以上内容摘取自《HCV+E2蛋白促进B淋巴细胞活化和增殖的机制及E2蛋白突变体免疫原性分析.pdf》，若想查看原文格式，请如果您觉得不放心或未尽人意，请复制链接到电脑端访问（同时支持支付宝和微信支付）。急性髓细胞性(acute myeloid leukemia，AML)在改变及反应方面，儿童AML与成人(&50岁)相似。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病。
(一)发病原因
1.病因 儿童的病因尚不明了，可能的发病因素包括以下几方面。
(1)理化因素：迄今为止，虽有大量有关环境因素与白血病发病相关性的研究，但确定的相关因素只有。如苯和电离辐射的暴露与AML发病有关，但能明确的个体致病因素仅占发病数中的极少部分。对日本广岛、长崎原子弹爆炸地区生存者的研究发现，原子弹爆炸5～15年后白血病的增加，AML的发病率增高20倍，其高峰在接受后6～8年。白血病的发生危险性与接受的有关。而对三里岛和切尔诺贝利核事故的随访研究尚未发现与儿童白血病发病的相关性。孕期吸烟也增高AML的发病率。在第二中，AML是一种较常见的类型，主要与先前如、、等暴露有关，常发生于第一肿瘤4～5年后，可先表现为(MDS)再发展为AML，但在10～12年后AML的发病机会减少。除此以外，类药物VP-16的暴露与第二肿瘤性AML的发病有关，其发病时间常较烷化剂诱发者早。20世纪50年代有报道认为在孕妇接受照射会增加儿童患白血病的危险，但现在对此观点尚存争议。目前也有研究认为双亲在前低水平的接触会增加白血病的危险。多中心的研究表明母亲孕前、孕中及父亲职业接触、、等与儿童白血病的发病有关。
电磁场与白血病发病的相关性早在20世纪70年代已有报告。而此后的大系列研究未证实低强度电磁场与儿童白血病及其他儿童肿瘤发病有关的假设。近年来自美国、加拿大及英国的研究结果认为暴露于高强度磁场(&0.4μT)下可能增加的患病危险，而低强度磁场对机体的影响甚微。
最近的研究还表明家用有机溶剂与儿童急性白血病的发生有关。
职业接触苯与成人急性白血病的发生密切相关。尽管儿童不可能由职业接触所致，但环境中的苯浓度日益增加可能是儿童ALL的病因之一。有研究报道居住于交通要道或加油站附近(100m以内)的儿童，发生白血病的危险性增加，此结果基于生态学研究，确切的相关性有待进一步研究证实。我国对1000余名白血病患儿研究结果显示。有46%的家庭在患儿确诊前6个月内进行过室内装修。苯导致儿童白血病的可能机制与儿童的个体强、儿童毒物，如p4502、髓过氧化物酶(MPO)、谷 胱甘肽(GSTs)等的以及儿童体内存在固有的等有关。
(2)：尚未证实与AML发病有关的病毒。
(3)：至今在大多数儿童AML中未能证实遗传因素的参与，偶有同胞发病或家族性发病的报告。患儿发生AML的机会比正常人群高14倍。在同卵中，若一胎在6岁前发病，则另一胎发病的机会约为20%;在1岁以前发病者，另一胎发病的机会大大增加;而一胎在6岁以后发病者，另一胎的发病机会则较6岁前发病者明显下降。一些先天性性中发生AML的机会也增加。现已证明某些遗传性，如(Down syndrome)及与白血病的易感性密切相关。英国及美国的研究表明2.3%～2.6%的儿童急性白血病与遗传因素有关。
对所有类型白血病患者的同胞、双亲及后代的调查未发现有肿瘤高发的现象。虽有同胞相继发生白血病的报告，但发生率极低。同卵双胞胎发生白血病的概率比者大。祖父、双亲、同胞当中有遗传性缺陷者与多种类型ALL的发病有关，其中包括骨骼疾病、胃肠疾病、、遗传性及等。
