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软组织肿块
　　病史要点
　　(一)年龄婴幼儿及儿童时期的软组织肿块
　　多与先天性胚胎发育异常有关，如血管瘤和淋巴管瘤;中老年人多为恶性肿瘤。但目前恶性肿瘤发病趋年轻化，应引起注意。
　　(二)肿块发生的原因
　　详细询问发病的经过，可以初步判定肿块是属于何类疾病。在无意中发现的软组织肿块，一般都属于囊肿或肿瘤。先有疼痛后发现肿块，形成肿块的时间又不长者，多属于炎症性。出生后即有的软组织肿块或在儿童时期发现的肿块则多为血管瘤。从以往的疾病或诱因中亦可推测肿块的原因，既往有结核病史者，要注意软组织肿块可能为结核;以往有恶性肿瘤病史，目前又出现肿块，则有可能肿瘤复发;局部外伤后即出现肿块，可能系软组织血肿。
　　(三)肿块发展过程
　　肿块逐渐、缓慢增大，不伴全身或局部症状，往往是良性肿瘤。肿块在较短时期内进行性增大，伴有低热、消瘦或贫血等症状，提示恶性肿瘤。肿块时而增大，时而缩小，有时甚至消失，提示炎性可能。急性疼痛、发热，软组织肿块呈压痛者，应考虑急性感染。根据肿块开始部位及其动态变化，结合伴随症状，可判断疾病性质。
　　(四)肿块伴随症状
　　软组织肿块可伴随着一些症状，从而推测肿块的性质和病因。
　　1，疼痛阵发性疼痛或持续性疼痛，说明软组织肿块为感染所致。若有外伤史。出现肿块并伴有疼痛，考虑为血肿。一些神经源性肿瘤可以导致疼痛。当肿瘤生长较大，对周围神经或某些敏感组织产生压迫、刺激或侵犯时，可出现疼痛。
　　2，其他畏寒、寒战及发热，应想到肿块为软组织炎症或脓肿。恶性肿瘤也可出现不规则发热。
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肿瘤科综合普通外科外科综合
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　　体检重点
　　首先要注意肿块局部情况，如属于全身性疾病局部表现者，要作详细的全身检查。
　　(一)肿块检查
　　1，视诊检查肿块所在解剖位置、形状、大小、表面皮肤颜色及肿块周围血管充盈情况，有无红肿、溃烂、瘘管、搏动等。
　　2，触诊注意肿块的精确位置、形状、大小、硬度、个数、表面光滑度、活动度(注意周围有无粘连，有无压痛、波动与搏动)。囊性肿块多为圆形、硬、孤立性;而恶性肿瘤多有粘连，周围界限不清，质硬，固定，表面不光滑;炎性肿块在急性期有红、肿、热、痈。急性期后不散的肿块如慢性炎症，应有急性期的发作病史。动脉瘤或动静脉瘘可能触到搏动或震颤。
　　3，叩诊肿块有时较大，通过叩诊，了解是实音还是空响，有助于判断其性质。
　　4，听诊主要是了解肿块内有无血管搏动、杂音，尤其是对质地比较柔软或有搏动感的肿块，听诊更为重蔓。动脉瘤可听到收缩期杂音，动静脉瘘有收缩及舒张期连续杂旨。
　　5，肿块特征恶性肿瘤往往表面高低不平，呈结节状。质坚硬，如已浸润到周围则固定、不易活动。一般无压痛或轻压痛：良性肿瘤表面光滑，边界清楚，质地中等硬度或柔软，有弹性呈囊性感，无压痛。急性炎性肿块边界不清，表面红肿，局部有明显压痛。而慢性炎性肿块如结核仅为轻压痛或压痛不明显。
　　肿块大小不一，其表面光滑。有一定活动度，无明显症状。肿块一般为单个，如系多个分散肿块，大小不等，应考虑良性病变。如多个肿块互相粘连，则结核可能性大。软组织肿块有明显血管搏动，听诊有血管杂音和搏动音，应考虑为动脉瘤，
　　(二)全身检查
　　软组织肿块若为肿瘤，尤其是恶性肿瘤，全身检查甚为重要，不能忽视。须检查区域淋巴结如腹股沟淋巴结、腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结有无肿大。软组织肉瘤较少有区域淋巴结肿大。但当软组织肿块破渍，或有其他感染病灶时，会出现肿大淋巴结，应与淋巴结炎鉴别，也须注意结核病变可能。肉瘤性淋巴结转移多无疼痛，稍硬，无粘连。软组织肉瘤发展到一定阶段会出现远处转移，以肺、脑、肝部位较多见，因此应注意相应脏器的检查。
　　辅助检查
　　(一)血常规
　　白细胞总数和中性粒细胞增多，表示急性炎性肿块或脓肿。
　　(二)x线平片
　　x线平片对骨的敏感性和特异性较好，对软组织的敏感性较差。在软组织肿块的诊断中，x线平片可用于区别软组织肿块是骨的病变还是软组织病变。当可疑软组织肿瘤有骨侵犯时，也可以应用。
　　(三)B超
