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经皮肾镜手术方法
全网发布： 22:01
一、经典经皮肾镜术手术方法1．经皮肾进路1） 病人位置：逆行插管后俯卧位。患侧垫高25度。2） 穿剌点的选择：最常用位置为：12肋下腑后线上。3） 经逆行导管注射造影剂或空气 摘自： 医 学教 育网 。4） 将C臂X光，先90度定位，然后移动25-30度至使穿剌针顶与射线重叠。5） 穿剌针进入肾收集系统，将针芯取出，见尿液流出，然后放入金属导丝于肾内，并用筋膜扩张器先扩到F9，再放入F9眼镜蛇样导管，在X光透视下，将导丝尽量导入输尿管内。6）经导丝放入F8导管，并在此管上用带有鞘的AMPLAZ扩张管F10扩张，留下鞘后再置入另一根导丝（安全导丝），将此导丝用针线固定于皮肤上。2．经皮肾造瘘道扩张在F8导管上，用AMPLAZ扩张管进行一系列扩张至带鞘的F24-F30。（X光监视下），留下鞘。3．经AMPLAZ鞘，放入肾镜或输尿管镜。二、经皮肾微造瘘输尿管镜术手术方法1.经皮肾进路&医学教 育网收集整理&1）病人位置：俯卧位。患侧垫高25度。2）穿剌点的选择：最常用位置为：12肋下腑后线上。3）将C臂X光，90度定位，用一金属物确定穿剌的结石肾盏位置，穿剌针在12肋下腑后线上侧入（约30度）肾收集系统，将针芯取出，见尿液流出，然后用注射器注入稀薄造影剂，放入金属导丝于肾内，最好使导丝能进入输尿管，如困难则尽量置入肾盏内。2．经皮肾造瘘道扩张：沿金属导丝用筋膜扩张器进行系列扩张，至F14-16。并留下外鞘。3．经F14-16鞘，置入输尿管镜进行观察或治疗。三、经皮肾镜术的应用（李逊）&&& 经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式,近年来随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有很大发展。&&& 经皮肾镜术的历史可追朔到40年代，Papel和Brow最早利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石，1955年Goodwin提示经皮肾穿刺造口的方法，开始了经皮肾镜技术的新纪元。1973年之后，法、美、日等发达国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜，促进了这一技术发展，1976年Ferstrom报告了其经皮肾镜取石的经验。1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展该项手术，经过10多年的临床实践，积累了数千例的手术经验。我们医院通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法，90%以上的肾结石、95%以上的输尿管结石可以免除开刀。并且在临床实践中改良了经皮肾造瘘的方法，创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术，引入了气压弹道碎石机和激光碎石机、输尿管内切镜和各种扩张导管等设备，使治疗的成功率不断增加，合并症减少，治疗范围不断扩大。如一些开放手术后、ESWL后的残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂情况，可以通过腔内技术处理，使腔内泌尿外科专业得到迅速发展。&&& 经皮肾穿刺造瘘术是腔内泌尿外科基本技术之一，是实现经皮肾镜术的基础。安全、确切的造瘘不但为进一步的检查和治疗作准备，同时就其造瘘本身也是一种很好的治疗手段，它可以有效地解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流，有助于梗阻积水肾的功能恢复。