由于近年已有足够多的存病例，有学者对长生存患者的后代进行了白血病相关危险性的调查，结果未发现该人群发生白血病的危险性增加。同时对健康生存的儿童白血病患儿进行了稳定性的检查，无论在对照组还是诱导畸变组均未发现染色体不稳定性的增加。与健康人群对照研究发现长生存ALL患儿的后代中者并无增加。
与环境因素在儿童ALL的发生中具有相互作用。(HLA)被认为是白血病易感的遗传性危险因素之一。其相关性表现为在男性中最普通的HLA-DR53、HLA-DRB1★04表达增强。并且在ALL患者中发现HLA-DRB1★04的基因、编码HLA-DR53特异性明显增强。HLA-DRB1★04的纯合基因与ALL的相关性在男性患者表现尤为突出。HLA-DR53与H-2Ek之间的通过一些致癌病毒广泛地模仿HLA-DR53优势，而且在临近HLA-DRB4基因上额外数量的证明HLA-DRB1★04可能是儿童ALL的遗传因素之一。在60例儿童ALL和78例生儿DQA1和DQB1的等位基因对照研究中发现男性患者DQA1★0101/★0104和DQB1★0501比正常对照发生率高。这个结果提示在ALL患者中有男性相关的易感HLA系。
有人研究了和细胞色素P-450基因在儿童肿瘤中的作用。这两种酶均参与致癌物并构成成人多种的高危因素，并通过NAT1和NAT2编码的N-乙酰转移酶参与香烟、环境及食物中的芳香胺的。这些快速慢的化作用等位基因在多种成人实体肿瘤中起修饰作用。低盐摄取或作为亚甲基(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)多态性结果的叶酸盐代谢的改变均与及一些癌症有关。MTHFR多态性的改变导致池增加和高质量DNA合成，为白血病的发生提供保护，尤其与发生染色体的白血病密切相关。
Wiemels等报告了MTHFR多态性与MLL基因重排的婴儿白血病及TEL-AML1阳性或儿童白血病的相关性。这些研究结果为儿童白血病不同亚型可能有不同的病因提供了证据，同时也提示叶酸盐在儿童白血病发生中所起的作用。Krajinovic等发现GSTML裸和CYP1A1基因型可有意义地预测ALL的发病危险。当NAT2缓慢乙酰化时，通常被认为与其他高危基因型如GSTML裸基因型、CYP1A★2A基因型共同作用，增加发生白血病的危险。Davies等研究发现GSTML裸基因型是对儿童AML(特别是FAB分型中的M3和M4)有预测意义的基因型。这些研究结果提示了基因与环境因素的相互作用在儿童白血病发病中的可能作用。
婴儿白血病近80%伴有发生于11q23染色体上的异常，形成MLL。11q23也常见于应用Ⅱ所致的(AML)。因此Ross等学者推测婴儿白血病可能与暴露于自然状态下的拓扑异构酶抑制剂(包括、的水果和)有关，并进行了多中心的研究，结果未发现拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类食物与各种类型ALL发病的相关性。但拓扑异构酶Ⅱ抑制剂类食物补充量增加与AML的发病具有明显的相关性。最近的体内研究证明，食物中天然存在的与食品添加成分一样可引起在MLL基因断裂点区域的特异的DNA切割。这些结果提示母亲摄入生物类黄酮可诱发MLL基因断裂并可能在子宫内导致染色体易位，从而导致婴儿白血病的发生。吸烟、饮酒、服用某种特定的和导致DNA损伤的药物，接触杀虫剂可增加与MLL基因改变相关的急性白血病的发病危险。
2.既往病史 2117例ALL和650例AML的调查中发现，、、在ALL患儿中多见;Down综合征、、先天性心脏病在AML中多见。
