从少阳论治外感久咳
从少阳论治外感久咳
【按语】我们在近期陆续刊载了张立山教授有关六经辨治咳嗽一病的几篇文章，反响很大，应读者要求，我们进一步搜集整理了张主任有关论咳的资料，其中有一篇“从少阳论治外感久咳”（发表在日北中医学报上），非常切于当今临床实用，希望大家在借鉴经验的同时，更多关注六经辨证的思路与方法。【从少阳论治外感久咳——胡希恕经方医学系列学习同仁文章】【作者/张立山】感冒后咳嗽迁延不愈在临床中十分常见，有时可持续数月，给患者带来极大痛苦。对此类迁延性咳嗽的治疗医家历来见仁见智，笔者认为外感久咳从少阳论治值得高度重视。【1、外感久咳，邪易入少阳】感受外邪，导致久咳不愈，可由于正气不足、抗邪无力、邪从太阳内犯少阳引起。正如《伤寒论》所云“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。亦可由情志内伤所致，如工作紧张、压力过重，导致少阳火郁，复感外邪，内外相引而生。从脏腑而论，少阳包括胆与三焦，外邪内侵，邪入少阳，枢机不利，木郁化火，常出现胆腑病变。肝胆主升，肺气主降，枢机不利，木火内燃，肝胆失于左升，肺气右降不利，则咳嗽不已；久咳不已，同样亦病及三焦，如《内经》所言 “久咳不已，则三焦受之”，咳嗽不愈，邪气入里，三焦阻隔。三焦为元气之别使，可通行元气和津液，三焦阻隔则可致气机和津液运行障碍，上焦不通，肺失宣肃，而见咳嗽咳痰。【2、和解疏利，方用小柴胡汤】外感久咳与邪入少阳密切相关，从脏腑而言，涉及胆与三焦，故治疗法当和解少阳、疏利三焦。小柴胡汤为治少阳病之主方，方中柴胡疏解少阳经中邪热，黄芩清泄少阳胆腑邪热，柴芩合用，经腑同治，使气郁得达，火郁得发；半夏配生姜，和胃降逆、散饮祛痰；人参、甘草、大枣相配，扶中益气、助正抗邪。该方辛开、苦降、甘调，历来被作为和解少阳之经典。小柴胡汤同时亦具疏利三焦之功。《伤寒论》言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可予小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”张令韶注释说：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可予小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也。”可见小柴胡汤具有疏利三焦之功。正由于小柴胡汤既能和解又兼疏利，以此治疗咳嗽切合外感久咳、邪入少阳之病机，因此胡氏、陈氏等皆有应用小柴胡汤治疗咳嗽的经验。【3、少阳兼证，治疗当加减】邪入少阳，临证往往非独少阳火郁，而常兼夹它邪，或与它经同病。1、少阳夹湿】少阳郁火、兼夹脾湿，是临床上常见的一种类型，临证必有口苦、咽干、脉弦等少阳郁火之症，还有咳白痰、恶心呕吐、心下痞满，或大便溏、口黏不爽、舌苔白腻等脾湿之症。治疗可选小柴胡汤合平胃散，即柴平汤。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，此方能燥湿运脾、行气导滞、平胃中之腐、消脘腹之胀满。小柴胡汤合平胃散则既能清郁火，又可燥脾湿；火消则金免受灼，湿去则肺气复清。于某，女，56岁。主因咳嗽 2个月，于 2006年 3月 13日就诊。患者 2个月前受凉感冒后咳嗽，胸片检查正常，服抗生素及中成药不效。就诊时症见咳嗽，痰少色白黏，口干苦，夜间咳剧，咽痒不适，纳谷不香，时有嗳气，舌红、苔白腻微黄，脉弦滑。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳郁火、兼夹脾湿。治法：和解少阳、燥湿健脾。【处方】柴胡 10 g，黄芩 10 g，清半夏 10 g，苍术 10 g，白术 10 g，厚朴 10 g，陈皮 10 g，焦神曲 10 g，牛蒡子 10 g，茯苓 15 g，生薏苡仁 15 g，炒薏苡仁 15 g，芦根 15 g。水煎服，1剂/d。服药 7剂后复诊，咳嗽明显减轻，舌淡红，苔白腻，脉滑，原方又进 7剂而痊愈。2、少阳夹饮】内有饮停，复感外邪，邪入少阳，临证除口苦、咽干等少阳之症之外，还可见咳痰色白量多，呈泡沫状，甚至落地成水，恶风寒，舌苔或白腻或水滑，脉弦。