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时间：2016-09-01 04:34
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武汉市重症医保目录
武汉医保政策制度相关问题最新解读
武汉医保政策制度相关问题最新解读
武汉医保政策有哪些呢?目前武汉医保政策有2010年发布的《关于完善我市城镇基本医疗保险制度政策解答》，具体内容如下：
关于完善我市城镇基本医疗保险制度政策解答
2010年10月
为贯彻落实国家、省关于完善城镇基本医疗保险制度的有关要求，结合我市实际，我局提出了完善我市城镇基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，下同)制度的若干政策意见，已报经市人民政府同意。9月15日，市人民政府办公厅印发了《市人民政府办公厅转发市人力资源和社会保障局关于完善我市城镇基本医疗保险制度意见的通知》(武政办〔号)。该文件从巩固提高城镇基本医疗保险覆盖率、提高城镇基本医疗保险待遇水平和提高城镇基本医疗保险管理服务能力等三个方面，提出了完善我市城镇基本医疗保险制度的意见。现就有关政策解答如下：
1、出台武政办[号文件的背景和政策依据是什么?
一是国家深化医药卫生体制改革文件中提出年要加快推进基本医疗保障制度建设。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(年)的通知》(国发〔2009〕12号)精神，2010年4月，国务院办公厅印发了《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》(国办函〔2010〕67号)，要求各地紧紧围绕&保基本、强基层、建机制&，突出惠民措施，提高服务水平。在加快推进基本医疗保险制度建设方面，主要有：做好灵活就业人员的参保工作;基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题;加快推进门诊统筹;提高基本医疗保险报销比例;大力推广就医&一卡通&等办法。
二是省政府对完善城镇基本医疗保险制度提出了明确要求。为贯彻落实国家和省关于深化医药卫生体制改革的实施方案，2009年11月，省政府办公厅转发了省人力资源和社会保障厅《关于完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见》(鄂政办发〔号)和《完善城镇职工基本医疗保险制度指导意见的通知》(鄂政办发〔号)。在完善城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)方面，省政府提出的主要工作任务包括：进一步明确基本医疗保险覆盖范围;逐步建立可选择的筹资和待遇标准;逐步建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制;完善居民医保门诊统筹制度;将生育医疗费用纳入居民医保报销范围;规范医疗服务管理等。在完善城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)方面，省政府提出的主要工作任务包括：完善灵活就业人员参保政策，妥善解决关闭破产等企业退休人员参保问题;提高职工医保住院医疗费用报销比例和统筹基金年度最高支付限额;完善医疗保险个人账户管理办法，逐步提高统筹层次，加强医疗保险管理信息系统建设等。
三是省、市政府签订了医药卫生体制五项重点改革2010年主要工作任务责任书。日，省政府办公厅印发了《湖北省医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》(鄂政办函〔2010〕72号)，提出了2010年度主要工作任务，明确了牵头部门。为确保完成各项任务目标，日召开了全省深化医药卫生体制改革工作会议，省政府与武汉市政府签订了责任书。责任书中涉及&加快推进基本医疗保障制度建设&等多项内容。责任书实施时间为2010年4月至2011年3月。
2、我市城镇基本医疗保险制度建立和实施基本情况如何?
2001年10月，我市建立了职工医保制度，2004年10月，将灵活就业人员纳入了职工医保参保范围。2007年11月，我市建立了居民医保制度，2009年9月又将在汉大学生纳入了居民医保参保范围。至此，我市城镇基本医疗保险制度已经按照国家和省要求，基本建立和健全。城镇基本医疗保险制度实施以来，我们一直致力于扩大和巩固参保覆盖面，提高医疗保险待遇和医疗服务管理水平，让参保人员得到更多实惠，享受到改革开放带来的经济成果。截止到今年8月底，全市城镇基本医疗保险的实际参保总人数达到517.79万人，参保覆盖率达到了95.57%，其中职工医保329.17万人，居民医保106.62万人，大学生参加居民医保82万人。我市城镇基本医疗保险基金运行平稳，达到了国家关于基金收支平衡，略有结余的要求。
3、为什么提出覆盖率稳定在95%以上，而不再对具体参保人数提出要求?
我们提出覆盖率稳定在95%以上，而不再对具体参保人数提出要求的主要理由为：一是随着新型城镇建设和城乡一体化的发展，户籍等参保限制的取消，城乡居民可根据就业状况、居住地、医疗保险需求和经济条件等因素选择参加不同的医疗保障制度的灵活性增大，城镇基本医疗保险应参保规模和人数的不确定性增加;二是国家规定居民医保应坚持自愿参保的原则，虽然我们可以加大宣传力度等措施鼓励居民参保，但因居民医保的非强制性和参保渠道的可选择性增多，居民医保参保人数在一定程度上会出现浮动;三是目前武汉市城镇户籍登记人数中有部分省直机关和行业统筹人员，他们已参加了国家和省政府允许的其他医疗保障制度，短时间内不可能纳入我市城镇基本医疗保险参保范围。
综合考虑，我们认为今后应坚持统筹兼顾和可持续发展的原则，保证职工医保制度和居民医保制度的有序衔接和政策平衡，促进城镇基本医疗保险制度与其他医疗保障制度的协调发展。根据经济社会发展水平，合理确定筹资标准和待遇水平，增强城镇基本医疗保险制度的吸引力，保证参保覆盖率维持在较高水平。
4、下步解决解决困难企业退休人员参保问题的途径有哪些?
主要是重申现有的政策，文件中三个层次的表述涵盖了所有困难企业：
一是符合中央财政补助政策的政策性关闭破产和依法破产国有企业的退休人员，2010年内将全部纳入职工医保范围。
二是符合条件的市、区属国有、集体困难企业的退休人员，按照《市人民政府办公厅转发市劳动局等部门关于武汉市市属国有困难企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》(武政办〔号)和《市人民政府办公厅转发市国资委等部门关于武汉市市属城镇集体困难企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》(武政办〔号)的规定参加职工医保。
三是落实省人民政府有关要求，通过现有政策途径，多渠道筹资，妥善解决其他困难企业职工和退休人员参保问题。
目前我市各类人员参保都有政策渠道，特别是《市人民政府办公厅关于切实做好城镇基本医疗保险扩面工作的通知》(武政办〔号)文件下发后，任何人都可按政策参保并享受待遇。
5、政策调整后居民医保门诊报销额度是多少?
一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，300元及以下的费用，居民医保基金支付30%。即是将居民医保门诊统筹报销额度提高到每人每年90元。
6、政策调整后，居民医保基金支付住院费用比例是多少?
居民医保基金对参保居民起付标准以上、年度最高支付限额以下的住院医疗费用的支付比例调整为：在三级医疗机构住院由50%提高到60%，在二级医疗机构住院由65%提高到70%，在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的比例不变，仍为80%&。
7、如何理解&政策范围内住院费用报销比例&?
&政策范围内住院费用报销比例&是指参保人员在起付标准以上、最高支付限额以下甲类药品和诊疗项目的住院医疗费用应由统筹基金支付比例。也就是政策文件提出的：职工医保统筹基金在三级、二级、一级医疗机构支付比例分别为86%、89%、92%;居民医保统筹基金在三级、二级、一级医疗机构支付比例分别为60%、70%、80%。
8、如何理解&政策范围内住院费用综合报销比例&?
&政策范围内住院费用综合报销比例&是一个全市的综合统计指标，具体是指&参保人员在最高支付限额以下并在医保目录内的住院医疗费用由统筹基金支付的比例。
9、政策调整前、后我市居民医保年度最高支付限额是多少?
调整前我市居民医保年度最高支付限额为10万元。按照国家和省要求，居民医保的年度最高支付限额要达到上年度居民人均可支配收入的6倍。我市上年度居民人均可支配收入为18385元，按此计算，居民医保年度最高支付限额将调整为11万元。
10、政策调整前、后我市职工医保年度最高支付限额是多少?
调整前我市职工医保年度最高支付限额为10万元。按照国家和省要求，职工医保的年度最高支付限额要达到上年度社会平均工资的6倍。我市上年度社会平均工资为32429元，按此计算，职工医保年度最高支付限额将调整为20万元。
11、我市职工基本医疗保险与大额医保保险住院费用报销比例倒挂，最高支付限额提高后，如何保证参保人员医保待遇不降低?
文件提出的处理办法是：由城镇职工大额医疗保险基金和参保人按现行的大额医疗保险政策规定分担10万元到20万元的住院医疗费用;职工医保参保人员符合职工医保规定的医疗费用超过20万元的，继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。
12、参保居民生育医疗费用如何报销?
参保居民符合国家计划生育政策规定的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行居民医保门诊报销规定。
参保居民符合国家计划生育政策规定的住院分娩(顺产、助娩产、剖宫产)医疗费用，由居民医保基金最高按700元/次的标准支付。
13、国家和省关于医保药品目录的政策是怎样的?
人力资源和社会保障部制定国家医保药品目录，省人力资源和社会保障厅可对其中的部分药品调整并制定省医保药品目录，统筹地区严格执行医保药品目录。
按照国家和省要求，我市严格执行《关于印发&湖北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)&的通知》(鄂人社发〔2010〕44号)。并配合做好基本药物制度实施工作，将基本药物纳入城镇基本医疗保险范围，执行甲类药品报销政策。
14、参加我市城镇基本医疗保险并享受低保待遇的残疾人住院有哪些倾斜政策?如何认定其身份?