3.生物学特征 AML存在逃脱顺序化死亡调控的机制，部分永生化。在M3中已明确由于t(15;17)造成PML/RARa融合，阻断了对细胞的正常调控。在AML治疗中易产生多药，有多种耐药机制参与，包括P，它由多药耐药中的MDR编码，主要功能为主动泵出多种进入细胞的药物而使获得。钙通道阻滞药和环胞霉素A可阻断P糖蛋白的功能。AML常见的特征异常有M2的t(8;21)和t(3;21)，M3的t(15;17)和t(11;17)，M4Eo的inv(16)。
4.形态学分类 根据较公认的法、英、美(FAB)形态学分类，将AML分为M1至M7七个类型，各型特征见表1。
(二)发病机制
1.细胞与病毒癌基因 病毒、电离辐射、化学物质等如何导致白血病，机制并未完全清楚。细胞的、分化和死亡都是由基因决定的，显然细胞的恶性转化也必然与基因的某种改变相关联。现知动物和人类细胞以及某些种类的中都存在能诱导正常细胞恶性转化，并使其获得特性的肿瘤基因，前者称为细胞癌基因(cell oncogene)或，后者称为病毒癌基因(virus oncogene)。细胞癌基因原是正常基因的成员，他们在细胞增殖、分化、衰老死亡进程的一定时期起作用，并受内在机制的调节和节制，当这些基因异常激活转为肿瘤基因时，就具有了致癌活性。研究表明病毒癌基因并非是病毒本身固有的，而是在反复过程中由宿主细胞的DNA片段通过插入到中的。
2.癌基因的激活 细胞癌基因异常激活转化为癌基因，是通过基因DNA结构的改变和调控失调获得的。这些包括：
(1)：基因DNA链上一个至数个发生改变是为点突变，例如癌基因ras就是由细胞癌基因ras而来;
(2)：由于染色体易位、倒位、缺失等改变导致基因或其DNA结构和序列改变是癌基因激活的常见方式。典型的例子是Ph染色体的形成，它是t(9;22)(q34;q11)易位形成，即9号染色体上细胞癌基因c-ABL易位到22号染色体上断裂处并形成BCR/ABL融合基因而激活;
(3)：这些基因可复制成多套拷贝，其中部分拷贝脱离染色体形成双，部分可再次整合进染色体，因此产物增加，并可能使细胞恶性转化。
3.关于 近年研究发现人体细胞内存在着能够抑制肿瘤形成的基因，称为抑癌基因(tumor suppressor gene)，迄今报告的人类抑癌基因有RB，P53，P16，WTI等近十种。由于基因的突变、缺失可致抑癌基因的异常，结果往往使细胞癌基因过度表达而发生细胞转化。我们曾用PCR-SSCP(single stranded conformational polymorphism)分析和DNA印迹杂交法检测了31例儿童急性患儿的P16抑癌基因缺失及点突变情况，结果发现P16基因缺失率(包括点突变)为25.8%，其中缺失：B-ALL为16%，T-ALL为33%，点突变则两型中各1例。说明由于基因缺失及点突变导致P16基因，在中有较高的发生率，提示与疾病的发生、发展以及预后都有密切关系。
4.病毒癌基因的致癌机理 诱发动物和成人白血病的病毒几乎都是C型，感染宿主细胞后，以病毒的为模板在和DNA作用下合成了双链前病毒DNA，并进一步整合进宿主细胞的DNA中。病毒癌基因整合进宿主细胞后可以被激活表达而诱导细胞恶性转化，也可以受宿主细胞的遗传调控处于，当在射线或化学物质等作用下激活时可诱发肿瘤。新近提出的产物的反式调节作用从另一方面解释了HTLV-1型病毒的。即这类病毒某些基因能编码一种特殊的蛋白因子，该因子不仅能增加病毒的复制而且可选择性启动宿主细胞的一定基因，例如诱导2()及其合成增加，进而促使T细胞恶变。
