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05 第五章 患者的安全与护士的职业防护
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化疗药物的职业防护
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肿瘤化疗中正确给药方法的体会
2013年第3期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】目的在肿瘤化疗中，采取正确的给药方法，减轻化疗药的毒副作用，发挥最佳治疗效果。方法对我科2005年――余例进行化疗的患者，进行回顾性的分析。护士在化疗前首先评估化疗药，同时评估患者的身体、心理、既往用药、相关资料来正确指导用药和健康宣教，在实际操作中采取（以静脉滴注为例）正确的配药、加药。正确给药途径及化疗后正确拔针来保证局部皮肤的完整性等几方面进行论述。结果化疗毒副反应减轻。局部发生静脉炎减少，化疗药到达了最大效果。结论正确给药方法是决定化疗成败的关键。 中国论文网 /6/view-5918631.htm　　【关键词】化疗药物；正确给药方法；体会 　　doi：10.3969/j.issn.（x）.文章编号：（2013）-03-1278-02 　　肿瘤科护士在为肿瘤患者进行化疗时，要达到良好的治疗效果必须了解化疗药物的理化特点，副作用及其预防措施，严格核对医嘱，掌握正确的给药途径，给药速度，给药时间，做到剂量准确，方法正确，做到按时给药。这样才能使患者达到最佳治疗。现将一点点体会介绍如下： 　　1正确给药前的评估 　　1.1评估药物护士首先应该充分了解药物的作用机理，剂量，给药途径。毒副作用，熟练掌握给药方法，给药顺序，给药注意事项以及出现各种情况的处理方法。并应仔细阅读说明书，只有这样，才能动性提高化疗效果。 　　1.2评估患者要认真评估患者的身体素质、营养状况、口腔黏膜、肠道黏膜反应，皮肤及附件的反应、体重、饮食情况、心理状态、用药部位情况、自我认识程度、相关体格检查、实验室的各项指标。肿瘤患者的营养状况对疾病转归和并发等均产生重大影响，医护人员应根据患者病情和营养状况的特点及时给予营养干预。合理的营养评价正是判断患者营养状况的有效途径。护士在实际工作中通过直接与患者交谈，查阅患者相关资料，间接地与患者家属沟通，掌握第一手资料以保证正确给药的实施。 　　1.3化疗前心理护理当患者得知自己换了肿瘤时，大部分都会产生消极、悲观、失望、绝望等复杂心理。认为癌症是“绝症”，甚至认为癌症是“判死刑而缓期执行的人”，认为治疗是“死马当活马医”是“无力回天的”，“自己死定了”，悲观绝望，拒绝治疗，不配合护理。护理人员给药前要先深入病房，多与病人交流，仔细观察病人的一言一行，关心体贴患者，使患者感到安全感，亲切感和信任感，建立良好的医患和护患关系。充分了解患者的心理状态，了解患者对自身疾病的认知程度及求知欲望，讲解相关病症的知识，消除患者的恐惧绝望心理，增强他们战胜病魔的信息；不再胡思乱想，积极配合治疗；减轻他们焦虑、抑郁等负面情绪，培植良好的精神状，以改善机体的免疫功能，提高抗病能力，有利于获得最佳疗效。要动员病人的亲人、友人、同事、邻居等关心体贴病人，让病人感觉到自己对他们的重要性，自己存在的价值，树立战胜病魔的决心；要引导患者回忆和讲述他们人生旅途中生中最希望被人永久记录和永远记住的成就、事迹、生活片段和故事。并积极与家属沟通，让其在治疗同意书上签字。 　　2正确给药方法（以静脉滴注为例） 　　2.1据药物的化学特性正确的进行配置 　　2.1.1评估药物要求临床护士，在执行化疗操作前，必须对使用的化疗药物刺激性强度进行评估。化疗药物双重警示标示制度，双重安全警示标识，即有责任护士在每瓶药物的输液瓶签上贴上红色特殊药物标识，并在床头悬挂药物外渗警示牌，这对巡视的医护人员及患者或家属均能起到很好的警示作用。 　　2.1.2掌握化疗药物的使用方法，护士不仅要了解药物的毒性，还要掌握应用方法。才能做到既合理用药又保护病人静脉，例如：氮芥漏入皮下可引起严重的坏死，而氮芥用生理盐水溶解后极易失活，必须尽快注入病人血管内。去甲长春花碱对静脉刺激很强，几乎病人都会产生静脉炎，有此药需要缓慢，使药液在病人体内较长时间，已达到治疗目的，因此，护士正确掌握药物的使用方法，可以预防和减少静脉炎的发生。 　　静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合给病人带来痛苦，因此医护人员应了解药物外渗原因、预防及处理方法，而后两项十分重要。如果疑有外渗应立即停止输液，并按以下程序处理①在静脉注射给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药物，吸取皮下水泡液，以尽可能除去残留液体。②抬高患肢，建议注射部位宜用冷敷，一般冷敷时间为24h左右。