经颈静脉肝内门体分流术后腹腔出血4例救治经验及文献复习_论文_百度文库
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经颈静脉肝内门体分流术后腹腔出血4例救治经验及文献复习
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做经颈静脉肝内门体分流术（tipss)手术大概
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门腔静脉侧-侧分流术
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门腔静脉侧-侧分流术用于门静脉高压症的手术治疗。 门腔静脉侧-侧分流术是将门静脉和下腔静脉侧侧吻合，吻合口大小决定分流术的降压作用和门静脉向肝血流量。一般多为1～1.2cm。为防止术后吻合口扩大，有作者主张于吻合口吻合环。门静脉系统的两端均为毛细血管网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它包括腹腔消化道内脏和肝脏两个系统。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm。门静脉主干形成后，经肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静脉入下腔静脉。门静脉系统中，门静脉主干的解剖学变异甚少，然而，门静脉的主要属支，如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一定的临床意义。
门腔静脉侧-侧分流术手术名称
门腔静脉侧-侧分流术
门腔静脉侧-侧分流术别名
门静脉与腔静脉侧-侧分流术
门腔静脉侧-侧分流术分类
普通外科/门静脉高压症手术/门体分流术
门腔静脉侧-侧分流术ICD编码
门腔静脉侧-侧分流术概述
门腔静脉侧-侧分流术用于门静脉高压症的手术治疗。 门腔静脉侧-侧分流术是将门静脉和下腔静脉侧侧吻合，吻合口大小决定分流术的降压作用和门静脉向肝血流量。一般多为1～1.2cm。为防止术后吻合口扩大，有作者主张于吻合口附加吻合环。
手术相关解剖见图1.14.2.2-1，1.14.2.2-2。
门静脉系统的解剖见图1.14.2.6-0-1。
门静脉系统的两端均为毛细血管网，是一种无瓣膜的低压力静脉系统，它包括腹腔消化道内脏和肝脏两个系统。
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉于胰颈部后方汇合而成，其长度为6～8cm。门静脉主干形成后，经肝十二指肠韧带上行入肝分成左右干，并不断分支变小，最终于肝小叶的窦状隙以毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管相汇合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静脉入下腔静脉。
门静脉系统中，门静脉主干的解剖学变异甚少，然而，门静脉的主要属支，如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖学变异则不少见，并其有一定的临床意义。
门腔静脉侧-侧分流术关于门静脉高压
门腔静脉侧-侧分流术生理
门静脉系统和腔静脉系统之间，在肝外存在多种有着重要病理生理作用的交通支，当门静脉压升高至一定阈值时，它们将开放形成门腔间侧支循环，分流门静脉系统血流。在门腔中，临床以胃冠状静脉（胃左静脉）、胃后静脉及胃短静脉与上腔静脉的奇静脉和半奇静脉与胃底、食管下段交通侧支最为重要。因为，在门静脉高压（protal hypertension,PHT）时，它是门体静脉间主要的交通循环通道，而由此产生的食管胃底静脉曲张及其破裂出血也是PHT所引起的最严重并发症。
另外，在肝内窦前小叶间汇管区，肝动脉与门静脉之间亦存在许多交通支。这些动静脉交通支一般仅在肝硬变和肝内血流量增加时才开放。
门静脉主干及其属支脾静脉、肠系膜上静脉和胃冠状静脉是常用的门体分流术血管，而肠系膜上静脉作分流术的部位一般取其外科干。肠系膜上静脉外科干系指回结肠静脉与Henle干或其分支分出处间的肠系膜上静脉段。Henle干则为右结肠静脉与胃网膜右静脉汇流的静脉干。
门腔静脉侧-侧分流术病理
肝脏是人体内惟一有动脉和静脉双重供血的器官，其平均血流量为每分钟1500ml，几乎达心脏输出量的25%。其中，门静脉所供给的血量占肝总血流量的2/3。在门静脉血流中，约75%收集腹腔内消化器官，25%来自脾脏的血液。正常时门静脉的压力约为13～24cmH2O。若门静脉系统血液回流受阻或门静脉血流量增加，均会使门静脉压力升高。当门静脉压力超过25cmH2O，即定义为PHT；而当表现有脾脏肿大、门腔静脉间侧支循环形成以及腹水等征象时，临床上诊断为门静脉高压症。