随着经验的积累的操作的熟练，经皮肾造瘘术逐渐代替了开放性造瘘术。&&& 由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术有一定的侵入性，以往的操作较繁琐，扩张通道较大且易损伤出血，影响了该项技术的推广应用。我们积累10余年1000余例经皮肾镜术的经验，提出了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石术（微创经皮肾取石术）。特点是创伤小、定位准、操作简单、术中出血少、病人恢复快，易于推广。(一)经皮肾穿刺微造瘘术1、肾穿刺造瘘器械& ① 穿刺针 美国TLA/肾穿刺针，三棱形尖的针芯，18号金属针鞘，可插入0.035—0.038英寸导丝。或德国肾穿刺针（三套针），为18号金属针鞘，针芯为一细长带有更细针芯的小针，可减少穿刺的损伤程度。& ② 金属导丝 0.035英寸或0.038英寸径，超过120cm长J形头软尖金属导丝。& ③ 扩张器 有金属、高分子材料制成，拉杆天线状、管状和气囊导管等多种。现多用塑料管状扩张器，以筋膜扩张器较为实用（fascial dilators）,由不透X线之Polyurethane制成，从F6—F18，以F2递增，从F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。& ④ 造瘘管 主张用软硬适中，壁薄透明的PVC导管，常用F10-14，为国产化已消毒的一次性产品。国外有全套连穿刺针、扩张管及造瘘引流袋的产品，为一次性使用，价格较贵。& 2、手术适应证（1）各种梗阻性或不明原因的肾积水。（2）手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或脓肾。（3）ESWL术后石街或肾内残留结石。（4）多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其是经开放手术后复发性结石。& 3、 手术禁忌证：除全身性出血性疾病外，其余无明显绝对禁忌。、、全身性感染应先予以纠正，严重慢性者应注意出血倾向。2、麻醉与体位& （1）通常在局麻下进行，皮肤及肾包膜作浸润麻醉，B超或X线定位，如肾积水明显，可不用定位，也能进行。（2）平卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面，屏弃患侧垫高30°垂直穿刺方法，使病人感觉较舒适，X线可作垂直透视便于选择性定位穿刺。医生可稍离开X光机进行操作，减少接受射线剂量。3、手术步骤（1）从12肋下腋后线皮肤作进针点，按实际情况可作适当变化，通常穿刺方向为向病人内前上方斜进针，与水平成30°∽60°。与身体纵轴成50°∽80°。（2）穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入收集系统时有明显突破感，无积水肾或开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾收集系统后拔出针芯，有尿液滴出则可确定，注入稀释至36%的泛影葡胺，X线透视下明确穿刺部位及肾收集系统情况，如穿刺点在非计划的肾盏者，可以重新穿刺，向所需要的肾盏入针，初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。（3）通过造瘘针金属鞘引入0.035或0.038英寸金属导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应超过5cm，退出针鞘后，以小尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜，如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。