③如无解毒剂时可立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位做皮下注射，以稀释药物。④如有严重局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。 　　2.1.3现用现配化疗药稀释后要立即使用，以保证药效，需冰箱保存的应在配置前再从冰箱中取出，需避光的药物配置前不得打开包装，配置后要使用避光膜，保护输液瓶，输液中使用避光输液器。 　　2.1.4正确溶解根据药性，选择溶酶，需用生理盐水溶酶的：如氮芥，环磷酰胺，顺铂等。需用葡萄糖做溶酶的：如氨甲喋呤，光辉霉素等。 　　2.1.5正确抽区药物化疗药物稀释后要用注射器抽吸干净，不要留残余药液，另外溶药过程中避免加入瓶中压力过大，以免使瓶中药液由于压力大而从瓶塞针眼处喷射而出造成药液剂量不足。 　　2.2正确的选择血管做到一次穿刺成功，一名护士必须具有熟练的穿刺技术这对化疗病人更为重要。选择血管时要选择易穿刺、好固定、稍粗一些的血管，不要重复使用一根血管，防止静脉盐的发生。 　　2.3正确给药静脉滴入化疗药前先用液体进行穿刺，确定穿刺成功后再换上化疗药，以避免化疗药漏到皮肤或皮下组织出现坏死又能缓解化疗药不良反应和增强化疗药的药效，采用两种药物想混时，一般应间隔20-30分钟。为氮芥稀释后，药物作用时间只有5-8分钟。 　　2.4化疗后保护局部皮肤完整的方法
　　2.4.1为减少化疗药物对血管的刺激，可用套管针进行化疗，这样利用套管针双路径特点，通过有效冲洗减少药物对血管的刺激减少静脉炎的发生。化疗病人常需多程化疗、多次静脉穿刺，因此，护士做到一针见血很重要，不要性急而盲目穿刺，选择血管有一定的长度、好固定、稍粗一些的血管，进针时针头直接在血管上面与血管平行，手持针柄与皮肤成15°角，快速进针，进入血管后使针头在血管内保留1cm左右然后固定针头，病人静脉穿刺的次数越多，血管越硬化，因此做到一针见血，其原则是从小到大、从下向上，即先从手背静脉开始，当手背静脉难于进针时再从手背向上。合理使用静脉，对保护静脉有良好作用。 　　2.4.2拔针前用液体冲管10分钟，冲洗输液器中的微量化疗药，防止化疗药对血管的刺激及避免微量化疗药进入皮下组织。 　　2.4.3对于使用中心静脉导管给药的，应确保留置管准确地置于血管中，如注药时询问病人是否有痛感，灼热感，刺痛，或其它不适感，观察同侧胸部有无静脉怒张，颈部锁骨上区及上肢有无水肿。 　　2.4.4静脉给药的操作注意事项配药人员使用一次性防护衣、帽子、口罩、聚氯乙烯手套，使用一次性注射器。打开粉剂安瓿时，应用无菌纱布包裹，以防刺破手套。防止药物粉末飞出溶解药物时，溶媒应沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉渗透后再搅动。使用针腔大的针头抽取药液，所取的药液不宜超过注射器容量四分之三，防止药物外溢，自小瓶抽取药物时，防止瓶内压力过高，以防药物外射。配药过程中，如不小心将药物溅到皮肤上或眼里，应立即用大量清水或生理盐水冲洗，洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并清水冲洗。配制完药液后，应将用完的注射器、药物安瓿、手套等所有用物装入密封的塑料袋中，以防蒸发污染室内空气，化疗废弃物应放在有盖的容器中，并注明标记。药液输完后应带戴聚氯乙烯手套拔针，并将输液管等用物装入密闭塑料袋内，注明标记，最后按要求送医疗废物集中处置单位进行无害化处理。 　　3讨论 　　化疗药物在恶性肿瘤治疗中起着非常重要的治疗作用。它与肿瘤患者生命期密切相关，正确用药，正确给药又是决定化疗成败的关键环节。 　　由于化疗药物毒性大，刺激性强，特别是静脉给药容易使血管内膜损伤，平滑肌痉挛常引起不同程度的炎症。故防治化疗药物渗漏性损伤应做到早发现、早治疗、及时给予具有针对性的防治措施可提高防治效果。故给药前要对病人的身体情况、营养状况、心理状态，并对所给药物进行了解和评估。同时坚持在配药，加药，给药途径，给药剂量，给药方法及部位的正确实施，以达到预期的治疗效果，杜绝差错事故的发生。为化疗患者的治疗提供了更安全、更高质量的专科护理服务。 　　另外，在化疗中认真按要求的速度、浓度进行注入，并认真观察病人的用药反应，在输液后，掌握正确的拔针程序和正确的拔针方法有效预防，避免刺激血管及局部皮下组织，所以在化疗时保证给药前、中、后认真的三查七对，正确给药使化疗药最大限度地发挥最佳治疗效果，尽力减轻化疗药物的毒性反应，所以说，化疗事正确给药是非常重要的一个环节。 　　参考文献 　　[1]李翠平.肿瘤化疗中正确给药方法的体会[J].中国误诊学杂志，）：731. 　　[2]李敏琴.肿瘤化疗中正确给药方法的体会[J].按摩与康复医学，）：65-66. 　　[3]胡明.恶性肿瘤患者术后首次化疗的心理特征及护理对策[J].中外健康文摘，）：285-286.
