颅脑外伤性迟发性出血的CT诊断-医学教育网-青年人
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颅脑外伤性迟发性出血的CT诊断
来源：青年人()&更新时间： 19:32:49 &【字体： 】
【摘要】　目的：用CT随访研究颅内迟发性血肿。方法：在232例颅脑外伤患者中行CT随访检查。结果：61例发现有迟发性颅内出血。其中38例为原血肿增大或出现新的血肿；8例为对冲伤血肿；15例为脑挫伤与小量散在出血灶。结论：在外伤病例中，即使开初CT扫描为阴性者，如病人的临床表现有改变，如症状加重、意识丧失、抽搐等，应立即行CT复查，对CT随访的价值及迟发出血的机理也进行了讨论。　　【关键词】　颅脑外伤　迟发血肿　X线计算机
CT diagnosis of delayed traumatic intracranial bleeding in head injury
　Wu Mei hui,Wang Wangsheng. Department of Radiology,Huang Shi second hospital.
　　【Abstract】　Purpose:Delayed traumatic intracranial bleeding was investigated by follow-up CT scan.Methods:Follow-up CT scan was performed in 232 patient with head injury.Results:The enlargement of initial bleeding foci and/or occurrence of new hematomas were found in 38 cases.Hematomas on the contralateral side of injury were showed in another 8 cases,contusion and sporatic small bleeding foci in 15.Conclusion:It is suggested that although the initial CT scan was normal, an immediate repetition of CT examination is indicated whenever patients show deterioration of clinical symptoms and signs e.g.loss of consciousness, convulsion etc.The value of follow-up CT scan and pathogenesis of delayed bleeding were discussed.　　【Key　words】　　Head injury　Delayed hematoma　X-ray computed
　　颅脑急性损伤十分常见。常规颅脑CT扫描非常必要。CT能清楚、准确地显示颅内各种类型的出血、挫伤、骨折、水肿、脑积水等。但在少数病例中，外伤当时或首次CT扫描其CT表现可能为阴性，对这些病人的CT随访应引起重视，以免造成严重的不良后果。
材料与方法　　一般资料　颅脑外伤患者1 050例，CT复查232例，其中61例出现迟发性脑出血或血肿。男54例，女7例，年龄4～71岁，平均年龄为30岁。多为青壮年。　　检查方法　CT机为GEMax 640全身CT。常规轴位平扫，层厚10mm或5mm，同时用软组织窗与骨窗观察。初诊时同时在监视器上随机观察少量硬膜下出血。
结　果　　232例颅脑外伤CT随访检查中，61例发现颅内出现异常，其中60例CT复查时间为24h以内，1例为72h。61例中38例为原有的少量出血增多、血肿增大(图1，2)或出现新的血肿(图3，4)，15例出现脑挫伤与脑内出血灶，8例出现对冲性脑血肿。
图1　伤后30min头颅CT示两侧额叶及左侧颞、顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。
图2　5h后头颅CT复查左额颞顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血。
图3　伤后1hCT平扫。左颞部硬膜下少量出血，伴左侧环沟少量出血。
图4　同图3病例，24小时CT复查，左颞叶脑内血肿。
讨　论　　随着脑外伤增多及CT的普及，及时行颅脑CT平扫，已是颅脑外伤的最安全、有效的检查方法，省去过去的常规头颅平片检查，已获共识。但是在初次CT平扫表现为损伤轻或CT表现为阴性的病例中，亦不要掉以轻心，而忽视其病情的发展。未严格进行临床观察，而出现病情突然加重而出血死亡时有发生，应引起重视。本组61例迟发性颅内出血，开始CT表现为损伤轻或为“正常”，经过严格临床观察，发现患者有情绪改变、症状加重，或有精神意识障碍、瞳孔改变时，而行CT复查。文献报道约9%［1］的病人可出现迟发血肿，多发生在48～72h内，本组发生率为5.8%，且加重或复发出血时间在初次CT扫描后1.5～72h之间，大多数为24h内，此与国外一组报道一致，但有人曾报道过迟发血肿可出现在外伤后13天［2］。由此说明，初次CT检查即使表现正常，亦应该常规在24h～72h之间严密观察病人，及时行CT复查，以便及时了解颅内改变，并早期治疗。　　迟发颅内血肿，以硬膜下、脑内血肿最常见，常常出现在外伤处或对冲伤处、颅底部。因此初诊或复诊时，应密切注意观察这些地方。另外对于两侧顶部的少量硬膜下血肿，由于该颅骨较厚，出血与颅骨内板在软组织窗上均可呈一致的高密度影，而在骨窗上出血又变为不可见的低密度影，此极易漏诊。对此情况，应常规调节中间窗宽来观察顶部是否有硬膜下出血。本组有1例就是通过应用此法而发现的。　　对于硬膜窦或脑干出血，尤其要引起注意。本组1例硬膜窦撕裂，初次CT扫描仅发现窦旁有少量高密度出血，24h病情渐加重，CT复查发现窦旁大血肿，患者很快死亡。本组另1例患者，伤后2次CT扫描仅发现枕部骨折，伤后72h，突然出现意识障碍，且两侧瞳孔散大而死亡，死亡后CT发现为脑干出血。因此对硬膜窦及脑干的出血更要密切观察。尤其是颅底CT扫描由于伪影多，加之亨氏带的干扰，会加大观察难度，必要时应加大倾斜角度或用薄层扫描，则可能更好地显示后颅窝与脑干及硬膜窦的情况，以便及时采取积极有效的治疗。　　关于外伤性颅内迟发性血肿的发病机理，有多种推论，通常认为它是与颅脑外伤后形成的弥漫性血管内凝血(DIC)有关［3］。而外伤后病人的DIC多半是由于急性缺氧、低血压、酸中毒以及其它组织与器官所释放的促凝血酶原激酶所致［2，3］。但Sawada通过一组病人的研究认为迟发性颅内出血与DIC无内在联系［2］。本组结果表明，出血多发生在24～72h内，且许多是在原来出血的基础上加重，或原为点状出血或为挫伤，后发展为血肿，说明迟发出血可能主要还是与局部脑组织损伤有关，而缺血、缺氧、酸中毒可能加重了其损伤与出血。
小　结　　本组结果表明颅脑损伤出血多见，即使在初次CT扫描为阴性或损伤轻微者，亦应引起重视，密切地临床观察，24～72h内CT随访，在5.7%～9%的患者中可发现迟发性血肿或颅脑损伤改变。另外观察出血时，应注意观察颅底、脑干的异常，头顶部要注意应用不同窗位观察。