（4）筋膜扩张器套在导丝上，向肾作通道扩张，由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进。由F6∽14逐渐增大，每次推动深度保持相等，避免折曲金属导丝或推动过深穿破肾盂，其过程间歇X线透视观察。最后F12或F14扩张管连同相应Peel-away薄鞘一起推入肾盂。（5）退出扩张管，将相应大小PVC管沿导丝从薄鞘内插入肾收集系统内，X线透视下了解置管位置。（6）取4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，并作缠绕打结固定造瘘管，引出端连接集尿袋。（二）经皮肾微造瘘输尿管镜取石术& &&随着体外冲击波碎石术的广泛开展，经皮肾镜单独作为取石已在为减少，但一些巨大结石、复杂性结石的处理，国内外学者均主张联合处理，提高疗效和缩短疗程。常规的经皮肾镜取石术，需扩张通道达F24∽36，由于通道过大增加出血的危险，无积水肾及输尿管上段普通肾镜难以操作，影响了该项技术的开展。经过10余年的临床实践，运用经皮肾微造瘘、以F8∽11.5输尿管硬镜取石的方法，对一些复杂性的上尿路结石、手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄、闭锁等病人进行处理，大大提高了成功率，减少了并发症和病人的痛苦，结果令人满意。1、手术步骤& （1）一期取石，硬膜外麻醉，按经皮肾微造瘘术步骤（1--4），扩张F16∽18，留下相应Peel-away鞘，即可从通道内输尿管镜碎石或取石。& （2）二期取石，在肾微造瘘术后5∽7天、一期取石术后3∽5天进行，病人体位如微造瘘术，常规硬膜外麻醉及消毒，从造瘘管引入金属导丝，X线透视下观察导丝位置，并稍作通道扩张，一般扩到F16∽20并留下相应Peel-away塑料薄鞘，输尿管镜通过通道插入肾内进行观察和操作。小结石可直接取出，较大结石需用碎石器打碎。目前气压弹道碎石已逐渐取代超声碎石，前者的效率是后者的数十倍，可以缩短手术时间，注意首先处理造瘘所在盏的结石和清除肾盂及出口处结石，边碎石边取石，灌注液冲洗保持腔内视野清晰。& （3）然后转动和摆动输尿管镜的角度，向各个方向的肾盏进行观察，甚至可以通过肾盂到达输尿管上段，新一代输尿管镜为纤维镜，镜体细且有一定弹性，稍弯曲而不会改变视野形状，能进入狭窄的盏颈和上段输尿管治疗结石，唯一缺点是视野较小，观察有一习惯过程。对于因角度太大超过输尿管硬镜摆动能及范围的盏内结石，倾向不必强求完全取净，可结合ESWL处理，如ESWL处理有困难，则可以用可曲性纤维镜处理，此时激光碎石器发挥优势，不过在操作上会感不便。当手术结束，视具体情况，向输尿管插入导丝达膀胱，置入F5∽6双J形导管，并留置相应肾造瘘管。术后X线照片复查，结石已取清或治疗完成，2∽3天后可拔除造瘘管。因特殊原因未能取清结石者，保留造瘘管待再次取石。（三）多通道经皮肾穿刺治疗复杂性肾结石&&& PCNL已被大量报告证实是一种处理肾结石的可靠方法。配合ESWL能提高疗效，但一些复杂性肾结石，如鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有UPJ狭窄等的情况，单纯作PCNL取石有其独特的地位。单通道操作手术速度慢，数个肾盏的结石清除受限制，多通道穿刺可以弥补其不足。&&& 方法：在单通道穿刺取石基础上，如已为二期成熟的通道，则可建立第二或第三通道取石，一般情况下，第一穿刺通道向中盏或下盏入路，先处理肾盂及穿刺盏结石，第二、第三通道则向第一通道不能到达之肾盏结石位置穿刺，多在X光定位下进行，较为准确，沿导丝扩张后也留置F14∽18的Peel-away鞘套，输尿管硬镜可以在更大范围内进入各肾小盏取石。