参加我市城镇基本医疗保险并享受低保待遇的残疾人住院，有两项倾斜政策：一是不设起付标准;二是统筹基金支付其住院医疗费用的比例在现行政策基础上提高2%。
享受低保待遇的残疾人身份，由市民政局配合市残联负责认定，并由市残联按月向市人力资源和社会保障部门提供名单。
15、我市城镇基本医疗保险&一卡通&工作如何进展?
目前我市已实现中心城区医保&一卡通&，职工医保、居民医保已实现医疗费用即时结算。下步将按照统筹规划、分步实施的原则，今年在有关远城区推行&一卡通&工作，明年全市实施到位。在此基础上，逐步统一全市城镇基本医疗保险政策，整合城镇基本医疗保险信息资源，规范经办管理流程，到2011年底之前基本实现城镇基本医疗保险市级统筹。
16、下步我市医疗保险管理信息系统建设工作主要有哪些?
下步我们还考虑，依托我市金保工程，不断完善医疗保险基础数据库，促进全市医疗保险信息网尽快具备自动查询、缴费、结算、分析、监控等功能。加快12333社保信息咨询服务台建设，及时为广大参保人员提供政策咨询和信息查询。
17、如何办理基本医疗保险关系转移接续?
具体办理程序：省内或省外城市参保人员医保关系转移到我市，首先需在原参保地办理医保关系注销手续，然后到我市辖区社保处办理参保登记手续，再持原参保地医保缴费相关凭证到我市社会保险基金结算中心办理医保关系和个人账户转移手续。经审核合格的，对于跨省转移人员，由我市社会保险基金结算中心向参保人员原参保地社保经办机构发联系函，请其将参保人员个人账户余额划入我市，待划转成功后通知该参保人;对于省内转移人员，按照我省现行办法，由参保人员自己办理个人账户划转手续。目前我市参保人员医保关系转移到外地，可实现参保关系转移，但个人账户无法转移。
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武汉市医保门诊重症及慢性病申报病种及办理流程
[导读]：初审合格的参保人员持《审批登记表》，到辖区社保处指定的医院作相关检查，鉴定确诊病情，提出治疗建议。参保人员在指定医院鉴定后，将《审批登记表》报社保处、经核准后，发放重症病历。
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武汉市门诊重症及慢性病申报病种及办理流程
武汉市重症疾病及慢性病申报病种：
1、高血压三期伴并发症（心、脑、肾）2、糖尿病伴并发症（肾、眼、血管和神经病变）3、慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗4、肾移植术后抗排异治疗5、恶性肿瘤（白血病）6、精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）7、慢性重症肝炎肝硬变8、帕金森氏病及帕金森氏综合症9、系统性红斑狼疮10、慢性再生障碍性贫血
办理武汉市医保门诊重症及慢性病申报病种流程:
1、患者向所在单位提出申请（个人窗口办理的患者直接向所在辖区处申报），提交近已到两年连续治疗病历、相关检查报告单、出院小结等原始资料（易地安置参保人员需提交当地医院出具的病情证明材料），由所在单位统一登记，连同重症人员名单及其提供的相关资料，报辖区社保处申报办理。
2、辖区社保处受理初审合格的，发给《武汉市中心门诊治疗部分重症疾病审批登记表》，由参保人员按规定填写相应栏目。
3、初审合格的参保人员持《审批登记表》，到辖区社保处指定的医院作相关检查，鉴定确诊病情，提出治疗建议。参保人员在指定医院鉴定后，将《审批登记表》报社保处、经核准后，发放重症病历。
门急诊医疗
（合理医疗费用－任何已获得的补偿费用）*给付比例
（合理医疗费用－任何已获得的补偿费用）*给付比例
身故/残疾保障
所交保险费
身故/残疾保障
所交保险费
身故/残疾保障
特定轻症保障
基本保额*0.3
身故/残疾保障
身故/残疾保障
--元*给付比例
实际医疗费用*80%
身故/残疾保障
身故/残疾保障
医疗费用-100元
身故/残疾保障
所交保险费*1.05
身故/残疾保障
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社会保险关注排行如何办理医保重症？
如何办理医保重症？
审核对象为：
基本医疗保险启动后至日前，经批准办理了在门诊治疗部分重症（慢性）疾病的职工、退休人员。 所需年审资料为：
参保人员户口本、《门诊治疗部分重症（慢性）专用病历》；需要调整门诊治疗重症疾病定点医院的参保人员，应提供原定点医院的《审核登记表》和重新填写的《审核登记表》。
七种重症结核病为：
血播肺结核、结核性脑膜炎、耐药结核病、糖尿病合并肺结核、艾滋病合并结核病、结核病合并药物不良反应、肺结核合并呼吸功能不全。审核由所在单位将年审人员登记造册，填写《门诊重症年度审核登记表》，报送辖区医疗保险经办机构进行审核。如果市民是个人在辖区医保机构的流动人员窗口参保，直接到参保的医保机构办理年审。
如何办理医保重症： 以参保人名义写一份申请书，并送往户口所属区域的社保管理处，内容包括1-2年内的相关疾病门诊病历记录（包括出院小结，原件及复印件）； 携带出院病历中的相关资料复印件，必需加盖该医院的印章，到户口辖区社保处填写“重症申请表”； 连同以上资料，送区域社保管理处医保科予以审核；
年审内容： 各社保处（分局）将所有门诊重症病历根据系统列出病历编号，加盖病历编号专用章，并加盖钢印。对年审后需继续在门诊治疗部分重症（慢性病）疾病的予以盖章确认，且在医疗保险系统重症年审模块中标识年度审核通过。 对已死亡或经审核不需继续在门诊治疗部分重症疾病的，在收回参保人员《重症病历》后进行注销，并在医疗保险系统年审模块中不通过。 重症（慢性病）病人重新选择定点医院治疗的，原则上每年年审时调整一次。武汉市医保中心相关负责人表示，目前武汉门诊重症参保人员6万余人，调整目的在于方便市民就近治疗。凡是逾期未年审、未登记的重症（慢性病）人员，基本医疗保险统筹基金将不再支付其在定点医院门诊治疗部分重症疾病所发生的费用。
&& 各社保处医保科咨询电话：&&&& 江岸区 &&& 江汉区 &&& 硚口区 &&& 汉阳区 &&& 武昌区 &&& 青山区 &&& 洪山区 &&& 东湖开发区
慢性病门诊医疗补助资格申请表
2&&&& 、Ⅱ
IC.→ ③→④开具相关检查和处方→⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。
IC→ ②挂“门慢”号→ ③就诊→ ④开处方→ ⑤持处方到定点药店刷卡（交费）购药。
补助标准：
参保和就医的办理流程 一、参保（以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑） 1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。经审查合格后，办理人人医疗保险证、卡和专用处本。 2、核定缴费：市医疗保险局根据灵活就业人员申报、登记情况，按规定核定，填报《缴费核定单》。 3、缴费程序：灵活就业人员持市医疗保险局加盖核定专用章的《缴费核定单》，直接到市地税征收局纳税大厅缴费。费票由市地税征收局传到市劳动结算中心，市劳动结算中心传到市医疗保险局。市医疗保险局每月定期向劳动结算中心传递一次灵活就业人员缴费核定数据。 二、就医流程 （一）住院 1、持《医疗保险证》和《医疗保险卡》（必需证、卡齐全）到定点医院缴门诊挂号费门诊就诊。 2、经治医生在《医疗保险证》的“病史和诊疗记录”中记载主要病情、检查（检验）结果和治疗处理情况；根据病情需要住院的患者，由经治医生开具住院证。 3、将《医疗保险证》、《医疗保险卡》和住院证到定点医院医疗保险收费（入院登记处）处进行入院就诊申请登记，医院将住院申请信息在网上传到医保局（《医疗保险证》、《医疗保险卡》留在医院入出院处）。 4、在县人民医院住院者持住院证、单位介绍信、检查报告单、化验资料到医保局业务大厅（县人民医院毛泽东旧居对面、电话：6219561）办理住院审批手续；在县内其他医院住院者由医院将住院证、检查（检验）资料传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续；急诊病人来不及办理住院审批手续的可先住院治疗，三天内补办住院审批手续。 5、到医院入出院结算处缴纳一定的住院押金，医药费在1000元以内的按全额缴押金，医药费在1000元以上部分按50%缴纳押金。住院期间发生的医药费，医疗保险统筹基金起付标准（简称“自付段”）以下的医药费、应由参保人员个人负担和单位负担部分及自费药品和自费费用由参保人员用现金与医院结算，应由医疗保险统筹基金支付部分的医药费（即医保可报销部分）由医院给予记帐，由医院与医保局结算；医疗保险统筹基金最低起付标准（简称“自付段”）是：县内第一次住院，一级医疗机构（乡镇医院）500元，二级医疗机构（县级医院）600元，三级医疗机构和转县外医疗机构700元；第二次住院为第一次住院起付标准的80%；第三次以上住院为第一次住院起付标准的60%。住院押金出院时根据结算情况多退少补。 6、在县人民医院住院期间需做特殊检查治疗（指一次单项检查治疗项目超过100元含100元）的，由经治医生开具“特殊检查治疗审批单”，医院科室主任和院长签署意见同意后到医保局审批；在县内其他医院住院者由医院将“特殊检查治疗审批单”传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续；急诊病人来不及办理审批手续的可先检查或治疗，三天内补办特殊检查治疗审批手续。 7、患者出院时到医院入出院结算处办理出院结算，退回多缴住院押金或补缴少缴费用；领取医院打印的结算单据（单位报销联）和领回《医疗保险证》、《医疗保险卡》。 8、参保人员患疑难重症在县内医院无法诊治需转院转诊时，由医院经治医生填写“转院转诊审批单”，科主任、院长签署意见同意后，持《医疗保险证》、《医疗保险卡》、单位介绍信、检查化验等医疗资料、医院开具的“转院转诊审批单”到医保局业务大厅办理转院转诊手续，经批准后可转到上级医院诊治，情况紧急的急诊病人可先电话报告后转院转诊，在三天内补办转院转诊审批手续。 （二）门诊 这个各地不太一样，但只要带上社保的医疗保险政、医疗保险卡，看病时告诉大夫自己有医保就可以
&&&&贫困对象则是指持有武汉市户口的享受城乡最低生活保障人员，无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、扶养人或抚养人的对象，农村“五保”对象和经区以上人民政府批准的特殊困难对象。
&&&&医疗救助实行定点医疗机构就医，武汉市指定武汉市结核病防治所、武汉市医疗救治中心为救助定点医疗机构，救助对象在非定点医疗机构就医的不享受重症结核病医疗救助。救助标准和救助程序按照《武汉市贫困群众医疗救助实施办法》的相关规定执行。
&&&&武汉市结核病防治所王卫华副所长介绍，肺结核病具有人群感染率高、治疗周期长等特点，被列为国家重点控制的传染病之一，我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数位居全球第二。
