支架内血栓的发生原因和机制是什么？有什么因素？ - 须知网
支架内血栓的发生原因和机制是什么？有什么因素？
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支架血栓是多因素，而非单一因素导致。DES和BMS都可以发生支架血栓。支架血栓的危险因素包括支架本身因素、患者及病变相关的因素以及手术操作因素等。
(1)支架因素：目前的临床资料显示，不同类型的DES临床疗效和安全性方面存在差异。REALITY试验是最早对两种DES进行比较的大样本多中心前瞻随机对照研究。研究将1386例冠心病患者随机植入Cypher或Taxus，8个月的随访结果显示，Cypher组和Taxus组主要不良心血管事件( MACE)发生率分别为9.2u/o和10.60/0，TLR发生率分别为6.0%和6.1u/o，造影再狭窄发生率分别为9.6%和11.1%，均无显著性统计学差异。但支架血栓的发生率在Cypher组明显低于Taxus组（分别为0.40/0 vs.1.8%，P& 0.05）。并且，Cypher组的晚期管腔丢失( 0.09mm vs.0.31mm，P& 0.01)和支架内支架狭窄率(23.1% vs.26.7%，P& 0.01)均明显优于Taxus，显示出Cypher具有更好的新生内膜抑制功能。
新一代DES，包括Endeavor、Resolute、Xience V支架等均采用了钴合金的支架结构和新型的支架输送系统，并且改进了聚合物涂层。与第一代DES应用的传统多聚物相比，第二代DES具有更好的血液相容性，减少了炎症反应并抑制血小板的黏附。
2009年TCT会议上，Gregg W. Stone教授公布了SPIRITⅣ临床试验1年随访结果。该研究将3687例患者随机植入Xience V或Taxus Express支架，1年的随访结果显示，XienceV支架组的主要有效性终点，包括靶病变重建失败( TLF)、靶血管重建失败(TVF)和MACE在Xience V组均明显低于Taxus，分别为（4.2%比6.8010，P=0.001）、(5.6%比7.9%，P=0.009)和（4.2%比6.9%，P=0.0009）。1年内支架血栓的发生率在Xience V组也明显低于Taxus组（0.17%比0.85%，P=0.004）。在同一会议上公布并在《Lancet》杂志发表的COMPARE试验得出的结果与SPIRITⅣ研究惊人相似，Xience V支架在临床有效性和支架血栓方面均全面优于Taxus Liberte支架。随后的前瞻性随机对照试验RESOLUTE AllComer试验和观察性研究TWENTE研究也显示，zotarolimus涂层的Resolute支架和XienceV支架相比在临床试验和真实世界中的有效性和安全性均相当。2012年发表的大型注册研究SCAAR研究显示，在94384例患者中应用第二代DES（包括Resolute、Xience V或Promus支架）与应用第一代DES（Cypher、Taxus或Endeavor支架）相比，再狭窄的风险降低38%，确定的支架血栓的风险降低43%，全因死亡的风险降低23%，显示第二代DES在有效性和安全性上均显著优于第一代DES。
(2)患者相关因素：大量研究已显示，糖尿病、急性ST段抬高型心肌梗死、肾衰竭、左心室功能不全、过早停用双联抗血小板药物等均是支架血栓的危险因素。除患者全身因素外，病变本身因素也是支架血栓的重要决定因素。慢性闭塞病变、分叉病变、大隐静脉桥病变、血栓性病变、钙化病变等均增加支架血栓的风险。一项由日本学者开展的观察性研究，RESTART研究，对611例支架血栓患者进行了分析（包括322例早期血栓，105例晚期血栓，184例极晚期血栓）。结果显示，胰岛素治疗的糖尿病、心功能不全、晚期肾脏病或透析患者以及慢性闭塞病变等都是晚期或极晚期血栓的独立预测因素。