PHT的病因很多，但在临床上约90%～95%的门静脉高压症由肝硬化所致，特别是肝炎后肝硬化为国内最常见的病因，其次是血吸虫病后肝硬化，该病在已往的流行区还不少见，而酒精性肝硬化在近年也有增多。关于PHT的分类，随着对本病研究的深入，其分类方法亦显繁杂，就手术学角度而言，分肝前、肝内及肝静脉流出道梗阻性三型即可。
肝前型PHT的常见原因为门静脉及其属支血栓形成、门静脉海绵样变，尤其是血栓形成，几乎占儿童PHT病因的50%；另外，在一些胰腺炎症或胰腺肿瘤病人中，可见单纯的脾静脉受压或血栓引发所谓的“左侧门静脉高压”（left-sided portal hypertension），或称区域性门静脉高压（regional portal hypertension）。此种PHT只有脾胃静脉的高压，而门静脉和肠系膜上静脉的压力正常，胃网膜左静脉成为主要的侧支血管，治疗上仅作脾切除就能解除PHT问题。肝静脉流出道梗阻型PHT又称布-加综合征（Budd-Chiari syndrome），多由肝静脉和（或）下腔静脉阻塞引起。
门腔静脉侧-侧分流术手术目的
时至今日，除肝脏移植术外，其他各种手术并不能改善肝脏原有的病变，换言之，手术只能治标不能治本。因此，无论分流术、断流术加脾切除术抑或分流术加断流术，手术目的尚限于防治食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血以及切除巨脾治疗脾功能亢进。就此而言，一种理想的手术应能达到以下目的：①止血效果好，再出血率低；②手术对肝脏功能影响小，以免手术加重肝功能损害，引发肝功能衰竭和肝性脑病；③手术并发症少，病死率低；④术后远期效果满意，病人生存质量高。
门腔静脉侧-侧分流术手术适应证
（1）食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗无法控制出血时，若病人肝脏及其他生命器官功能允许，宜不失时机地采取手术止血。
（2）食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血，经非手术治疗控制出血后，为防再出血可行择期手术治疗。这是一种被医学界广为接受的手术适应证。因食管和（或）胃底曲张静脉一旦发生破裂出血，一年内再度出血的可能性在70%以上。
（3）食管和（或）胃底静脉重度曲张，内镜检查提示有出血倾向的病人，亦可行择期手术治疗，以防曲张静脉（首次）破裂出血的发生。有关该适应证，临床尚有一定的争议。主张手术的理由为尽管只有1/3左右的食管胃底曲张静脉并发破裂出血，但大出血的病死率很高；反对手术的观点是约2/3的食管胃底静脉曲张病人经非手术疗法可预防出血的发生，而毋需手术治疗。
（4）巨脾合并明显脾脏功能亢进和影响生活质量的PHT病人，可择期行脾切除术。若伴有中度以上食管和（或）胃底静脉曲张，也可同期加做预防出血的手术。
（5）对终末期肝病的PHT病人，可行肝脏移植术。
门腔静脉侧-侧分流术术式选择
（1）急诊手术：一般选择断流术。若肝功能许可，技术条件成熟，方可施行急诊分流术。对断流术后再发出血者，可行限制性的门—腔或肠—腔静脉分流术；特殊情况下，可考虑食管下端和胃近侧切除术。手术应由经验丰富的外科医师主刀实施。
（2）择期手术：原则上讲，在决定治疗方案前，应综合分析以下几方面情况：①病人条件，如全身情况、肝脏功能、凝血机制。有时，还应根据术中发现，如肝脏大小、色泽、硬度以及内脏静脉曲张情况改变术式；②所选手术对门静脉供肝血流量影响；③现时已将门静脉循环分为肠系膜和胃脾功能区，后者对食道胃底静脉曲张最有影响。因此，手术要重点针对胃脾区门静脉系统的问题；④就手术一般原则来说，在确保疗效相仿时，应选择创伤小、安全系数高，并发症少，生理功能破坏小，术后生存质量好和远期生存率高的手术；⑤还应考虑手术人员的技术问题及相关的手术设备条件等因素。
就手术原理来讲，断流术并没有影响门静脉的供肝血量，相反能维持一定的门静脉压力，增加门静脉向肝血流灌注，且手术操作较简单，易于掌握和推广应用，止血效果确切，并发症、死亡率和肝性脑病发生率均低于分流术。另外，断流术对病人条件较分流术要求要低，手术适应证较宽。因此断流术在现时国内已成为治疗PHT的主流术式。据统计，近年国内行断流术与分流术的比例为2.86∶1。断流术的主要缺点是部分文献报道的术后再出血率较高（16.3%～29.6%），究其原因是胃冠状静脉的高位食管支以及胃后静脉被遗漏，以致断流不长久所造成。此外，近年有文献报道断流术后PHG发生率高达30%。在断流术的诸多方法中，以Sugiura手术及其改良术式的断流为彻底，疗效较满意，有报道再出血率仅1.5%～3%。
