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肾动脉狭窄
肾动脉狭窄
renal arterial stenosis；renal artery stenosis
肾动脉狭窄；renal artery stenosis
【概述】概述：病变轻重不等，从明显的至临床上查不出来的肾动脉小支病变。狭窄严重者可引起肾灌流损害，肾小球滤过率(GFR)下降，导致钠水潴留、细胞外液容量增加、和肾衰等。病变较轻者，肾灌流损害不明显，GFR可以没有什么变化，即便如此，也可以出现。单侧，另一侧虽属正常，也不能防止出现。因此，以为主要表现，是最常见继发性。概述&&& 是由多种病因引起的一种肾血管疾病，起病隐匿，进展较快，已成为终末期肾功能衰竭(ESRD)的重要病因之一。的常见病因包括肾动脉纤维肌性结构不良、和肾。该病的自然病程依赖于狭窄的成因和进展速度，性病变不仅累及一侧或双侧肾动脉，还常常累及其他脏器的血管，进展速度快，易出现双侧或动脉闭塞，损害肾功能。诊断思路&&& &&&&(一)病史要点&&& 1． 显著持续的，以舒张压升高更为明显，程度越重舒张压越高，一般降压药物治疗效果不佳，可出现严重病变和反复发作性。患者上、下肢收缩压差大于20mmHg。&&& 2．肾功能衰竭 应用ACEI和利尿剂后出现肾功能进行性恶化。部分患者可表现为尿量异常减少，和单侧肾脏缩小。&&& 3．缺血性肾脏病 由于引起肾脏缺血性改变，特征为肾小球滤过率显著降低。由于大部分患者表现缺乏特异性，故老年人如有进行性肾功能不全，伴有非活性的尿液沉淀物，尿蛋白低于1g／d，和周围血管疾病时应该怀疑有缺血性肾病。&&& 4．高肾素-高醛固酮血症 持续性低血钾，。&&& &&&&(二)查体要点&&& 部分患者在上腹部正中或脐两侧可闻及粗糙响亮的收缩期与舒张期双期杂音，杂音强弱和程度不平行。但腹部杂音并非的特有体征，部分或年龄&50岁的患者亦可在上腹部听到轻度血管杂音。&&&&&& (renal artery stenosis，RAS)是继发性的最常见原因之一。、和肌纤维发育不良是RAS的常见病因。在20世纪90年代前，是我国的首位病因。但近十几年来，性RAS已取代成为目前RAS的首要病因。与近年来我国性疾病发病率升高的趋势相符。
【临床表现】临床表现： 1.病史特点 (1)无家族史。 (2)年龄与性别：20岁之前或50岁以后出现中重度。以女性多见，引起者男性为多。 (3)病史较短，病情发展快，无法解释的。 (4)对一般降压药反应欠佳，对血管素转换酶抑制剂较敏感。 2.体征 (1)：常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显。 (2)四肢不对称。 (3)。由或引起者，常有肾外系统表现，前者可出现脑卒中、及外周动脉，后者可出现无脉病。&&&&(一)常呈如下特点：正常者(特别是年轻女性)出现后即迅速进展；原有的中、老年患者近期迅速恶化，舒张压明显升高。重症患者可出现(舒张压超过130mmHg， 眼底呈3或4期改变)；不应用抗RAAS药物如血管素转换酶抑制剂(ACEI)、血管素&&&&Ⅱ受体1(AT1R)拮抗剂(ARB)、β受体阻断剂，常难以控制。此外， 约15%的本病患者因血浆醛固酮增多可出现。单侧所致，若长久不能良好控制，还能引起对侧(肾硬化症)。&&&&(二)缺血性肾脏病可伴或不伴。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退， 由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先(出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现)，尔后肾小球功能才受损(患者，进而血清肌酐增高)。尿改变常轻微(轻度，常<1g／d，少量红细胞及管型)。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称(反映两侧‘肾动脉病变程度不等)。另外，部分患者腹部或腰部可闻及(高调、粗糙收缩期或双期杂音)。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：的病理生理机制分单、双侧不同。 &&& 两侧发病机制可分2期：第1期维持的主要机制是肾素释放增加，全身与肾内Ang?生成增多。在组织，特别是肺组织的内皮细胞内ACE作用下，Ang?很快转化成Ang?，Ang?使全身血管收缩，增加醛固酮生成。这些Ang?、醛固酮增多的作用，目的是增加远端的肾灌注压，从而减少肾素释放。第2期维持的主要机制是水、钠的潴留。水、钠潴留的原因有&&&&二：&&&&①肾实质的灌注压低，压力依赖的利钠减弱；&&&&②肾实质的灌注压低，增加肾内肾素活性，局部Ang?增多，Ang?除了引起肾内血管收缩，还刺激肾小管对钠再吸收，再加上通过刺激醛固酮释放，也增加钠再吸收，升高。 &&& 单侧：单侧的发病机制比较单纯，单侧肾灌流压下降，肾素增加，Ang?增加，全身上升。作用于非狭窄肾，通过压力-利尿作用，使钠排出增加，但全身性Ang?与醛固酮增加。Ang?的血管收缩作用减少对侧非狭窄肾血流，减少GFR。Ang?对肾上腺皮质作用，促进醛固酮生成，也促进水、钠回收。这些作用的结果抵消了对侧非狭窄肾的压力-利尿作用。水、钠平衡只有靠全身增高产生的压力-利尿作用来维持。对侧肾长期处于、高Ang?作用下也慢慢会发生实质性损害。此外，血管重塑在慢性期状态的维持中也起重要作用。【病因】病因：常见的原因为、纤维肌性结构不良和。为主动脉及主要分支的慢性非特异性，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30岁以下女性。肾动脉肌，病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，以青中年妇女多见，可分为内膜纤维增生、中膜纤维肌发育不良和外膜或外膜周围纤维增生等亚型。内膜纤维增生常合并夹层，中膜病变常呈现串珠样外观。肾，多见于中年以上男性，病变多发生于主肾动脉开口或近端1/3内。&&&&(renal artery stenosis)常由及纤维肌性引起，在我国及亚洲，还可由导致。是最常见病因， 约占病例的8O%，主要见于老年，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。常引起(renal vascular hypertension)，这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化，外周血管收缩， 水钠潴留而形成。及所致还能引起缺血性肾脏病(ischemicnephropathy)，患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。
【流行病学】流行病学：血管造影的回顾性研究，40%ｖ70%的患者呈进行性发展，有9%ｖ15%的病变动脉在28ｖ56个月内完全闭塞。起初血管造影狭窄在75%或双显超声波检查狭窄达60%以上者，进展为完全堵塞的危险性最大。根据Guzman对一组患者14个月随访观察，肾动脉高度狭窄患者中有26%肾脏长度缩小达1cm以上。降压治疗对进展的影响甚微，而血清肌酐水平的改变为非解剖学进展的敏感指征。
【实验检查】实验室检查：部分病人可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。
【辅助检查】其他辅助检查：近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：1.卡托普利-肾素激发试验
正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素?的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。这种反应在肾动脉狭窄病人中尤为突出，给口服卡托普利1h之后血浆肾素增高程度显著大于原发性。该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%ｖ100%及80%ｖ95%。2.卡托普利-放射性核素
肾动脉狭窄时刺激肾素-血管紧张素系统活性，通过血管紧张素?对出球小动脉的收缩作用有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率。使用转换酶抑制剂(如卡托普利)抑制血管紧张素?的生成，可降低肾小球内压及肾小球滤过率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况，其敏感性和特异性可达90%以上。3.多普勒超声技术
用腹部B超直接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。统计显示，该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。当然，操作者的经验对于准确诊断十分重要，检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。有时腹部B超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。4.磁共振成像(MRI)和CT扫描
