上海中医药大学附属曙光医院宝山分院肝胆外科
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上海中医药大学附属曙光医院宝山分院肝胆外科
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上海曙光医院是上海中医药大学附属医院之一。医院布局：...
地　　址：上海市普安路185号
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02、17、18、23、109、12...
电　　话：021-(总机),021-(西院专家门诊咨询),021-(西院特需预约),021-(名老专家咨询预约)
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非常感谢杨莉莉医生，从东院到西院，只找杨莉莉医生，耐心，专业，真是一位好医生！
汪医生高超的医术解决了多年的痛苦，难得的好医生，在此代表我及家人对汪医生表示衷心的感
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看病过程：张医生认真热情，有耐心，循循善诱，职业性，使命感强。我很快就有好转了。感恩张医生。张医生有着纯洁的心灵，高尚的情操；走进每一位患
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根据《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展&三好一满意&活动的通知》及《上海市卫生局关于印发2011年上海市医疗卫生系统&三好一满意&活动实施方案的通知》，结合本院实际情况，制定本方案。
年医院的工作目标
紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。
贯彻党的十七大、十七届五中全会和中央纪委第六次全会精神，落实深化医药卫生体制改革工作要求，深入开展创先争优活动，加强行业作风建设，全院范围内开展&服务好、质量好、医德好，群众满意&活动（以下简称&三好一满意&活动）。
三、组织机构
我院成立&三好一满意&活动领导小组，院长、书记任领导小组组长，副院长、副书记任领导小组副组长，医院相关职能部门负责人为领导小组成员。领导小组下设办公室，办公室主任由分管副院长兼任。
四、2011年工作内容和要求
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到&服务好&
1、普遍开展预约诊疗服务。我院为了进一步遏制了&黄牛&的炒作，保障病人利益，除了坚持开展网络预约外，还要在院内推行部分热门专家的现场、电话等多种方式预约的试点工作。
2、优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程，推行&先诊疗，后结算&模式，提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极争取成为申康医院管理中心试点单位，加快推进&门诊一站式&付费模式。
3、广泛开展便民门诊服务。继续做好星期六门诊，在条件具备时开设星期天门诊。充实门诊力量，落实副高以上专家每周专家门诊不少于两个半天。
4、推广优质护理服务。
争取到2011年年底，100%病区开展优质护理服务。把握工作实质，突出重点内容，注重工作实效，充分发挥护理工作在保障患者安全，促进患者康复等方面的重要作用，将&以患者为中心&的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。不断丰富和拓展对患者的护理服务内涵，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。为此要重点做好如下方面的工作：
1. 完善各项规章制度，明确岗位职责。
（1）建立健全临床护理工作制度，疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
（2）建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，
规范临床护理执业行为。
（3）建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
2. 全面落实护理职责。责任护士要全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理。临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，保障患者安全，促进患者康复，体现人文关怀。
3. 实施责任制护理，改革护理工作模式。
（1）明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
& &（2）临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。
& &&&（3）病房实施责任制分工方式，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。结合护士分层管理，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。
4.保证临床一线护士配备。依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，病区实际床位数与护士数的比例应当&1:0.4。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。合理调配护士人力，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。临床一线护士占全院护士比例&95%。