门体静脉分流术对门静脉系统降压效果满意，止血率及食管静脉曲张和腹水消失率高，再出血率低，以上优点使分流术在欧美地区盛行，它也一度是国内治疗PHT出血的主要术式。但是，分流术可引发两个严重并发症：①肝功能损害加重；②分流性脑病，以致严重影响病人的生存质量，降低其远期生存率。原因是各种分流术均使肝脏的门静脉血流灌注量减少，一些门体完全分流术（如传统的门腔、脾肾、肠腔分流术等），甚至可使肝动脉的血流经门静脉逆流入下腔静脉，导致术后肝功能迅速恶化，抑或肝功能衰竭而死亡。为此，自20世纪60年代中后期及70年代初，有人开展了选择分流术和限制性分流术，其目的是在降低门静脉压力的同时，维持一定的向肝血流，取得了一定的效果；然而无论是选择性分流术还是限制性分流术，仍有14%和10%的肝性脑病发生率，以及7%和11.4%的术后再出血率，疗效不尽如人意。简而言之，门体分流术经历了近乎百年的发展，推广和改进过程几经周折起落，对其的评价尤如其他PHT手术术式，仍有许多争议，但应该说它依然是治疗PHT出血的一类重要术式。目前临床上常用的门体分流术有远端脾肾分流术、冠腔静脉分流术、限制性门腔静脉侧侧分流术、限制性门腔静脉架桥分流术，限制性肠腔静脉侧侧分流术、限制性肠腔静脉架桥分流术以及近端脾肾分流术。
分流+断流联合手术：随着对PHT研究的深入，人们已认识到治疗PHT食管胃底曲张静脉破裂出血的理想术式是在有效降低门静脉压力的同时，又能最大限度地维持门静脉向肝血流量，以免手术给肝脏功能带来进一步损害。但实际情况是单纯的断流术或分流术，因术后再出血率或术后高脑病发生率而难以达到上述手术目的。鉴此，现已不断有学者提出并偿试行分流+断流联合手术治疗PHT的临床报道，意图通过断流与分流的优势互补，以获得更好的治疗效果。目前常用的联合手术有肠腔H形架桥分流+脾切除+贲门周围血管离断术、脾肾静脉分流+脾切除+贲门周围血管离断术、TIPS+改良Sugiura手术等。但是，有关联合手术的临床实践结果尚有限，效果并非理想，而争议很多，因联合手术对病人的条件要求更高，手术创伤亦较单纯分流或断流手术更大，多数学者持反对意见，其价值或合理性尚待探讨。
门腔静脉侧-侧分流术手术时机
PHT病人，特别是肝炎后肝硬化患者，病情多较复杂，术后并发症多，远期预后也较差。病人术前的全身情况和肝功能状态与预后密切相关，特别是肝功能代偿的好与差，往往为手术治疗成与败的决定因素。有报道Child A、B、C级病人的手术病死率分别为2%、10%和50%左右。所以，对Child-Pugh肝功能分级属C级者，原则上不行择期手术治疗。
门腔静脉侧-侧分流术适应症
门腔静脉侧-侧分流术适用于：
1.肝内阻塞型门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血。
2.脾切除或脾肾分流术后再出血。
3.肝静脉远端阻塞型布-加综合征。
门腔静脉侧-侧分流术术前准备
1.给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐和低脂肪饮食。对胃纳差的病人，应给予适当的肠外和肠内营养支持，如静脉补充GIK液和支链氨基酸，以加强营养，改善全身情况。
2.大出血后病人，若有中度以上贫血和明显的低蛋白血症，术前1周应间断输注适量新鲜全血和人体白蛋白或血浆。
3.护肝治疗 除使用一般的护肝药物外，必要时可选用肝细胞生长因子、肝细胞再生素、胰高糖素等。
4.改善凝血机制。术前1周常规肌注或静脉注射维生素K11。对凝血酶原时原时间明显延长和血小板值显著低下的病人，有条件的应于术前输注血小板悬液、冷沉淀液或新鲜冻干血浆（内含多种凝血因子的前体物质和纤维结合蛋白）。
5.预防性应用抗生素。术前30min应给予1个剂量，并备1～2个剂量术中用。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖苷类、头孢菌素类药物；并合用抗厌氧菌药物，如甲硝唑或替硝唑。
6.消化道准备 拟作食管横断的病人，术前应予0.1%的新霉素漱口加内服，以清洗口腔和食管；术前晚宜清洁灌肠，也可用硫酸镁粉25～50g加温开水1500ml混和服用，清理肠道，以免灌肠；术前30min放置细而质软的鼻胃管，置管前宜先口服液体石蜡30ml以润滑食管。
7.术前一般应留置导尿。
门腔静脉侧-侧分流术麻醉和体位
全身麻醉，患者仰卧，右臂外展，右侧腰背垫高，使躯体斜向左侧约20°。
门腔静脉侧-侧分流术手术步骤
1.按门体端侧分流术显示门静脉和下腔静脉参见门“腔静脉端-侧分流术”。
2.将门静脉外后壁和下腔静脉前内壁选为侧侧吻合口部位。采用无创伤三翼钳阻断门静脉和下腔静脉侧壁。
3.于吻合部位的血管壁上各剪一个椭圆形孔，最大长度为0.8～1.2cm，缝合方法同门腔端侧吻合（门腔静脉端-侧分流术）。
4.若因肝尾状叶过大或其他原因致使门静脉与下腔静脉距离过大无法拉近吻合，可采用一段涤纶或膨体人造血管行两端与门静脉和下腔静脉端侧吻合，形成门腔静脉H形分流。
5.为防止分流口径自然扩大，可行限制性门腔侧侧分流，在吻合口外置—内径与吻合口相同的限制环。限制环可由血管造影导管构成。
门腔静脉侧-侧分流术术中注意要点
1.下腔静脉和门静脉应充分游离以减少吻合口张力，必要时可切除肥大的尾状叶以改善下腔静脉的暴露，或采用H形门腔静脉分流。
2.游离门静脉时应仔细结扎、离断其内侧的冠状静脉，以防撕裂出血。