近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。MRI诊断的特异性可达92%ｖ97%，而最近的报道显示，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。&&& 1．彩色多普勒超声 诊断肾动脉狭窄最常用的无创性方法。不仅能判断肾脏大小，而且能描述收缩期／舒张期血流速度，主动脉/肾动脉压力比，阻力指数，加速指数。特别适合于有肾功能损害的病人或行介入手术治疗前后的对照和追踪观察。敏感性为90％，特异性为95％，缺点为因人而异，主观性强，且不能探及肾动脉分支的狭窄。彩色多普勒诊断肾动脉狭窄的标准为：&&& &&&&①主动脉和肾动脉之间的高峰收缩速度，肾／主动脉比率&3．5，高峰收缩速度&200cm／s；&&& &&&&②两肾肾脏阻力指数之差&5％。&&& 2．肾血管 无需使用造影剂，其分辨率为肾实质内直径1mm的血管，敏感性和特异性均大于90％，对于肾动脉近端开口狭窄的诊断阳性率优于远端狭窄，可以区分纤维肌发育不良、动脉粥样硬化、肾萎缩、肾动脉细小或肾动脉闭塞。&&& 3．肾血管螺旋CT& 敏感性和特异性可达95％ ，能够诊断肾动脉前后端狭窄和梗阻，但检查所需造影剂剂量较大。&&& 4．和卡托普利 同位素的假阳性和假阴性率较高。卡托普利的诊断敏感性和特异性&90％，常作为肾动脉狭窄诊断的筛选试验，但肾功能衰竭时诊断阳性率降低。卡托普利诊断肾动脉狭窄的标准为：&&& (1)注射放射性核素1．5～2．5分钟后，肾脏不对称摄取同位素超过60％。&&& (2)高峰延迟出现。&&& (3)注射放射性核素15～20分钟后，高峰活性百分数。&&& 5．肾动脉DSA目前使用较少，缺点为造影剂使用剂量较大，分辨率不如动脉造影，近端及分支狭窄可被疏漏。&&& 6．血浆检查 表现为肾血管性者，还应检测外周血血浆，并作卡托普利试验(服卡托普利25~50mg，测定服药前及服药1小时后外周血血浆，服药后外周血血浆明显增高为阳性)，有条件时还应作双肾肾静脉血浆检测(分别插管至两侧肾静脉取血检查，两侧肾静脉血浆差别大为阳性)。检测肾静脉血浆不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效(肾静脉血浆增高的单侧肾动脉狭窄病人，血管重建后的降疗效较。&&& 7．肾动脉造影 诊断肾动脉狭窄的金标准。造影指征，临床有肾血管性、缺血性肾病、不稳定性心绞痛，三者之一存在加以下一个症状：&&&&& &&& &&&&① 非侵人性检查提示一侧肾动脉狭窄&50％，或者有明显的血流动力学改变。&&& &&&&② 发现在30岁以前或50岁以后。&&& &&&&③ 肾脏缩小，肾功受损，特别在应用ACEI制剂后。其常见的并发症为造影剂肾病和动脉栓塞性疾病。
【诊断要点】诊断： &&& 1.筛选检查& 近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有： &&& (1)卡托普利-肾素激发试验：该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%ｖ100%及80%ｖ95%。 &&& (2)卡托普利-放射性核素：其敏感性和特异性可达90%以上。 &&& (3)多普勒超声技术：用腹部B超直接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断最常用的筛查方法。有时腹部B超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。 &&& (4)磁共振成像(MRI)和CT扫描：近年来磁共振成像和断层扫描也被用于的诊断。MRI诊断的特异性可达92%ｖ97%，而最近的报告显示，CT扫描是诊断最敏感的。 &&& 2.确诊检查& 筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术。肾动脉造影对诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的—金指标―，可反映的部位、范围、程度、病质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。 &&& 本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有人进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的，因此临床上常常出现医生遇到一些人难以确定其是否为的情况。以下是临床上筛选肾血管狭窄、决定肾动脉造影的临床指征和诊断流程图(表1)。 &&&&诊断主要依靠如下5项检查，前两项检查仅为初筛检查，后3项检查才为主要诊断手段，尤其肾动脉血管造影常被认作诊断“金指标”。&&&&(一)B型超声能准确测定双肾大小，彩色多普勒超声能观察肾动脉主干及。肾内血流变化，从而提供间接信息。&&&&(二)仅做核素肾显像意义不大， 阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验(服卡托普利25～50mg， 比较服药前后肾显像结果)， 侧肾脏对核素摄入减少，排泄延缓， 而提供诊断间接信息。