　　B超检查可清楚显示肿块的形态和轮廓，判定肿块的大小、位置及肿块与周围组织的关系，了解肿块若为肉瘤是否侵犯邻近骨骼。对深部肿块可引导穿刺活检。由于B超方法简单，费用较低，是软组织肿块诊断中常用的方法之一。当触诊不理想时，B超是确定有无肿块的良好方法，并且可判断肿块是实质性还是囊性，提出对肿块性质的重要参考。
　　(四)CT
　　CT对骨和软组织肿块的敏感性和特异性均较好，特别是横断面的影像，可将肿块与其周同的组织显示得非常清楚，近年在软组织肿块的术前诊断中使用非常多。CT检查可发现等密度肿块，了解重要血管受累情况，了解软组织肿块内的血供情况，帮助定性或鉴别诊断(必要时应选择增强扫描)。CT检查还可用于导向穿刺活检。当软组织肿块为恶性肿瘤时，CT检查可用于肿瘤的分期、随诊复查和治疗效果评价。
　　(五)MRI
　　MRI是软组织肿块诊断的又一手段。其主要优点是具有多参数成像、高度的软组织分辨率及多方位、多层面扫描。MRI能提供有关肿块与神经血管束问的关系，了解肿块内坏死、出血等情况。MRI的缺点是对确定肿瘤的性质还缺乏特异性。对于病灶的钙化、骨化、骨膜反应和骨皮质破坏等，MRI不如X线平片和CT。
　　软组织肿块的有关影像学检查非常重要。选择检查方法的原则是选择敏感性强、特异性好的方法，并应用最少的检查、最低的费用来获得最多的对诊治有益的信息。以达到确定有无肿块、肿块的部位、肿块的范围、与周围重要组织的关系及肿瘤性质的目的。
　　(六)组织学检查
　　对软组织肿块实质的组织病理学检查即活检，是软组织肿块的重要确诊方法之一，应尽可能在施行治疗之前完成。它包括取材和病理检查两方面。
　　1，粗针穿刺取样组织学检查适应于肿块部位较深，直径3cm以上，非神经或血管源性，可疑恶性者。临床应用成功率较高。特别是对于那些纤维组织较少、细胞成分较多的类型，成功率更高。为确保套管针进入病变实质，取样前应仔细研读局部的影像学片，估计肿瘤所居的深度和位置，进针时郁应突破哪些组织。掌握好力量，切勿洞穿到对侧。经套管针抽吸出来的组织要经过筛选，选出病变组织块，用10%的甲醛溶液浸泡，送病理检查。术前要明辨病变区的神经、血管等重要结构，并远离这些重要结构作为进针点。当肿瘤较小，与周围重要结构关系密切时，则不宜针吸活检。
　　2，细针抽吸细胞学检查细针穿刺对组织损伤小，相对更安全，适应证应较粗针针吸为广。对一些部位较深的软组织肿块，可在CT或B超监视下，采用细针抽吸取样。但要注意。对于某些部位较深的肿块，由于针细而软，只能进行单一方向的直入直出式取样，故确诊率较前者低。又因是涂片的细胞学检查，对不太典型的病例应慎重，避免误诊、误治。
　　3，切取活检切开活检是采用手术切开皮肤和肿块表层组织，直视下取材的方法。临床应用较多。对送检的组织冰冻或石蜡包埋。前者在术中即可获得诊断，直接指导治疗。后者需两次手术，适应于肿块较深，与鼋要结构关系密切，无法针吸活检，或针吸活检失败者，术前或术中需要明确诊断者。操作时作一小的与肿瘤长轴平行的切口。应分离或切开肿瘤表面的其他组织，于假包膜下切取1 cm×1cm的肿块组织送检。注意切取活检后要彻底而精确地止血，以免活检后致瘤细胞皮下播散。切取活检后最好近期手术。手术与切取活检的相隔时问越短越好。
　　4，切除活检对于肿块体积较小，较浅表，良性可能性大的肿块，呵采用切除活检的方法。一次性切除肿瘤。术中快速冰陈，确诊为良性者，免去第二次手术。也可术后百蜡切片病理检查，必要时再行瘤床切除。
　　(七)病理学检查
　　由于软组织广泛分布于人体各处，组织来源众多，形态、结构复杂多样，多种病变间又有相似性，是导致普通光学显微镜下错误诊断的原因之一-，从临床上看误诊率较高。应结合免疫组织化学标记及电镜榆查，以提高诊断正确率。
　　鉴别诊断
　　(一)软组织创伤性肿块
　　指软组织受到钝器打击、重力挤压、过度牵拉等机械性因子作用，使软组织结构的连续性破坏，并伴有不同程度的功能障碍。临床表现为局部肿胀、疼痛、功能障碍。
　　1，挫伤
　　致伤因子为钝物打击、体位改变、碰撞坚硬物体。临床表现为皮肤青紫、局部肿胀、疼痛、局部压痛、功能障碍或皮下血肿。
　　2，扭伤致伤因子为外力或体位突然变化，致使关节过度伸屈，使关节附属结构发生撕裂。临床表现为受损关节处皮肤青紫、局部疼痛、肿胀、触压痛明显、关节活动障碍。
　　3，挤压伤致伤因子为重物挤压富有肌肉的肢体和躯干部位，致使较广泛的组织破坏。临床表现为伤处严重肿胀、皮肤紧张、剧烈触压痛，易并发休克和急性。肾功能障碍。
　　(二)炎性肿块
　　对于诊断软组织肿块是否为炎性(感染)病变，须确定有无感染、感染的种类和类型，以及何种病原菌感染。