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武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症操作须知（想办重症的看过来）
注册:,精华:,
TA的每日心情开心 07:46签到天数: 3 天连续签到: 1 天[LV.2]偶尔看看I
市人力资源和社会保障局
关于加强武汉市城镇基本医疗保险门诊重
症（慢性）疾病管理的通知
（2014 年 8 月 15 日）
武人社发〔2014〕48 号
各区人力资源和社会保障局、各有关社会保险经办机构、有
关定点医疗机构：
为保障参保人员基本医疗待遇，规范医疗保险基金支
出，根据市人民政府要求和我市基本医疗保险有关政策规
定，现就进一步加强基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病管
理的有关工作要求通知如下：
一、我市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保
人员”）患有政策规定的重症（慢性）疾病，可向辖区社会
保险经办机构提交在门诊治疗重症（慢性）疾病（以下简称
“门诊重症”）的资格申请，并附二级甲等以上医院的相关
疾病诊断证明和病历资料。
单位参保人员、随高校参保的大学生的申请资料，由单
位（高校）向辖区社会保险经办机构申报，灵活就业人员、
参保居民的申请资料直接向辖区社会保险经办机构申报。
二、辖区社会保险经办机构在受理单位（高校）或参保
人员的资料时，对明显不符合政策规定的，退回给单位（高
校）或本人；在受理资料后，为参保人员登记造册，并密封
好相关病历资料，发给门诊重症鉴定通知书及鉴定表，告知
参保人员到指定的门诊重症鉴定医疗机构（以下简称“鉴定
医疗机构”）进行鉴定。
三、我市三级定点医疗机构可提出承担门诊重症鉴定任
务的资格申请，市医疗保险中心根据工作实际统一确定和适
时调整全市鉴定医疗机构范围。
四、鉴定医疗机构应成立由分管院长、医务部门负责人、
医保办负责人和相关专业医务人员组成的鉴定小组负责门
诊重症鉴定工作。鉴定小组的日常工作由医保办具体负责。
五、各辖区社会保险经办机构应与鉴定医疗机构签署服
务协议，明确双方权责，并实行利益相关回避制度。
六、鉴定医疗机构医保办负责接收参保人员的门诊重症
鉴定表及病历资料，鉴定小组在 10 个工作日内进行鉴定，
并在鉴定表上签署鉴定意见。
鉴定小组在鉴定时，对能根据病历资料判断结果的，直
接提出鉴定意见。对需要进行医学检查再判断的，则通知参
保人员进行医学鉴定。
市医疗保险中心确定门诊重症的鉴定项目范围，鉴定医
疗机构对参保人员的医学鉴定原则上不得超出规定范围。
医保办将鉴定表和相关资料封存好，在鉴定结束的 3 个工作
日内移交辖区社会保险经办机构。
七、辖区社会保险经办机构在 5 个工作日内根据鉴定医
疗机构的鉴定意见，对符合门诊重症资格的参保人员登记建
档，并发给门诊重症专用病历，对不符合门诊重症资格的参
保人员，书面告知并退回申请资料。
八、取得门诊重症资格的参保人员可在规定范围内选择
一家定点医疗机构就医和一家定点零售药店购药，不得只选
择定点零售药店购药。
参保人员选择治疗门诊重症的定点医疗机构原则上在
一年内不得变更。
市医疗保险中心根据全市定点医疗机构的技术水平和
医疗服务状况，确定承担门诊重症治疗任务的定点医疗机构
（以下简称“门诊重症定点医疗机构”）。
市人力资源和社会保障行政部门确定为门诊重症提供
配药服务的定点零售药店。
九、根据各门诊重症定点医疗机构接受门诊重症参保人
员就医情况和全市门诊重症的平均治疗费用，对其门诊重症
医疗费用实施总额控制。
十、各门诊重症定点医疗机构应确定专门的医务人员
（以下简称“门诊重症医保医师”），为门诊重症参保人员进
行治疗和检查，定点医疗机构的非门诊重症医保医师为参保
人员开具的检查、药品所发生的医疗费用，医保基金不予支
十一、各门诊重症定点医疗机构应因病施治，按照合理
检查、合理治疗、合理用药的医疗原则，为参保人员提供良
好的门诊重症医疗服务，严禁因实施医疗费用总额控制压缩
合理的用药、检查及医疗服务，严禁开大处方，严禁重复、
超量用药和串换药品。
十二、市医疗保险中心会同辖区社会保险经办机构对鉴
定医疗机构和门诊重症定点医疗机构实施考核，考核结果与
信用等级评定挂钩，并作为调整鉴定医疗机构和门诊重症定
点医疗机构的依据。
十三、辖区社会保险经办机构对参保人员的门诊重症资
格实行不定期的复审，具体时间、方式由市医疗保险中心统
十四、市人力资源和社会保障行政部门应根据医疗保险
运行实际，加强门诊重症政策研究和业务指导，市医疗保险
中心应加强门诊重症日常管理和经办工作的指导与协调，强
化门诊重症医疗费用的审核及监控，各辖区社会保险经办机
构、鉴定医疗机构应认真履行职责，切实做好门诊重症鉴定
和复审工作。
对于工作人员徇私舞弊、滥用职权，为不符合条件的参
保人员给予门诊重症资格，造成医疗保险基金损失的，按《社
会保险法》有关规定给予处理。
对于不符合条件或通过冒名顶替、伪造病历等弄虚作假
行为取得门诊重症资格的参保人员，一经查实，即取消门诊
重症资格，并视情况追究相关责任。
十五、市医疗保险中心根据本通知规定，制定具体实施
十六、本通知自 2014 年 9 月 1 日起施行。
市医疗保险中心
关于印发《武汉市城镇基本医疗保险门诊治
疗部分重症（慢性）疾病鉴定管理办法（试
行）》的通知
(2014 年 9 月 28 日)
武人社医险〔2014〕18 号
各新城区人力资源与社会保障局、各社保处（分局）、各定
点医疗机构：
现将《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢
性）疾病鉴定管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻
武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分
重症（慢性）疾病鉴定管理办法（试行）
第一条 为进一步规范门诊重症（慢性）疾病鉴定管理，
根据《市人力资源和社会保障局关于调整城镇基本医疗保险
门诊重症（慢性）疾病有关政策的通知》（武人社发〔2012〕
77 号）和《市人力资源和社会保障局关于加强武汉市城镇基
本医疗保险门诊重症（慢性）疾病管理的通知》（武人社发
〔2014〕48 号）等相关规定，制定本办法。
第二条 我市定点医疗机构可提出承担门诊治疗部分
重症（慢性）疾病（以下简称“门诊重症”）鉴定任务的申
请，市医疗保险中心根据定点医疗机构的申请与实际工作情
况统一确定鉴定医疗机构。辖区社保处（分局）与鉴定医疗
机构签署服务协议，并组织实施门诊重症的鉴定工作。
第三条 鉴定医疗机构成立门诊重症鉴定小组负责门
诊重症的鉴定工作，组长由分管医保业务的院领导担任，成
员由医保办主任、医务部门负责人组成，日常工作由医保办
主任负责。鉴定小组需报市医疗保险中心核准。
第四条 鉴定医疗机构应建立鉴定医师库，并向市医疗
保险中心备案。鉴定医师应当具备下列条件：
（一）愿意承担门诊重症鉴定工作，严格执行国家、省、
市医疗保险政策规定；
（二）遵纪守法、公道正派、品行端正，具有良好的职
（三）任副高职务三年以上；
（四）熟练掌握门诊重症鉴定的相关政策和专业知识。
选聘的鉴定医师应承诺依据自身掌握的医学知识、严格
按照政策规定，如实地作出鉴定结论。
第五条 鉴定医疗机构应对鉴定医师定期进行考核，考
核合格的，予以留用，考核不合格或违反规定的，取消其鉴
定资格，并按优胜劣汰、缺一补一的原则，实行动态管理。
第六条 辖区社保处（分局）、鉴定医疗机构应将门诊
重症的病种范围、鉴定标准和鉴定程序，以统一的方式在相
应的对外服务窗口向社会公开。
第七条 凡需申报政策规定的门诊重症疾病的参保人
员，应提供以下资料：
（一）个人申请（单位或社区出具意见并盖章）；
（二）本人身份证、社会保障卡的原件和复印件；
（三）近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的门
诊、住院病历以及支持诊断的各类医学检查报告。
单位参保人员、高校参保大学生的申请资料，由单位（高
校）向辖区社保处（分局）申报，灵活就业人员、城镇参保
居民的申请资料由本人或代办人向辖区社保处（分局）申报。
第八条 辖区社保处（分局）在受理申请资料时，对明
显不符合申报条件的，退回给单位或本人；资料不齐全的，
应一次性告知需补充的资料。
对需经鉴定医疗机构审查和鉴定的，进行登记，发放《门
诊重症鉴定通知书》和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗
部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》，并密封相关资料，告
知参保人员到指定的鉴定医疗机构鉴定。
辖区社保处（分局）在指定鉴定医疗机构时应根据参保
人员提交的病历资料，按照回避的原则予以确定，不得将参
保人员申报前的就诊医疗机构指定为鉴定医疗机构。
第九条 鉴定医疗机构医保办负责接收参保人员的鉴
定审批表及病历资料，并组织鉴定小组在 10 个工作日内完
成鉴定工作，病情复杂或存在较大争议的病例可延长 3 个工
鉴定小组应根据病情涉及的学科组织鉴定医师在规定
的时间、地点进行现场鉴定，鉴定标准严格按照《市医疗保
险中心关于贯彻落实&市人力资源和社会保障局关于调整城
镇基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病有关政策的通知&的
实施意见》（武人社医险〔2012〕16 号）的规定执行。鉴定
医师与参保人员有利害关系的，应予以回避。
参保人员因故不能按时到场的，经鉴定小组同意可以调
整现场鉴定时间；因行动不便不能现场鉴定的，鉴定小组可
组织鉴定医师上门进行鉴定。
第十条 鉴定医师在鉴定时，对能根据病历资料判断结
果的，直接作出鉴定结论。对需要进行医学检查再判断的，
应通知参保人员，告知检查的时间、地点、检查项目、收费
标准、应携带的资料以及鉴定时应注意的事项。
鉴定医师开具的检查项目原则上不能超出《武汉市城镇
基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定项目范
围》。因参保人员病情特殊，需进行范围外的检查的，应向
参保人员说明理由。
第十一条 参保人员应如实提供鉴定所需资料，遵守鉴
定的相关规定，按照要求配合门诊重症鉴定工作。有下列情
形之一的，鉴定医疗机构可终止鉴定：
（一）无正当理由不参加现场鉴定的；
（二）拒绝必要的补充检查和诊断的；
（三）体检相关指标明显与提供资料不符的；
（四）发现原医疗机构提供的诊断证明和病历资料与参
保人员病情不符的；
（五）冒名顶替或伪造病历的。
第十二条 鉴定医师根据参保人员的鉴定情况作出病