&&&&(三)磁共振或螺旋CT血管造影能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断敏感性及特异性均高，不过它们显示的程度常有夸张。由于螺旋CT血管造影的碘造影剂对肾脏有一定损害，故>221μmol／L的肾功能不全患者不宜应用；从前认为此时可选用磁共振血管造影，但是近年发现此时造影剂钆体内蓄积可引起严重的肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis)，这必须注意。&&&&(四)肾动脉血管造影需经皮经腔插管做主动脉-肾动脉造影(以免遗漏肾动脉开口处粥样硬化斑病变)及选择性肾动脉造影，能准确显示。部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断“金指标”。肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂，并于造影前后输液以促进造影剂排泄， 减轻肾损害。表现为者， 还应检验外周血血浆(PRA)， 并做卡托普利试验(服卡托普利25～ 50mg， 测定服药前及服药1小时后外周血PRA， 服药后PRA明显增高为阳性)， 有条件时还应做两肾肾静脉血PRA 检验(分别插管至两侧肾静脉取血化验， 两侧PRA差别大为阳性)。检测PRA不但能帮助诊断， 而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效(PRA增高的单侧患者， 血管成形术后降疗效较好)。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：主要与和各种类型的继发性进行鉴别。
【预防】预防：预防的关键是要大力预防和积极治疗引起的原发病，如；等。
【治疗方案及原则】治疗：&&& 1.肾动脉成形术(PTRA)& 为治疗本病的首选方法。&&& (1)指征：&&&&①，若上肢测不出，则参考下肢水平；&&&&②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于50%，不伴明显肾萎缩者；&&&&③远近端收缩压差大于30mmHg或平均压差大于20mmHg者；&&&&④单侧RVRP?1.5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA＜1.3；&&&&⑤肾动脉无钙化者；&&&&⑥不能耐受外科手术者。对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析，方能正确选择扩张指征。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧重度萎缩者，则不宜做PTRA。&&& (2)治疗：治疗目的在于纠正肾血管性，防止肾功能衰竭。扩张术的疗效与病因有密切关系，以肾动脉纤维肌结构不良疗效最佳，痊愈或改善者达95.5%，其次为84%，动脉粥样硬化仅54.5%。&&& 2.外科手术& 根据病情可考虑采用血管重建术或自体术，若患侧明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行。对双侧患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。&&& 3.药物治疗& 对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者，可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳，可用?-受体阻滞药及钙拮抗药，血管紧张素转换酶抑制剂对双侧或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证。对单侧所致的肾素依赖性，可考虑用转换酶抑制剂。单侧性用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。由于对全身性Ang?与肾内Ang?阻断，使肾钠排除明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，下降，但用药期间也应注意肾功改变。&&&&针对所致肾血管性及缺血性病， 目前存在如下3种治疗：&&&&(一)血管成形术治疗常做经皮经腔肾血管成形术(PTRA，用球囊扩张肾动脉)，此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。&&&&(二)外科手术治疗包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身术使病肾重新获得血供。&&&&(三)内科药物治疗药物治疗不能阻止进展，但能帮助控制，改善症状。单侧呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免下降过快过低。