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气管插管操作规范
导读：气管插管操作规范，1目的确保气管内插管的规范操作，⑤呼吸道难以保持通畅的患者(如颈部肿瘤压迫气管患者，禁忌气管内插管，插管易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，主动脉瘤压迫气管者，禁忌经鼻气管内插管，使用前必须熟悉操作规程并经科主任考核认可，操作喉镜时要重点保护，异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落)，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管，困难气管插管是指声门不能完全显
气管插管操作规范
确保气管内插管的规范操作，尽量避免不良反应与并发症。
2 适应征：
2.1绝对适应证
①胸腔和心血管手术；②俯卧位等特殊体位的全麻手术；③需应用肌肉松弛药的全麻手术；④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持通畅的患者(如颈部肿瘤压迫气管患者，极度肥胖患者等)；⑥腹内压增高或饱胃患者；⑦并用降温、降压术的全麻手术等。
2.2 相对适应证 取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术；中、小型全麻手术等。
3 禁忌征：
3.1 绝对禁忌证
喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。
3.2 相对禁忌证
呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者，插管易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善的。
4 使用人员：
使用者为麻醉专业医师，使用前必须熟悉操作规程并经科主任考核认可。
5插管前检查与评估：
①麻醉方法（全麻或清醒)；②是否存在插管困难等问题，需采取何种插管方法解决。
5.1.1 有无松动龋齿，新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，注意保护（必要时请口腔科适当处理)；
5.1.2 有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，操作喉镜时要重点保护；
5.1.3 有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房；
5.1.4 有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位；异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落)，应注意避免；
正常最大张口时，上下门齿间距介于3.5～5.6cm，平均4.5cm(相当于3指宽)；如果仅约2.5～3.0cm(2指宽)，为I度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.2～2.0cm(1指宽)者，为Ⅱ度张口困难；小于1cm者。为Ⅲ度张口困难。Ⅱ度以上张口困难者，见于颞颌关节病变(炎症、强直)；颌面部瘢痕挛缩 (炎症、外伤或烧伤后遗症)；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病(如巨舌小颌症小颌伴小口畸形)等。此类患者无法置人喉镜，明视经口插管不可能，多数需采用经鼻盲探或其它方法插管。
5.3 颈部活动度
正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165°，后仰大于90度。如果后仰不足80°，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，见于颈椎病变(类风湿性关节炎、颈椎半脱位或骨折、颈椎椎板固定术后等)；颈部病变(颈部巨大肿瘤、瘢痕挛缩、颈动脉瘤等)；过度肥胖（颈组短、颈背脂肪过厚)或先天性疾病(斜颈、颈椎骨性融合等)。
5.4 咽喉部情况
炎性肿物(扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿)；喉病变(喉癌、喉狭窄、喉结核、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿)及先天性畸形(喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉)等患者，因插管径路的显露有阻档，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。
插管前对上述五方面问题进行常规检查的目的主要在掌握插管的难易程度。困难气管插管是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。如果因估计不足而遇到困难，不仅会因插管失败而使某些手术无法进行，更有威胁患者生命甚至死亡的潜在危险。因此.插管前应仔细检查，客观估计插管难易程度具有重要意义。
一种简单易行的估计分类法为：患者端坐，张口伸舌在手电筒照射下观察咽部，根据能看到的咽部结构，判断插管的难易程度。其分类标准详见表。对 I、Ⅱ类患者一般不存在插管困难；对Ⅲ、Ⅳ类患者需警惕发生插管困难。首先应禁忌采用快速诱导插管，以清醒插管为安全；其次需考虑插管对策，可酌情选用纤维光导喉镜引导插管或逆行引导插管等法等。
插管难易程度的简易分类法
能见到的咽部结构
实际能显露声门的程度
软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁
声门可完全显露
软腭、咽峡弓、悬雍垂
仅能见到声门后联合 Ⅲ类
软腭、悬雍垂根部
仅能见到会厌顶缘
看不到喉头任何结构
5.5导管的选择
