【图文】有创血压及中心静脉压监测_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
有创血压及中心静脉压监测
上传于||暂无简介
大小：1.38MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢中心静脉压的监测方法1_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
中心静脉压的监测方法1
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
你可能喜欢中心静脉压监测的临床意义
中心静脉压监测的临床意义
liuyedao 发表于
16:33中心静脉压监测的临床意义中心静脉置管是麻醉手术中重要的静脉通路，中心静脉压的变化可以反应血容量的变化。经皮穿刺放置中心静脉导管监测中心静脉压（CVP）是每个麻醉医师必须掌握的技术。一、适应证与禁忌证（一）适证证（1）各类重症休克、脱水、失血和容量不足；（2）心肺功能不全；（3）各类心血管手术及其他大而复杂的手术；（4）大量输血和换血疗法；（5）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（6）经导管安装心脏临时起搏器；（7）抽吸空气栓子。（二）禁忌证（1）血小板减少或其他严重凝血机制障碍者；（2）局部皮肤感染者，需另换穿刺部位；（3）血气胸病人；二、穿刺途径和风险（1）锁骨下静脉穿刺有产生气胸风险，若穿刺置管时头偏向同侧导管不易逆向颈内静脉；（2）右颈内静脉穿刺安全、可行，误穿动脉可形成血肿；（3）左颈内静脉穿刺容易损伤胸导管，产生乳糜胸；（4）颈外静脉穿刺，因静脉弯曲注入锁骨下静脉，插入导管到上腔静脉可能有些困难；（5）股静脉穿刺容易导致污染和感染，深静脉血栓发生率高；（6）贵要静脉也可用，如果送管困难，可将手臂外展，头偏向插管侧，以减少导管进入颈静脉机会；（7）应用中心静脉引导设备定位穿刺，可增加成功率减少风险。三、中心静脉压监测的临床意义（一）正常值　CVP的正常值为0.5-1.2Kpa（5-12CMH2O）＜0.5Kpa（2.5cmH2O）表示心腔充盈差或血容量不足，＞1.5-2Kpa（18-20cmH2O）提示液体负荷过多或右心功能不全。（二）CVP波形1．正常CVP波形包括三个波，a波、c波和v波，分别对应心房收缩、三尖瓣膨出右房充盈，足够的收缩前压力反映足够的前负荷（收缩前容积）。因此，CVP应该在a波之后和c波之前读出。为了反应经壁充盈压力CVP应该在呼气末读出。2．异常波形（1）大a波　见于房室交界心律，房颤病人a波消失。（2）三尖瓣返流时，在收缩期通过关闭不全的瓣膜返流的血流使右房压力升高，出现异常的V波。（三）影响CVP的因素1．病理因素（1）CVP升高见于右心房及左心室心衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸、慢性肺疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病、先天性后天性心脏病等。（2）CVP降低由失血和脱水引起低血容量，以及周围血管扩张，如神经性和过敏性休克。2．神经体液因素（1）交感神经兴奋，儿荼酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。（2）某些血管活性物质，使血管张力减小，血容量相对不足，CVP降低。3．药物因素（1）快速输液，应用去甲肾上腺素等血管收缩药CVP升高；（2）用血管扩张药或心功能不全病人用洋地黄等强心药后CVP降低。4．其他（1）有缺氧和肺血管收缩、气管插管和气管切开、病人挣扎和躁动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术压迫等使CVP升高；（2）麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。