情鉴定结论，鉴定小组对鉴定医师的鉴定结论进行复核评
审，签定门诊重症的鉴定意见。鉴定意见包括参保人员的病
情介绍、器官功能障碍程度、诊断情况和是否符合门诊重症
疾病标准等内容。
鉴定医师和鉴定小组对参保人员的鉴定结论和鉴定意
第十三条 鉴定医疗机构的鉴定意见应在 3 个工作日内
移交辖区社保处（分局）。
第十四条 辖区社保处（分局）应根据鉴定意见在 3 个
工作日内作出审批结论 。对符合门诊重症资格的参保人员登
记建档，并发放门诊重症专用病历；对不符合门诊重症资格
的参保人员，书面告知并退回申请资料。
第十五条 参保人员经鉴定不具备门诊重症资格的，若
病情发生变化并有新的依据证明，可重新向辖区社保处（分
局）提出申请，经辖区社保处（分局）同意后，再次进行鉴
第十六条 鉴定医疗机构有下列行为之一的，由市医疗
保险中心根据情节轻重作出责令整改、取消鉴定医师服务资
格、取消医疗机构门诊重症鉴定资格等处罚；造成医保基金
损失的，予以追回，并依法追究相关单位和当事人的法律责
(一)未在规定时间内作出门诊重症的鉴定意见；
(二)无正当理由不履行鉴定职责；
(三)擅自更改病历资料，导致审批结论错误；
(四)利用职务之便收受参保人员财物；
(五)有其它违规违法行为。
第十七条 本市定点医疗机构为参保人员提供虚假病
历使其取得门诊重症资格的，由市医疗保险中心根据情节轻
重作出责令整改、取消医保医师服务资格等处罚，并与定点
医疗机构的信用等级评定和费用结算挂钩；造成医保基金损
失的，予以追回，并依法追究相关当事人的法律责任。
第十八条 参保人员通过冒名顶替、伪造病历等欺诈行
为取得门诊重症资格的，一经查实，取消其门诊重症资格；
造成医保基金损失的，予以追回，并依法追究其法律责任。
第十九条 市医疗保险中心和辖区社保处（分局）应对
鉴定医疗机构的鉴定工作进行定期和不定期的检查，检查结
果与定点医疗机构信用等级评定和费用结算挂钩，并作为鉴
定医疗机构调整的依据。
鉴定医疗机构原则上每年推选一次，推选工作由市医疗
保险中心负责组织。
第二十条 各新城区的门诊重症鉴定管理工作可参照
本办法执行。
第二十一条 本办法由市医疗保险中心负责解释。
第二十二条 本办法自发布之日起实施。
市医疗保险中心
关于印发《武汉市城镇基本医疗保险门诊治
疗部分重症（慢性）疾病就医管理办法（试
行）》的通知
(2014 年 9 月 28 日)
武人社医险〔2014〕19 号
各新城区人力资源与社会保障局、各社保处（分局）、各定
点医疗机构：
现将《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢
性）疾病就医管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻
武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分
重症（慢性）疾病就医管理办法（试行）
第一条 为进一步加强基本医疗保险门诊治疗部分重
症（慢性）疾病的就医管理，根据《市人力资源和社会保障
局关于调整城镇基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病有关政
策的通知》（武人社发〔2012〕77号）和《市人力资源和社
会保障局关于加强武汉市城镇基本医疗保险门诊重症（慢
性）疾病管理的通知》（武人社发〔2014〕48号）等规定，
制定本办法。
第二条 本办法适用于我市城镇基本医疗保险参保人
员（以下简称“参保人员”），在定点医疗机构门诊治疗部分
重症（慢性）疾病（以下简称“门诊重症”）的管理。
第三条 门诊重症实行定点就医管理。取得门诊重症资
格的参保人员，可在承担门诊重症治疗任务的定点医疗机构
中选择一家定点医院就医，同时也可在规定范围内选择一家
定点零售药店购药。
第四条 参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历
和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾
病鉴定审批表》到定点医疗机构进行登记建档、就医。
第五条 各门诊重症定点医疗机构应确定专门的医务
人员（以下简称“重症医师”）为门诊重症参保人员实施诊
治。重症医师在诊治时应认真核对参保人员的身份、专用病
历和社会保障卡，并在专用病历上如实、详细地记录病情及
检查、治疗和用药情况。
第 六 条 定点医疗机构应坚持因病施治，严格按《门诊
重症（慢性）疾病药品和诊疗项目目录》的适应症实施诊疗，
合理检查、合理治疗、合理用药。严禁开人情方、大处方，
严禁重复、超量用药和诱导参保人员过度消费。
第 七 条 定点医疗机构应严格遵守处方管理规定，每张
处方不能超过 5 种药品；恶性肿瘤的辅助用药和中成药口服
剂型每次开具不得超过两种；每张处方口服药品剂量、中草
药剂量一般为 7 天，最多不得超过 15 天。
第八条 对器官移植术后的参保人员，定点医疗机构应
定期指导检查，并依据检查结果，实时调整用药剂量。
第 九 条 参保人员因长期外出需要提前开具或开具较
大剂量药物的，经定点医疗机构同意并向市医疗保险中心备
案后，每次最多可开具1个月的用量。
第十条 办理了异地安置手续的参保人员，在取得门诊
重症资格后，可在其选择的居住地定点医疗机构中确定一家
作为门诊重症定点医疗机构，其发生的门诊重症费用由个人
先行垫付，然后凭就诊医疗机构出具的有效单据和相关资料
到辖区社保处（分局）报销。
第十一条 参保人员需变更门诊重症定点医疗机构的，
应持社会保障卡、《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分
重症（慢性）疾病鉴定审批表》原件和重症病历，到辖区社
保处（分局）办理变更手续，原则上 1 年可办理 1 次变更手
第十二条 定点医疗机构应加强信息系统建设，将医保
门诊重症审核支付规则前置到医院 HIS 系统中，规范门诊重
症治疗行为，确保医保基金合理支出。
第十三条 参保人员在定点医疗机构发生的符合基本
医疗保险门诊重症规定的医疗费用，应由个人负担的部分，
由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，按
照有关规定，由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。
第十四条 市医疗保险中心对定点医疗机构的门诊重
症医疗费用实行年度总额控制。定点医疗机构每月门诊重症
申报结算金额低于月度预付指标的，据实结算；高于月度预
付指标的，按预付指标结算。支付月度费用时应扣减医保审
核管理系统和稽查检查出的违规医疗费用。对弄虚作假骗取
医疗费用的，除拒绝支付外，还应扣除其次年年度总额控制
第十五条 定点医疗机构违反规定的，由市医疗保险中
心根据情节轻重作出责令整改、取消医保医师服务资格、取
消医疗机构门诊重症服务资格等处罚；造成医保基金损失
的，予以追回，并依法追究相关单位和当事人的法律责任。
第十六条 参保人员有冒名顶替、弄虚作假等违规行
为，造成医保基金损失的，由本人赔偿；情节较重的，取消
其门诊重症资格；情节严重的，依法追究其法律责任。
第十七条 辖区社保处（分局）每两年对参保人员的门
诊重症资格进行复审，具体时间和方式由市医疗保险中心统
第十八条 市医疗保险中心和辖区社保处（分局）应定
期和不定期地对承担门诊重症医疗服务任务的定点医疗机
构进行检查，检查结果与定点医疗机构信用等级评定和费用
结算挂钩，并作为调整门诊重症定点医疗机构的依据。
第十九条 各新城区的门诊重症就医管理工作可参照
本办法执行。
第二十条 本办法由市医疗保险中心负责解释。
第二十一条 本办法自发布之日起实施。
市医疗保险中心
关于确定武汉市城镇基本医疗保险门诊重
症（慢性）疾病鉴定医疗机构的通知
（2014 年 9 月 29 日）
武人社医险〔2014〕20 号
各新城区人力资源与社会保障局、各社保处（分局）、各定
点医疗机构：
根据《市人力资源和社会保障局关于加强武汉市城镇基
本医疗保险门诊重症（慢性）疾病管理的通知》（武人社发
〔2014〕48 号）的规定，经定点医疗机构自愿申报、民主推
荐，确定武汉市第一医院、武汉市第二医院、武汉市第三医
院、武汉市第四医院、武汉市医疗救治中心、广州军区武汉
总医院、武汉大学中南医院、湖北省人民医院、中国人民武
装警察部队湖北省总队医院、葛洲坝集团中心医院为我市基
本医疗保险门诊重症（慢性）疾病鉴定医疗机构。
市人力 资 源和社会保障局
关 于 调 整城 镇 基本医 疗 保 险门诊 重症（慢
性） 疾病有 关 政策的通 知
（2012 年 9 月 28 日）
武人社发〔2012〕77 号
各区人力资源和社会保障局，各社会保险经办机构，有关定
点医疗机构：
为进一步提高我市城镇基本医疗保险待遇水平，减轻参
保人员门诊医疗费用负担，按照国家、省、市有关要求，结
合我市医保基金运行实际，经研究，决定调整城镇基本医疗
保险门诊重症（慢性）疾病有关政策。现将有关意见通知如
一、将下列 16 种疾病纳入城镇基本医疗保险门诊重症
（慢性）疾病范围：
序号&&疾病名称
1&&肝移植术后抗排异
2&&慢性肾衰竭（尿毒症前期）
3&&乙型肝炎的抗病毒治疗
4&&丙型肝炎的抗病毒治疗
5&&慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上
6&&慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）
7&&甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）
9&&类风湿关节炎（X 线检查关节病变Ⅲ期及以上的）
10&&系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）
11&&强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）
12&&血管介入治疗术后
13&&心脏瓣膜置换术后
14&&儿童孤独症
15&&脑性瘫痪
16&&精神发育迟滞（伴有精神障碍的）
上述新增门诊重症（慢性）疾病名称均源自人民卫生出
版社的最新版“全国高等学校五年制临床医学专业第七轮规
划教材”，疾病判断标准一并遵循上述教材规定。
二、适当提高此前我市已确定的城镇基本医疗保险部分
门诊重症（慢性）疾病的支付限额，调整、增加后的门诊重
症（慢性）疾病支付比例和年度支付限额政策如下：
职工医保&&居民医保
统筹基金支付
比例&&统筹基金年度
统筹基金年度支
付限额&&在职
高血压Ⅲ期（有心、脑、
肾并发症之一的）
80%&&85%&&7000 元&&50%&&5600 元
糖尿病（合并感染或有心、
肾、眼、神经并发症之一
80%&&85%&&7000 元&&50%&&5600 元
重症精神病（包括精神分
裂症、情感性精神病、脑
器质性精神病）
80%&&85%&&5000 元&&50%&&4000 元