5.5.1 成人：①导管内径(ID)的选择：经口腔气管导管在男性成人一般需用内径 8.0～9.Omm的导管；女性成人需用内径7.0～8.Omm的导管。经鼻腔气管导管的内径则需分别各减少1mm；②导管插入长度：自牙槽嵴计算起，在女性导管插入长度为20～22cm；在男性导管插入长度为22～24cm；如系经鼻腔插管，需分别增加2～3cm。
5.5.2 儿童：气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择，详见下表，其中列
出较适中的导管内径，据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根，在喉镜下直视声门大小，再最后选定内径最适合的导管用于插管。
小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐
导管的内径(mm)
6岁以内小儿也可利用公式做出初步估计：公式1
导管内径(mm ID)＝4.0+(岁÷4)
一根ID满意的导管允许在20～25cmH2O气道压力下不出现漏气现象；如果在气道压力&10cmH2O时即出现漏气，提示需要更换为较大一号的导管。
5.6.3 导管插入深度的估计
可根据年龄用公式估计从牙槽或鼻孔至导管尖端的插管长度，导管尖端的位置相当于气管的中段位：
经口插管的深度(cra)＝12+(岁÷2)
经鼻插管的深度(cra)=15+(岁÷2)
6 操作步骤
6.1 操作者站在患者头端，患者取经典后仰位或修正式头位；
6.2 操作者左手握喉镜，右手拇指及中指将患者口腔内的上下门齿推开，可使口腔充分开大；
6.3用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（为显露声门的第一个标志)，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌（为显露声门的第二标志)和声门； 小儿年龄
导管的内径(mm) 6岁
6.4 右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。导管插入气管内的长度，成人一般以套囊进入声门后1cm即可，注意避免套囊压迫声门；如果使用导管
芯，在导管斜口进入声门1cm时，要及时抽出。
6.5导管插入气管后，塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定。需警惕导管误插入食管，或导管插入过深而误入一侧主支气管；并检查导管是否通畅，有无扭曲，随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过15s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。
7确诊导管在气管内的方法
导管插入气管后，应立即确诊导管确实在气管内，而不会误插在食管内。通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：
7.1 听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致；
7.2 观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；
7.3 观察呼出气的CO2参数，应为阳性。
上述指标都属正常时，即可确定气管导管位置正确，导管误入食管或深入支气管可以排除。气管导管被插入右侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音，需及时拔出导管少许加以调整，直至双侧呼吸音恢复和双侧胸廓同时起伏方称满意。
8注意事项：
8.1显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅；
8.2 显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表面麻醉药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤；
8.3 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用撬的手法，否则极易碰落门齿；
8.4 导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄(漏斗喉)或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管；
8.5 体肥、颈短、或喉结过高的患者，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成
“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管；
8.6 插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。两肺
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作者：薛富善
（二）临床观察尽管手术前评估的重点应是呼吸道的局部解剖，但是评估者可根据对患者体型、头颈部的全面观察获得极为有价值的资料。经过良好训练的麻醉医师多半能一眼发现许多与潜在性困难气管插管有关的可靠线索，麻醉医师应认真地从前面和侧面观察患者的头颈部，同时亦应了解患者的体型。众所周知，短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。应细心观察以下情况：下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无突出或覆牙合等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。（三）开口度用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为4～6cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。（四）牙列除了观察牙齿的一般情况和牢固程度外，还应重点检查牙齿是否有阻碍气管插管操作中各轴线重叠的潜在可能。