(3)手术相关的因素：早期支架血栓与极晚期支架血栓与手术相关的危险因素并不完全相同。IVUS研究的结果表明，早期支架血栓的主要危险因素为支架膨胀不良( underexpansion)，其次包括大的斑块负荷、小的腔内面积或支架端的夹层。尽管没有充分的证据，但大多数学者认为手术即刻的支架贴壁不良与早期支架血栓明显相关。而目前发现极晚期支架血栓的危险因素包括：①大面积的晚期贴壁不良，这可能主要是由于血栓溶解或血管正性重塑引起的。②血管壁的炎症反应。③支架断裂。④支架内粥样斑块形成和斑块破裂。IVUS和血管镜研究均显示，支架段内新发粥样斑块形成可能是极晚期支架血栓的重要原因。新发粥样斑块主要组织学表现为增生内膜内出现泡沫巨噬细胞的聚集，斑块中可以出现坏死的核；血管镜下可以看到新生内膜显示为黄色，黄色越深则代表粥样斑块的脂质成分越多。Nakazawa等通过对比植入DES和BMS后30天至5年的患者的尸检病理观察，发现DES植入后新发粥样硬化的比例高达31%，而BMS只有160/0。DES术后发生新发粥样硬化的时间明显较BMS短。在Higo等的另一项多因素分析也发现，支架内膜的颜色（黄色）( OR 5.5，95u/o CI 3.0~ 10．P&0.001)和支架内膜覆盖不良都是支架术后1年内支架血栓的独立预测因素。这提示新发的粥样斑块形成可能是晚期和极晚期支架血栓的重要因素。⑤内皮覆盖不全。组织病理学观察结果显示，DES植入后的内皮覆盖不全可能和支架血栓有关。未被内皮覆盖的支架柱梁数量和支架血栓的风险呈正相关。血管镜资料表明，DES植入2年后高达20%的支架柱梁仍未被内皮覆盖。
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血栓形成是由什么原因引起的
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血栓形成是由什么原因引起的?血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型(variable flow ...
血栓形成是由什么原因引起的?血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型(variableflowdependentpatterns)中，血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。血栓形成是由什么原因引起的?血栓形成是由一组遗传和环境因素相互作用、相互影响的多因素变化过程。临床常见的血栓患者，最主要的特点有家族遗传性，反复发作性，症状严重性，血栓形成部位异常性，以及发病时间年轻化。怀疑动脉或静脉血栓形成或血栓栓塞需客观依据.血管造影是诊断的参照标准，但由娴熟技巧操作的超声检测，对浅表血管和心脏也可进行检查。在静脉造影证明为自发性深静脉血栓形成患者中，25%~50%病例存在遗传素质.一种先天性抗凝机制缺陷(如因子Ⅴ抗激活的蛋白C，高半胱氨酸血症，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，抗凝血酶缺乏，纤维蛋白溶解功能不全)存在时，当结合一种血栓形成的刺激(如外科手术，妊娠，服用避孕药，抗磷脂抗体)足以发生静脉血栓栓塞。早期曾有多部位血栓形成的患者，其发作的频率和严重性较单个血栓形成的要显著增加。形成机理心、血管内膜损伤⑴内膜受到损伤时，内皮细胞发生变性、坏死脱落，内皮下的胶原纤维裸露，从而激活内源性凝血系统的Ⅻ因子，内源性凝血系统被激活。⑵损伤的内膜可以释放组织凝血因子，激活外源性凝血系统。⑶受损伤的内膜变粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的胶原纤维上。血流改变血流变慢和血流产生漩涡等。血液性质改变主要是指血液凝固性增高，见于血小板和凝血因子增多。如在严重创伤、产后及大手术后。防止血栓方法参加体育活动。运动能促进血液循环，使血液稀薄，粘滞性下降。如打太极拳、体操、跳舞、骑自行车、慢跑、游泳、舞剑等。