（四）中心静脉压与失血的关系1．70kg的成人每丢失100ml血液，CVP下降0.7cm H2O；2．健康人出血500-800ml，ABP无变化而CVP下降7cm H2O。（五）中心静脉压与动脉压改变的临床意义中心静脉压 动脉压 临床判断 措施低 低 血容量不足 快速补液低 正常 血容量轻度不足 适当加快输液高 低 心功能不全 减慢入量、强心药、扩血管药慎用高 正常 用围血管阻力增加肺循环阻力增加 可用血管扩张药正常 低 心功能不全，周围血管阻力下降 酌情用强心药，分次小量输液负荷实验，如无良好反应，方考虑用缩血管药。（六）中心静脉双导管的应用1．双导管：指一条静脉内置入两根导管或两条静脉各置一管，是大量输血输液，或同时输入不同药物及监测的需要。若保护良好，可放置8周。2．一条静脉两点穿刺置入双管法（1）通常用锁骨下静脉，同时作锁骨上下进针，置两管；（2）右颈内静脉两点穿刺置入两管。3．两条静脉分别穿刺各置一管法（1）颈内静脉与锁骨下静脉；（2）颈外静脉与颈内静脉；（3）颈外静脉与锁下静脉；（4）颈内静脉与股静脉；（5）锁骨下静脉与股静脉等。四、低置中心静脉压在麻醉手术中的应用（一）低值中心静脉压（LCVP）据研究CVP在0-4cmH2O水平不会导致显著的全身低血压，5cmH2O的低值水平是通过肝脏切除手术中失血测定研究得出来的。（二）低值中心静脉压的监测方法LCVP静脉穿刺置管术同CVP，常采用经皮穿刺技术，将专用导管通过右颈内、右锁骨下以及左右股静脉置入上述部位。其特点是损伤小、并发症少、操作简便、易掌握、成功率高。（三）低值中心静脉压的机制1．在正常情况下如果CVP＜5cmH2Oj时，常常提示有右心房充盈不佳或血容量不足，CVP的高低受以下四个因素的影响；（1）静脉的回心血量。（2）心脏的反应性，CVP＜2.5cmH2O表示心脏充盈欠佳或血容量不足，＞15~20cmH2O，提示右心功能不全。（3）循环血容量的充盈状态。（4）静脉壁的功能状态。2．低值中心静脉压的机制，可能与血管损伤所致的失血量与以下2个因素有关：①血管内外的压力梯度改变。②血管壁损伤的范围。以肝脏手术为例，目前国外有个新的假说，通过减少CVP来减少肝静脉的压力从而使肝窦内压力降低，最终使肝脏切除手术中出血量减少。在手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有利外科医生显露脏器，同时出血量大为减少。（四）低值中心静脉压的麻醉管理1．硬膜外麻醉：是在低胸段或高位腰段硬膜外阻滞后，通过联合运用硬膜外阻滞的血管扩张作用和静脉滴注血管扩张药来维持LCVP。静脉输注硝酸甘油的开始量为1mg/h。为了防止手术中或手术后的肾功能障碍，在整个手术过程中和手术后持续输注多巴胺3ug/kg.min，在手术前静脉给于抑肽酶106单位。麻醉开始后到肝脏切除一直维持最少的液体输入。硬膜外麻醉的优点：操作技术简单，可为术后提供镇痛。缺点：①在LVCP辅助的手术中硬膜外麻醉易导致脊髓压迫。②容易导致凝血性疾病。③手术维持LCVP技术比较复杂。因此LCVP在临床上少用。2．全身麻醉：LCVP的维持是通过气管插管后运用静吸复合麻醉技术。通过间断使用静脉麻醉药（芬太尼或吗啡）、肌松药（泮库溴铵或维库溴铵）和混合全氧的异氟醚。静脉滴注硝酸甘油来降低手术期间的CVP，且间断给予甘露醇和低剂量多巴胺来保护肾功能。（1）异氟醚在吸入麻醉剂中被认为是对心脏抑制最小的血管扩张剂，且可降低由于运用LCVP技术而增加空气栓塞的危险性。（2）芬太尼很不导致严重低血压，对大多数病人芬太尼是完全满足将CVP降至≤5cmH2O的程度，只有少数病人需要吗啡辅助。（吗啡可通过促组胺释放和u3受体的激活使血管扩张）。（3）在一般情况下，仅用异氟醚和芬太尼即可为外科手术提供良好的麻醉条件。只有少数情况下才需静脉内输注硝酸甘油来降低CVP。3．