黄丽芳& 罗美妮（广西百色市右江民族医学院附属医院 广西百色 533000）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】（9-02
【摘要】目的 分析经皮肾镜取石手术后出血的原因，及干预措施。方法 结合临床工作经验，综合分析经皮肾镜取石手术后出血的原因，并针对原因进行详细分析，采取多渠道的干预措施。结论 多渠道的干预经皮肾镜取石手术后出血，取得良好效果。
【关键词】经皮肾镜取石术& 出血原因& 干预措施
&&&&&&& 经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)是指经过皮肤穿刺到达肾脏形成造瘘(Percutaneous Nephrostomy，PeN)所建立起来的通道，经超声引导，在肾镜直视下借助取石或碎石仪器达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。它对病人创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少，取石成功率高，近年来逐渐成为大多数复杂性肾结石治疗的首选方法，但也存在一定的并发症，最常见有肾脏出血，如处理不当或处理不及时都可能危及患者的生命。现将PCNL术后出血的原因做了详细分析，并采取相应的干预措施，取得良好效果。
&&&&&&& 1.出血原因
&&&&&&& 1.1病人凝血机制差：肾功能不全、贫血病人凝血机制差，不容易止血。
&&&&&&& 1.2合并有其他疾病：例如糖尿病、高血压病人伤口难愈合;肺部感染、长期便秘的病人，使用腹压增大，伤口易出血。
&&&&&&& 1.3医师穿刺技术：医生穿刺技术成熟度，在穿刺过程中损伤肾血管导致出血。&
&&&&&&& 1.4病人不配合：病人心理负担过重，营养不足；卧床期间病人不听劝告，擅自起床活动，或未完全康复前做剧烈活动。
&&&&&&& 1.5穿刺导管型号过大：穿刺通道使用导管型号的大小对血管的破坏有很大影响。梁宇海等[1]报道传统PCNL将肾造瘘通道扩张至24F或以上，结果严重出血发生率为5.13%(8/156)，而微创经皮肾镜取石术(Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithot-omy，MPCNL)仅将通道扩张为14～18 F，严重出血发生率为1.06%。由此可见，穿刺通道的大小对肾脏出血有很大影响。
&&&&&&& 1.6引流管固定不当：术后引流管打折、牵拉、移动，都可导致创口周围出血。
&&&&&&& 1.7肾动静脉瘘和假性动脉瘤是PCNL术后迟发出血的主要原因，其发生率1%～2%[2]。由于肾穿刺扩张通道的小动脉损伤，肾小动脉内高压血液流至低压肾静脉疏松的肾组织时，分别形成肾动静脉瘘及肾假性动脉瘤，由于肾穿刺扩张通道的小动脉损伤，肾小动脉内高压血液流至低压肾静脉疏松的肾组织时，分别形成肾动静脉瘘及肾假性动脉瘤[3]。张建华等[4]报道，9例迟发出血中7例与假性动脉瘤形成有关。
&&&&&&& 2.干预措施
&&&&&&& 2.1术前
&&&&&&& 2.1.1心理护理　加强与患者沟通，介绍经皮肾镜取石的技术方法和成功案例，向患者解释与传统开放手术比较，此手术具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，减轻患者对手术的负担心理。
&&&&&&& 2.1.2术前准备　术前常规检查心、肺、肝、肾功能、凝血功能等，评估患者耐受手术的程度。术前一天常规皮肤准备，减少术后感染机会，术前12 h禁食，6 h禁水，睡前口服一些镇静剂，保证充足睡眠。