增加高密度脂蛋白。它不沉积在血管壁上，还能促进已沉积在血管壁上的极低密度脂蛋白溶解，使血流通畅，防止动脉硬化。运动和饮食调节，可增加高密度脂蛋白。还可经常吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄等。药物预防。遵医嘱每次服用少量阿斯匹林，可使血小板环氧化酶乙酰化，失去活性，防止血栓形成，而大剂量服用，能抑制前列腺素I2生成，加速血液凝固，形成血栓，故不宜大剂量服用。复方丹参片有活血化瘀，使血液流畅作用，每天三次，每次服三片。晚睡前喝杯开水，可防止血栓形成，平时也要养成饮水习惯，每天饮水毫升，有利于血液循环，降低血液粘稠度，对预防血栓很有好处。多吃洋葱、海带、卷心菜、深海鱼油、黑木耳、韭菜、生菜等，适当饮醋、饮茶。（责任编辑：jbwq）
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临床执业医师考试
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临床医考历年考题甄选：血栓和止血的一般检验
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　　一、选择题
　　(一)、A1型题(标准型)
　　1.血小板聚集是指：
　　A.血小板与红细胞、白细胞的相互粘附
　　B.血小板与血小板之间发生粘附
　　C.血小板与血管内皮细胞下胶原的粘附
　　D.血小板与凝血因子的相互粘附
　　E.血小板与胶原纤维、红细胞、白细胞的相互粘附
　　2.具有促进血小板聚集作用的是：
　　A.血小板活化因子(PAF)
　　B.血小板第3因子(PF3)
　　C.血小板第4因子(PF4)
　　D.血小板促生长因子(PDGF)
　　E.血小板生长素(TPO)
　　3.下列血小板聚集诱导剂，哪一种最强：
　　B.肾上腺素
　　C.凝血酶
　　D.TXA2
　　E.胶原
　　4.血小板&颗粒内容物为：
　　A.Fg、vWF和ADP
　　B.Fg、vWF和ATP
　　C.Fg、vWF和&-TG
　　D.Fg、&-TG和5-HT
　　E.Fg、PF4和5-HT
　　5.血小板在凝血过程中的主要作用是：
　　A.激活FⅪ
　　B.激活FⅫ
　　C.提供ADP
　　D.提供血小板第3因子
　　E.提供FV
　　6.血小板膜糖蛋白Ⅱb-Ⅲa的作用是：
　　A.参与血块收缩
　　B.参与粘附反应
　　C.参与释放反应
　　D.参与聚集反应
　　E.参与凝血
　　7.参与初期止血的基本因素为：
　　A.血管、凝血因子和纤溶系统
　　B.血管、血小板
　　C.凝血因子、血小板
　　D.凝血、抗凝和纤溶系统
　　E.凝血因子、血小板和抗凝物质
　　8. 活化蛋白C主要能灭活下列哪些因子：
　　A.FⅤa和FⅧa
　　B.FⅦa和FⅩa
　　C.FⅨa和FⅪa
　　D.AT-Ⅲ
　　E.HC-Ⅱ
　　9.下列物质哪一种有利于止血：
　　A.PGI2
　　B.t-PA
　　C.AT-Ⅲ
　　E.肝素
　　10.用罗马数字Ⅰ-ⅩⅢ表示凝血因子，其中缺下列哪一因子：
　　A.因子Ⅵ
　　B.因子Ⅲ
　　C.因子Ⅳ
　　D.因子Ⅴ
　　E.因子ⅩⅢ
　　11.在凝血过程中，哪几种因子形成复合物发挥作用：
　　A.FⅪa、FⅧa、PF3、Ca2+
　　B.FⅩa、FⅤa、PF3、Ca2+
　　C.FⅨ、FⅧ、FⅡ、磷脂、Ca2+
　　D.FⅢ、FⅡa、F Ca2+
　　E.FⅩa、FⅤa、FCa2+
　　12.内源凝血途径的始动因子是：
　　A.因子Ⅰ
　　B.因子Ⅲ
　　C.因子Ⅹ
　　D.因子Ⅻ
　　E.因子Ⅸ
