分页：&&&&&&&&&&&&&&&第5页&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。&&&&&&&本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。&&&&&&&74中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。C75这一条论述太阳蓄水而致”水逆”的证治。&&&&&&&太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称”有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为”水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以”水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓”水吐”。&&&&&&&治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。&&&&&&&这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。&&&&&&&水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。&&&&&&&我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术”lOg、肉桂3g、桂枝lOg。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。&&&&&&&75未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。C76这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。&&&&&&&“病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人”两耳聋无闻”。&&&&&&&由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多。伤及心阳，则心悸而”叉手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则”必两耳聋无闻也”。&&&&&&&76发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。&&&&&&&C77这一条论述误用饮冷或水疗致喘。&&&&&&&“以水灌之”，”灌”当”洗”讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条”病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，”反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。&&&&&&&发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，”形寒饮冷则伤肺”。”以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；”饮水多，必喘”是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要”少少与饮之”，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。&&&&&&&76发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。C78这一条论述发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。&&&&&&&发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不得入口，就是水药不得下咽，这就是治疗之逆了。”若更发汗”，再给他发汗，就会”吐下不止”。脾胃虚寒更重，胃有寒则吐，脾有寒则泻下。&&&&&&&76发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。C79栀子豉汤方气死六条栀子豉 汗下虚烦心懊憹十四枚栀四合豉 先煮栀子豉后熬呕者再加五两姜 少气二两炙甘草栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。&&&&&&&76若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。C80栀子甘草豉汤方于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。&&&&&&&得吐，止后服。&&&&&&&栀子生姜豉汤方于栀子豉汤方内，加入生姜五两，余依前法。&&&&&&&得吐，止后服。&&&&&&&这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系性的目的来写的。&&&&&&&我们归纳一下第C79条以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。&&&&&&&栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上脘。”邪气传里必先胸”，太阳之气受气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去芍药汤证条已经讲过。&&&&&&&虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做”虚烦”？”烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，”烦者热也”；其二，证候以烦为主。”虚”是和”实”做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。”虚”字有鉴别诊断的意义。也有注家认为，这个病发生于汗吐下以后，正气乍虚，热邪未解，故称虚烦。我认为这种看法不很贴切。&&&&&&&热郁胸膈证以”虚烦不得眠”为主症，严重的还会出现”必反复颠倒，心中懊憹”。”不得眠”和”反复颠倒”意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入睡，程度更重，其原因就是”心中懊憹”。”懊憹”念ào nǎo，念ào nóng也对。心里懊憹，愦愦然而有无可奈何之状。刘河间的《伤寒直格》把这种感觉形容为像巴豆或者草乌头中毒一样，难受在里。&&&&&&&针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。&&&&&&&后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄芩。例如，”逍遥利脾而清肝，血虚骨蒸寒热烦”，如果出现心烦，要加栀子和牡丹皮。再如，”越鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅郁舒痛闷伸”，针对火郁用栀子。&&&&&&&方后注有”得吐者，止后服”之句。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。我治过一位王姓男子，20多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹，心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解，”虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也”。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。&&&&&&&“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，热邪胸中，必然伤气，就会出现”少气”。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。&&&&&&&“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，郁热迫胃，胃气上逆，就会作”呕”。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。&&&&&&&77发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。C8178伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。C82这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。&&&&&&&“发汗，若下之”，是病的来路。”烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；”胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。第C81条的重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。&&&&&&&热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。&&&&&&&“伤寒五六日，大下之后”，是病的来路。”身热不去”，身热还不解；”心中结痛者”，”心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说”未欲解也”。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。&&&&&&&79伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。C83栀子厚朴汤方朴须四两枳四枚 十四山栀亦妙哉下后心烦还腹满 止烦泄满效兼该栀子十四枚，擘 厚朴四两，姜炙 枳实四枚，水浸，去穰，炒以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。&&&&&&&这一条论述虚烦兼腹满的证治。&&&&&&&伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。&&&&&&&栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。&&&&&&&我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。&&&&&&&80伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。C84栀子干姜汤方八十伤寒医大下 身热不去而微烦二两干姜十四栀 清上温下利痛安栀子十四枚，擘 干姜二两上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。&&&&&&&这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。&&&&&&&“丸药”，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。&&&&&&&这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说”大下”之。&&&&&&&伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见”身热不去”；邪热已有入胸中之势，故见”微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。&&&&&&&针对这种情况，应当用”栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。&&&&&&&81凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。&&&&&&&C85这一条论述栀子豉汤的禁忌证。&&&&&&&“凡用栀子汤”，包括第C79条到第C85条，如果”病人旧微溏”，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子鼓汤。这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。&&&&&&&82太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。&&&&&&&C86一枚附子二两术 芍苓三两生姜入汗出不解悸眩瞤 驱寒镇水用真武这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。&&&&&&&“太阳病，发汗”，太阳病应该发汗，”汗出不解”，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。”其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动”，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。&&&&&&&关于”心下悸”，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。&&&&&&&阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。&&&&&&&针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：&&&&&&&“生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。”在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。&&&&&&&真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。&&&&&&&83咽喉干燥者，不可发汗。C8784淋家不可发汗，发汗必便血。C8885疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。C8986衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。C9087亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。C9188汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。C9289病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。C93从第C87条到第C93条是不可发汗的示例。&&&&&&&太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我们在前面已经介绍过了。这七条分别是”咽淋疮衄血汗寒”，重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。&&&&&&&“咽喉干燥者，不可发汗”，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，”头为诸阳之会”，而咽喉则是”诸阴之所集也”，足少阴之脉更是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使有伤寒表证同时存在，也”不可发汗”，因为汗”生于阴”，发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。&&&&&&&“淋家不可发汗，发汗必便血”，”淋”是小便不利，有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之汗就会动血，出现”必便血”。&&&&&&&“疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痓”，”痓”，赵本作”痉”，是指经脉拘急，角弓反张。”疮家”，指久患疮疡，长期流脓流血之人。”虽身疼痛”，有的注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医宗金鉴》在”杂病心法要诀”中说”痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。”其中，”过汗后”就是发汗以后；”溃疮”，就是疮家。&&&&&&&“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xiàn）”，”眴”，也有念huàn或xuàn，三个音都可以。&&&&&&&还有的版本作”直视不能瞬(shùn)”。”眴”，目摇也。”不能眴”，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断句外，还有这样的断句：”衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧”。解释也不同。”额上陷”，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；”脉急紧”，有的注家认为是寸关尺的脉急紧。我对这两种解释是不同意的，认可”额上陷，脉急紧”。&&&&&&&“衄家”，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。&&&&&&&“亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振”，”亡”，作失字讲，不是灭亡之意。凡分页：&&&&&&&&&&&&&&&第5页&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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伤寒论·辨太阳病脉证并治
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》是一篇中医作品，作者是罗明辉。
小议《·辨太阳病脉证并治篇》中的&汗&
&&中医研究 &&2005年05期罗明辉
本文论述了&伤寒论·辨太阳病脉证并治篇&中所论及的&汗&的不同涵义,其意涉及症状、病因病机、治法、证与证之间的鉴别点、用药后疗效指标及病情的愈后转归等.并认为只要仔细体会其涵义,对于的辨证论治及正确遣方用药具有很强的指导作用.
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