5.关于 (apoptosis)是一种基因指导下的细胞主动性自我消亡过程，它是正常过程和成人组织器官发育中细胞清除的正常途径，当凋亡通路受到抑制或阻断就可使细胞永生化而恶变。凋亡涉及到一系列的基因调控，促进凋亡的基因有Fas，Bax，ICE，P53等，抑制凋亡的基因包括Bcl-2，Bcl-XL等。凋亡理论的提出不仅为白血病和发病机制研究开辟了新领域，而且为白血病的治疗和耐药性研究提供了新思路。现知许多治疗白血病的药物如、、、、、等都能诱导白血病细胞发生凋亡。我科曾经研究过高硷诱导HL-60白血病细胞的凋亡作用，发现该药主要是通过激活Fas蛋白，下调Bel-2蛋白，从而启动凋亡程序的。许多耐药性研究指出，白血病细胞对诱导凋亡药物的敏感性与细胞内Bcl-2基因的表达水平有关，Bcl-2表达水平越高则敏感性越差，因此检测白血病细胞Bcl-2表达水平可衡量敏感性和估测预后。
儿童急性的有共性，主要表现为、或倾向、及各种类型。与不同的是M3型临床有更严重的，在治疗前及刚开始治疗时易发生DIC，而M5型较多见。除M4、M5以外，其他AML浸润的机会比ALL少。
除不同程度、、外，半数以上病人有肝、脾、不同程度肿大;、浸润时扪及，部浸润时可有眼球突出，这些浸润性肿块(部分)切面可因所含的髓过氧化酶作用而转化为绿色，因此又将其称为“”。
1.以下情况应考虑本病诊断
(1)对不明原因的贫血、、发热和不能以感染完全解释的发热，以及多脏器浸润表现者应考虑本病诊断。
(2)对体格检查中发现有与出血程度不相符的贫血、肝、脾、者，尤其有、和软组织浸润肿大者，以及伴有骨、明显者应考虑本病的诊断。
(3)外周血发现≥2个系列异常或见有幼稚者应考虑到本病的可能，进一步作检查。
2.白血病诊断应包括以下3个内容 、和，随着发展还应包括的分析。
(1)骨髓细胞形态学：当临床怀疑白血病时必须进行骨髓涂片做形态学、检查才能明确诊断。骨髓涂片显示常为高度，幼稚细胞≥30%，在30%～100%，约4/5病人在形态学和组织化学染色检查后能作出明确的形态分型诊断，另1/5病人需进行免疫表型和细胞遗传学分析来进一步鉴别AML和ALL。AML各型中组织化学染色特征。
(2)免疫表型：当骨髓造血逐步成熟时可表达与特定和分化阶段相关的免疫表型，在细胞形态学和组织化学染色结果不一致时，免疫表型对诊断起重要作用。90%的AML病人中至少表达CD33、CD13、CD15、CD11b和CD36中的一个。有些髓系也表达于幼稚上，因此也不能仅根据免疫表型来作诊断，4%～25%的ALL可表达至少1个髓系抗原，11%～28%的AML，同时表达抗原。
(3)细胞遗传学：AML中常见的并有特征性的有t(8;21)、t(3;21)，常见于M2;t(15;17)、t(11;17)，常见于M3;inv(16)常见于M4Eo。
1.血象 外周血检查表现为、()不同程度的下降;()约半数以上明显增高，余可正常或降低，此时又称低增生性。升高者外周血中易见到白血病细胞，是诊断白血病的有力证据。白细胞降低者血中不易见到白血病细胞，又称为(aleukemic leukemia)。有报告1024例患儿的血象如下：①白细胞&10×109/L者占34%，(10～24)×109/L占25%，(25～49)×109/L占22%，&50×109/L者占19%。②Hb水平&70g/L占44%，70～110g/L占43%，&110g/L占14%。③≤20×109/L占29%，(20～49)×109/L占23%，(50～99)×109/L占20%，≥100×109/L占29%。
2.象 初诊急白患儿的骨髓象绝大部分明显活跃或极度活跃，少数病例显示增生低下称为低增生性白血病，后者预后较佳。至今为止骨髓象仍是诊断急白的最确切依据，其中原始加幼稚的比例≥30%方可诊断，还要去掉红系再计算这个比例。由于骨髓中正常的成熟障碍，代之而起的是大量停滞于某个阶段的白血病细胞，因之出现成熟过程中的一至多个阶段缺如，称为“裂孔”现象。AML中尤其是原幼中，常可见到棒状的Auer小体，在与ALL的鉴别中有一定价值。近年发现3，3-二基的AML细胞中可见到棒状或纺锤形phi小体，50%以上的急粒中可检出，有助于鉴别诊断。