　　13.抑制凝血酶活性最主要的物质是：
　　A.抗凝血酶Ⅰ
　　B.抗凝血酶Ⅱ
　　C.抗凝血酶Ⅲ
　　D.抗凝血酶Ⅳ
　　E.抗凝血酶Ⅴ
　　14.对凝血酶敏感的凝血因子是下列哪一组：
　　A.因子Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ
　　B.因子Ⅻ、Ⅺ、PK、HMQK
　　C.因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ
　　D.因子Ⅲ、Ⅹ
　　E.因子Ⅳ、Ⅶ
　　15.凝血过程中起反馈加速(催化)作用的因子是：
　　A.钙离子
　　B.组织凝血活酶
　　C.因子Ⅹ
　　D.接触因子
　　E.凝血酶
　　16.内、外凝血系统形成凝血活酶都需要哪种凝血因子：
　　17.在纤维蛋白降解过程中，由可溶性纤维蛋白形成不溶性纤维蛋白的过程，除钙离子外，还需要哪种凝血因子：
　　B.FⅫa
　　C.FⅩⅢ
　　D.FⅩⅢa
　　E.FⅩa
　　18.下列哪项是继发性纤溶亢进的分子标志物：
　　A.TFPI
　　E.D-二聚体
　　19.决定出血时间延长的主要因素是下列哪项：
　　A.因子Ⅰ减少
　　B.因子Ⅲ减少
　　C.因子Ⅹ减少
　　D.因子Ⅻ减少
　　E.血小板数量和功能异常
　　20.出血时间延长见于下列哪种疾病：
　　A.血友病A
　　B.血友病B
　　C.血友病C
　　D.血小板减少性紫癜
　　E.过敏性紫癜
　　21.出血时间正常可见于：
　　A.因子Ⅷ缺乏症
　　B.血小板计数明显减少
　　C.血小板功能异常
　　D.血管性血友病
　　E.药物影响(如阿司匹林)
　　22.出血时间测定是反映下列哪一对主要矛盾的平衡关系：
　　A.PGI2-TXA2
　　B.cAMP-cGMP
　　C.凝血酶和纤溶酶
　　D.以上都是
　　E.以上都不是
　　23.血浆凝血酶原时间检测的因子为：
　　A.FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ
　　B.FⅠ、FⅡ、FⅢ、FⅤ、FⅧ
　　C.FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ
　　D.FⅩ、FⅪ、FⅫ、FⅩⅢ
　　E.FⅡ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅪ
　　24.白陶土可激活的凝血因子是：
　　25.肝素治疗时，APTT一般维持在正常对照的多少倍比较合适：
　　A.0.5～1.0
　　B.1.5～3.0
　　C.3.5～4.5
　　D.5.0～6.0
　　E.6.5～7.5
　　26.患者PT15秒/对照13秒，APTT36秒/对照35秒。临床有出血症状，提示可能缺乏：
　　D.FⅩⅢ
　　27.患者自幼反复关节腔出血，查APTT65秒，PT13秒。简易凝血活酶生成试验25秒(参考值10～14秒)，但能被正常血清纠正。该患者最可能缺乏的凝血因子是：
　　28.慢性肝病患者，近来有皮肤瘀斑，检查：TT28秒/对照16秒，被甲苯胺蓝纠正至21秒，不被正常血浆和纤维蛋白原纠正，应考虑下列何种情况：
　　A.低(无)纤维蛋白原血症
　　B.异常纤维蛋白原血症
　　C.血中FDP增高
　　D.血中存在类肝素物质
　　E.凝血因子缺乏
　　29.正常成人血浆纤维蛋白原含量是：
　　A.2～4g/L
　　B.2～5g/L
　　C.2～3g/L
　　D.3～4g/L
　　E.1～3g/L
　　30.监测普通肝素治疗时首选的指标是：
　　B.APTT
　　E.凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物
　　31.维生素K依赖的凝血因子有：
　　A.FⅠ、FⅡ、FⅤ和FⅧ
　　B.FⅡ、FⅤ和FⅨ