5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。根据《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查互认问题的通知》（卫办医政发（2010）108号）和上海市卫生局《关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见》（沪卫医政〔2006〕63号）的要求，做到对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目实行检查结果互认，在保障医疗质量和医疗安全的同时，开展医学检查互认工作。
6、深入开展&志愿服务在医院&活动。医院党委、团委、医务处、护理部坚持以服务社区、服务农村、服务百姓为重点。积极把医疗技术应用于群众，把医疗知识传达给群众。持续落实中医进社区和中医下乡要求，积极开展义诊咨询和讲座等公益活动。以党员为重点，以党支部为单位，开展&志愿者服务&行动，要求每个党员和团员积极参与。总结服务世博经验，弘扬世博志愿精神，把志愿者行动与服务群众健康，促进医疗卫生事业的发展紧密结合。团委组织青年文明号坚持开展结对扶贫工作和世博志愿者服务。
医院今年继续开展《东方讲坛》系列活动，定期举办糖尿病之友、肾之友、心之友俱乐部活动，儿科在夏季配合冬病夏治继续开展多场健康讲座。举行形式各样的活动，如讲课、沙龙、知识竞赛等，给病患带去健康的生活习惯。同时医院配合&院士讲坛&、上海社科系列讲座、&浦东中医健康快车&、浦东中医进社区等各类活动，积极推广中医药科普知识，加强中医药宣传普及。此外，医院还将继续派出医疗队员支援云南宣威市中医医院。
&& &我院将以深入开展志愿者服务活动为契机,进一步提高医院医疗服务水平、促进医患和谐、推进医院科学发展。
7、构建和谐医患关系。&以病人为中心&，切实加强医院内部管理，维护医患双方合法权益。认真落实《医疗投诉处理办法（试行）》，加强医患沟通和医院投诉管理，严格执行首诉负责制，建立畅通、便捷的投诉梁道，努力将矛盾纠纷化解在萌芽状态，构建和谐医患关系。深入开展创建&平安医院&活动，积极配合公安机关做好治安秩序整治行动，积极配合、参与医疗纠纷人民调解工作和医疗责任保险工作。
（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到&质量好&
1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平，开展质控督导检查工作。我院将切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，认真接受卫生行政部门、市级质控中心或区县质控组的质控督导检查，根据督导检查反馈信息及时组织整改，持续改进医疗质量。
3、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治活动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
4、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。（1）加强医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办
法》，完善医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
①医院主要负责人作为医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用，做好每年向市卫生局报告临床应用情况工作。
②建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。医院手术分级目录和各临床一生手术权限在园内网上公示。
③建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。
（2）严格实行大型医用设备的使用管理。加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对我院大型医用设备的准入和临床应用进行管理。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到&医德好&
1、加强医德医风教育，形成长效、常态法纪宣传教育格局。
（1）加强医德医风和职业道德建设，开展针对性宣传教育。医院2011年将举办第九届中医文化艺术节，通过开展形式多样的教育活动，全面提升职工综合素质。文化节将先后举办名中医经验分享、科研成果交流会、岗位创新能手评选、医学伦理讲座、医改方案解读报告等活动。大力弘扬名老中医高尚医德、先进职工优秀事迹、加强职工人文素养，以行之有效的教育方法和生动活泼的教育形式，加强全院职工的医德医风和职业道德建设。全面推进医院廉洁文化建设。坚持把廉洁教育和诚信教育纳入医护人员队伍建设以及实习医生教育的重要内容、纳入各类岗位培训，以正面教育引导为主，正反两方面教育结合，进一步完善医务人员职业道德规范，提高职业品德修养和医德医风教育，强化遵纪守法和医德医风意识，有效禁止医药购销领域商业贿赂。