上切牙突出，无论是否伴有覆牙合（上颌切牙在下颌切牙之前），在直接喉镜显露和气管插管操作期间均可影响口、咽、喉三轴线的相互重叠，这是因为口轴线向上倾斜通过了上切牙尖的上方，所以位于患者头侧的直接喉镜检查者或气管插管操作者仅能看到口咽部，除非头部在寰枕关节处的伸展度极度满意补偿了此种受限，否则各轴线将不能相互重叠，尤其是舌咽部结构分级&Ⅰ级的患者。（五）下颌骨活动度大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：①位置A：下牙列可突出至上牙列前；②位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；③位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。如果患者存在上牙前突，其达到位置A极为困难，常可使直接喉镜显露声门发生困难。（六）舌咽部结构的检查和评估舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作均有重要的实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导致直接喉镜显露和气管插管操作困难。根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：Ⅰ级：可见腭垂、腭弓和软腭；Ⅱ级：可见腭弓和软腭；Ⅲ级：仅可见软腭；Ⅳ级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。研究发现，舌咽部结构分级与直接喉镜下气管插管的难易程度密切相关，舌咽部结构为Ⅰ级的患者，直接喉镜显露达Ⅰ级者占99%～100%；而舌咽部结构为Ⅳ级者，直接喉镜显露几乎多属Ⅲ级～Ⅳ级；舌咽部结构为Ⅱ级的患者，大约10%患者的直接喉镜显露为Ⅳ级。值得注意的是，舌咽部结构的这种分类方法可受患者发音（如发“啊”声时视野假性改善）、拱起舌头(遮住腭垂)以及视察角度的影响。（七）寰枕关节伸展度的检查和评估在气管插管操作时，寰枕关节的活动度是摆放特殊“嗅物位”所需的一个极为重要的因素。头部在寰枕关节处伸展而颈部适度弯曲（25o～35o）可使口、咽、喉三条轴线几乎重叠在一条直线上，即“嗅物位”。患者处于此种位置时，舌遮挡咽部较少，直接喉镜上提舌根所需的用力亦较小。测量时患者取坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用量角器进行准确地测量。寰枕关节正常时，可以伸展35o。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:Ⅰ级：寰枕关节的伸展度无降低；Ⅱ级：寰枕关节的伸展度降低1/3；Ⅲ级：寰枕关节的伸展度降低2/3；Ⅳ级：寰枕关节的伸展度完全消失。（八）下颌间隙的评估下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为拥挤。换句话来讲，如果舌根部相对较大，舌和喉部的相互拥挤可使喉相对于舌根部的位置向前移动，从而用直接喉镜显露声门更为困难。在此种情况下，由于喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相互重叠。在临床上，测量喉前部的空间较为容易。使患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度以及用手指宽度测量舌-颏间距即可。亦可通过手指宽度来粗略评估舌-颏间距，测量时需让患者挺直颈部，头极度前伸并紧闭口腔，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。下颌间隙狭小提示寰枕关节伸展时喉轴不能与咽轴相互重叠。研究发现，甲-颏间距和下颌骨水平长度与上述的舌咽部结构分级具有良好的负相关性，并可以此间距来预测气管插管的困难程度。甲-颏间距大于6.5cm，气管插管操作一般无困难；6～6.5cm，气管插管操作可能有困难；小于6cm，气管插管多不成功。下颌骨的水平长度大于9cm，气管插管操作多无困难；小于9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。正常人的胸-颏间距大于12.5cm，如果手术前检查发现患者的胸-颏间距小于12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。（九）影像学检查当拟用X线检查来预测困难气管插管时，需拍摄以下位置的X线片，颈部和胸廓出口的前后位和侧位X线片，不仅能显示有无喉或呼吸道的偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常。为了评估寰枕关节的活动度，可拍摄头颈部的侧位X线片，首先需在头部处于正中位时进行拍摄，即让患者闭口和两眼平视前方，然后再拍摄头部在寰椎上尽量后仰时的X线片，两者对照即可显示寰枕关节的伸展度。另外，还可在X线片上模拟口、咽和喉三条轴线能够达到相互重叠的程度。正常人头部在寰枕关节上尽量后仰时，口轴和咽轴能达到几乎重叠的程度，即两线的成角接近180 o。。此时若再进一步屈曲颈部，将使口、咽和喉三条轴线相互重叠，从而极有利于气管插管操作。有关困难气道的预测方法可详见我编写的书籍《现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术》，郑州大学出版社，2002年12月出版以及《困难气管插管技术》，科学技术文献出版社（2002年4月出版）中的相关内容。手术前已预知的困难气管插管患者的处理原则1、基本原则 根据ASA制定的 “困难气管插管技术操作规程”，对于在手术前评估中已预知的困难气管插管患者，应在镇静和局部麻醉下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。安全的处理措施是保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后再进行全身麻醉。气管插管是否成功主要取决于操作者的经验，是否有合适的设备及熟练的助手帮助。2、采取清醒气管插管的原因 虽然清醒气管插管较为费时，患者也不易接受。