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围手术期管理制度
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围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。围手术期是麻醉和外科术中常见的、可预防的并发症，发生率高达50%~90%。
Peri operation period
手术前、手术中及手术后
术前5－7天至术后7－12天
围绕手术的一个全过程
心理方面准备和病人的身体准备
围手术期的主要包括心理方面准备和病人的身体准备。1.心理方面准备（含医务人员）（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及愈后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“”的前提下采取诊断，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。2.生理方面准备：病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟（2）备血和补液：纠正水、电解质及贫血；及交叉，备好一定量的全血（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有的人员进入手术室；预防性使用：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。（4）胃肠道准备：①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进，如果行左半结肠或直肠手术，则应行，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的病人的值（REE）约增加10%.（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人，延迟手术；术前夜给，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。
（一） 手术前期病人评估及1．手术前期的护理重点（1） 评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和。（2） 向病人和家属提供有关手术的卫生指导。（3） 帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。2．手术前期病人的评估（1） 一般资料。（2） 及健康状况。（3） 病人心理状况进行评估。（4） 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。（5） 评估病人对手术的耐受性、结果及重要脏器功能。3．手术前期病人护理措施⑴ 心理准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。解决这些问题最有效的方法是消除‘未知’，增强 病人的控制感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。⑵ 环境准备：病房温度应保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。⑶ 身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。准备：清除上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。准备一般在术前一天进行。病人清洁，修剪指（趾）甲，并。的范围需要大于预定的切口范围。呼吸道准备：目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有，术前应行，，必要时应用抗生素。胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1。②灌肠：除病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。④排便练习。增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。为适应手术，术后变化的练习。⑷ 手术晨护理：并做好记录，注意有无异常。检查皮肤及胃肠道准备。嘱患者排尿，决定是否置胃管和。取下发夹，假牙及身上饰品。擦去，唇膏，眼影等。准确及时给予。将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。记下家属姓名，联络方式。4.手术前病人健康教育对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告 病人各种事项，动作的理由或原因；多种并用。术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。（二） 中期病人评估及护理1.手术室的环境 手术室应邻近手术科室和相关科室。手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。适宜温度为20~24℃，湿度为50~60%。2.手术中病人的护理 包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。（1）手术体位的要求：最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。常用的手术体位：、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱。（2） 手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始/，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。（3） 手术过程中的观察：应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。
围手术期（IPH，Inadvertent PerioperativeHypothermia）是指核心体温低于36℃，临床上将核心体温34℃~36℃称为轻度低体温。平均而言，患者在手术期间核心体温会下降1~3℃。围手术期意外低体温是麻醉和外科术中常见的、可预防的并发症，发生率高达50%~90%。围手术期意外低体温可引发严重的后果，为患者带来额外的创伤和经济上的损失。
围手术期意外低体温对机体有诸多不利影响，大量临床研究证实，即使轻度的低体温存在，也能导致许多严重的后果。例如研究中广为提及的手术部位感染的发生率上升3倍，其发生原因主要包括三个方面：手术过程中手术切口将身体暴露在外源与内源性病原体之中，机体对手术病原体的主要防御是通过的氧化杀灭作用实现的。1、低体温触发，降低了组织的氧合量和灌注量，减少了中性粒细胞到达手术切口的数量和其超的产生；2、多种抗因子和水平下降；3、亚低温状态增加氮的损失并减少胶原蛋白的产生，减缓伤口愈合；因而一系列的因素综合导致手术部位感染（SSIs）的风险增加3倍。其余围手术期意外低体温并发症包括和心功能紊乱发生增加、输血和输液增加、延长时间、疾病恢复期时间延长，以及寒战热不适感等。严重的还会引起免疫功能损害、异常、室颤、、机体的电解质及及死亡率增加，直接威胁患者的治疗效果和生命安全。此外患者常主诉术后初期的寒冷不适是住院期间最为痛苦的体验之一，有时甚至超过疼痛。一旦发生了一系列的低体温并发症，就必然导致临床治疗费用增加，例如对于治疗、手术部位感染，增加输血、呼吸机使用、ICU留置时间的费用等等，研究表明维持术中可以节省人均医疗费用的支出高达$2,500-$7,000。因此及早发现、及时纠正术中意外低体温，既可以减少围手术期低温症的诸多并发症，大大降低治疗费用，也可以增加病人舒适感并减少褥疮发生率，其临床应用价值不言而喻。
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围手术期常见手术并发症探讨
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感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。 一、手术部位感染 surgical sitei infection，SSI 的定义及诊断标准 SSI是指围手术期 个别情况在围手术期以后 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准如下： 1．切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1 切口浅层有脓性分泌物； 2 切口浅层分泌物 培养出致病菌； 3 具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放； 4 外科医师诊断为切口浅部感染。
缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2．切口深部感染：术后30天内 如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内 发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1 从切口深部流出脓液； 2 切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温 38℃，局部疼痛或压痛； 3 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： 4 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 3．器官／腔隙感染：术后30天内 如有人工植入物则术后1年内 、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他
正在加载中，请稍后...　胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识
　时间：04-16 & 作者：佚名 & 人气：2776
&&& 胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识
&& 肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共
识，供同道们参考。
&&&&一、关于“围手术期肺保护”的概念
&&&&会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。这是快速康复胸外科的重要措施。
&&&&二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素
&&&(一)围手术期常见肺部并发症&&常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ARDS、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。
&&&(二)围手术期肺部并发症的危险因素
&&&&胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、COPD、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。
&&&&三、围手术期肺保护的策略与措施&&围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。
&&&&(一)术前评估
&&&&1．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。
&&&&2．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况(频率、模式)，胸部听诊，肺部叩诊和其他(如心脏听
&&&&3．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症，有助于选择胸部手术类型、手术范围。开胸手术以及年龄&60岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。
&&&&4．实验室检查与辅助检查包括血常规、血尿素氮血清白蛋白、x线胸片、心电图和血气分析等。
&&&&(二)术前准备
&&&&1．常规准备包括病人戒烟或禁烟、呼吸锻炼、营养支持和对其他合并高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、传导阻滞、肝肾功能不全等病人针对病因，进行综合治疗，积极创造条件手术。
&&&&2．呼吸道准备包括(1)清洁呼吸道。胸外科手术术前，应保持病人呼吸道的通畅，及时清除呼吸道内的分泌物，增强纤毛摆动，适当增加肺泡表面活性物质的分泌，可有利于预防术后肺不张、感染、危性肺损伤、低氧血症的发生概率。目前用于呼吸道清洁的药物主要有两大类：黏液分泌促进药(氯化铵)和黏液溶解药氨溴索(沐舒坦)。一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90&mg／d。对存在高危因素如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等、易引起肺部并发症者，即使无痰液，也应强调术前预防性应用沐舒坦，推荐剂量为1&g／d。此外，输液、雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分泌物的排出。
&&&&(2)解除气道痉挛。支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一，严重时甚至危及生命。术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生，可显著改善COPD、哮喘等气流受限者的相关肺功能。临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物[异丙撬溴铵(爱全乐)等]。β2受体激动剂(沙丁胺醇、间羟舒喘宁等)、茶碱类药物。
&&&&&3．抗感染&&对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好转后施行。伴有大量痰液者应于痰液减少后2周后再行手术。慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3&d常规应用抗生素。肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分泌物的致病菌培养+药敏试验有助于抗生素的选择。
&&&&(三)麻醉选择
&&&&&理想的麻醉方法和药物选择原则是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻
断满意；术后苏醒恢复快；并发症少。剖胸引起的呼吸循环扰乱，其有效的解决方法是气管内插管及应用肌松药进行控制呼吸，所以一般胸外科手术均采用全身麻醉。
&&&&&(四)术中管理
&&&&&1．缩短麻醉和手术时间。选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口(如横切口)和简洁实用的术式。
&&&&&2．提倡手术操作微创化。麻醉插管尽量做到无创插管。肺部手术微创化包括手术应尽可能避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织，术中应严密止血；肺癌病人做肺切除时，必须遵守最大限度的切除肿瘤和最大限度的保留肺组织两大原则，相关措施包括微创手术可行支气管袖状切除，段叶切除尽少做肺切除。确保胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤和胸部和胸壁组织大块切除时。保护喉返神经和声门完整性。防止损伤膈神经和发生膈疝。及时发现和处理张力性气胸及相关胸外科术后并发症(如血胸、乳糜胸、肺栓塞等)。
&&&&&3．保证气道通畅并维持足够的通气量。但要避免PaCO2长时间&35&mmHg，否则可引起脑血管痉挛和供血不足。
&&&&&4．维护循环稳定，避免血压过高或过低，预防心律失常，遇有休克应及时纠正。
&&&&&5．规范术中输液。至少保证2条静脉通路，一路能迅速输血输液；一路能监测中心静脉压和给予心血管活性药物。
&&&&&6．其他。细心处理负静脉压，谨防空气检塞；需长期留置胃管减压者，宜改作胃造口，以免影响咳嗽、咳痰；处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞；术后肺部
感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂开。术中应用支扩剂预防支气管痉挛。
&&&&(五)术后处理
&&&&&1．保持呼吸道通畅。鼓励病人主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助病人排痰。术后强力祛痰，可使痰液变稀，黏稠度降低，易于咳出，或加速呼吸道黏膜纤毛功能，改善痰液转运功能。术后推荐应用大剂量的沐舒坦lg/d。尽早开始雾化吸入，湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和支气管痉挛。支气管扩张剂(爱全乐)扩张气道，配合祛痰剂治疗，利于痰液排出，解除水肿和气管痉挛。激励式肺量测定法是预防黏液栓、防止术后肺不张的主要手段。
&&&&2．有效镇痛，能促进病人术后早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害。但镇痛药物的用量应个体化，尤其是老年人，要适当控制药量，加强术
后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。
&&&&3。其他措施还有术后COPD鼻导管吸氧其流量宜&3&L／min；维持液体出入量平衡；采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素等。近年来，“快速康复外科(fast&track&surgery)”理念在外科领域得到认同和推行，明显缩短了病人住院时间，显著加快了病人术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生很大变化。快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医师、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸
外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键。
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