3.其他 白血病的、、检查前已述及，等的使用可帮助诊断M7和急性未分化性白血病，末端酸(terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT)在B-ALL和AML中明显减低，在T-ALL、C-ALL Pre-B-ALL中均明显增高，因而有一定鉴别意义。
1.胸片检查 急白的多为非特异性，胸片常有，白血病肺时可见斑状影。T-ALL常有肿块影。
2.骨X线片检查 常显示和脱钙，有时有局灶性溶骨和层状征，干端出现密度降低的带称为白血病线。
ITP、、、、各种、时应想到本病，当不能肯定除外时，即应及时做穿刺进一步明确诊断。
应与下列进行鉴别诊断。
1.类白血病反应 外周血、显著增多和(或)出现幼稚者称为类白血病反应，通常有感染、、、、、药物等原因。粒、类白血病反应中常有白细胞显著增加，又有外周血中出现幼稚白细胞，但前者积分显著增高。性外周血白细胞可轻度增加，但出现幼稚淋巴细胞。一般而言，去除诱因后类白血病反应即可恢复正常，而且通常类白血病反应外周血中及不受影响，骨髓无白血病样改变。临床上偶有病例的类白血病反应，难与白血病鉴别，此时宜严密观察，辅以、等方法仔细区别。
2.再生障碍性贫血 本病临床有、、、全血象降低，易与低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、不肿大，低下而无原始、幼稚比例增高现象。
3. 本病是单核-恶性性疾病，临床上可出现发热、贫血、出血、肝、脾和淋结肿大，以及全身广泛性病变，很难与白血病鉴别。外周血象也与白血病相似，出现和BPc下降，白细胞降低者超过半数，且可发现幼稚红细胞和幼稚，只是若发现恶性组织细胞则高度提示本病。骨髓增生活跃或减低，，可见到多少不等的组织细胞，按形态可分为一般异常组织细胞、单核样组织细胞、细胞、巨型组织细胞和吞噬型组织细胞，如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞，则支持诊断本病。缺乏特异性诊断手段，骨髓象支持而临床不符合者不能诊断，反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断，所以本病依靠综合分析诊断，有时骨髓及淋巴结等活检可以为儿童与提供一定证据。
4.传染性单核细胞增多症 本症为EB(Epstein-Barr)所致。临床有发热，，，肝、脾、;血象白细胞增高以淋巴细胞升高为主，且淋巴细胞常达10%以上。及血象易与急白相混淆，但本症恢复快，骨髓象无原幼淋巴细胞出现，检测EBV如EBV-VCA-等可确诊。
5.(myelo dysplastic syndrome，MDS) 是一组因受损而致骨髓病态造血和功能紊乱性疾病。本病以贫血为主要表现，可伴有不同程度的出血、肝肿大，少数病例还有。MDS不仅应与相鉴别，而且有20%～30%的病例最终转变成急性白血病。本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血，红系如比例过高(&60%)或过低(&5%)，出现环铁粒幼红细胞、核分叶、碎裂或多核等红细胞。巨核系可出现样小巨核、单圆核小巨核、多圆核等。粒-单核系可见原粒或幼和形态改变，但是(或原单 幼单)的比例&30%，因而不能诊为急性白血病。
国外有人提出的诊断步骤可进行临床考虑，其中包括与MDS的鉴别诊断。
1.和 贫血进行性加重，可出现、，和不同程度的出血。M3型临床有更严重的，在治疗前及刚开始治疗时易发生DIC。可发生，眼底，导致。和。时、，表现为、、和等。消化道和颅内出血可致患儿死亡。