由于穿刺通道细小，一般情况下大出血的危险很少，术中基本上不用输血，另外，双向冲洗可以避免单向冲洗形成的死角，手术中根据实际情况，自取石通道或非取石通道冲入灌注液，可大大加快取石速度，腔内击碎的细小结石，可很快从另一通道流出，减少细小结石残留率，也避免单向冲洗造成的感染扩散。&&& 经此方法，复杂性结石的清除率达到84%以上，肾盂流出道梗阻、UPJ狭窄经内切或扩张亦可同时或分别进行治疗，术后常规顺行留置双J管，临床的应用及安全性是肯定的。。
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经皮肾镜碎石术并发症的预防和处理
& 经皮肾镜碎石术（PCNL）自20世纪80年代中期以来，在临床上的应用有了飞跃性的发展。与传统开放手术取石比较，具有患者创伤小、恢复快、结石取净率高等优点，已经成为手术治疗肾脏结石最常用的方法。&& 国内外报道PCNL的并发症发生率在6%~41%之间。常见的并发症有：出血、残石、感染、肾周围脏器损伤等。&应用解剖&&&出血&PCNL术最常见、最严重的合并症为术中及术后大出血。Srivastava等回顾性分析了1854例PCNL术患者，输血率为12.3%，1.5%的患者需要肾血管栓塞以控制出血。对孤立肾、既往有肾手术史、无积水肾、马蹄肾、病人等尤其要注意出血的问题。&&穿刺时出血&&&& 穿刺部位欠准确，不经过肾盏而直接穿刺肾盂、肾实质血管损伤、通道扩张过程中动作粗撕裂肾实质、扩张器过深损伤肾门处血管都是常见的导致出血的原因。（应注意肋间血管及肾脏血管的解剖，最好是直接穿刺肾盏穹隆，勿经肾盏漏斗来穿刺，切勿直接穿刺肾盂）。&&& B超引导下穿刺能从各个轴面观察肾脏收集系统的情况，同时了解肾周脏器与肾脏的关系，还可以实时观察穿刺针走行路径，可有效避免肾周脏器损伤和实时了解穿刺针的位置。& 但B超观察扩张导丝的位置比较困难，在肾脏积水不明显或完全鹿角形结石患者中应用时，难以把握扩张导丝留置情况。&&&&& 正确的经肾盏穿刺进入肾脏收集系统和留置扩张导丝后，通道扩张需要遵循宁浅勿深、切忌暴力的原则，沿穿刺针走行的角度进行通道扩张。由于肾脏的位置随呼吸而上下移动，所以扩张的方向也是随呼吸变化的。除有肾脏手术史、肾周疤痕形成的患者，扩张过程中的阻力主要来自腹壁肌层和肾脏实质。如果在通道扩张的过程中遇到阻力，切忌使用暴力，而应该根据扩张器深入的程度判断扩张阻力来自于腹壁肌层还是肾实质，并略微调整扩张器走行的角度，保证扩张器沿扩张导丝走行。如果在此过程中使用暴力，有可能使扩张导丝脱出肾脏，导致通道建立不成功。严重时还可能撕裂肾实质或扩张过深损伤肾门侧血管，导致难以控制的出血。&&&& 在开展经皮肾镜手术的初期，手术经验不多或穿刺手感不明显时，可以采用¡°两步法¡±建立经皮肾通道。即遵循宁浅勿深的原则，先扩张形成通过腹壁肌层的通道，留置筋膜鞘穿过腹壁肌层。然后在腔镜观察引导下，沿导丝将筋膜鞘深入到肾脏表面并确认导丝经肾脏皮质深入到肾脏集合系统内，再用扩张器扩张肾实质部分的通道进入肾脏集合系统内。&&术中出血&&&& 经皮肾通道建立，腔镜进入肾脏集合系统后，首先需要观察是否有出血发生。通道经过处的肾脏实质和黏膜轻微出血，可经筋膜鞘短暂压迫后自行停止，一般不影响手术操作。&& 如果筋膜鞘压迫止血效果不佳，仍存在持续的大量出血，最好暂停进一步的操作，留置肾造瘘管并暂时夹闭2 h，同时注意观察导尿管引流液的颜色。多数出血在夹闭肾造瘘管后能够得到控制。&&& 如果经过上述处理仍出血不止，导尿管引流持续呈浓血性，血红蛋白持续下降，应该考虑肾实质主要动脉损伤或肾脏静脉损伤可能，此时需要果断地进行CT、血管造影等检查，明确出血原因，进行选择性血管栓塞止血或其他相应处理。