　　C.FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ
　　D.FⅠ、FⅡ和FⅨ
　　E.FⅧ、FⅢ和FⅡ
　　32.维生素K缺乏可引起：
　　A.凝血酶原合成增加
　　B.凝血时间正常
　　C.凝血时间缩短
　　D.凝血时间延长
　　E.出血时间延长
　　33.临床疑为DIC，应选择下列哪组筛选试验：
　　A.PT、APTT、血小板计数
　　B.血小板计数、PT、纤维蛋白原测定
　　C.血小板计数、血块收缩、BT
　　D.CT(试管法)、PT、APTT
　　E.BT、束臂试验、 CT(试管法)
　　34.凝血功能障碍所致出血的实验室筛选试验，其主要阳性结果可以是：
　　A.血小板减少，出血时间延长，束臂试验(+)
　　B.血小板减少，凝血时间延长，血块退缩时间延长
　　C.血小板减少，束臂试验(+)，凝血酶原时间延长
　　D.血小板减少，束臂试验(+)，凝血时间延长
　　E.凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间及白陶土部分凝血活酶时间延长
　　35.血友病A、B，分别缺乏以下哪种凝血因子：
　　A.FⅣ　FⅧ
　　B.FⅢ　FⅤ
　　C.FⅧ　FⅪ
　　D.FⅧ　FⅨ
　　E.FⅪ　FⅨ
　　36.DIC的三项确证试验是指：
　　A.血小板计数、3P试验、纤溶酶原活性测定
　　B.PT、3P试验、纤溶酶原活性测定
　　C.TT、3P试验、纤溶酶原活性测定
　　D.纤维蛋白原定量、3P试验、TT
　　E.PT、TT、3P试验
　　37.肝病并发DIC时，你认为下列哪一种试验有诊断价值：
　　A.FⅧ、C降低，vWF、Fg增高及vWF、Fg/ FⅧ、C比值增高
　　B.APTT、PT、TT延长
　　C.ATⅢ、PC、纤溶酶原降低
　　D.血小板&-TG、PF4和血清FDP均增高
　　E.PLT减小，PT、APTT延长，FDP含量增高
　　(二)、A1型题(否定型)
　　1.关于血管壁的止血功能，下列哪一项是错误的：
　　A.血管收缩反应
　　B.促凝物质释放反应
　　C.激活血小板
　　D.激活凝血途径
　　E.局部血液粘度下降
　　2.下列哪项不属于血小板功能试验：
　　A.血小板聚集试验
　　B.血小板粘附试验
　　C.血块收缩试验
　　D.凝血酶原时间测定
　　E.出血时间测定
　　3.血小板粘附活性与下列哪项无关：
　　A.血管性血友病因子(vWF)
　　B.血小板膜糖蛋白(GPIb)
　　C.血浆纤维蛋白原
　　D.血管内皮损伤
　　E.内皮下胶原蛋白的成分
　　4.关于纤维蛋白的降解产物，下述哪项是错误的：
　　A.X&片段、Y&片段
　　B.D&片段，A、B及附属物
　　C.D-二聚体、DD-E复合物
　　D.F1+2、FPA
　　E.E&片段
　　5.以下关于纤维蛋白原错误的说法是：
　　A.是参与血液凝固过程的糖蛋白
　　B.属于血浆蛋白质
　　C.电泳时位于ɑ球蛋白区带
　　D.在肝脏合成
　　E.又称为凝血因子Ⅰ
　　6.下列哪种凝血因子不存在于血浆：
　　A.因子Ⅱ
　　B.因子Ⅲ
　　C.因子Ⅴ
　　D.因子Ⅶ
　　E.因子Ⅻ
　　7.在正常凝血过程中，下列哪项不能形成复合物：
　　A.因子Ⅲ，Ⅶa，Ca2+
　　B.因子Ⅸa，Ⅷa，磷脂，Ca2+
　　C.因子Ⅹa, Ⅴa，磷脂，Ca2+
　　D.因子Ⅻa，Ⅺa，Ⅸa，Ca2+
　　E.以上都能
　　8.出血时间延长不见于：
　　A.血小板无力症
　　B.遗传性出血性毛细血管扩张
　　C.口服阿司匹林、潘生丁
　　D.血友病B
　　E.血管性血友病
　　9.凝血酶原酶应除外下列哪种物质：
　　C.FⅤa
　　E.FⅧa
　　10.凝血酶原时间(PT)测定不能反映下列哪一个凝血因子的活性：
　　11.D-二聚体增高不见于：
　　A.肺梗死
　　B.下肢静脉血栓形成
　　D.原发性纤溶亢进症