（2）树立先进典型，加强正面宣传。医院将陆续开展财务、后勤、教学干事、住院医师的岗位技能竞赛活动，树立各岗位的先进典型，同时继续开展窗口服务明星、文明集体、文明职工等院内先进评选。评选结果在医院内网和宣传栏内进行集中展示，通过正面宣传，落实文明规范服务要求，提升岗位服务能力。此外，通过召开座谈会、专题组织生活、发放事迹汇编、举办征文活动等各种形式学习王振义、吴孟超、裘沛然等医学大家的先进事迹，通过组织观看《心术》、《医者仁心》等书籍和影视作品，加强正面宣传教育。
（3）延伸世博效应，开展&三五&文明集中行动日活动。根据市卫生系统的统一部署，为延伸世博文明服务效应，把世博期间行之有效的服务措施转化为医疗服务常态、长效之举，医院将在每月的5日、15日、25日组织开展以&文明乘梯、有序候诊、安静诊疗&为主题的&三五&医院集中文明行动日活动，发动医务人员、医院志愿者和广大市民共同构建良好的就医环境和秩序。
2、制定完善医德医风制度规范，形成标本兼治的长效制度监管运行机制。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
（1）全面落实中央《建立健全惩治和预防腐败体系2008－2012年工作规划》要求，进一步完善落实《上海中医药大学附属曙光医院党委关于贯彻落实&建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要&的具体办法》，推动以完善惩治和 预防腐败体系为重点的反腐倡廉建设深入开展，完善健全卫生纠风制度监管体系，形成标本兼治的长效制度监管运行机制，把卫生行风建设从治标的阶段性治理逐渐转向制度的长效性监管，把纠风的专门制度建设与纠正行业不正之风的综合治理有机统一，形成相互协同、相互支撑的制度体系。将在已建立的长效机制制度的基础上，结合深化医改工作，深入推进制度创新，研究制定切实管用的制度办法和监管措施，为促进医院科学发展、切实服务群众保驾护航。
（2）参照卫生部出台的《医疗卫生管理违纪违法行为处分规定》，结合《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款，逐步完全并制定医务人员的行为准则，强化岗位责任意识和职业规范，坚持执行医院已有的重点岗位人员的定期轮岗，以及一系列落实规范服务、廉洁行医、纠正不正之风等方面的监管制度的。
（3）完善纠风工作责任制，加强对制度执行情况的监督检查，从源头上强化对权力行使的监督制约。在医院2010年重新修订《曙光医院党风廉政工作责任制实施条例》，以及院领导、科主任、党支部书记签署承诺书的基础上，进一步强化抓落实。医院政风行建设和纠风工作坚持党委统一领导、党政齐抓共管、纪委监督协调、部门各司其职的责任机制，坚持谁主管、谁负责，层层落实，做到集体领导与个人分工负责相结合、党风廉政和纠风工作与业务工作紧密结合。将进一步根据医院《干部责任问责制》的要求，强化责任追究，确保纠风工作责任制落到实处。
（4）继续认真抓好医德考评制度的落实，加强医院职工素质档案的建设。进一步加强档案管理员培训，完善电子档案系统的管理、维护和输入工作，确保职工信息输入的完整、准确。同时年底将本年度职工素质登记情况进行汇总、评分，并反馈给每一位职工，最后将职工素质综合得分情况纳入年终考核。
3、严格重点领域工作的管理、严肃惩治违纪违法行为。
（1）进一步加强对&钱、财、物&等重点环节各项制度的落实，进一步规范药品和医用耗材集中采购工作，加大对财务、采购、基建、科研经费、医药购销等方面的监管力度。严格按照各类采购的操作程序及ISO：9001管理体系中的流程进行药械采购和基建修缮，严防采购中的商业贿赂行为。深化小金库和工程建设领域突出问题专项治理工作，建立有效监管制度和长效机制。
落实上海申康医院发展中心《关于进一步加强市级医院基本建设和大修改造项目创&双优&工作的通知》（申康发[2010]78号文）文件精神，以&建好平台、加强沟通&为基础，以&关口前移、加强监督&为关键，继续抓好创&双优&领导责任制，做好西院门急诊和病房改造项目的创&双优&工作。纪委成员坚持参加工程例会，定期组织开展廉政建设内容的专题学习，通过直接参与项目过程、发放调查问卷等方式，对项目实施过程中的廉政建设情况进行监督，加大工作禄蠹，责任到人，确保&创双优&活动目标的贯彻落实。
（2）进一步加强科研项目和经费管理。继续按照我院《重点学科建设经费管理办法》的规定加强科研项目管理和合同管理、加强科研经费的财务管理和会计核算、加强对人员经费、业务费等支出的管理，提高资金使用效益，增强科研项目经费预算的科学性和严肃性。进一步健全课题组内部经费使用、分配的制度，防范违纪违法问题发生。
（3）根据中纪委驻卫生部纪检组《关于开展药品集中采购、治理医药购销领域商业贿赂和卫生纠风工作专题调研的通知》（驻卫纪发[2010]8号）文件要求，进一步规范&医疗机构接受社会捐赠组织行为&的调研，并以此为契机，细化审核程序，提高全院科主任、职工对此的知晓度，规范受赠受助行为。
围绕医疗卫生改革新方案的颁布，建立与完善相关的管理制度。继续深入推进职工素质档案建设，增强医务人员的自律意识。加强对医疗服务行为的监督检查，规范医疗服务收费，严格执行医院财务制度和收费规定，严禁自立项目、分解项目、比照项目等违规收费行为。严禁医务人员违规收受&回扣&、红包的行为。持续推进植入性医疗器械管理追溯系统的实施。
在狠抓落实、巩固成果的基础上，进一步深化治理商业贿赂的长效机制建设。把治理商业贿赂与深化医改、加强卫生政风行风工作有机结合起来，及时研究新情况、解决新问题。切实抓好长效机制重要制度规定的落实工作，重点抓好《处方管理办法》、《医药购销不良记录实施办法》、《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理办法》及医院经济财务管理的有关规定的落实工作。坚持执行总务、设备采购网上公示的好做法。