&&& 经皮肾通道建立后碎石过程中，常遇到肾脏集合系统黏膜少量出血，一般不影响碎石操作。此过程中需注意控制冲洗液速度，保持视野清晰。& 在摆动内腔镜碎石、取石时，应注意轻柔操作，避免角度过大裂伤肾实质导致严重出血。&&术后出血&& 术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，小静脉出血一般通过夹闭造瘘管、给予止血药等措施在24小时内可逐渐减轻。少数病人超过24小时后仍无止血倾向，呈持续性血尿或突然血尿加深，可出血膀胱填塞、低血容量等，这种延迟性出血多发生在术后三周以内，应想到假性动脉瘤、肾动静脉瘘或动脉性出血的可能，可考虑肾动静脉造影、超选择性肾动脉栓塞术，必要时行肾切除。&& 当出现以下几种情况时应警惕微创经皮肾镜术并发严重肾出血的可能：术后肾造瘘管引流液为鲜红色且进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管；堵塞或钳夹肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛；周期性肾出血（出血间隔为5~ 9天）；术后膀胱内大量血凝块形成；血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性；拔除肾造瘘管后瘘口大量渗血；拔除肾造瘘管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。&&&&& 经皮肾镜取石术并发严重出血的常见病因是肾假性动脉瘤和肾动静脉瘘，其发病率约1%~2%。&& 假性动脉瘤是由于穿刺扩张通道时损伤动脉壁形成搏动性血肿，周围形成纤维性包裹并与动脉腔相通，压力持续升高导致血肿破裂，形成较严重出血，临床表现为间歇性严重肉眼血尿.&&&& 动静脉瘘形成是由于行肾穿刺扩张时损伤相邻动静脉，动脉血直接进入破损静脉，临床表现为持续性肉眼血尿。&&& 李逊等回顾性分析1995年1月到2004年2月收治的3857例mPCNL的患者，14例合并发严重出血（0.4%）。早期3例为止血行患肾切除术。11例行肾动脉造影术，其中肾动静脉瘘5例，假性动脉瘤4例，肾动静脉瘘合并假性动脉瘤1例，肾血损伤1例。11例均经行超选择性肾动脉栓塞术治愈。&&&& PCNL术后出血采用肾动脉造影及栓塞治疗的指征，国内外尚缺乏报道。张慕淳等总结以下指征应积极考虑行超选择性肾动脉栓塞治疗，以避免发生失血性等严重后果：①严重肉眼血尿导致Hb进行性下降至60～80 g／L；②膀胱镜检查确认患侧输尿管开口有持续性喷血，膀胱内有较多血凝块时；③术中反复穿刺或多次扩张肾通道，出血较严重者。&&& 一次肾动脉栓塞后再出血的原因可能为栓塞物溶解脱落、血管再通或遗漏另外的肾血管损伤病变所致，可再次进行肾动脉造影+栓塞术。&&&& 李逊和吴开俊总结多年PCNL经验，认为选择第12肋缘下或第11肋间与腋后线交汇区域，通过肾后外侧中下部无血管区进入肾脏集合系统可有效避免损伤肾动脉分支，从而减少大出血发生率。&& 李建兴等应用B超定位引导穿刺，切换二维彩色多普勒超声显示肾血供情况，避开肾脏大血管或血流较密集部位，可减少穿刺引起的大出血。&& 张慕淳等认为在扩张过程中应保持扩张器旋转方向一致，保护好导丝位置，确保导丝前端在肾集合系统内十分重要，一旦导丝从肾集合系统内脱出，将不可避免地行二次扩张。加重肾实质损伤。此外，在碎石过程中应尽可能保持视野清晰，肾镜在肾内的摆动角度不可过大，以免引起肾通道的裂伤。&& Tsujmoto等用尸肾模拟PCNL的操作过程，结果发现不致于造成肾裂伤的安全角度为18～37度，当肾镜操作角度过大时，可能导致明显肾裂伤，加重出血风险。&&残 石王洛夫报道432例PCNL术中，共有52例患者出院时存在结石残留，结石残留率12．0%。