　　E.急性早幼粒细胞白血病
　　12.下列不符合原发性纤溶亢进特点的是：
　　A.血浆ELT明显缩短
　　B.血浆纤维蛋白原含量明显减低
　　C.t-PA活性降低
　　D.血浆FDP明显增高
　　E.纤维蛋白肽B&1-42水平增高
　　13.下列哪项检查不符合原发性血小板减少性紫癜：
　　A.出血时间延长
　　B.凝血时间(试管法)正常
　　C.APTT正常
　　D.PT延长
　　E.PAIgG增高
　　14.关于严重肝病所致的凝血障碍，下列叙述错误的是：
　　A.血小板减少及其功能障碍
　　B.纤溶活性增强
　　C.凝血因子合成减少
　　D.FⅧ和vWF减少
　　E.抗凝因子合成减少
　　15.关于DIC，下列说法错误的是：
　　A.DIC是一种凝血障碍性疾病
　　B.临床上分为急性型、亚急性型、慢性型
　　C.高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶期不能截然分开
　　D.急性早期最常见的是血液呈高凝状态
　　E.急性DIC如不及时抢救预后严重
　　16.DIC时，下列哪项检查结果是错误的：
　　A.BT延长
　　B.CT延长
　　C.PT延长
　　D.APTT延长
　　E.ELT延长
　　17.纤维蛋白(原)降解产物增高不见于：
　　A.运动和紧张
　　B.血栓性疾病
　　C.恶性疾病
　　D.手术
　　E.溶栓和去纤维蛋白治疗
　　18.下列哪种不是患者手术前止凝血功能的判断：
　　B.APTT
　　(三)、B1型题(配伍型)
　　问题1～4
　　A.参与止血过程：
　　B.参与凝血过程：
　　C.参与纤溶激活过程：
　　D.参与纤溶抑制过程
　　E.参与抗凝过程
　　1.高分子激肽原：
　　2.组织因子途径抑制因子：
　　3.纤溶酶原激活物抑制因子：
　　4.组织型纤溶酶原激活物：
　　问题5～7
　　A.APTT延长，PT正常，加正常血浆能纠正
　　B.APTT正常，PT延长，加正常血浆能纠正
　　C.APTT延长，PT延长，TT延长，加正常血浆不能纠正
　　D.APTT延长，PT延长，TT延长，加甲苯胺蓝能纠正
　　E.APTT正常，PT正常，TT延长，加正常血浆能纠正
　　5.血友病类出血性疾病：
　　6.FⅤⅡ缺乏症：
　　7.类肝素物质增多：
　　问题8～11
　　A.APTT
　　C.抗FⅩa活性测定
　　D.D-二聚体测定
　　E.TT及甲苯胺蓝纠正试验
　　8.监测LMWH抗凝治疗的首选指标：
　　9.血友病筛选试验：
　　10.口服华法令的实验室监测指标：
　　11.诊断继发性纤溶亢进：
　　问题12～15
　　A.纤维蛋白肽A测定
　　B.骨髓细胞学检查
　　C.血小板抗体PAIgG检测
　　D.简易凝血活酶生成试验
　　E.血小板粘附及聚集功能测定
　　12.血小板无力症检查：
　　13.甲、乙型血友病检查：
　　14.有利于急性白血病的确认：
　　15.用于DIC的早期诊断：
　　二、 填空题
　　1.血液凝固是指血液由______状态转变为______状态。
　　2.整个凝血过程的中心环节是______的形成，其一旦产生，即可加速凝血过程。
　　3.出血时间测定以______法结果可靠性高。
　　4.凝血时间测定以______和______最敏感。
　　5.测定凝血时间是反映______性凝血系统的凝血功能。
　　6.弥漫性血管内凝血的高凝状态时，______时间缩短。
　　三、 判断题
　　1.血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体。
　　2.纤溶激活物的作用是使纤溶酶原变为纤溶酶。
　　3.参与正常止血的因素中不包括血管壁的作用。
　　四、 名词解释
　　1.二期止血
　　2.毛细血管脆性试验
　　五、 简答题
　　1.简述血小板的作用。
　　2.什么情况下出血时间延长?