但对于已知的困难气管插管患者，采用清醒气管插管有以下三个理由：①清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。②清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。③全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使直接喉镜显露和气管插管操作更加困难。3、选择气管插管方法的原则 清醒气管插管的方法很多，其选择可根据麻醉医师对气管插管的熟练程度、现有仪器设备以及患者的具体情况而定。一般原则如下：（1）不能开口或开口度受限者：可采用清醒经鼻盲探气管插管，但鼻部极易出血，如果经2～3次试操作不能成功，应考虑采用逆行引导气管插管或FOB引导气管插管技术。（2）能开口但无法显露声门者：如手术前已预知的困难气管插管患者，可直接采用经鼻盲探气管插管或逆行引导气管插管。（3）能显露声门但气管插管操作困难者 对于喉部恶性肿瘤和声门下呼吸道狭窄的患者，手术前应详细了解肿瘤的部位、病变的性质及呼吸道阻塞的程度。对无呼吸道阻塞或症状较轻者，可采用经口或经鼻清醒气管插管。对呼吸道阻塞严重者，应考虑先行气管切开术。在这类患者进行气管插管时，操作务必轻柔，以防肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。4、清醒气管插管失败的原因（1）操作准备不充分，常常因一些似乎无关重要的细节而导致清醒气管插管的失败，如呼吸道分泌物过多或出血使FOB的镜头被掩盖。（2）患者的不合作。（3）仪器或技术水平的限制。5、清醒气管插管失败后的处理原则（1）取消手术，患者需要做进一步的准备。（2）采用全身麻醉诱导，如果患者不合作，或拒绝清醒气管插管，而且可以用面罩进行满意的肺通气，则可进行全身麻醉诱导。（3）手术干预: 如口、面、颈部烧伤后的瘢痕挛缩，可预先在局部麻醉下切开扩大口裂，横断导致严重颏胸粘连的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。（4）在局部麻醉下进行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。当然，在一些情况下，通过手术建立通畅呼吸道是优先选择的呼吸道管理方法，如喉或气管破裂、上呼吸道脓肿、上颌骨骨折等患者。编辑：西门吹血
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关于丁香园气管插管的基本知识
气管插管的基本知识
&作为一名国内的麻醉科医生，值班时经常面临着从温暖的被窝里被紧急叫醒去其他科室行，首先撇开插管顺不顺利不谈，有时候火急火燎地跑去发现患者生命体征已平稳或根本不需要气管插管，更甚者，会诊科室上下级医生意见不统一（上级医生赶来后觉得不需要插管），这时，当然麻醉医生是需要用专业知识发言的，给他们适当普及下气管插管的基本知识，顺便提出合理建议。
一、气管插管适应症
1、呼吸功能不全，需接人工呼吸机
（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
（2）呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分
（3）患者自主呼吸微弱或停止，紧急建立人工气道行机械通气和高级支持治疗者。
2、保护气道
（1）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
（2）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（3）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
3、各种全麻手术
（1）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管……
（2）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
二、气管插管禁忌症
1、心肺复苏时无绝对禁忌症。
2、相对禁忌症：喉头水肿、急性喉炎、严重凝血功能障碍、升主动脉瘤。
3、颅底骨折为经鼻气管插管禁忌症。
三、注意事项
1、操作前签署知情同意书（特殊情况特殊处理）。
2、准备工具（吸引器！！！听诊器、喉镜、光源、导管、牙垫、注射器并检查充气套囊完整性）。预计困难气道准备口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩，条件充足可配备纤支镜、呼末二氧化碳、光棒、可视喉镜等高端武器设备。当然，上级医生和主任也可备用待命。
3、手术室外插管，条件允许，尽可能让家属回避。
4、术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。若口腔内有异物，应清理干净后，视野清晰后再操作。插管前充分给氧（紧急情况紧急插管）。
5、动作轻柔，以免损伤牙齿。选择合适的管径。若有自主呼吸，应待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护会厌、声门、喉部粘膜、减少喉头水肿的发生。浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉部及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。可以考虑：适当加深麻醉，插管前行会厌、声门和气管内表面麻醉，应用麻醉药等（手术室外用药需谨慎）。
6、检查导管位置、调整导管深度、固定导管。若听诊无法判断导管是否在气管内，可行呼末二氧化碳检测和纤支镜检查。X线检查也可作为考虑。
7、困难插管时只要能保证通气就不要慌，插不进管不会死人，通气困难才会死人。
8、切记，遇到困难时不逞能，放下所谓的面子主动寻求帮助，减少患者损伤才是一名成熟医生的美好品质。
来源：本文转自医学界麻醉频道，仅作分享，如有侵权请联系，我们必处理，万分感谢！
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