恶性肿瘤（含白血病）放
54 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
13 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
慢性肾功能衰竭需做肾透
54 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
13 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
6&&肾移植术后抗排异&&87%&&90%
54万元（与住院、
门诊紧急抢救合
13 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
7&&肝移植术后抗排异&&87%&&90%
54 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
13 万元（与住
院、门诊紧急抢
救合并计算）
8&&慢性肾衰竭（尿毒症前期）&&60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
9&&乙型肝炎的抗病毒治疗&&60%&&65%&&25000 元&&50%&&20000 元
10 丙型肝炎的抗病毒治疗&&60%&&65%&&25000 元&&50%&&20000 元
11 慢性重症肝炎、肝硬变&&60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
慢性肺源性心脏病（达到
肺、心功能失代偿期的）
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
甲状腺功能亢进（发生了
甲状腺毒症性心脏病的）
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
15 慢性再生障碍性贫血&&60%&&65%&&12000 元&&50%&&9600 元
16 血友病&&60%&&65%&&20000 元&&50%&&16000 元
17 系统性红斑狼疮&&60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
类风湿关节炎（X 线检查
关节病变Ⅲ期及以上的）
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
系统性硬化病（达到皮肤
病变硬化期或萎缩期的）
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
强直性脊柱炎（出现“放
射学骶髂关节炎”的）
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
帕金森氏病及帕金森氏综
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
22 血管介入治疗术后&&60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
23 心脏瓣膜置换术后&&60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
24 儿童孤独症&&/&&/&&/&&50%&&4000 元
25 脑性瘫痪&&/&&/&&/&&50%&&4000 元
精神发育迟滞（伴有精神
/&&/&&/&&50%&&4000 元
三、大学生居民医保门诊重症（慢性）疾病种类和统筹
基金年度支付限额执行上表有关居民医保的政策规定，统筹
基金支付比例为 70%。
四、同时患有两种及以上门诊重症（慢性）疾病的，统
筹基金支付比例和支付限额为：
（一）各疾病支付比例遵从上表规定；
（二）支付限额由两部分合并构成，一是由患者从所患
疾病中自行选择一个疾病的支付限额，二是其他每增加一个
疾病，支付限额增加 2000 元，直至年度最高支付限额；
（三）各疾病支付限额不得超过上表规定。
五、本通知下发之日起，《关于印发〈武汉市城镇职工
基本医疗保险门诊治疗重症疾病、慢性疾病病种审定程序〉
等有关程序的通知》（武劳社〔2002〕83 号）即行废止。
六、本通知自 2012 年 10 月 1 日起执行。
市医疗保险中心
关于贯彻落实《市人力资源和社会保障局关
于调整城镇基本医疗保险门诊重症（慢性）
疾病有关政策的通知》的实施意见
（2012 年 10 月 12）
武人社医险〔2012〕16 号
各社保处（东湖分局）、新城区医保经办机构、有关定点医
根据《市人力资源和社会保障局关于调整城镇基本医疗
保险门诊重症（慢性）疾病有关政策的通知》（武人社发
〔2012〕77 号）文件精神，结合经办工作实际，制定如下实
一、本实施意见适用于按照《武汉市城镇职工基本医疗
保险办法》（武汉市人民政府令第 164 号）、《武汉市城镇居
民基本医疗保险试行办法》（武汉市人民政府令第 84 号）规
定参加城镇基本医疗保险的人员。
二、门诊治疗部分重症（慢性）疾病病种范围
（一）重症疾病：高血压Ⅲ期（伴心、脑、肾并发症）、
糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经并发症）、重症精神
病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）、
恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析、肾移植术后抗排异
治疗、肝移植术后抗排异治疗。
（二）慢性病：慢性肾衰竭（尿毒症前期）、乙型肝炎
的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝炎、肝
硬变、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上、慢性肺源性心脏病（达
到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进（发生了甲状
腺毒症性心脏病）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性
红斑狼疮、类风湿性关节炎（X 线检查关节病变Ⅲ期及以上
的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、强
直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森氏病
及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术后、
儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴精神障碍的）。
三、待遇标准
（一）原门诊重症（慢性）疾病统筹支付比例不变，统
筹基金年度支付限额按以下标准提高：
高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合
并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）、慢性重症肝
炎、肝硬变，职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分
别由 5000 元、4000 元提高至 7000 元和 5600 元。
重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质
性精神病），职工医保和居民医保统筹基金年度支付限额分
别由 2000 元、1600 元提高至 5000 元和 4000 元。
慢性再生障碍性贫血，职工医保和居民医保统筹基金年
度支付限额分别由 10000 元、8000 元提高至 12000 元和 9600
系统性红斑狼疮，职工医保和居民医保统筹基金年度支
付限额分别由 3500 元、2800 元提高至 5000 元和 4000 元。
帕金森氏病及帕金森氏综合症，职工医保和居民医保统
筹基金年度支付限额分别由 1500 元、1200 元提高至 5000 元
和 4000 元。
恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析、肾移植术后抗
排异治疗，统筹基金年度支付限额与住院、门诊紧急抢救合
并计算，职工医保和居民医保分别为 54 万元和 13 万元。
（二）新增门诊重症（慢性）疾病待遇标准如下：
职工医保&&居民医保
统筹基金年
度支付限额&&在职
1&&肝移植术后抗排异&&87%&&90%
54 万元（与
住院、紧急
13 万元（与
住院、门诊
紧急抢救合
慢性肾衰竭（尿毒症
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
乙型肝炎的抗病毒治
60%&&65%&&25000 元&&50%&&20000 元
丙型肝炎的抗病毒治
60%&&65%&&25000 元&&50%&&20000 元
慢性阻塞性肺疾病Ⅲ
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
慢性肺源性心脏病
（达到肺、心功能失
代偿期的）
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
甲状腺功能亢进（发
生了甲状腺毒症性心
60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
8&&血友病&&60%&&65%&&20000 元&&50%&&16000 元
类风湿关节炎（Ⅹ线
检查关节病变Ⅲ期及
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
系统性硬化病（达到
皮肤病变硬化期或萎
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
强直性脊柱炎（出现
“放射学骶髂关节
60%&&65%&&5000 元&&50%&&4000 元
12 血管介入治疗术后&&60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
13 心脏瓣膜置换术后&&60%&&65%&&7000 元&&50%&&5600 元
14 儿童孤独症&&／&&／&&／&&50%&&4000 元
15 脑性瘫痪&&／&&／&&／&&50%&&4000 元
精神发育迟滞（伴精
神障碍的）
／&&／&&／&&50%&&4000 元
大学生居民医保门诊重症（慢性）疾病种类和统筹基金
年度支付限额执行上表有关居民医保的政策规定，统筹基金
支付比例为 70%。
同时办理两种及以上门诊重症（慢性）疾病的，统筹基