门腔静脉侧-侧分流术术后处理
门腔静脉侧-侧分流术术后做如下处理：
1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应加强全身支持疗法，纠正出血倾向，注意水、电解质平衡。
2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血症，防止大量腹水。
3.应用全身性抗生素预防感染，严重感染常可加重肝损害和诱发肝性昏迷。
4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免诱发肝性脑病。
5.术后使用小剂量激素，减轻手术创伤反应及对肝脏的损害。
企业信用信息　　经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-，S）
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防破裂出血，促进腹水吸收。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　1967年 经颈静脉肝内胆道造影（Hanafee）
　　TIPS动物模型建立（Roesch & Hanafee）
　　1983年 气囊扩TIPS通道（Colapinto）
　　1985年 Palmaz 的动物实验
　　1989年 Richter 的人体应用（德国）
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　介入治疗前对病人的肝功能和肝脏血管解剖诊断
　　非急诊病例的内科准备同外科手术分流(抗感染 纠正水和电解质紊乱 预防肝性脑病 备血)
　　观察和预防可能出现的并发症并及时处理(出血 肝性脑病等)
　　抗凝治疗
　　检测TIPS通畅和必要的介入处理
　　常用器械
　　Richter 穿刺针 特点: 可以在用超声导向
　　Rups 100 (Cook) 特点: 穿刺针尖小 损伤小
　　操作方法
　　颈静脉穿刺
　　选择性肝静脉插管
　　肝内门静脉穿刺并建立操作通道
　　测定门静脉压力和分流通道的安全性
　　分流通道的扩张及内支架置入
　　门静脉测压 造影及调整内支架
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
术中注意要点
　　1．穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点。肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬变的病理改变又可使其空间关系改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系，可能存在的变异。术前超声f、寸静脉定位及术中超声引导穿刺是实用、无创且经济方便的方法。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉1．5～2．0cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果。过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。
　　2．支架安放的位置至关重要。理想的位置应使支架端在血管腔内1—2nlm而又不突出血管腔，靠近肝静脉侧应使之略成喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。
　　3．分流口径大小要根据患者的肝功能分级，术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定，一般为10iilln左右。Wallstent所用支架的口径是固定的。只能在放置术前预选支架口径。Palmaz所用支架可随气囊扩张大小控制在8—12mm范围内。
　　4．由于多次穿刺造影，术中应用造影剂量多达300—400以，术后可出现一过性血清肌酐值升高，但急性肾衰很少发生。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。
　　2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。
　　3、门脉高压所致的顽固性腹水。
　　4、肝硬化并发肾功能不良者。
　　适应证扩展
　　不必考虑有无硬化治疗的病史
　　难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效
　　等待肝移植期间
　　小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)
　　门脉高压合并脾功能亢进
　　Budd-Chiarri 综合症