&&&&&&& 2.1.3术前用药护理　活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌[5]。因此,围手术期遵医嘱留取尿培养加药敏试验，合理使用抗生素控制感染。
&&&&&&& 2.2术后护理
&&&&&&& 2.2.1体位：全麻术后常规平卧6～8h，翻身时，要注意腰部与身体平行，确保患者腰部不受到剪切力的作用，防止加重出血[6]。病情稳定无出血征象，应每日定期拍背防止肺部感染。鼓励患者树立信心，做好解释工作，不让患者对术后短期的出血产生忧虑或恐惧心理。
&&&&&&& 2.2.2生命体征的观察：术后24～48h应密切观察患者生命体征的变化，尤其是血压和心率情况。应询问手术医生了解手术过程，穿刺点的位置和失血量多少。若穿刺点在第10肋间以上，结合病人情况，若出现胸闷、呼吸时要考虑术后发生气胸的可能。
&&&&&&& 2.2.3出血的观察和处理　经皮肾镜手术的安全性虽然得到进一步提高，但出血仍然是经皮肾穿刺术后最常见和最主要的并发症[7];且经皮肾镜取石术并发出血量难以预测，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延迟发生，而护理是患者手术顺利的保证[8]。PCNL术后肾脏出血特点为突发性出血或活动后出血，伴有患侧肾胀痛和腰痛，所以应该严密观察引流液的颜色、量及性状,发现引流液颜色鲜红、量多、且患者主诉肾胀痛和腰痛，血压下降,说明有活动性出血,应立即通知医生，采取紧急处理：夹闭肾造瘘管,可使肾内压力增高,达到压迫止血的目的,同时,血液在肾脏凝固,有利于止血[9]。根据休克指数(Shock Index，SI)判定休克的轻重[10]，是作为病情危重程度的鉴别指标，立即建立静脉通路，加快输液速度、应用止血药物、输血等抗休克治疗。嘱患者制动。反复出血及一次性出血超过800mL以上者，立即行介入造影和超选择性肾动脉栓塞止血[1]。
&&&&&&& 2.2.4肾造瘘管的护理 经皮肾镜取石术后常规留置肾造瘘管，其作用在于：引流尿液及压迫止血；预防穿刺通道水肿、粘连；为可能的二期手术保留碎石取石通道。肾造瘘管的护理应做到：妥善固定，防止脱落，翻身时避免打折、牵拉。保持造瘘口周围敷料清洁、干燥，如有污染或渗湿应及时更换。观察造瘘管引流液的颜色、性质及量并作记录，引流液颜色正常为术后次日转淡红色直至淡黄色，若肾造瘘管引流液突然变为鲜红色时，同时伴有患者面色苍白、血压下降、心率增快和情绪紧张，则可能发生继发性肾脏出血，应立即采取紧急救治处理。术后3～5d尿色为淡黄色，可考虑拔除肾造瘘管，拔管前行腹平片检查是否有残留结石，若无须行二期手术，且病人无腰腹部胀痛、发热等就可以拔除肾造瘘管。
&&&&&&& 2.2.5饮食与活动指导：一般手术当天禁食，第二天若无腹痛、腹胀则可进食流质，或软食，逐渐恢复正常饮食。如有腹胀、腹痛，则需禁食，必要时行胃肠减压，待肛门排气后方可进食。恢复饮食后应多食易消化食物、新鲜含粗纤维的蔬菜、水果，保持大便通畅，防止便秘，以防用力排便腹压增高引起出血。鼓励患者多饮水，保持每日尿量2000ml以上，以起到内冲洗的作用，预防尿路感染，防止血块形成。绝对卧床休息是预防术后出血，也是出血保守治疗的重要措施之。术后一周绝对卧床休息，一周后可以下床做轻微活动，如有血尿的病人则须继续卧床休息，直至尿液转清一周才可下床活动。在病人卧床期间做好基础护理，帮助患者翻身拍背，可预防肺部感染，避免剧烈咳嗽增加腹压。
&&&&&&& 2.2.6　出院指导　嘱患者出院后1个月内勿做剧烈运动,以防出血。鼓励患者多饮水，保持每日尿量2000ml以上。
参 考 文 献
[1]梁宇海，吴凡宇，吴俊雁，等.经皮肾镜碎石术合并严重出血的预防与临床处理(附13例报告)[J].中国医师进修杂志，):52－53.