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当前位置：&&&&&&&&&&&&&&&&&&肿瘤化疗药物渗漏的预防和处理
肿瘤化疗药物渗漏的预防和处理
来源： 作者：娄 婷
摘要: 化疗药物的外渗（extravasation）是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液的pH等有关，护理实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死，也可能发生医疗纠纷。1 化疗药物及其渗漏......
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化疗药物的外渗（extravasation）是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液的pH等有关，实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死，也可能发生。
1 化疗药物及其渗漏的危害
1.1 常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类 ①腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。②刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部反应。③非刺激性药物外渗后不对组织产生。具体见表1。
表1 化疗药物刺激程度分类 ［1］
1.2 药物渗漏的病理生理 刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，会引起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、挛缩、神经损伤、灼痛。腐蚀性化疗药物外渗可引起严重的组织损伤，可导致肢体功能障碍、疼痛，长期生存者因后遗症而生活质量下降 ［2］ 。各种抗药物渗漏炎症反应时间有所不同，见表2。表2 各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间 ［3］ 药物 反应开始 反应时间更生霉素 1～2周 &2周阿霉素 1～2周 &2周光辉霉素1周 &2周丝裂霉素 1周 &2周长春碱 12～24h &2周
1.3 药液渗漏的分期 ［4］ 依临床症状和体征分为3期:Ⅰ期（局部组织炎性反应期）:见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛;Ⅱ期（静脉炎性反应期）:见于渗漏后2～3天，沿静脉走向条索状肿胀、发红，引流淋巴结肿大、疼痛，可出现发热;Ⅲ期（组织坏死期）:浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。
2 渗漏的预防
由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作好预防。要减少化疗药物的外渗，关键是要加强使用化疗药物的医生和护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免处渗。
2.1 首先建立一套静脉使用计划 ①应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损伤。也应避免在有皮下血管或淋巴索的病变部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、有动-静脉瘘的肢体、乳腺后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。②穿刺部位应由远而近，左右交替进行，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗以及让受损静脉有一个恢复过程。③如果外周静脉选取有困难，可行深静脉插管给药。由于深静脉插管给药也有渗漏发生，因此不能一开始化疗就选用深静脉插管给药。国内报道发生率为0.9%，并不比外周静脉输液发生率低。国外Boussen等 ［5］ 报道在205例肿瘤患者实行可置入式中心静脉通路给药，有1例发生渗漏。
2.2 化疗给药必须由经过培训的专业护士执行 注药前应告知病人，加药时如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗的征象，也应立即停止药物注入。按抗癌药外渗予以处理。强刺激药物给药过程中，护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。经可置入端口化疗可引起化疗药物的渗漏，腐蚀性药物必须在抽到回血和针头已入端口以后才能注入。危机策略包括仔细使用可置入端口化疗，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头移动的措施以及发生渗漏及时处理 ［6］。曹亚红等 ［7］ 报道股静脉穿刺置管进行化疗药物输入，掌握好局部解剖位置和操作要领保证置管成功，严格无菌技术操作和正压封管使渗漏性损伤的发生率降为0。