金年度支付限额在最高的病种限额基础上每增加一个病种
增加 2000 元，直至最高支付限额。
四、申报审核程序
新增门诊重症（慢性）疾病按照以下程序进行申报审核：
（一）参保人员申请办理门诊治疗部分重症（慢性）疾
病时，向所在单位提出申请（灵活就业人员和居民向所在辖
区医疗保险经办机构申报），提交二级及以上定点医疗机构
近一年诊断证明、病历资料、相关检验报告单和出院小结等
原始资料（长驻外地和易地安置参保人员需提交指定的当地
二级及以上医疗机构出具的相关资料），由所在单位统一登
记，并将相关资料报辖区医疗保险经办机构办理初审。
（二）辖区医疗保险经办机构为初审合格的参保人员下
发《武汉市医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病审批登
记表》，同时指定一家定点医疗机构进行鉴定（恶性肿瘤（含
白血病）放化疗、肾和肝移植术后抗排异、慢性肾功能衰竭
需作肾透析治疗有明确诊断的除外）。
（三）参保人员经定点医疗机构鉴定符合办理门诊重症
（慢性）疾病的，由辖区医疗保险经办机构发放重症病历，
并为其指定一家定点医疗机构进行门诊重症（慢性）疾病治
疗（长驻外地和易地安置参保人员由辖区医疗保险经办机构
为其指定当地一家医疗机构进行治疗）。
五、就医管理
（一）参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病发生
符合基本医疗保险政策的医疗费用，由医疗保险统筹基金支
付，定点医疗机构按规定记账；由个人自付的部分，定点医
疗机构按规定向个人收取。门诊治疗部分重症（慢性）疾病
的医疗费用与当年住院和门诊紧急抢救的医疗费用合并计
算，执行基本医疗保险统筹基金最高支付限额的规定。
（二）参保人员在门诊治疗部分重症（慢性）疾病，执
行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和
支付标准的规定。
（三）对下列医疗费用，统筹基金不予支付：
1、未经辖区医疗保险经办机构核准，参保人员在门诊
治疗部分重症（慢性）疾病的医疗费用；
2、与门诊治疗部分重症（慢性）疾病不相关的医疗费
3、违反基本医疗保险规定的其他医疗费用。
（一）这次全市城镇基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）
疾病待遇调整工作政策性强，涉及面广，社会关注度高，工
作量大，各有关单位要高度重视，精心组织，各司其职，相
互配合，抓好落实。市医保中心将组织专班对此次政策调整
的落实情况进行检查督办。
（二）定点医疗机构要严格按照规定程序做好门诊重症
（慢性）疾病的鉴定工作，相关人员要按要求在鉴定表上签
字盖章，确保检查单据、鉴定程序、诊断结果真实有效。
（三）各医疗保险经办机构在门诊重症（慢性）疾病资
格审查中要严格执行《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部
分重症（慢性）疾病鉴定标准》（附后）。要加强对重症（慢
性）疾病鉴定、治疗医疗机构的监督管理。建立审批备案制
度，于每月 15 日前将上月门诊重症（慢性）疾病的办理情
况报市医保中心备案。同时要加强档案管理，归档资料包括
《武汉市医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病审批登记
表》、出院小结（复印件）或相关检查报告单（复印件）。
(四) 各有关单位和人员要严肃工作纪律，坚持条件、
标准、程序，把好审核关，防止弄虚作假、失职、渎职行为，
对违反有关规定的，将追究相应责任。
武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分
重症（慢性病）疾病鉴定标准
一、城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性病）鉴
（一）高血压
在高血压Ⅲ级基础上出现以下一项临床表现：
1、合并急性或陈旧性心肌梗死。
2、心功能不全，心功能Ⅱ级（含Ⅱ级），半年内心电图、
X 线或超声心动图检查证实有明显左心室增大。
3、既往病史及近期三月内均有眼底出血或渗出，或视
神经乳头水肿的病历资料证据，须经造影证实。
4、经 CT/MRI 证实的缺血性或出血性脑血管病，并遗留
有较重的神经功能缺损：
（1）偏瘫，肌力Ⅲ级以下（含Ⅲ级）；
（2）完全性失语、不完全性混合失语；
（3）已确诊的血管性痴呆；
（4）球麻痹（声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）；
（5）小脑性共济失调；
（6）血管性帕金森病。
以上六项符合一项即可。
5、肾功能不全，低蛋白血症，24 小时尿蛋白&0.5 克，
血清肌酐 Scr＞177umol/L，近三月内尿素氮＞14.3mmol/L；
6、冠心病：
（1）急性心肌梗死、不稳定性心绞痛（心电图，心脏
超声，心肌酶改变）；
（2）慢性心力衰竭、缺血性心肌病型冠心病（心电图，
心脏超声，胸片）。
（二）糖尿病
在明确糖尿病的基础上符合以下一种临床表现者：
1、合并感染，主要是下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半
年以上）；
2、心功能Ⅲ级，心电图或 X 线超声心动检查异常；
3、糖尿病肾病：24 小时尿蛋白&0.5 克，血清肌酐 Scr
＞177umol/L，近三月内尿素氮＞14.3mmol/L；
4、眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变，或伴有青
光眼、白内障、失明者。
（三）慢性重症肝炎、肝硬变
慢性重症肝炎
1、有明确的慢性肝炎病史，病程在半年以上；
2、肝病面容、消瘦乏力、精神不振、衰弱、可有不规
则低热、夜盲及浮肿等全身症状，厌食、恶心、呕吐、重度
腹胀、腹水等消化道症状明显；可出现程度不等的意识障碍
以至昏迷等神经症状；出血倾向和贫血、内分泌紊乱等肝功
能失代偿症候群；
3、肝触诊质地坚硬、结节状或颗粒状；
4、实验室和其它检查
（1）血清学检查：程度不等的贫血、血清白蛋白减少、
丙种球蛋白升高，脾功能亢进时白细胞和血小板减少、凝血
因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均减少；
（2）尿常规：可出现胆红素、并有尿胆原增加、有时
可见蛋白尿、管型尿和血尿；
（3）肝功能试验：血清转氨酶和胆红素升高，血清碱
性磷酸酶（ALP）和 γ-谷氨酰转移酶（γ-CT）有不同程度增
高，吲哚菁绿（ICG）排泄试验有明显潴留；
（4）病理学检查：肝穿刺活检显示、肝细胞变性、坏
死、累及多叶，小叶结构失常纤维化。
1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；
2、有消瘦乏力、精神不振、皮肤干燥、肝病面容、食
饮不振、上腹饱胀不适、恶心、呕吐等全身症状和消化道症
状。有出血倾向和贫血、内分泌紊乱症候；有脾大、脾功能
亢进、食道和胃底舒脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水等门脉高
3、肝脏触诊：肝脏质地坚硬有结节感；
4、肝功能试验：血清胆红素有不同程度增高，转氨酶
增高（ALT、AST）；血清总蛋白正常、降低或增高，白蛋白
降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长，血清Ⅲ型前胶原肽
（PⅢP）、透明质酸、板层素等浓度增高，肝储备功能试验，
如氨基比林、吲哚菁绿（ICG）清除试验，有不同程度的潴
5、病理检查：肝活细胞检查见假小叶形成。
（四） 帕金森氏病及帕金森氏综合症
帕金森氏病
1、临床表现：大部分帕金森氏病患者（PD）60 岁后发
病，偶有 20 多岁发病者。起病隐袭、缓慢发展、逐渐加重。
主要表现为：震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、
姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍。
2、辅助检查
（1）生化检测：采用高效液相色谱（HPLC）可检测到
脑脊液和尿中 HVA（高香草酸）含量降低。
（2）颅脑 CT 可有脑沟增宽、脑室扩大。
3、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森
氏综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。
帕金森氏综合症
1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和
外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变
性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、
皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；
2、有类似的帕金森氏病临床表现。
（五） 系统性红斑狼疮
1、颧部红斑；
2、盘状红斑：面部的隆起红斑、上覆有磷屑；
3、光过敏：日晒后皮肤过敏；
4、口腔溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎≥2 个外周关节；
6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7、肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/d 或细胞管型尿；
8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；
9、血液系统异常：狼疮细胞阳性或抗 dsDNA 或抗 SM 抗
体阳性或梅毒血清试验假阳性；
10、抗核抗体阳性；
11、荧光 ANA 阳性。
上述 11 项中，如有≥4 项阳性则可诊断为系统性红斑狼
（六） 慢性再生障碍性贫血
1、临床表现：严重贫血、伴有出血、感染和发热；
（1）网织红细胞＜0.01，绝对值＜15×109/L；
（2）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L；
（3）血小板＜20×109/L。
3、能排除“阵发性睡眠性血红蛋白尿”、“骨髓增生异常
综合症”、“恶性组织细胞病”等引发全血细胞减少的疾病。
（七）重症精神病
精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病。
（八）慢性肾衰竭（尿毒症前期）
肌酐清除率(Ccr)：10—20（ml/min）。
血肌酐（Scr）：451—707(μmol/L)5.1—7.9(mg/dl)。