轻者可选小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子治疗，此为张仲景在《伤寒论》小柴胡汤后加减法中所示，适用于少阳郁火、寒饮束肺者；重者可选小柴胡汤合小青龙汤加减治疗，温以散饮，寒以清热，饮去热清，肺气自宁。马某，男，55岁。主因咳嗽半个月，于 2008年 1月 7日就诊。患者半个月前因感冒而流涕咽痛，之后出现咳嗽。就诊时症见咳嗽，痰白黏难咳出，偶有喉中痰鸣，汗出恶风，晨起口苦，口干不欲饮，饮水后胃脘胀满，面色无华，下眼睑黑，大便可，尿少，舌尖红，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁、内有停饮。治法：和解少阳、温肺化饮。【处方】柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 9g，炙麻黄 5g，桂枝 9 g，白芍 9g，干姜 5g，细辛 3g，五味子 6g，炙甘草 6 g，陈皮 9g，茯苓 30 g，白术 10 g，生石膏 30 g（先煎）。水煎服，1剂/d。服药 5剂后复诊，咳嗽明显减轻，喉中痰鸣消失，痰量明显减少，容易咳出，汗出恶风减轻，小便明显增多，面色较前红润，仍晨起口苦，舌淡胖，苔薄白，脉弦。守前方调理 1周咳止。3、太阳少阳合病】外邪侵袭，已入少阳，而太阳之证未得尽解，邪气留恋在太阳、少阳之间，症见恶风，可伴流涕，或咳剧时流涕，咳嗽，咽痒，口苦，痰少色白或黄，舌边尖红，脉细弦。笔者常选择小柴胡汤合止嗽散治疗。止嗽散为《医学心悟》所载的治疗咳嗽的名方，适用于治疗外感风寒、肺失宣肃、咳嗽迁延、喉痒痰少。方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陈皮宣肺止咳祛痰；荆芥祛风解表；甘草调和诸药。《医学心悟》云“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”。止嗽散与小柴胡汤合用，前者外散太阳表邪，后者和解少阳枢机，太阳、少阳之邪两清，邪气外散，则咳嗽自愈。若见汗出恶风，尤其既往有慢性咳嗽病史者，以小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤亦是正治之法，笔者临证选用，常有桴鼓之应。张某，女，37岁。主因咳嗽10 d，于日就诊。患者10 d前受凉后出现流涕咳嗽，自服感冒清热颗粒无明显效果。就诊时症见咽痒咳嗽，夜晚症状加剧，无痰，因咳嗽影响睡眠，恶风，手足心热，舌体胖，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。中医诊断：咳嗽，辨证为太阳少阳合病，风邪外袭，兼少阳火郁。治法：和解少阳、散风止咳。【处方】柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，荆芥10 g，白前10 g，紫菀10 g，炙百部12 g，陈皮10 g，桔梗10 g，炙甘草6g，痊愈。4、少阳太阴合病】外邪入里，少阳火郁，素体脾虚，太阴虚寒，除有口苦、咽干等少阳之症外，还可见大便溏、恶风寒、喜热饮食、舌胖等脾胃虚寒之症，笔者常选用柴胡桂枝干姜汤加厚朴、杏仁治疗。柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中用于和解少阳枢机，助气化以生津液。但刘渡舟教授 认为该方以药测证并结合临床实践，用于治疗少阳病而兼太阴脾家虚寒的证候，确为对证之方。方中既有柴胡、黄芩清少阳之火，又有干姜、桂枝温脾土之寒，再加厚朴、杏仁降气利肺，治疗少阳郁火兼太阴脾寒之咳嗽，效果明显。张某，男，78岁。主因咳嗽 1个月，于 2008年 2月 25日就诊。患者 1个月前受凉后出现流涕、鼻塞，服感冒药后流涕、鼻塞症状缓解，但开始咳嗽，遇冷明显，痰白黏量不多，易出汗，眠差，晚间口苦，饮食喜热恶冷，大便溏，舌体胖，舌质淡红，苔薄，脉弦。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁、兼太阴脾寒。治法：和解少阳、温脾散寒。