双侧者应禁服上述药物。为有效控制，常需多种降压药物配伍应用。现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性，而且在患者远期存活率上药物治疗也与PTRA无差异，所以目前不少学者认为。肾血管性应首选药物治疗。至于已导致缺血性病的，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。&&& &&&&(一)药物治疗&&& 控制、控制血脂、降低血黏度为首选。单侧不使用噻嗪类利尿剂，双侧可使用。谨慎使用扩张血管药物。&受体拮抗剂对于大部分患者有益。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂应用需谨慎，使用时必须监测和血钾。&&& &&&&(二)肾动脉扩张术(成形和内支架术)&&& 这种手术适用于无外科手术指征的动脉粥样硬化患者。的适应证：&&& &&&&①球囊血管成形术后，管腔狭窄&30％；&&& &&&&②肾动脉成形术无法解除有血流动力学意义的压力梯度；&&& &&&&③存在肾动脉血流受限的夹层；&&& &&&&④肾动脉开口处狭窄；&&& &&&&⑤血管成形术后再狭窄。&&& &&&&(三)外科手术&&& 外科手术包括切除和血管重建。血管重建术包括肾动脉血栓内膜切除术、主动脉肾动脉旁路术、人造血管置人术、脾一肾动脉吻合术、段切除术、病变切除及移植物置换术、肾动脉再植术和自体术。手术后早期并发症有和狭窄，晚期并发症包括肾动脉再狭窄、闭塞和形成。&&& &&&&(四)治疗步骤&&& 治疗步骤见图38-2。
【并发症】并发症：可出现药物难以控制的、严重病变；、、、肾功能衰竭等并发症。
&病程和预后
【预后】预后：血管造影的回顾性研究表明，40%ｖ70%的狭窄呈进行性发展。9%ｖ15%患者于28ｖ56个月内病变血管完全堵塞，于此同时出现严重病变及。狭窄血管完全堵塞的危险因素是：&&&&①最初血管造影时＞75%以上；&&&&②时＞60%以上；&&&&③血清肌酐水平升高是进展的敏感性指标。 &&& 影响预后的因素包括： &&& 1.降治疗& 对单侧、肾功能稳定者，或有介入治疗、手术治 疗禁忌证者，可单独给予药物治疗。目的在于控制，稳定肾功能，防止心、脑、肾等靶器官损害。但降压治疗对的进展影响甚微，而且20%ｖ50%患者在ACE抑制剂治疗后血清肌酐水平升高，如果同时应用利尿剂会加重这一负性反应。患者禁用ACE抑制剂，因为ACE抑制剂使肾小球滤过率进一步降低，肾功能损害加重。即使是单侧，ACE抑制剂虽未显示肾功能损害加重的征象，亦应避免应用。 &&& 2.近年来泌尿外科的飞速发展，使的预后大大改善& 肾动脉的纤 维肌性病变可选择经皮血管内成形术，术后80%ｖ95%患者下降。动脉粥样斑块所致，如为单侧者可应用药物。经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术，或外科手术，包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术，手术成功率90%。肾切除为不宜上述术者的最后选择。&&& 影响预后的因素很多。一般认为肾功能受累程度和肾脏的大小与预后无相关性，某些小肾脏经血管成形术和内支架术后依然能够摆脱血液透析。程度(&75％)、形成、双侧以及蛋白尿的多少与预后成正相关。无蛋白尿的预后较好，微量白蛋白尿患者术后肾功能尚能保持稳定，而大量蛋白尿肾脏预后较差，这与蛋白尿造成肾小球透明加重肾损害有关。未经治疗的肾2年后39％~44％发展成为完全性阻塞，同时伴肾功能进行性毁损。
&最新进展和展望
&&& 未来缺血性肾脏病的研究应集中在以下几个方面：经年龄矫正后特殊人群(如缺血性、心功能衰竭、伴或不伴蛋白尿的慢性肾脏疾病)的发病率；和缺血性肾脏病的自然病程；寻找缺血性肾脏病损伤启动与分期的精确诊断的标志物；分析缺血性肾脏病支架术治疗效益与风险预测指标。
诊断标准&&& &临床工作中，的检出比较困难，主要依靠辅助检查确诊。对于下列情况需要临床医师加以关注。&&& (1) 伴有下列任一种情况：&20岁或&50岁的病人发生，特别是无家族史者；先前正常或控制良好者，迅速升高；应用利尿剂后反而升高；腹部血管杂音。&&& (2) 肾功能损害伴下列任一种情况：出现了难以解释的肾功能恶化，应用ACEI后出现。&&& (3) 反复发作的或不能解释的。&&& (4) 存在全身的性血管疾病。诊断步骤&&& 诊断步骤见图38-1。&&& 的诊断和治疗的中国专家共识(2006年)&&& &&&&一、血管造影是诊断的金标准。&&& &&&&二、临床上以下列几种情况提示。&&& &&&&(一)以下几种表现。&&& 1．在30岁之前出现或55岁之后出现严重。&&& 2．(既往可控制的突然出现持续性的恶化)。&&& 3．顽固性(当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标者)。