[2]何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志，):371－373.
[3]杨贞，经皮肾镜取石术后常见并发症的原因分析与护理进展[J].护理管理杂志，）：188－189.
[4]张建华，官润云，龙江，等.微创经皮肾取石术后迟发大出血原因及处理[J].昆明医学院学报，2008，(6):140－141.
[5]丁星，经皮肾镜取石术82例围术期的护理[J].中国误诊学杂志，）：418－419.
[6]李育红，经皮肾镜超声清石结合气压弹道碎石患者术后护理体会[J].当代护士，2011,（03）：57－58.
[7]钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策[J].临床泌尿外科杂志，):491－493.
[8]林茂，胡才学，江舟.经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理[J].中国当代医药，):159－160.
[9]舒杨柳，郑劲松，邱元林，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学，):93－94.
[10]李玉乐，孙红，胡英丽，等.休克指数在失血性危重症患者救护中的应用现状[J].护理管理杂志，):655－656.
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微创经皮肾穿刺取石术的术前术后护理
微通道经皮肾镜取石术具有创伤小,出血少,结石取尽率高,手术时间短,并发症少,术后恢复快,并且通过留置肾造瘘管可以重复治疗残留结石等优点,逐步在全国推广应用,成为肾结石,输尿管上段结石的首选,PCNL手术与传统开放手术不同,它是一项操作复杂,应用器械,导丝,导管等较复杂的手术,该微创手术的成功,不仅需要医生精湛的技术,麻醉密切配合,同时围手术期的治理也至关重要,现将我科2009年2月到2013年9月共收治肾和输尿管上段结石患者208例的临床护理总结报告如下.
作者单位：
浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州,330100
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经皮肾镜手术风险
经皮肾镜手术是微创手术，但是也存在一定风险。因此无论是术者或是患者，都要有有足够的认识。一：出血 &&& 术中出血是最多见也是非常危险的并发症。肾脏是血循环丰富的器官，质地脆弱。肾脏的血管是分区段的，肾动脉分为前后二组，中间有一个无血管区称Brodel线，前组为尖、上、中、下，如图所示。因此手术过程中要避免损伤这些大的血管，尽量选择的穿刺位置位于Brodel线附近，穿刺不要太深，最好穿至肾盏穹隆处，在手术穿刺过程中，如果穿到稍大的血管，或者手术时间过长，都会引起出血量过大。穿刺部位的选择要综合考虑，要选用最少的穿刺通道，能取得最好的效果，能把结石最干净，取石最快，对肾的损伤最小，主样出血也少。同时，穿刺的位置还要最大限度不损伤或少损伤周围器官。防止出血的方法：一是术前做充分的准备，备血，术前的血液学检查，对有，出凝血功能异常的病人做为手术的禁忌。二是手术尽量减少穿刺数量，尽量选择穿刺部位在肾的背侧或血管少年部位。三是尽量减少手术时间，必要时候可以分次手术分次取石。四是术后可以临时地夹闭肾引流管，达到止血的目的。五是术中尽量不要大幅度地活动或摆动镜体，因为这样会撕裂肾实质引起出血。六是术中随时注意病人状态和出血量，及时终止手术，必要时可以二期手术取石。