结石残留的原因可归纳为以下几点：(1)结石过于复杂。由于结石大而且分散，致使部分结石在内镜无法到达或观察的部位，术中尽管建立多通道或行2次经皮肾镜，仍无法避免结石残留。(2)因各种原因未行2次经皮肾镜。如担心再出血或因经济原因而拒绝2次经皮肾镜，要求出院后行体外冲击波碎石，因其他系统疾病不能耐受2次手术等。(3)结石散落。碎石过程中较大的结石碎块散落于积水的肾小盏，因内镜不能进入部分小盏而导致结石残留。(4)肾脏解剖结构异常。肾脏转位不全、马蹄肾、重复肾及盂盏发育异常等往往给手术带来困难。(5)出血造成视野不佳，手术时间过长，技术限制及操作者的技能和经验等等。 && 为减少结石残留，应注意以下几个方面：(1)对复杂结石，术前应制订明确的手术方案，包括选择最佳穿刺通道，可能需要建立的另外通道以及是否需要分Ⅱ期手术等，术中碎石过程中应用B超检查有无结石残留并指导碎石。(2)减少出血，出血导致视野不清，是导致结石残留的重要原因。复杂结石处理过程中更容易导致出血。因此从穿刺通道的建立到碎石都应注意避免引起不必要的出血。(3)避免结石散落于各盏，碎石时尽可能用可剥鞘固定结石于一处，边碎石边清石。(4)对解剖结构异常的肾脏，术前可通过CT三维重建评估手术可行性及手术难度，选择适当的穿刺通道以利于处理结石。(5) 2次经皮肾镜是减少结石残留的重要方法，术前要向患者交代1次不能取尽结石，可能需2次手术，在确实需要2次手术时，要多与患者沟通，打消其顾虑，取得其理解。&&& Raman等报告537例行PCNL病人有残石的有42个（残石率8%），其中18个（43%）出现了结石相关事件，发生的中位事件为32个月。&& 结石相关事件定义为：残石生长、需要急诊处理和住院及额外的腔内介入治疗。残石最大直径大于2mm、位于肾盂或输尿管将独立地预示会发生结石相关事件。&& 以前推荐采用“三明治” 法治疗鹿角状结石，可以减少残石的发生率。目前推荐多通道PCNL、经已经建立的通道进行二次肾镜手术可能会更有效减少PCNL术后的残留。&感染、发热&& PCNL术出现脓毒血症和尿路感染会带来危险危及生命，尽管文献报道PCNL相关尿脓毒症的发病率为0.2％~1.5％，但病死率为20.0％~40.0％，而术后发热的发生率为32.7%。&& 影响PCNL术后发热的主要因素：1．手术史：患者既往有开放手术史，存在瘢痕形成、集合系统扭曲变形。2．结石因素：感染性结石增加了PCNL术后发热的危险。鸟粪石及铸形结石大部分是尿路感染的结果，并且包含细菌及内毒素，使患者面临败血症的危险。3．肾盂内压与灌注液吸收：肾盂内压&30 mm Hg会引起肾盂静脉-淋巴管反流。即使术中保持肾内低压，患者仍会吸收含有细菌及内毒素的灌注液。经皮肾通路打破了尿路上皮的完整性，暴露了静脉和淋巴管道，使液体更容易被吸收。4．集合系统积脓：继发于感染或远端梗阻，可以表现为急性菌血症；而在慢性情况下，患者症状相当轻微，可能只有发热和轻微腰部不适，或仅有轻度白细胞升高，尿培养常为阴性。&&& PCNL术后发热预防1.微生物学检查：拟行PCNL患者均应常规行中段尿培养和药物敏感试验，对于穿刺后有明显脓尿者还需行肾盂尿培养及药物敏感试验，以便在患者持续发热时有针对性的使用抗生素。尿路梗阻患者即使泌尿系统存在感染，膀胱尿液样本也可能无菌。&&& Mariappan等发现，结石及肾盂尿培养比膀胱尿培养更能提示潜在的全身炎性反应综合征危险，膀胱尿培养在病例中的阳性率为11.1%，而结石和肾盂尿培养的阳性率分别为35.2%和20.4%。2.预防性使用抗生素：PCNL属于清洁-污染手术，有必要预防性使用抗生素，可选用头孢一代、二代，氟喹诺酮类药物。3.注意保持灌洗液的流速和压力，可以加强利尿（速尿20mg静推）来减少进一步的肾盂肾反流，以免导致液体负荷过重和菌血症。