&&& 4．(合并有包括竭、急性失代偿性或新发的视神经或其他病变及&&&&Ⅲ～&&&&Ⅳ的病变等急性靶器官损伤的)。&&&& &&&&(二)当应用ACE I或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化(血肌酐升高&50％)。&&& &&&&(三)存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1．5cm。&&& &&&&(四)突然出现的难以解释或不明原因的急性。&&& 推荐使用双功超声、计算机断层扫描血管显像(CTA)、磁共振动脉成像(MRA)三种无创手段进行RAS的影像学诊断，当临床上高度怀疑而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影来确诊RAS。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准手术纠正血管病变后，、肾功能、恢复至正常水平。&&& &&&&二、好转标准病情好转，下降，肾功能、好转，但未能达到正常标准。&&& &&&&三、无效标准未达到上述水准，症状体征加重。
内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年肾脏疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
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颜红兵，王嘉莉，焦媛．2003．美国成人肾动脉狭窄诊断和介入治疗指南解读．中华介入心脏病学杂志，11：326～327Pedersen EB．2000．New tools in diagnosing renal artery stenosis．Kidney Int，57：Rossi GP，Seceia TM ，Pessina AC．2007．Clinical USe of laboratory tests for the identification of secondary forms of arterial hyper-tension．Crit Rev Clin Lab Sci，44(1)：1～85Stanley P．2000．Development of ideas on renovascular hype~ension．Seminars in Nephrelogy，20：388～393
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第三军医大学第一附属医院(西南医院)常用动物的取血方法(静脉|血液|血管) - 动物实验 - 生物秀
标题: 常用动物的取血方法(静脉|血液|血管)
摘要: [常用动物的取血方法(静脉|血液|血管)]问题描述: 　
问题回复:实验研究中，经常要采集实验动物的血液进行常规检查或某些生物化学分析，故必须掌握血液的正确采集、分离和保存的操作技术。采血方法的选择，主要决定于实验的目的所需血量以及动物种类。凡用血量较少的检验如红、白细胞计数、血红蛋白的测定，血液涂片以及酶活性微量分析法等，可刺…… [关键词:静脉 血液 血管 注射器 心脏 颈静脉 动脉]……
问题描述: 　
实验研究中，经常要采集实验动物的血液进行常规检查或某些化学分析，故必须掌握血液的正确采集、分离和保存的操作技术。
采血方法的选择，主要决定于实验的目的所需血量以及动物种类。凡用血量较少的检验如红、白细胞计数、血红蛋白的测定，血液涂片以及酶活性微量分析法等，可刺破组织取毛细血管的血。当需血量较多时可作静脉采血。静脉采血时，若需反复多次，应自远离心脏端开始，以免发生栓塞而影响整条静脉。例如，研究毒物对肺功能的影响、血液酸碱平衡、水盐代谢紊乱，需要比较动、动脉血氧分压、二氧化碳分压和血液pH值以及K+、Na+、CI-离子浓度，必须采取动脉血液。
采血时要注意：（1）采血场所有充足的光线；室温夏季最好保持在25-28℃，冬季，15-20℃为宜；（2）采血用具有采用部位一般需要进行消毒；（3）采血用的注射器和试管必须保持清洁干燥；（4）若需抗凝全血，在注射器或试管内需预先加入抗凝剂。现将采用血方法按动物和部位分别加以介绍。
1．小鼠、大鼠采血法
（1）割(剪）尾采血
当所需血量很少时采用本法。固定动物并露出鼠尾。将尾部毛剪去后消毒，然后浸在45℃左右的温水中数min，使尾部血管充盈。再将尾擦干，用锐器（刀或剪刀）割去尾尖0.3-0.5cm，让血液自由滴入盛器或用血红蛋白吸管吸取，采血结束，伤口消毒并压迫止血。也可在尾部作一横切口，割破尾动脉或静脉，收集血液的方法同上。每鼠一般可采血10余次以上。小鼠每次可取血0.1mL，大鼠0.3-0.5mL。
（2）鼠尾刺血法