【处方】柴胡 10 g，黄芩 10 g，天花粉 30 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，干姜 5g，生龙骨 30 g（先煎），生牡蛎 30 g（先煎），炙甘草 5g，五味子 6g，厚朴 10 g，杏仁 10 g。水煎服，1剂/d。进 6剂后患者症状明显减轻，口苦、睡眠均好转，痰白黏量不多，仍遇冷易咳，舌脉如前，前方加细辛 3g，再进 7剂，咳嗽缓解。【作者简介】张立山，教授，主任医师，临床医学博士。硕士研究生导师，国家中医药管理局第四批老中医药专家学术继承人员，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，中华中医药学会肺系病分会委员，世界中医药联合会肺系病专业委员会理事。年曾于北京协和医院进修。2007年于香港大学讲学，2010年赴奥地利研修半年。主持参与国家级、部级及校级课题多项，在国家一级杂志发表“武维屏教授治疗肺纤维化十法”“咳嗽的六经辨证”等论文20余篇，参与《呼吸病学》等数部论著编写。主要长于呼吸系统疾病的中西医结合治疗。
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第七讲 少阳病证治
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你可能喜欢根据少阳经的生理功能和病理特点，少阳病大致可分为气郁证、水郁证和气水同郁证。由于气郁的程度和时间的不同，气郁证还可分为气郁证、气滞证和气结证。少阳气郁证少阳气郁轻者如小柴胡汤证，其成因是人体气血虚弱，正气不能卫外，外邪乘虚侵入，与正气相搏，结于胁下而成。病机为少阳枢机不利，气机郁而不畅。邪入少阳，枢机不利，故表现为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。往来寒热是少阳病典型的寒热症状，具体表现为发热与恶寒间歇出现，一往一来，交替发作，一日数次，无一定时间规律，是气郁不畅，营卫不调，正邪分争所致。胸胁为少阳经脉循行部位，邪陷少阳，枢机不利，气机郁滞，经络不畅故胸胁苦满。木郁不舒，乘脾犯胃，使脾胃气机不畅，胃气上逆，故嘿嘿不欲饮食；“嘿嘿”指气逆而言，是指体内气机逆乱而非神情默默。气机郁而不畅，胆火内扰，胆胃气逆，故心烦喜呕。从其症状机理分析，小柴胡汤证的病机以枢机郁而不利为主，各种症状均是在气机失常的病理基础上产生的。“胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳”等或然证的产生显示少阳气机在病理变化中的重要性，说明足少阳胆与手少阳三焦经络相连，生理相辅，病理相通，小柴胡汤证重在气郁，然也有水郁，足少阳胆经气郁不畅的同时，手少阳三焦水道也因气机的不畅而郁，水道不畅，水停为患，既可凌心犯肺，又致气化失常，故“咳、呕、小便不利”等在所难免。少阳气滞证少阳气郁重而成气滞者如大柴胡汤证，太阳表邪传入少阳，表证已罢，此时治疗应当以和解少阳为主，但医者反复使用攻下之法，不仅气机不能通畅，反而由于正气的损伤，邪气郁阻更重，在原有气郁的基础上，由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。主症为呕不止、心下急、郁郁微烦，甚至心中痞鞕、呕吐下利。邪犯少阳，枢机不利，气机郁滞，里气不通，故表现为心下急甚至心下痞鞕。少阳气滞，腑气不通，胆气横逆犯胃，故呕不止，甚至呕吐下利。木郁不舒，升降反作，呕利不止，故郁郁微烦。以上诸症为少阳气郁证加重的表现。由“胸胁苦满”到“心下痞硬”，是少阳经气郁阻更重，乃至不通所致；由“心烦”到“心下急”，是少阳邪郁更盛，心神被扰加重所致；由“喜呕”到“呕不止”，是气机由郁到滞，胃气频繁上逆而成。由于气机的阻滞，导致升降的失常，出现升降反作的病理机转，因而除了气机上逆而呕吐外，尚有下利。少阳气结证少阳气机结而成柴胡加芒硝汤证，少阳气机郁滞没有得到缓解，胸胁满、呕等症仍在，并新加了日晡所发潮热的症状，从治疗用药来看，是由于病久不解，气机由郁而滞、由滞而结，但因病时已久，病势渐缓，虽邪势已衰，但却结而不散，故在用小柴胡汤解郁的基础上，又加入芒硝软坚散结。