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　1．肝功能不全，严重黄疸(血清胆红质&855p．mol/L)不适宜行肝移植者。
　　2．肝性脑病在Ⅰ级以上。
　　3．心肺功能不全。
　　4．凝血机制障碍。
　　5．颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成。
　　6．肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者。
　　7．肝内大血管周围的肿瘤
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　1．颈部穿刺点血肿：压迫不当或穿刺颈静脉时损伤颈动脉所致，一般勿须特殊处理，但操作开始时发生的颈部大血肿可影响手术顺利进行，故笔者提倡在B超引导下行颈静脉穿刺。
　　2．肝内胆管损伤或形成门静脉胆道瘘：此种情况的发生可导致支撑架早期闭塞。
　　3．支架管异位或脱落：多出现在气囊膨胀式支撑架，它多由于气囊扩张时囊壁破裂或扩张后回抽气囊导管时发生。
　　4．支架管狭窄及闭塞：术后初期多由于栓塞所致，见于4%—5%的患者。术后6h内抗治疗可减少血小板凝集，对防止早期栓塞以后导致狭窄闭塞很重要。术后24h应例行多普勒超声检查支架通畅情况，发现异常应及时扩张处理。．
　　5．肝性脑病：为TIPS最重要的并发症。文献报道选择性门—体静脉分流术，肝性脑病发生率为20%左右，非选择性分流术高达50%。TIPS类似选择性门一体静脉分流术，其肝脑病的发生与患者术前肝功能状态、肝血流动力学以及TIPS口径大小有关，与患者的年龄似乎关系不大。目前的临床资料尚不能说明TIPS对肝性脑病的确切影响，但TIPS术后肝性脑病发生率相对较低，则为绝大多数文献所肯定。
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 -
　　主要缺点
　　非一次性操作
　　操作的难度和技术性
　　挑战和未来
　　分流通道的再狭窄和闭塞(质量控制 带膜支架 内照射 抗凝等)
　　TIPS follow up 超声技术和现代影像技术
　　TIPS术式的改进
　　大规模的对比研究回答治疗时机问题
　　TIPS再狭窄的机理研究
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贡献光荣榜经颈静脉肝内门体分流术中对比剂使用量与术后发生急性肾功能损伤风险的分析--《中国介入影像与治疗学》2016年02期
经颈静脉肝内门体分流术中对比剂使用量与术后发生急性肾功能损伤风险的分析
【摘要】：目的评估经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后发生急性肾功能损伤(AKI)的相关风险因素。方法回顾性分析在我院接受TIPS术治疗的1 630例患者的年龄、性别等一般临床资料及对比剂用量、手术前后肾功能与AKI发生的关系。结果 1 630例患者接受TIPS,15.95%(260/1 630)发生AKI,表现为术后48h血清肌酐较术前上升26.50μmol/L。通过校正分析发现,静脉注射对比剂量每增加50ml,AKI发生风险增加27%(95%CI 1.01~1.60,P=0.04)。术前血清肌酐每增加8.8μmol/L,术后AKI发生风险增加17%(95%CI 1.04~1.31,P=0.008)。对于有潜在肾功能受损的患者,静脉注射对比剂每增加50 ml,AKI的发生风险增加63%(95%CI 1.20~2.31,P=0.003)。结论TIPS术中静脉注射对比剂用量与术后AKI发生的风险有关,尤其对于合并有肾功能损伤的患者。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R575.2【正文快照】：
经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahe-patic portosystemic shunt,TIPS)用于控制因门静脉高压导致食管静脉曲张所致的出血[1]。目前,TIPS的适应证已扩展至顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液、布-加综合征、肝静脉闭塞性疾病和肝肾综合征[2]。相对于传统外科手术,虽然TIPS
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【参考文献】
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【共引文献】
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【二级参考文献】
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