大鼠用血量不多时（仅做白细胞计数或血红蛋白检查），可采用本法。先将鼠尾用温水擦拭，再用酒精消毒和擦拭，使鼠尾充血。用7号或8号注射针头，刺入鼠尾静脉，拔出针头时即有血滴出，一次可采集10-50mm3。如果长期反复取血，应先靠近鼠尾末端穿刺，以后再逐渐向近心端穿刺。
（3）眼眶静脉丛采血
采血者的左手拇食两指从背部较紧地握住小鼠或大鼠的颈部（大鼠采血需带上纱手套），应防止动物窒息。当取血时左手拇指及食指轻轻压迫动物的颈部两侧，使眶后静脉丛充血。右手持续接7号针头的1mL注射器或长颈（3-4cm）硬质玻璃滴管（毛细管内径0.5-1.0mm），使采血器与鼠面成45℃的夹角，由眼内角刺入，针头斜面先向眼球，刺入后再转180度使斜面对着眼眶后界。刺入浓度，小鼠约2-3mm，大鼠约4-5mm。当感到有阻力时即停止推进，同时，将针退出约0.1-0.5mm，边退边抽。若穿刺适当血液能自然流入毛细管中，当得到所需的血量后，即除去加于颈部的压力，同时，将采血器拔出，以防止术后穿刺孔出血。 若技术熟练，用本法短期内可重复采血均无多大困难。左右两眼轮换更好。体重20-25g的小鼠每次可采血0.2-0.3mL；体重200-300g大鼠每次可采血0.5-1.0mL，可适用于某些化学项目的检验。
（4）断头取血
采血者的左手拇指和食指以背部较紧地握住大（小）鼠的颈部皮肤，并作动物头朝下倾的姿势。右手用剪刀猛剪鼠颈，约1/2-4/5的颈部前剪断，让血自由滴入盛器。小鼠可采用约0.8-1.2mL;大鼠约5-10mL。
（5）心脏采血
鼠类的心脏较小，且心率较快，心脏采血比较困难，故少用。活体采血方法与豚鼠相同。若做开胸一次死亡采血，先将动物作深麻醉，打开胸腔，暴露心脏，用针头刺入右心室，吸取血液。小鼠约0.5-0.6mL；大鼠约0.8-1.2mL。
（6）颈动静脉采血
先将动物仰位固定，切开颈部皮肤，分离皮下结缔组织，使颈静脉充分暴露，可用注射器吸出血液。在气管两侧分离出颈动脉，离心端结扎，向心端剪口将血滴入内。
（7）腹主动脉采血
最好先将动物麻醉，仰卧固定在手术架上，从腹正中线皮肤切开腹腔，使腹主动脉清楚暴露。用注射器吸出血液，防止溶血。或用无齿镊子剥离结缔组织，夹住动脉近心端，用尖头手术剪刀，剪断动脉，使血液喷入盛器。
（8）股动（静）脉采血
先由助手握住动物，采血者左手拉直动物下肢，使静脉充盈。或者以搏动为指标，右手用注射器刺入血管。体重15-20g小鼠采血约0.2-0.8mL，大鼠约0.4-0.6mL。
2．豚鼠采血法
（1）耳缘剪口采血
将耳消毒后，用锐器（刀或刀片）割破耳缘，在切口边缘涂抹20%柠檬酸钠溶液，阻止血凝，则血可自切口自动流出，进入盛器。操作时，使耳充血效果较好。此法能采血0.5mL左右。
（2）心脏采血
取血前应探明心脏搏动最强部位，通常在胸骨左缘的正中，选心跳最显的部位作穿刺。针头宜稍细长些，以免发生手术后穿刺孔出血，其操作手法详见兔心脏采血。因豚鼠身体较小，一般可不必将动物固定在解剖台上，而可由助手握住前后肢进行采血即可。成年豚鼠每周采血应不超过10mL为宜。
（3）肌动脉采血
将动脉仰位固定在手术台上，剪去腹股沟区的毛，麻醉后，局部用碘酒消毒。切开长约2-3cm的皮肤，使股动脉暴露及分离。然后，用镊子提起股动脉，远端结扎，近端用止血钳夹住，在动脉中央剪一小孔，用无菌玻璃小导管或聚乙烯、聚四氟乙烯管插入，放开止血钳，血液即导管口流出。一次可采血10-20mL。
（4）背中足静脉取血
助手固定动物，将其右或左右膝关节伸直提到术者面前。术者将动物脚背面用酒精消毒，找出背中足静脉后，以左手的拇指和食指拉住豚鼠的趾端，右手拿的注射针刺入静脉。拔针后立即出血，呈半球状隆起。采血后，用纱布或脱脂棉压迫止血。反复采血时，两后肢交替使用。
3．兔采血法
（1）耳静脉采血
本法为最常用的取血法之一，常作多次反复取血用，因此，保护耳缘静脉，防止发生栓塞特别重要。
将兔放入仅露出头部及两耳的固定盒中，或由助手以手扶住。选耳静脉清晰的耳朵，将耳静脉部位的毛拔去，用75%酒精局部消毒，待干。用手指轻轻摩擦兔耳，使静脉扩张，用连有5（1/2）号针头的注射器在耳缘静脉末端刺破血管待血液漏出取血或将针头逆血流方向刺入耳缘静脉取血，取血完毕用棉球压迫止血，此种采血法一次最多可采血5-10mL。
（2）耳中央动脉采血
将兔置于兔固定筒内，在兔耳的中央有一条较粗、颜色较鲜红的中央动脉，用左手固定兔耳，右手取注射器，在中央动脉的末端，沿着动脉平行地向心方向刺入动脉，即可见动脉血进入针筒，取血完毕后注意止血。此法一次抽血可达15mL。但抽血时应注意，由于兔耳中央动脉容易发生痉挛性收缩，因此抽血前，必须先让兔耳充分充血，当动脉扩张，未发生痉挛性收缩之前立即进行抽血，如果等待时间过长，动脉经常会发生较长时间的痉挛性收缩。取血用的针头一般用6号针头，不要太细。针刺部位从中央动脉末端开始。不要在近耳根部取血，因耳根部软组织厚，血管位置略深，易刺透血管造成皮下出血。
（3）心脏取血