&PCNL术后尿脓毒症的诊断与治疗&&& PCNL术后尿脓毒症起病急、发展迅速，早期诊断重要的标志是生命体征的早期恶化表现：寒战、烦躁、高热、呼吸急促、心率加快、血压下降等。&&& PCNL术后尿脓毒症治疗：1.充分引流（开放肾造瘘管）、保证尿管通畅；2.生命体征的持续监测、血氧饱和度、尿量、中心静脉压等；3.留血、尿培养，注意肝肾功能、电解质、凝血功能、急性肺损伤等的评估，防治MODS；4.对早期确诊后患者即刻抗生素经验用药，推荐碳青酶烯类抗生素(亚胺培南或美罗培南)或哌拉西林三唑巴坦；5.快速补充大量晶体液以扩充血容量，升压药维持血压，适当使用碳酸氢钠和糖皮质激素，控制好血糖等。&&胸膜损伤&& 胸膜损伤的发生几率在0%~12.5%之间。多发生于经第十肋间穿刺肾上盏建立经皮肾通道时。经十一肋间穿刺也有损伤胸膜的可能性，但引发气胸、液气胸的概率很低。&&& 李逊等总结经验，统计2001年2月至2005年5月，共开展mPCNL 4 091例，其中9例手术后出现明显的液、气胸并发症，出现的患者多会表现出明显的胸部疼痛、呼吸困难、急促等症状。严重气胸的患者可有血氧饱和度的下降。&&&&&&&&具体治疗措施如下。①常规处理：疑诊或一经确诊的患者采用较严格的斜卧位。肾造瘘口部位使用多层凡士林纱布压迫封堵。持续较低流量鼻管吸氧。使用抗生素控制和预防胸膜腔感染。胸部疼痛的患者给予镇痛处理。②特殊处理：胸膜腔穿刺置管持续引流气体；胸膜腔穿刺注射器抽吸气体治疗；中重度度液气胸经及时停止手术，放置闭式引流。&结肠损伤& 结肠损伤几乎都发生在经皮肾通道建立的过程中。文献报道的经皮肾镜手术中结肠损伤的发生率为0.2％~0.8％。结肠损伤的危险因素包括左侧肾脏、马蹄肾、患者年龄偏大等。另外，过度消瘦、既往结肠手术史也会增加结肠损伤的风险。&& Kenneth等通过CT测量不同体位下结肠与肾脏的关系，发现仰卧位时肾后结肠的发现率为1.9％，但在90例病例中俯卧位下10.0％发现肾后结肠。考虑到大多数经皮肾手术不会靠腹侧1／3穿刺，排除这些病例，俯卧位下仍然有4.7％的比例出现肾后结肠。尽管国内外目前报道PCNL相关的结肠损伤的病例很少，但是应该引起相应的重视。&& 术前CT平扫能了解肾脏与周围器官的毗邻关系，对经皮肾通道的建立、避免肾周脏器损伤有指导意义。如果术前CT发现肾后外侧结肠，可警示术者注意避免结肠损伤的可能。B超引导下穿刺肾脏，因可以实时了解穿刺路径上有无肠道，也可有效避免结肠损伤。&&& 结肠损伤可于术中发现，常见情况是腔镜观察时发现扩张导丝位于肠腔内。&& 结肠损伤也可术后数日才发现，多因发现肾造瘘管中有粪水样液体、出现腹膜炎或肠梗阻等表现而怀疑结肠损伤的可能性，可通过肾造瘘管造影证实。&& 对于结肠腹膜外损伤，如无并发严重出血，可通过留置输尿管支架管、肾周引流管、肠腔引流管保证肾脏、肾周及结肠通畅引流，结合胃肠减压、胃肠外营养等措施，试行保守治疗，多可治愈。&& 如发生结肠腹膜内损伤，有尿液和肠内容物进入腹腔内，应积极进行开放手术治疗。&&其他并发症&包括：肝脏、脾脏损伤，取石失败，肾通道迷失，水电解质紊乱，肾周积尿、肾盂输尿管连接部狭窄等。&
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发表于： 15:15
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泌尿系统及男性生殖系统肿瘤，如肾肿瘤、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌、肾上腺肿瘤等；复杂泌尿系结石，肾多发性结石、输尿管结石等；前列腺疾病，如前列腺增生、急慢性前列腺炎等；泌尿系先天性畸形，如重复肾重复输尿管、肾盂输尿管连接部狭窄、隐睾等；其他男科病，如精索静脉曲张、性功能障碍、早泄等。