手术液体的管理全麻诱导后采取15度头低倾斜位，静脉输液减少至1ml/kg/h，当尿量少于25ml/h或SBP＜90mmHg时给予间断液体冲击疗法以维持尿量＞25ml/h，和SBP＞90mmHg，在冲击疗法过程中并维持CVP＜5cmH2O。当完成手术主要操作和止血阶段，即用晶体液和6%羟乙基淀粉来恢复血容量。4．输血指征（1）术前无心脏疾患的病人Hct降到0.24（2）术前有心脏疾患的病人Hct降到0.29（3）总失血量超过循环血量的25%（4）在手术主要步骤操作完成后，如果病人的Hb＜8g/dl，有冠心病或者脑血管疾病的病人Hb＜10g/dl应使用浓缩红细胞和自体血来增加Hb的浓度。（5）低中心压的应用1．在肝脏切除术中应用：目前新的研究发现，在肝脏切除手术中维持LCVP≤5cmH2O可显著减少病人手术中的失血量。缩短对门静脉阻断时间。减轻对肝脏的损伤。40例用LCVP的病人平均失血量为200ml，其中只有2人需要输血。而52例未用LCVP的病人平均失血量为1500ml，且有25人需要输血。Melende对496例用LCVP技术进行观察，术后96h没有一例死亡。总住院死亡率仅为3.8%。2．幕上脑肿瘤手术的应用：如脑膜瘤，血管丛生，血运丰富，手术过程中可能出血多。应用LCVP技术，一是降低颅内压，二是减少出血，三是手术野干净，便于操作，对脑组织有一定保护作用。3．大静脉手术的应用（1）上腔静脉综合征手术：因急性上腔静脉完全梗阻时，由于侧支循环未形成，导致颅内静脉压升高。在手术时用LCVP控制输液量维持循环稳定，可防止脑水肿。（2）布一加综合症手术：应用LCVP，在手术时避免低血压，可确保淤血肝脑不再遭受缺血缺氧损害，也使高肾静脉压不再进一步减少肾病血注而保护肝肾功能。另外控制输液可防治右心衰。六、低值中心静脉的并发症1．肾功能障碍研究人员发现，在用LCVP肝脏切除手术病人术中没有使用利尿剂，术后出现短暂少尿。但没有肾功能障碍的报道。Melende等研究表明用LCVP肝切除术后，虽有70%病人出现一过性氮质血症，但仅有3%血清肌酐持续增加。表明LCVP对肾功能有所保护。2．空气栓塞在肝脏切除手术发生空气栓塞较少见。但它是一种严重并发症，如果不及时发现会导致严重的后果。在使用LCVP技术，由于维持了较低CVP，发生空气栓塞的可能性增加。为了尽可能避免在手术中发生，应采取以下措施：①手术中尽快缝扎破裂的静脉。②呼气末CO2监测。若有突然下降，特别是伴随血流动力学改变，就应考虑有空气栓塞。3．与中心静脉穿刺置管的并发症文献报道其并发症发生率为4%~35%。例如心包填塞、气胸、血胸、水胸、血肿、感染、血栓形成和栓塞、中风、神经损伤、导管断入、淋巴管损伤、导管外周血块形成、霍那综合症、椎动脉假性动脉瘤、动静脉瘘、心律失常、急性心衰、冠状窦损伤、复合区域疼痛综合症等。一旦发生经确诊应及时处理。百无一用是书生 发表于
23:14这的确是每个麻醉医师必须掌握的技术wm5a 。hbdxx 发表于
02:09麻醉医师必须掌握的技术liuyedao 发表于
17:26中心静脉导管留置与维护中心静脉导管留置与维护中心静脉置管术目前已在临床广泛应用，为减少并发症的发生，以确保中心静脉导管的长期留置，中心静脉置管与维护，成为了一项技术性工作。中心静脉置管作为术中监测、输血，补液，术后各种治疗用药及癌症患者化疗，肠外营养的通路，在我院已开展多年，中心静脉置管和维护技术也逐步完善起来，我院作有肿瘤医院，收治的病人90%以上为癌症患者，而化疗是肿瘤治疗的一个必需手段，在长期的治疗过程中，患者的浅静脉变硬，脆性增加，输注液体渗漏造成病员不可言语的痛苦（如化疗药物渗漏造成局部皮肤缺血坏死）。因此，中心静脉导管留置不仅解决了病人每天穿刺的痛苦，在输注某些治疗用药（如钾）也不会引起局部疼痛，而且也提高了护士的工作效率，但是随着中心静脉导管临床应用的推广，许多问题也渐渐暴露出来。