（4）认真受理信访举报。及时查核信访举报的问题，坚决纠正违规行为。对存在不足的干部及时教育和批评，维护国家、集体和群众利益。对受错告的及时澄清，支持敢抓敢管和改革创新行为，维护党员、干部的合法权益。严肃查处滥用职权、贪污贿赂、截留挪用、腐化堕落、失职渎职案件，严肃查处工程建设、物品采购、医药购销、学术研究等领域的违纪违法案件，严肃查处医疗服务中严重侵害群众利益的案件，严肃查处违反政治纪律与组织人事纪律等案件。依法依纪认真查办违纪违规案件，充分发挥查办案件的预防和治本功能，进一步采取切实可行的措施，完善制度，健全机制。
（四）认真对待行风评议，主动接受社会监督，努力做到&群众满意&
1、医院东西两部每季度开展门诊、住院病人满意度调查，全面了解患者对各科医生、护士、窗口服务、后勤保障人员的满意度。每半年实施一次出院病人满意度调查，了解住院病人的反馈意见。对于调查中出现的问题及满意度不符合标准线的科室要求及时反馈整改，调查结果与科室绩效考核挂钩。
2、建立健全内外监督机制，拓宽接受社会公众评价监督渠道。医院在各病区和门诊均设立院长信箱，定期回收信件，相应问题及时反馈答复。每周开设院长接待日，使院领导深入一线了解情况，有效缓解医患矛盾。每季度开展一次病区病人座谈会，邀请各病区病人代表与医院领导、职能部门负责人座谈，了解病人对医院的意见和建议。医院在东西两院聘请了院外监督员，每月到医院进行明察暗访，对医院服务进行监督。在各类监督中发现的问题，医院均拟定书面的整改通知，反馈相关部门落实改进。
3、医院制订了《精神文明建设制度》，详细制订了达标要求和考评标准，明确了精神文明建设院科两级责任制，并与科主任、党支部书记全面签约。医院对精神文明服务规范的检查纳入ISO质量管理体系和医院长效常态管理中，东西两部交叉开展每季度一次精神文明检查、每月一次精神文明查房，及时发现医院在各项服务中存在的问题，落实整改。
4、加强行风、政风的自查工作。结合医院工作实际，根据上海市卫生局对制度执行情况、突出问题整改情况、工作责任制落实情况、医疗收费等方面的重点监督内容，开展相应自查，自查自纠存在的突出问题，持续提高群众对医疗服务的满意度。
5、持续强化医院院务公开制度，进一步做好院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，推进院务公开更加规范、深入地落实开展，保障患者和员工的知情权。坚持执行院领导每年职代会向代表报告医院财务情况、行政工作、医院发展和职工关注热点问题的举措。
五、活动步骤和安排
（一）学习宣传阶段
1、组织医院院领导、各行政职能科室处长及科长、临床科室督导及科主任、研究室主任、教研室主任、科护士长、护士长、支部书记，参加&三好一满意&活动的学习会议。
2、转发并学习《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展&三好一满意&活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）&《关于印发2011年上海市医疗卫生系统&三好一满意&活动实施方案的通知》（沪卫医政〔2011〕050号）等文件。
3、建立完善我院&三好一满意&活动的领导小组和办公室等组织机构。
4、制定下发2011年上海中医药大学附属曙光医院&三好一满意&活动实施方案，细化工作措施，明确责任要求。
5、医院对&三好一满意&活动进行广泛的宣传，统一思想，提高认识，引导广大医务人员充分认识开展&三好一满意&活动的重大意义。
（二）查找问题阶段
加强行风、政风的自查工作。我院结合市卫生局对制度执行情况、突出问题整改情况、工作责任制落实情况、医疗收费等方面的重点监督内容，各行政职能部门、临床科室开展相应自查，自查自纠存在的突出问题，摸清医院行风建设现状，深入了解和掌握患者对医院医疗服务的意见和建议。通过召开座谈会、设置意见箱、等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
（三）整改提高阶段
我院根据查找的突出问题，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。每月将此活动的进展及时报上级大学医管处备案。
上海中医药大学附属曙光医院&三好一满意&活动领导小组名单
周& 华　院长
朱惠蓉　党委书记
周& 嘉　医疗副院长
　　　& 马俊坚　党委副书记、纪委书记
　　　　高& 炬　行政、后勤副院长
上海中医药大学附属曙光医院&三好一满意&活动工作小组名单
孙 荇&&& 财务总监
王唯坚　医院办公室主任
　　　　朱梅萍　医务管理处处长
　　　　张雅丽　护理部主任
　　　　李 屹　 人力资源部主任
&&&&&&& 杨 敏&& 设备处处长
&&&&&&& 竺 炯&& 总务处处长
&&&&&&& 徐美琴& 院办副主任
&&&&&&& 练 慧&& 院办副主任 纠风办主任
&&&&&&& 王姿英& 院办副主任 宣传科科长
&&&&&&& 王 跃&& 医务处副处长
&&&&&&& 赵燕燕& 医务处副处长
&&&&&&& 赵 钢&& 医务处副处长 门急诊办公室主任
葛茂军& 医院感染管理科主任
徐东升& 监察审计室副主任
　　　　唐 燕　 团委书记
办公室主任：周& 嘉& 医疗副院长
联络员：&&& 胡& 峻& 医院办公室副主任 &&&&&&联系电话
曙光医院&三好一满意&活动领导小组下设办公室，设在医院办公室，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息报送、工作交流、定期向院领导汇报&三好一满意&活动进展情况和重要工作等。医院办公室也承担医院&三好一满意&活动督查的具体实施和简报编写等工作。
&上海中医药大学附属曙光医院2011年5月28日
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