（九）乙型肝炎的抗病毒治疗
HBeAg 阳性慢性乙型肝炎：血清 HBsAg、HBV DNA 和 HBeAg
阳性，抗 HBe 阴性，血清 ALT 持续或反复升高，或肝组织学
检查有肝炎病变。
HBeAg 阴性慢性乙型肝炎：血清 HBsAg 和 HBV DNA 阳性，
HBeAg 持续阴性，抗 HBe 阳性或阴性，血清 ALT 持续或反复
异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
两条符合一条即可。
（十）丙型肝炎的抗病毒治疗
抗 HCV IgM 和（或）IgG 阳性，HCV RNA 阳性,可诊断为
丙型肝炎。
（十一）慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上
FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳
嗽、咳痰症状。
（十二）慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期
X 线检查：肺、胸有基础疾病或急性肺部感染的特征，
并有肺动脉高压征，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其
横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥
3 中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右
心室增大征。心电图表现为右心室肥大改变。超声心动图为
测定右心室流出道内径（≥30mm)、右心室内径（≥20mm)、
右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值（＜2）、右肺动脉
内径或肺动脉干及右心房增大。血气分析检查肺动能失代偿
期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，同时红细胞及血红蛋
白升高。患有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血
管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。
（十三）甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病
高代谢症状和体状，甲状腺肿大，血清 TT4、FT4 增高，
TSH 减低。出现心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭
或缺血性心脏病发生的心力衰竭。
（十四）血友病
1、血友病 A:CT 正常或延长，APTT 多数延长，PCT、STGT
多数异常，TGT 异常，并能被钡吸附正常血浆纠正、FⅧ：C
水平明显低下，vWFAg 正常，FⅧ:C/vWFAg 比值降低。
2、血友症 B:APTT 延长,PCT 缩短；TGT 延长，不能被钡
吸咐正常血浆纠正；FIX 抗原及活性明显减低。
3、血管性血友病：①有或无家族史，有家族史者多数
符合常染色体显性遗传规律；②血小板计数和形态正常，岀
血时间延长或阿司匹林耐量试验阳性，血小板黏附功能降低
或正常，瑞斯托霉素诱导血小板聚集障碍；③vWFAg、FⅧ:C
活性减低；④排除血小板功能缺陷性疾病。
以上符合一条即可。
（十五）类风湿关节炎（X X&&线检查关节病变Ⅲ期及以上
可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项
目活动受限，并符合以下 7 项中 4 项者（必含第 7 条）：
①关节内或周围晨僵持续至少 1 小时；②至少同时有 3
个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，
至少 1 个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；
⑥血清 RF 阳性；⑦X 线检查关节病变Ⅲ期及以上。（①-④
项病程至少持续 6 周）。
（十六）系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期
主要指标 近端硬皮病：对称性手指及掌指或跖趾近端
皮肤增厚、紧硬，不易提起，类似皮肤改变同时累及肢体的
全部、颜面、颈部和躯干。
次要指标 指端硬化：①硬皮改变仅限手指；②指端凹
陷性瘢痕或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧
失；③双肺底纤维化：标准 X 线胸片双下肺出现网状条索、
结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不
是由原发于肺部疾病所致。
具备上述主要指标或≥2 个次要指标即可认定为系统性
硬化病。具备“面具脸”则进入硬化期，经 5-10 年病史后
进入萎缩期，皮肤萎缩，变的光滑但显得很薄。
） （十七）强直性脊柱炎（出现“放射学骶骼关节炎”的）
骶骼关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规
则增宽或狭窄、部分强直，软骨下骨有硬化致密改变。
（十八）儿童孤独症
（1）通常起病于 30 个月以内。
（2）社会交往障碍至少具备下列中 2 项：①极度孤独，
明显缺乏社会情绪反应，不能与父母亲或别人产生正常的情
感交流。②不能用注视表情姿势或手势进行交往。③不能与
其他儿童建立伙伴关系。④对集体游戏缺乏兴趣，不能对集
体的欢乐产生共鸣。⑤遇到疾病和挫折时，不会寻求支持和
安慰。当别人遇到挫折时，也不会主动给予支持或安慰。
（3）言语障碍至少具备下列 2 项：①言语发育延迟或
不发育例如不会牙牙学语，可有以手势或其他形式来代替言
语交流的倾向。②刻板重复与环境或正在进行的活动无明显
联系的词语。③言语的声调、速度、节律、重音等方面异常。
④言语的理解能力明显受损害。⑤2 岁以前言语功能发育正
常，但 2 岁后出现障碍甚至完全不会说话。
（4）兴趣和活动异常至少具备下列中 1 项：①兴趣刻
板狭窄(例如专注广告、日期、气象报告等)。②对某种东西
特别依恋。③强迫进行某种特殊的仪式性行为。④刻板重复
的动作和姿势。⑤对某些东西（例如玩具）的非主要部分特
别感兴趣（例如对它们的气味表面感觉、产生的噪音等）。
⑥对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。
（十九）脑性瘫痪
婴儿期出现中枢性瘫痪，伴有智力低下、言语障碍、惊
厥、行为异常、感知障碍及其他异常，需除外进行性疾病所
致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。
（二十）精神发育迟滞（伴有精神障碍的）
①起病于 18 岁以前；②智商低于 70；③有不同程度的
社会适应困难；④伴有精神障碍。
必要的辅助检查，如：染色体检查、头颅 CT 或 MRI 检
查、遗传代谢病筛查等，以尽可能做出病因学诊断。
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭需做透析治疗、肾移植术后
抗排异、肝移植术后抗排异、血管介入治疗术后、心脏瓣膜
置换术后等六个病种，持医院明确诊断及相关检查结果即
可，无需另行鉴定。
二、城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性病）统
筹基金支付的医疗服务范围
1、必需的药物治疗；
2、合并症的治疗；
3、必需的检查。
统筹基金具体支付范围详见《武汉市城镇基本医疗保险
门诊治疗部分重症（慢性病）疾病药品和诊疗项目目录》（另
行制定）。
关于国药控股湖北有限公司汉口大药房黄
石路店开展城镇职工医疗保险门诊重症（慢
性）疾病服务试点工作的通知
(2014 年 2 月 19 日)
武人社医险〔2014〕2 号
各社保处、东湖分局，国药控股湖北公司：
按照武汉市人力资源和社会保障局《准予行政决定许可
书》（武人社许准[ 号）等相关文件精神，为切实做
好国药公司黄石路店开展基本医疗保险门诊治疗部分重症
（慢性）疾病服务试点工作，现就相关问题明确如下：
一、参保人已选择一家定点医疗机构门诊重症（慢性）
疾病定点就诊的，可同时选择在该药店门诊重症（慢性）疾
病购药；选择在该药店门诊重症（慢性）疾病购药的，可另
选择一家定点医疗机构进行门诊重症（慢性）疾病就诊。
二、为稳妥推进试点工作，保证服务质量和基金管理安
全，经研究暂定将高血压、糖尿病、血管介入术后、帕金森
氏综合症四个门诊重症（慢性）疾病纳入试点服务范围。
各经办机构要严格按照城镇职工医疗保险门诊治疗重
症(慢性)疾病有关规定抓好工作落实。
本通知自 2014 年 3 月 1 日起执行。
关于国药控股湖北有限公司汉口大药房
黄石路店开展城镇居民医疗保险门诊重症
（慢性）疾病服务试点工作的通知
（2014 年 9 月 16 日）
武人社医险〔2014〕17 号
各社保处、东湖分局，国药控股湖北公司：
按照武汉市人力资源和社会保障局《准予行政决定许可
书》（武人社许准[ 号）等相关文件精神，为切实做
好国药公司黄石路店开展基本医疗保险门诊治疗部分重症
（慢性）疾病服务试点工作，现就相关问题明确如下：
一、参保人已选择一家定点医疗机构门诊重症（慢性）
疾病定点就诊的，可同时选择在该药店门诊重症（慢性）疾
病购药；选择在该药店门诊重症（慢性）疾病购药的，可另
选择一家定点医疗机构进行门诊重症（慢性）疾病就诊。
二、为稳妥推进试点工作，保证服务质量和基金管理安
全，经研究暂定将高血压、糖尿病、血管介入术后、帕金森
氏综合症四个门诊重症（慢性）疾病纳入试点服务范围。
各经办机构要严格按照城镇基本医疗保险门诊治疗重症
(慢性)疾病有关规定抓好工作落实。
本通知自 2014 年 10 月 1 日起执行。
关于国药控股湖北有限公司汉口大药房
黄石路店基本医疗保险门诊重症
（慢性）疾病增加服务病种的通知
各社保处（分局）、国药控股湖北有限公司：
按照武汉市人力资源和社会保障局《准予行政决定许可
书》（武人社许准[ 号）、《关于国药控股湖北有限公
司汉口大药房黄石路店开展城镇职工医疗保险门诊重症（慢
性）疾病服务试点工作的通知》（武人社医险[2014]2 号）等
相关文件精神，为稳妥推进国药公司黄石路店开展基本医疗
保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病试点服务工作。保证服
务质量和基金管理安全，本着便民利民、逐步放开的原则。
经研究决定将乙型肝炎抗病毒治疗、丙型肝炎抗病毒治疗、
恶性肿瘤、肾移植术后四个门诊重症（慢性）疾病纳入试点
服务范围。
各经办机构、门诊重症（慢性）疾病定点药店要按照基
本医疗保险门诊治疗重症(慢性)疾病有关规定严格管理、规