术中如果发现有大的血管穿破，要采取合适的措施，或改为开放手术或利用介入手术方法，止血治疗以免贻误手术时机。& 在手术穿刺时，如果肾的实质较厚，或穿刺后镜体活动度过大，就会发现充洗液色重，或穿刺通道有鲜红色血液流出，这时，要根据病人情况，要不就终止手术，要不可以用镜壳压迫达到止血目的。如果是静脉或肾实质撕裂，出血不会很凶，终止手术后局部压迫，夹闭引流管后，一般可以止血。如果是动脉或大的血管出血，就应介入治疗，高选择性肾血管拴塞术。二 肾盂的裂伤；&&& 肾盂的裂伤是由于在穿刺过程中的损伤，也可以是碎石过程中弹道激光或超声造成的损伤。病人如果由于局部的炎症或以往有过手术病史，局部组织脆弱，也容易造成损伤。在多数情况下，只要保证引流通畅，这些损伤都可以恢复。三：水，&&& 经皮肾镜手术过程中，要应用大量的生理盐水冲洗，以保持术野清晰。如果手术时间过长或冲洗液的压力过大，病人吸收的水量过大，就会造成水。由于病人一般采用全身，临床表现不明显，主要表现为心率快，后期为，血压波动，体温过低等。因些手术时间过长的病人，医生应有清醒的认识。同时由于盐水的吸收过多，增加了心脏的负担，对于有心血管病史的病人，要特别注意心血管方面的表现防止的发生。对于手术时间长，有肾实质损伤及肾盂裂伤的病人，要注意冲洗液的压力。四：术中损伤周围有器官，&&& 经皮肾镜手术过程中，无论是穿刺过程或是取石过程中，都有可能损伤周围的器官，如损伤胸膜、肠管、腹膜、重要的血管、输尿管等。因此在肾穿刺建立操作通道过程中，不但要注意穿刺方向，更要随时注意穿刺的深度的掌控——宁浅勿深，操作轻巧精细，操作中要对随时出现有情况做出准确的判断。如图所见，肾周围器官：左侧肾外上方是脾，外下方是降结肠，前内方是胃，肾蒂前方是胰尾。右侧肾外方是肝，内前方是十二指肠降部，外前下方是升结肠，而在双侧肾的后方，器官较少，肾上极有膈紧附其上。所有这些器官都有损伤的危险。1 胸膜损伤：&&& 对于经十一肋间穿刺的病人，此穿刺点的优点是穿刺角度好，距离近，在B超引导的穿刺过程中，十一肋间的超声图像清晰，容易接近结石，但是更容易损伤胸膜。因此要注意术野中的表现及术中通道中否有气体溢出异常表现，必要时要做胸腔闭式引流。2 肠管的损伤：&&& 在穿刺过程中，要选择直接的通道，避免穿刺通道经过腹腔或胸腔从而损伤脏器。术中随时注意所操作的区域的变化，要随时排除有其它器官的损伤，必要时应改为开放手术。3 ：&&& 经皮肾镜手术过程中无论是在行输尿管插管输尿管碎石或在肾镜碎石过程中，都有损伤输尿管的可能。在输尿管插管过程中，对于输尿管口不清楚，管口异位时，操作切忌粗暴，首先努力寻找输尿管口，并插入导丝再进输尿管镜。进入导丝后在进镜过程中，要多方向调整输尿管镜方向轻柔进镜防止损伤输尿管口，轻者造成输尿管口的裂伤挫伤，重者进镜失败。经常出现输尿管口难以辨认不能插入的情况，要耐心寻找，可以排空或充盈膀胱，沿输尿管间脊寻找，或先找对侧管口，输尿管口多位于膀胱三角部位血管丰富的区域，调整输尿管镜与管口的距离，管口经常位于输尿管裂隙的外上侧，可以沿管口的肌纤维寻找，必要时，可以更换膀胱镜观察，或静脉注射美兰，可以观察有兰色尿液流出的地方寻找管口。在输尿镜进入输尿管过程中，要始终保持直视下进镜，活动进镜，始终保持导丝为先导，切忌粗暴，注意前进过程中的阻力情况，不断旋转镜体保持视野清晰。在输尿管碎石过程中、由于输尿管管壁薄加之炎症水肿充血等原因，很容易造成管壁的破损，轻者挫伤出血，重者造成输尿管的穿孔撕裂或撕脱。小的穿孔或以放置双J管保守治疗，大的裂伤或撕脱伤，要开放手术治疗。&
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