条文中已经指出“日晡所发潮热”，此本柴胡证，实也，是指气机滞塞，有人将其解释为少阳兼阳明是不正确的。小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证，均是少阳枢机不利所引起的，本质并无二致，其区别在于气郁程度的轻重和气郁时间的久暂：小柴胡汤证是邪气初入少阳，气郁不舒；大柴胡汤证是邪气深踞少阳，气滞不通；柴胡加芒硝汤证则是邪结少阳日久，气结不降。治疗用药，亦有轻重的不同。小柴胡汤以柴胡、半夏、黄芩、生姜辛开苦降，温凉配伍，以达到调畅气机的目的，而用人参、炙甘草、大枣以补中气，斡旋气机，匡扶正气，从而使全方达到燮理阴阳，扶正祛邪，调节升降的作用。大柴胡汤以柴胡、半夏、枳实、黄芩、生姜调畅气机，可见其加重沉降作用，以适应少阳气滞而引起的气机上逆和升降反作的病理变化，用大枣以养胃和胃，去人参不是因为少阳气滞证正气不虚，而是因其邪气过实，气机阻滞较重。关键在于，大柴胡汤不似小柴胡汤以人参、炙甘草、大枣养中焦，健运气机，而是以芍药养肝之体、助肝之用，意欲借助肝的疏泄条达，以打通少阳气滞，从其用药上，可以看出两者的轻重缓急。柴胡加芒硝汤则是在小柴胡汤的基础上加芒硝，一则散结除胀，推陈致新；二则通畅肠胃，理顺气通，利于枢转；三则除邪气，退潮热。少阳水郁证少阳水郁证，即柴胡桂枝干姜汤证，伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，病当解而不解，是汗下不当。邪气侵袭少阳，正邪相争，互有胜负，因见往来寒热；邪郁少阳，致使少阳经气不畅，故见胸胁满而有结滞之感；三焦气化不行，水道不利，津液不生，故见小便不利，渴而不呕；水道不畅，阳郁不能宣达全身，反蒸腾于上部，故见但头汗出而身无汗；少阳水郁，枢机不利，上焦郁热，故见心烦。是邪入少阳，损伤三焦气化功能，为少阳水郁证。治疗以桂枝入膀胱，化气行水，且以牡蛎软坚散结，更助利水以通下焦；干姜入肺强治节，散水气，并以花粉生津润肺助上焦，上行下利，温阳化气，用以调理三焦水道。炙甘草入脾健运强中焦。如此，三焦同调，标本同治，气水同利，则三焦通利，气机调畅，少阳水郁便可迎刃而解。少阳气郁证呕而不渴，小便不利，是病在气，为气郁而不畅，然气郁未尝不波及水道，兼有水道不利，故小柴胡汤证间或有小便不利之症；而少阳水郁证渴而不呕，小便不利，是病在水，为水郁不化，然水道郁滞未尝不波及气机，故柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结，此两者异同。少阳气水同郁证少阳气水同郁证，即柴胡加龙骨牡蛎汤证，由于本少阳病误用下法，越发损伤正气，邪气深陷，阻滞少阳气机和三焦水道，导致少阳水道、气机同郁的病变。少阳水道、气机同郁证的症状表现为胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧。邪结少阳，经气不利故胸满；少阳相火上炎，心神被扰则谵语；少阳火旺，木邪亢进，母盗子气，心神不守，则烦躁不宁，惊惕不安；邪热阻滞三焦，水道不利，决渎不行，故小便不利；邪气弥漫三焦，内外气机运行受阻，气血不得宣达，故一身尽重，不可转侧。总由少阳邪气弥漫三焦内外，而气机、水道皆为之不通所致。虽然病象涉及脏腑经络范围较广，但终以少阳胆与三焦为病变为重点。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤原方去炙甘草，用以疏通少阳胆经气机，柴胡桂枝干姜汤原方去花粉、炙甘草，用以调畅少阳三焦水道，另加龙骨、大黄、铅丹以泻热镇惊。少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系，又有区别。少阳气郁证伴有水郁，是气郁不畅影响了水道的通调；少阳水郁证伴有气郁，是水道郁阻影响了气机的通畅；而少阳气水同郁证则是气机与水道共同发生病变，郁滞较深，症状较重，涉及与少阳相关的经脉和脏腑，是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。经方家园(jfjyvip)　
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