　　1，急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是指皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是病变不易局限。扩散迅速，与正常组织无明显界限。常见的致病菌是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧菌。炎症可由皮肤或组织损伤后继发感染所致;亦可由局部化脓性感染灶直接扩散，经淋巴、血液传播而发生。临床上浅表的急性蜂窝织炎局部红肿明显、疼痛较剧烈，并向四周迅速扩散，与正常皮肤无明显分界。病变中央常因缺血而发生坏死。深在的急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛。但全身症状较重者，可出现高热、寒颤、头痛、全身乏力、白细胞计数升高、核左移等。
　　浅表的急性蜂窝织炎应与丹毒鉴别。丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。致病菌多为β一溶血性链球菌，丹毒一般起病缓，很少有组织坏死，常不化脓。临床表现为患部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并稍隆起。手指轻压可使红色消退，但压力除去后红色很快恢复。由厌氧链球菌、类杆菌和多种肠道杆菌所致的捻发音性蜂窝织炎一般多发生在被肠道或尿道内容物污染的会阴部。局部可榆出捻发音，疏松组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重，应与气性坏疽鉴别。气性坏疽由梭状芽胞杆菌(魏氏杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌)感染所致，病理表现以肌肉坏死为主。临床上早期即出现“胀裂样”剧痛，皮肤紧张、发亮，由苍白转为紫绀，肿胀妊迅速加重，除发热、寒颤、脉率增快等感染中毒症状外，还可有意识障碍、贫血、尿少、黄疸。
　　2，脐部感染脐部感染是脐部蜂窝组织的急性化脓性炎症。成人脐炎是由于不注意脐部卫
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肿胀本是两个概念，肿是肿，胀是胀。肿多与肾脏关系密切，肾脏本是水火之脏，左为肾，重在精液，津液之容之。右之命门，是人之生命之本源，主真火所藏，人之身阴阳的盛衰，水道畅达，人体躯干就不会肿。水液潴留，泛滥肌肤，多表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身性肿为特征的一类病症。胀是指腹部大如鼓的一类病症，严重者如鼓又名鼓胀。临床以腹大胀满，绷急难忍，呼吸不利，或呼多吸少，皮色苍黄、或晦暗，脉络显露为特征，亦故名肿胀，也难分清是肿是胀，所以通称肿胀。但是，外伤也可引起肿和痛，我们今之所谈由内伤引起的肿。在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水肿”“石水肿”“涌水肿”。
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我们所论述多以各种疾病引起的肿胀为主要症状，病因不外内因、外因，不内外因，加之自身调解、化解、排解能力低下，加之外邪的入侵，扰乱了机体的新陈代谢。蕴藏体内的邪气和外邪互相阻碍导致气机的紊乱，影响血液的运行循环。在某一部位或脏器沉积滞留而形成某种疾病而使人体趋向疾病的逐渐产生。
肿胀辨证施治
阳虚型水肿兼气郁阳虚型积聚（积证）
证候：腹部隐痛、胀、纳呆，即在当地医院检查，彩超、CT提示肝癌并淋巴转移。生活不能自理，面色晦暗无力，语声低弱，言语不清，视物不清，极度消瘦。小便少，赤黄，大便数日一次、稍干、或先干后稀。皮肤温度触摸偏凉，舌苔厚腻、质绛、边齿痕明显，手凉至腕处，脚凉至膝关节。持续性剧烈腹痛，腹胀如鼓，叩之兼有实音，肝区坚硬，情绪不稳定，情志易激动、喜怒无常。两脉沉细兼弦。尺部欲绝、关部间歇、寸部沉早搏。经现代化验查B超诊断巨型肝癌并有腹腔转移。治则：疏肝理气，温营化凝，削坚软结。
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黄芪注射液、参麦注射液，一日一次静滴。
根据症状辨证归纳分析，属中医积证范畴，治疗积证，气郁毒蕴型积致肝脏，肝脏失常于疏泄，毒邪不得化解、排解、加之外邪的入侵，互为搏结逐渐形成肿块，邪入营分，寒邪甚重，故用温营化凝、活血、发散、解毒而收效颇佳。
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