各种并发症如血气胸，心律失常，感染，导管堵塞等，总结我院从1995年至今上万例中心静脉置管和维护体会如下：（ 一 ）置管与维护要点：一、 中心静脉置管是一项有创的技术工作，穿刺途径较多，应有熟悉解剖知识及经过专门训练的医生操作，技术熟练穿刺成功较高，并发症少。二、 心律失常为常见并发症，主要原因为钢丝和导管刺激引起，应避免钢丝和导管置入过深，一般深度为12 13cm。ECG异常者，必须在ECG监测下行穿刺术。三、 感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题，一般感染者源导管本身，操作时无菌技术，营养液以及导管插入部分与导管皮肤出口处。文献报道因导管引起感染发生率为4—8%，Bagala等曾对90例中心静脉导管插管者随访4个月，发现感染率18.9%，其中属于导管本身10%，伤口和皮肤出口原因8.9%，统计我院各种患者，感染率仅为4.5%。因此，注意严格的无菌操作，预防营养液污染，加强导管护理特别是导管皮肤出口处的清洁与消毒，可显著降低长期至导管感染机会。如果怀疑导管感染，可先采血做培养，并暂停使用导管，用广普抗生素封管。以后根据血培养报告，再使用敏感抗生素封管。并进行全身抗菌治疗，必要时加用链激酶，常可控制感染，重新启用导管。四、 导管堵塞是长期应用静脉治疗或营养病人遇到的又一重要问题，常常因此更换管或重新穿刺，一般认为引起导管堵塞的原因为血块，纤维素血栓形成或药物沉积。血块堵塞可用1—2mg.ml-1肝素液0.5—1.0ml封管，因药物沉积阻管可用0.1ml/L盐酸0.8—1.0ml封管，但上述方法对静脉营养导管阻塞均不奏效。上海中山医院用0.5ml/L氢氧化钠冲洗导管，预防性每隔1月向导管内注入0.5ml/L浓度的氢氧化钠0.5 0.75ml，保留1—2h。回抽见棕黄混悬液吸出后，再用生理盐水冲洗导管。使之恢复通畅。经临床多年来使用效果良好，因于氢氧化钠用量少，对全身未发现任何影响。五、 导管脱出，裂断也是临床应用中的一问题。我院96.77%病员均采用颈内静脉置管术，穿刺成功后用3M敷贴固定导管，通过对全院各科室置管病员护理随访统计中发现，由于颈部活动度大，出汗致敷贴失去粘性，穿衣和睡眠中不慎拉出导管，均是导管脱出的原因。故我们建议，需长期化疗或营养病员最好采用锁骨下静脉置管，导管出皮肤口处用丝线缝合双边结扎固定于皮肤上，不仅护理方便，且病员活动不受限制，上海中山医院在1991年起采用左锁骨下静脉置管，经皮下隧道出口于胸前壁，有5例病员全静脉营养维持3—12年，更换导管时限已延至20个月，最长达24个月，但也有小部分病员因于导管裂开漏液而拔除。mxj580 发表于
22:40这的确是每个麻醉医师必须掌握的技术bingbingwy 发表于
11:05学习了一下，感谢楼主！wm5a
七天 作者：weicuiping发布时间： 20:08:33一周时间 作者：清风云月发布时间： 22:02:03我们医院用留置针挺多的，我在儿科工作，我感觉留置针很容易渗液，不知道你们那感觉怎么样，是因为针没有扎好，还是与输的液体有关系？ 作者：gaoping77777发布时间： 21:49:37现在有一种叫”正压封管“的帽，可以不用肝素盐水了。留置时间一般是一周左右，有的时候更长些，看情况而定。有一种透气胶贴，每天直接在胶贴外面消毒就可以了。深静脉置管，国外有报道可以保留3~6个月，但要注意预防感染。一般肠外高营养的或化疗的（药物刺激性大的）比较适宜。 直视下经肝右静脉距下腔静脉开口1cm处沿最短距离向门脉分叉部上壁进行穿刺，穿刺道长度4～5cm，平均4.3cm。光镜下观察，门脉左右主支及分歧部与肝实质之间均有致密结缔组织紧密相连。3　讨论TIPSS术中，自肝静脉穿刺门脉小分支，可能引起的并发症较少。由于我国门脉高压症患者的病因多为肝炎后肝硬化，肝脏萎缩较著，肝静脉与肝内门脉分支之间的距离缩短，使门脉二级分支的穿刺成功率相对较低，且即使穿刺成功，大弧度的内支架分流道亦存在易于出现术后分流道狭窄和再狭窄等后期问题。因此，将门静脉分叉部或左右主支作为穿刺点，应是更好的选择。