作者单位：黄石市二医院CT室(435002)
　1　沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI).第1版.上海：上海医科大学出版社，5.　2　Yusuke Sawada,Daikaisadamitsu,ToshiHisa Sakamoto, et al.Lack of Correlation between delayed traumatic intravascular coagulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry,25.　3　Lesoin F,Viaud C,Giraldon JM,et al.Delayed traumatic intracranial hematomas,Value of computer tomography.Neurochirurgie,3.
&&&&责任编辑：小雪&
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作者（来源）：　　闭合性脑外伤（闭合性脑损伤），闭合性脑损伤多为交通事故、跌倒、坠落等意外伤及产伤所致。战时多见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤，都因暴力直接或间接作用头部致伤。闭合性脑损伤的机理比较复杂，绝大多数颅脑损伤常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。其主要致伤因素有二：（1）由于颅骨变形，造成脑损伤；（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。1.直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤，如棍棒或石块击伤。（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤，如坠落和跌伤。（3）：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。2.间接损伤：传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤：这种损伤常发生在颅颈交界处。胸部挤压伤时并发的脑损伤：系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。症状：治疗方法：1．轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。2．中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变。清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。意识未完全清醒者由静脉输液，者给予脱水治疗，合并时应用抗菌素（头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑）。3．重型：（1）保持呼吸道通畅：（2）严密观察病情，随时检查呼吸、脉搏、血压以及意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。（3）防治脑水肿，降颅内压治疗：①卧位：除休克者外均为头高位。②限制入量，纠正水盐代谢失调，并给予足够的维生素（头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑）。③脱水治疗：对消除脑水肿（甘露醇），降低颅内压有效。④持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液，或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等。⑤冬眠低温疗法：降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。⑥巴比妥治疗：可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。⑦激素治疗：有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。⑧辅助过度换气：目的是使体内CO2排出，可使脑血流递减，从而使颅内压相应下降。（4）神经营养药物的应用：可按病情选用或合并应用。（5）手术治疗：其目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括：颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术。（6）防止并发症，加强护理：早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则需保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。关键字搜索:
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闭合性脑外伤疾病
1.颅骨X线平片：只要病情允许应作常规检查，照正，侧位片或特殊位。
2.腰椎穿刺：以了解脑脊液压力 和成分改变。
3.超声波检查：对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧，但无移位者，不能排除血肿。
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6.（1）哈克。 “可怕的实情”指：在坟地，罗宾逊医生和印第安人乔发生争执，印第安人乔杀死了罗宾逊医生，并嫁祸给被打昏了的波特。（《汤姆·索亚历险记》第9章“坟地惨案”的情节是汤姆·索亚和伙伴哈克一道在坟场玩死猫时，无意中目击了一起凶杀案：晚上九点半，汤姆和哈克贝利·费恩来到一个墓地，看到印第安人乔、罗宾逊医生、莫夫·波特在挖掘坟墓，后争执厮打起来，印第安人乔杀死了医生，并嫁祸给了波特。他们被吓得逃走。最后，墓地只剩下挖出的尸体、棺材和坟墓。这是后来法官对这起凶杀案的侦破细节以及这个案子给汤姆带来的影响。因此文中的“同伴”很清晰，“可怕的实情”就是指墓地所遇情节。）
（2）“高兴”一是因为战胜内心的恐惧和担忧，说出了实情；二是为波特洗脱了罪名。 “后悔”一是因为说出了秘密，失信于朋友；二是因为害怕印第安人乔的报复。（《汤姆·索亚历险记》描写了密西西比河畔一个小镇上的淘气孩子汤姆和伙伴流浪儿哈克因为厌恶枯燥的学校课程和庸俗的生活环境而去做一系列冒险的有趣故事。汤姆足智多谋，富于同情心，对现实环境持反感态度，一心要冲出桎梏，去当绿林好汉，过行侠仗义的生活。去墓地探险时，他目睹了一起凶杀案
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