本通知自 2015 年 2 月 1 日起执行。
武汉市医疗保险中心
2015 年 1 月 22 日
门诊重症（慢性）疾病办理相关资料
门诊治疗部分重症( ( 慢性) ) 疾病办理须知
一、申报门诊治疗部分重症（慢性）疾病的 病种范围
正常缴费及医疗待遇正常的城镇基本医疗保险参保人
员患有下列疾病的，可向辖区社保处（分局）提出门诊治疗
部分重症（慢性）疾病的资格申请：
（一）重症疾病（7 种）：高血压Ⅲ期（伴心、脑、肾并
发症）、糖尿病（伴感染或心、肾、眼、神经并发症）、重症
精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）、
恶性肿瘤（含白血病）放化疗、肾透析、肾移植术后抗排斥
治疗、肝移植术后抗排斥治疗。
（二）慢性病（19 种）：慢性肾衰竭（尿毒症前期）、乙
型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重症肝
炎肝硬变、慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上、慢性肺源性心脏
病（达到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进（合并
甲状腺毒性心脏病）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统
性红斑狼疮、类风湿性关节炎（X 线检查关节病变Ⅲ期及以
上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、
强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森氏
病及帕金森氏综合症、血管介入治疗术后、心脏瓣膜置换术
后、儿童孤独症、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴精神障碍的）。
二、门诊治疗部分重症（慢性）疾病的办理程序
（一）申报
1、单位参保人员、参保的大学生由单位（高校）向辖
区社保处（分局）申报，也可由被人或代办人向辖区社保处
（分局）申报。灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向
辖区社保处（分局）申报，申报时间为每周星期一、星期二、
星期三。申报时需提供：
（1）个人申请（单位或社区出具意见并盖章）；
（2）本人身份证、社会保障卡的原件和复印件；
（3）近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历
资料，包括：门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持
门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告；
（4）近期 2 吋证件照 5 张。
2、辖区社保处（分局）在接收申请资料时，对不符合
申报条件的，退回给单位（高校）或本人（代办人）；资料
不齐全的，发给《鉴定材料收讫补正告知书》。
经受理的参保人员，社保处（分局）工作人员会统一填
写《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾
病鉴定审批表》(以下简称《鉴定审批表》)，将证件照贴在
审批表指定位置，社保处（分局）工作人员加盖钢印，并将
《鉴定审批表》、个人申请、身份证、社会保障卡的复印件、
病历资料进行封装，贴上封条，交予参保人员。
参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在
3 个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。
当日不能完成受理的参保人员可于次日到辖区社保处
（分局）查询申报受理情况。
（二）鉴定
1、鉴定医院对能根据病历资料判断结果的，会直接进
2、鉴定医院对需要进行医学检查再判断的，会通知参
保人员，告知检查的时间、地点、检查项目、收费标准、应
携带的资料以及应注意的事项。
3、鉴定医院会在 10 个工作日内完成鉴定工作（病情复
杂或存在较大争议的病例会延长 3 个工作日），并在 3 个工
作日内将申报资料移交辖区社保处（分局）。
（三）审批
辖区社保处（分局）收到鉴定医院移交的资料后，会在
3 个工作日内作出门诊重症的审批结论 。
审批通过的，参保人员可前来选定具有门诊重症服务资
格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药，并领取
门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部
分重症（慢性）疾病鉴定审批表》；审批未通过的，辖区社
保处（分局）会书面告知并退回申请资料。
三、办理进度查询
参保人员在将申报资料移交给鉴定医院后，可在 3 个工
作日后向鉴定医院医保办查询鉴定进度；15 个工作日后，可
向辖区社保处（分局）查询审批结果。
四、门诊治疗部分重症（慢性）疾病的就医程序
参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉
市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审
批表》到定点医疗机构进行登记建档、就医。产生的门诊重
症医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构
结算；应由统筹基金支付的部分，按照有关规定，由市医疗
保险中心与定点医疗机构结算。
五、门诊治疗部分重症（慢性） 疾病定点医院的变更
参保人员须变更门诊重症定点医院的，应从原定点医院
取出鉴定审批表，并携鉴定审批表、社会保障卡和重症病历
到辖区社保处（分局）办理变更手续，变更后到新定点医院
医保办登记建档即可。门诊重症定点医院原则上一年只能变
附：各辖区社保处（分局）、各鉴定医院医保办联系电话和
单位&&电话&&地址
江岸社保处&&&&二七路新江岸五村 2 号
江汉社保处&&&&汉口发展大道金家墩玉宇里
硚口社保处&&&&汉口解放大道 461 号
汉阳社保处&&&&汉阳马沧湖路 258 号
武昌社保处&&&&武昌小东门紫砂路特 1 号
青山社保处&&&&青山区和平大道 932 号
洪山社保处&&&&武昌书城路 18 号
市劳动保障东湖分局&&&&洪山区珞瑜路 546 号
经济开发区社保处&&&&武汉经济开发区创业道 2 号
武汉市第一医院&&&&武汉市中山大道 215 号
武汉市第二医院&&&&武汉市江岸区胜利街 26 号
武汉市第三医院&&&&武汉市武昌区彭刘杨路 241
武汉市第四医院&&&&武汉市桥口区汉正街 473 号
武汉市医疗救治中心&&9&&武汉市东西湖区银潭路 1 号
广州军区武汉总医院&&&&武汉市武珞路 627 号
武汉大学中南医院&&&&武汉市武昌区东湖路 169 号
湖北省人民医院&&&&武汉市武昌区解放路 238 号
武装警察部队湖北省总队
&&武汉市武昌区民主路 475 号
葛洲坝集团中心医院&&&&宜昌市樵湖一路 60 号夜明
珠路 57 号
武汉市城镇 基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表
申报单位（社区、学校）：（盖章） 辖区： □职保 □居保 □大学生 系统编号：
姓 名&&性别&&年龄
社会保障卡
社保经办机构指定的鉴定医院
鉴定医师本
次鉴定结果
签 字： 年 月 日
选定的定点
注：此表一式四份，社保经办机构、鉴定医疗机构、定点医疗机构、定点零售药店各一份。
门诊重症（慢性）疾 病鉴定通知书
尊敬的参保人 ：
您的门诊重症（慢性）疾病申报材料已被受理，现需持
身份证、社会保障卡和密封的相关申报资料在 3 个工作日内
到＿＿＿-----医院鉴定。
鉴定合格后，我们会通知您前来领取门诊重症（慢性）
疾病专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重
症（慢性）疾病鉴定审批表》，您可选定具有门诊重症（慢
性）疾病服务资格的一家定点医院和一家定点药店就医和购
鉴定不合格的，我们会书面告知您并退回申请资料。
鉴定材料收讫补正告知书
经审核,您提交的资料不全，需补充以下资料，请于
日内提交。
□个人申请（单位或社区出具意见并盖章）
□本人身份证、社会保障卡的复印件
□门诊、住院病历
□检验报告、影像学检查报告、病理检查报告
社会保险管理处（分局）
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详细流程和重症鉴定范围，希望能帮到本地的病友！顶起！
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（二）糖尿病
在明确糖尿病的基础上符合以下一种临床表现者：
1、合并感染，主要是下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半
年以上）；
2、心功能Ⅲ级，心电图或 X 线超声心动检查异常；
3、糖尿病肾病：24 小时尿蛋白&0.5 克，血清肌酐 Scr
＞177umol/L，近三月内尿素氮＞14.3mmol/L；
4、眼底检查符合糖尿病视网膜病变的改变，或伴有青
光眼、白内障、失明者。
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本帖最后由 光大12 于
14:25 编辑
（二）糖尿病
在明确糖尿病的基础上符合以下一种临床表现者：
1、合并感染，主要是下肢感染（溃烂或坏疽 ...
卧槽！:这要把糖人往死的整啊。
14年9月武汉重症医疗改革！有关系的话那就不说了，呵呵。没关系现在难之前好办，只要主任医师签字病人自送资料到社保就100%办理（包个大红包给主任吧，行之有效）。现在还有代理办重症的专门贩子，他们一条龙代理花&
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卧槽！这要把糖人往死的整啊。
14年9月武汉重症医疗改革！有关系的话那就不说了，呵呵。没关系现在难之前好办，只要主任医师签字病人自送资料到社保就100%办理（包个大红包给主任吧，行之有效）。现在还有代理办重症的专门贩子，他们一条龙代理花钱找个符合病情的顶包到鉴定医院检查（这个有风险!）
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代办一条龙的不知道靠不靠得住。
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以前好像好办点，现在审查非常严。难得办下来。
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