将家兔仰卧固定，在第三肋间胸骨左缘3毫米处注射针垂直刺入心脏，血液随即进入针管。注意事项有：⑴动作宜迅速，以缩短在心脏内的留针时间和防止血液凝固；⑵如针头已进入心脏但抽不出血时，应将针头稍微后退一点。⑶在胸腔内针头不应左右摆动以防止伤及心，肺、一次可取血20-25mL。
（4）后肢胫部皮下静脉取血
将兔仰卧固定于兔固定板上，或由一人将兔固定好。拔去胫部被毛，在胫部上端股部扎以橡皮管，则在胫部外侧浅表皮下，可清楚见到皮下静脉。用左手两指固定好静脉，右手取带有5（1/2）号针头的注射器内皮下静脉平行方向刺入血管，抽一下针栓，如血进入注射器，表示针头已刺入血管，即可取血。一次可取2-5mL。取完后必须用棉球压迫取血部位止血，时间要略长些，因此处不易止血。如止血不妥，可造成皮下血肿，影响连续多次取血。
（5）股静脉、颈静脉取血
先作股静脉和颈静脉暴露分离手术
股静脉取血：注射器平行于血管，从股静脉下端向心方向刺入，徐徐抽动针栓即可取血。抽血完毕后要注意止血。股静脉较易止血，用于纱布轻压取血部位即可。若连续多次取血，取血部位宜尽量选择靠离心端。
外颈静脉取血：注射器由近心端（距颈静脉分支2-3厘米处）向头侧端顺血管平等方向刺入，使注射针一直引深至颈静脉分支叉处，即可取血。此处血管较粗，很容易取血，取血量也较多，一次可取10mL以上。取血完毕，拔出针头，用干纱布轻轻压迫取血部位也易止血。兔急性实验的静脉取血，用此法较方便。
4．狗、猫采血法
（1）后肢外侧小隐静脉和前肢内侧下头静脉采血：此法最常用，且方便。后肢外侧小隐静脉在后肢胫部下1/3的外侧浅表的皮下，由前侧方向后行走。抽血前，将狗固定在狗架上或使狗侧卧，由助手将狗固定好。将抽血部位的毛剪去，碘酒一酒精消毒皮肤。采血者左手拇指和食指握紧剪毛区上部，使下肢静脉充盈，右手用连有6号或7号针头的消毒器迅速穿刺入静脉，左手放松将针固定，以适当速度抽血（以无气泡为宜）。或将胶皮带绑在狗股部，或由助手握紧股部，即可，若仅需少量血液，可以不用注射器抽取，只需用针头直接刺入静脉，待血从针孔自然滴出，放入盛器或作涂片。
采集前肢内侧皮下的头静脉血时，操作方法基本与上述相同。一只狗一般采10-20mL血并不困难。
（2）股动脉采血
本法为采取狗动脉血最常用的方法。操作也较简便。稍加以训练的狗，在清醒状态下将狗卧位固定于狗解剖台上。伸展后肢向外伸直，暴露腹肥肉沟三角动脉搏动的部位，剪去毛。用碘酒消毒。左手中指、食指探摸股动脉跳动部位，并固定好血管，右手取连有5（1/2）号针头的注射器，针头由动脉跳动处直接刺入血管，若刺入动脉一般可见鲜红血液流入注射器，有时还需微微转动一下针头或上下移动一下针头，方见鲜血流入。有时，往往刺入静脉，必须重抽之。待抽血完毕，迅速拔出针头，用干药棉压迫止血2-3min。
（3）心脏采血
本法最好在麻醉下进行，驯服的狗不麻醉也行。将固定在手术台上，前肢向背侧方向固定，暴露胸部，将左侧第3-5肋间的被毛剪去，用碘酒-酒精消毒皮肤。采血者用左手触摸左侧3-5肋间处，选择心跳最显处穿刺。一般选择胸骨左缘外1cm第4肋间处。取连有6（1/2）号针头的注射器，由上述部位进针，并向动物背侧方向垂直刺入心脏。采血者可随针接触心跳的感觉，随时调整刺入方向和浓度，摆动的角度尽量小，避免损伤心肌过重，或造成胸腔大出血。当针头正确刺入心脏时，血即可进入抽射器，可抽取多量血液。
（4）耳缘静脉采血
本法宜取少量血液作血常规或微量酶活力检查等。有训练的狗不必绑嘴，剪去耳尖部短毛，即可见耳缘静脉，手法基本与兔相同。
（5）颈静脉
狗不需麻醉，经训练的狗不需固定，未经训练的狗应予固定。取侧卧位，剪去颈部被毛约10&3cm2范围，用碘酒、酒精消毒皮肤。将狗颈部拉直，头尽量后抑。用左手拇指压住颈静脉入胸部位的皮肤。使颈静脉怒张，右手取连有6（1/2）号针头的注射器。针头沿血管平行方向向心端刺往前血管。由于此静脉在皮下易滑动，针刺时除用左手固定好血管外，刺入要准确。取血后注意压迫止血。采用此法一次可取较多量的血。
猫的采血法基本与狗相同。常采用前肢皮下头静脉、后肢的股静脉、耳缘静脉取血。需大量血液时可从颈静脉取血。方法见前述。
5．鸡、鸽、鸭的采血方法
鸡和鸽常采用的取血方法，是从其翼根静脉取血。如需抽取血时，可将动脉翅膀展开，露出腋窝，将羽毛拔去，即可见到明显的翼根静脉，此静脉是由翼根进入腋窝的一条较粗静脉。有碘酒、酒精消毒皮肤。抽血时用左手拇指、食指压迫此静脉向心端，血管即怒张。右手取连有5（1/2）号针头的注射器，针头由翼根向翅膀方向沿静脉平行刺入血管内，即可抽血，一般一只成年动物可抽取10-20mL血液。也常采用右侧颈静脉取血。右侧颈静脉较左侧粗，故用右侧颈静脉。以食指和中指按住头的一侧，用酒精棉球消毒右侧颈静脉的部位。以拇指轻压颈根部以使静脉充血。右手持注射器刺入静脉取血。常采用取血法还有爪静脉取血和心脏取血。在爪根部与爪中所见血管尖端之间切断血管，以或毛细胞直接取血。亦可将注射针刺入心脏内取血。
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