;中期为脑干受压症状,但病人神志清楚;晚期病人昏迷,去脑强直,伴有呼吸循环功能异常。由于大面积小脑梗死的死亡率极高,及时进行减压性手术的观点已在许多学者中形成共识,并认为手术是唯一有效的措施[7~10]。早在1956年Fairburn和Lindgren等首先报道枕下减压术治疗大面积小脑梗死。Heros[10]认为手术目的不是针对脑梗死本身,而是针对因脑水肿所继发的脑干受压和脑积水,因此对小脑梗死病人应密切观察神经系统体征变化,定期复查头颅CT和MRI[7~10]。另外决定是否进行手术治疗尚需对脑干原发和继发性损害进行鉴别,若发病一开始就有脑干体征,表明为原发性脑干梗死,若表现为随病情发展而后出现的脑干体征则多为继发性脑干受压所致,结合脑血管造影和MR检查则诊断更易明确[7~9,11],原发性脑干梗死不宜手术,继发性脑干受压则是手术指征。同时患者的年龄和全身情况也是选择手术应该考虑的因素。目前对手术时机的选择仍有争议,多数作者认为一旦病人出现神志改变即可手术。Chen等[8]认为内科治疗无效,病情加重,再拖延必然致死时则为手术指征。许多作者认为Heros的临床分期对手术
时机的选择有指导作用,Hornig[9]根据这一分期在其治疗的36例病人中发现:中期病人虽可保守治疗持续一段时间,但多数于24小时内出现继发性脑干损害和进入昏迷状态,一旦进入第三期则手术效果较差,因此他选择的手术时间为第二期的早期,即使如此,他认为对进入第三期的病人,手术减压仍是唯一有效的抉择。
2·2　术式的选择　手术分为脑室外引流术和枕下减压术。若CT证实脑室扩大可行脑室外引流术,一般选择侧脑室的枕角进行穿刺。作枕下减压术时采用全麻,病人取侧卧位,双侧病变取俯卧位,头架固定,取正中或旁正中切口,根据病变部位切除一侧或双侧枕骨鳞部,上方达横窦,外侧达乙状窦,下方切开枕大孔,十字形切开硬脑膜,对疝出的梗死组织和小脑扁桃体予以切除。虽然一些研究证实单纯脑室外引流术和枕下减压术对死亡率和功能恢复的影响没有明显差别,但由于单纯脑室外引流术后可出现小脑幕切迹上疝,以及梗死脑组织持续存在,脑干受压没有解除,部分病人仍可出现病情恶化,因此目前许多人主张两种手术均需要进行[7~10]。Chen[7]主张先行脑室外引流,若病情加重及时行枕下减压,而Hornig[9]则认为先行枕下减压术,若伴有脑积水再行脑室外引流术。对究竟先行哪一种手术的问题也许通过将来临床前瞻性研究才能得以解决[7,9]。
2·3　预后评价　文献报道小脑大面积梗死非手术治疗的死亡率高达80%,手术治疗的总体恢复率为63%。许多作者发现多数术前昏迷的病人于术后数小时到数天神志转清,ICP下降,CT复查脑积水消失,脑干受压解除。Chen治疗11例病人,无1例死亡,7例于术后第一天好转,随访10个月~60个月,2例可参加以前的工作,6例独立活,3例需他人照顾。Hornig治疗52例小脑梗死发现手术和非手治疗对早期病人的预后无明显差别,对晚期病人手术治疗23例死5例,非手术治疗3例死亡2例。影响预后的主要因素有:病人年、是否存在原发性脑干梗死、病期、以及是否合并其他器官病变等。总之,大面积脑梗死病情较重,进展较快,死亡率和致残率较高,分病人内科治疗有效,对内科治疗无效的病人,在符合手术适应证条件下及时行去骨瓣减压术往往不仅可挽救生命,而且可减少脑梗面积,改善神经功能,对大面积小脑梗死病人更应采取积极态度。然过去分散的临床病例研究证实了去骨瓣减压术的有效性,但对其制的研究较少,有必要进行临床前瞻性随机对照研究和实验性研,为去骨瓣减压术抢救大面积脑梗死提供更有力的理论依据。
Rieke k, Schwab S, Krieger D, et al. Decompressive surgery in
space-occupying hemispheric infarction:result of an open
prospective trial. Crit CareMed, ):1576Kalia K K, Yonas H.
An aggressive approach to massive middle cerebralartery infarction.
Arch Neurol, ):1293
Cater BS, Ogilvy CS, Candia G J, et al. One-year outcome after
decompressive surgery for massive nondominant hemspheric
infarction. Neurosurgery,):1168
Dalashaw J B, Broaddus W C, Kassel N F, et al. Treament of right
hemispheric cerebral infarction by hemicraniectomy. Stroke,
Rengachary S S, Batnitzky S, Morantz R, et al. Hemicraniectomy
for acutemassive cerebral infarction. Neurosurgery,
Kondziolka D, Fazl M. Functional recovery after decompressive
craniectomyfor cerebral infarction. Neurosurgery,
Chen H J, Lee TH, Wei C P. Treatment of cerebellar infarction by
decompressive suboccipital craniectomy. Stroke, ):957
Krieger, D, Busse O, Schramm J, et al. German-Austrian scape
occupyingcerebellar infarction study: study design, methods,
patient characteristics. J Neurol, ):183
Hornig C R, Rust D S, Busse O, et al. Space-occupying cerebellar
infarction:clinical course and prognosis. Stroke,
　Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke,
　Kase C S, Norrving B, Levine S R, et al. Cerebellar
infarction:clinical and
anatomic observations in 66 cases. Stroke, ):76
-------------刘正言周良辅
而我科病人的片子如下：
这病人没开。
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