2. 常并发感染，易扩散为;常见的感染部位有、、，等, 可发生、肛周真菌症、和深部真菌感染等。
3. 可并发和全身组织器官被，并发，肝脾、;;，使行动受碍;浸润时可并发，可表现为颅内压增高，有头痛、呕吐、所致，也可引起等损害症，甚至发生样发作，等;两侧无痛性增大;;明显肿大;、、肺、胸膜和浸润时，引起相应脏器的等。
1.避免接触有害因素 避免接触有害化学物质、等引起的因素，接触毒物或时，应加强各种防护措施;避免，尤其是室内环境污染;注意，慎用药物等。
2.大力开展防治各种，尤其是性，做好。
3.做好优生工作，防止某些，如21-三体、范可尼等。加强体育锻炼，注意饮食卫生，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体。
AML治疗原则是有效药物联合强化疗、注意诱导缓解及继续治疗中的药物剂量强度和给药时间强度，小剂量长期维持治疗对AML的无病无影响。治疗合理时，5年无病生存率为30%～45%。
1.诱导治疗 国际常用的诱导治疗方案为DA方案，即40mg/m2，1次/d×3天;(Ara-C)75～100mg/次，每12小时1次×7天。我国特有的对儿童AML也有效，与阿糖胞苷(Ara-C)联合为HA方案，即(H)三尖杉碱4mg/m2，1次/d×9天;阿糖胞苷(Ara-C)75～100mg/次，每12小时1次×7天，其诱导缓解率与DA方案相似。80%～85%在1～2个疗程后获得缓解。
2.继续 AML在缓解后可再继续用原方案1～2疗程作为巩固治疗。从目前进展来说，包含大剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案可改善AML的预后。常用方法为阿糖胞苷(Ara-C)每次g/m2，每12小时1次×6次;联合柔红霉素40mg/m2×2天或(VP-16)160mg/m2×2天，每2～3周1个疗程，在巩固治疗之后连续3个疗程作为强化治疗。与AML不同，需较长期的低剂量维持化疗，但在AML中需连续的性化疗，持续化疗至12个月左右即可停药，延长化疗时间并不改善预后，持续化疗方案可用HA、DA、大剂量阿糖胞苷(Ara-C)交替，注意整个治疗期蒽环类抗肿瘤类药物累积剂量，一般控制在350mg/m2以下。具体疗程安排。
()对M3有效，可诱导其成熟，60%～70%病人在单用维A酸后可获得缓解，但如不加用化疗，仍复发。目前主张对M3病人用3～10天维A酸后起用AML诱导化疗，并按AML继续化疗。维A酸的应用可明显减少化疗诱导的DIC发生率，化疗联合维A酸的治疗方式对无病生存率的影响优于单用化疗，维A酸在缓解后间断给药，如每2～3个月给7～14天，化疗仍按AML进行。
3.中枢预防 对M4、M5需与ALL相仿的鞘疗作浸润预防。对其他AML是否需预防尚有争论。
4. AML预后较ALL明显差，特别是有高危因素者更差，因此对这部分病人如有HLA相合的相关家属应考虑作异体。自身造血干细胞移植是否有效尚有争论，多数报告为与常规化疗者无差异。
5.复发与再治 AML复发后再治困难，尤其是治疗中复发者，如能获得再次缓解，应争取在短期内作异体基因造血干细胞移植，因再次缓解时间常短暂。
较为公认的影响AML预后的不良因素，有以下几点：
1.起病时总数&100×109/L。
2.AML为第二。
3.示7，及由MDS转化而来的AML。
除此以外，巨脾、M4或M5、1个疗程未获缓解也被认为是影响预后的不良因素。
出自A+医学百科 “小儿急性非淋巴细胞性白血病”条目
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