2.3 腐蚀性化疗药物的输注方法 ①选择一条合适的静脉，穿刺应避开肌腱，神经或大血管，以防外渗后肌腱挛缩和神经功能障碍。对不合作者，如婴幼儿及昏迷病人，避免用关节活动频繁的肢体，尽量避免使用敷料，以免夹板遮盖、压迫输液部位。②用头皮针建立静脉通路。③用一次性针筒冲入8～10ml生理盐水，确认静脉回血良好，没有渗出，检查注射部位有无红肿、疼痛、回血情况。④确保静脉通畅后，接上稀释好的化疗药物（一般一次所用稀释液量不得少于20ml）。⑤在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免脱出。⑥缓慢注射，阻力要小。每注射1～2ml应检查有无回血，有渗漏可疑者立即更换穿刺部位，切不可勉强推药。⑦在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水（或葡萄糖液）后方可拔针。静推拔针时应抽少量回血，以免将化疗药带入静脉外，导致组织损伤。
3 渗漏的处理
万一发生化疗药物外渗时，应及时正确处理。
3.1 发生渗漏的处理程序
3.1.1 外周静脉输注引起的外渗处理程序 ①如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。②根据需要原位保留针头。③在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。④通知医生，指导进一步处理。⑤使用稀释剂或相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒时应先拔去针头。⑥冰敷或热敷，抬高肢体或注射部位48h，患者应注意休息。⑦毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征。⑧避免外渗部位受压。⑨记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。宫英丽等 ［8］ 报道使用金霉素二甲基亚砜湿敷有效率明显高于33%硫酸镁温敷，认为静脉输液外渗应及时应用金霉素二甲基亚砜湿敷。
3.1.2 中心静脉（CVC）输注时外渗的处理程序 ①一旦患者感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、或输液速度发生变化，应立即停止输液。②如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。③尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。④给予适当的稀释剂或解毒剂。通过埋泵输注稀释剂或解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。⑤同外周静脉输注引起的外渗处理程序⑥～⑨步骤。⑥必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影范围，并请外科会诊。
3.2 使用相应的解毒剂和稀释剂 目前尚无针对化疗药物的特效的解毒剂，关键在于预防。渗漏的医学处理包括注射通路的正确维持，根据情况采用冰敷或热敷，使用适当的解毒剂预防渗漏药物的局部毒性作用。Albanell等 ［9］ 报道解毒剂的适用情况:透明质酸酶对长春碱类、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸钠对二氯甲基二乙胺和顺铂，二甲基亚砜对anthracyclines和丝裂霉素等。化疗药物渗漏的常用解毒剂，见表3。
表3 化疗药物渗漏的常用解毒剂
注:ˇ治疗剂量的半数以上渗漏才按表中要求处理
Berghammer报道 ［10］ 1例静脉注射docetaxel化疗发生渗漏的病例，发生后立即皮下使用生理盐水稀释，另外采用冰敷，局部应用二甲基亚砜（DMSO）3次，每45min1次，以及皮质类固醇激素和环氟拉嗪等处理，皮炎立即出现但24h即消退。特别是2～4日内缺乏皮肤病理改变，第5日出现，然后渐增。最后导致皮肤棕色色素沉着和皮肤增厚，不需要外科处理。因而笔者认为等张生理盐水、局部使用二甲基亚砜和冰敷对docetaxel外渗可抑制炎性反应和防止组织坏死。国内报道封闭处理效果很好。一旦化疗药物外渗，立即用2%利多卡因加生理盐水、氟美松5mg配制成0.25%利多卡因30ml（即封闭液），在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，并抬高患者肢体及局部持续冷敷。外渗面积较大者，间隔24h重复封闭，直至治愈 ［11，12］ 。
3.3 免疫治疗 Ulutin等 ［13］ 报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2.5cm×3cm，使用粒细胞巨噬细胞刺激因子皮下应用每星期400mg，第4个星期溃疡完全消失。该试验成功可能机理是巨噬细胞吞噬了渗漏出的有害物，而使受损部位得以修复。因而粒细胞巨噬细胞刺激因子的应用可能是化疗药物渗漏很有前途的处理措施。
3.4 外科处理 在经以上处理病变无明显好转，应及时请外科会诊。在关节、大血管和肌腱附近渗漏发生炎性反应后必要时应行外科清创术，必要时可行带微血管的皮瓣移植。
1 潘宏铭，耿宝琴.肿瘤化疗的毒副反应和防治，上海:上海科学技术出版社，.
2 Kassner E，Evaluation and treament of chemotherapy extravasation injuries，Journal of pediatric oncology nursing:official journalof the Association of pediatric oncology.Nurses，）:135-148.
3 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学，天津:天津科学技术出版社，20
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