　　3.简述凝血过程的基本特征。
　　4.什么情况下可发生凝血时间异常?
　　5.简述血浆纤溶酶原测定和纤溶酶测定的临床意义。
　　6.出凝血筛检试验在出血性疾病中有哪些应用?
　　六、 论述题
　　1.请叙述凝血过程及机制。
　　2.主要凝血因子的检测原理及其临床意义。
　　3.出凝血筛检试验的临床意义。
　　参考答案
　　一、 选择题
　　(一)、A1型题(标准型)
　　1.B　2.A　3.C　4.C　5.D　6.D　7.B　8.A　9.D　10.A　11.B　12.D　13.C　14.C　15.E 16.B　17.D　18.E　19.E　20.D　21.A　22.A　23.A　24.E　25.B　26.D　27.C　28.D　29.A 30.B　31.C　32.D　33.B　34.E 35.D　36.C
　　(二)、A1型题(否定型)
　　1.E　 2.D　3.C　4.D　5.C　 6.B　7.D　8.D　9.E　 10.C　11.D　12.C　13.D 　14.D　15.A 16.E　17.D　 18.C
　　(三)、B1型题(配伍型)
　　1.B　 2.E　3.D　4.C　5.A　 6.B　7.D　8.C　9.A　 10.B　11.D　12.E　13.D 　14.B　15.A
　　二、 填空题
　　1.流动，凝胶
　　2.凝血酶
　　4.硅管法，活化凝血时间
　　5.内源
　　6.凝血
　　三、 判断题
　　四、 名词解释
　　1.血管损伤后，凝血系统在受损的局部被激活：内皮细胞释放的TF，首先通过激活外源性凝血途经，而启动整个凝血系统;内源性凝血途经和共同凝血途经相继激活，到纤维蛋白(血块)形成，网罗血液红、白细胞成为持久的红色血栓。这个过程就称为二期止血。
　　2.毛细血管脆性试验又称束臂试验，是在一定条件下，观察皮肤出血点的数目来判断血小板和毛细血管壁是否完整。其原理是在被检者上臂施加压力以增高静脉及毛细血管负荷，观察前臂皮肤规定范围内新发生的出血点数。
　　3. DIC即弥散性血管内凝血，是由于多种致病因素(严重感染、组织损伤、恶性肿瘤、病理产科、肝脏疾病等其他病因)引起的获得性血栓(高凝期)-出血(继发低凝、纤溶亢进)综合征。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。
　　五、 简答题
　　1.血小板的作用有：(1)维持血管内皮完整性，(2)粘附功能，(3)聚集功能，(4)释放反应，(5)促凝功能，(6)血块收缩功能。
　　2.出血时间延长可见于：①血管结构或功能异常，如各种原因所致血管性紫癜;②血小板量及功能异常，如免疫性或继发性血小板减少性紫癜，血小板无力症;③血管性血友病;④严重的凝血功能障碍;⑤其他如弥漫性血管内凝血、抗凝药物(如双香豆素)服用过量以及继发性或原发性纤维蛋白溶解等。
　　3.凝血过程的基本特征有：(1)凝血蛋白酶促反应具有逐级放大功能，(2)凝血首先启动的是外源性凝血途径，(3)内源性凝血途径由外源性凝血途径激活，(4)凝血过程具有正反馈调节功能，(5)凝血过程具有负反馈调节功能，(6)凝血酶激活蛋白C系统，(7)生理性凝血只局限于受损血管的局部，(8)细胞和体液的抗凝作用。
　　4.凝血时间延长可见于：缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的各型血友病，凝血酶原、纤维蛋白原、因子Ⅴ、Ⅹ严重降低，血中抗凝物质如肝素或双香豆素增多，纤维蛋白溶解活力增强时等。
　　凝血时间缩短可见于：弥漫性血管内凝血的高凝状态。
　　5.(1)血浆纤溶酶原测定：血浆纤溶酶原减少表示纤溶活性增强，可见于原发性纤溶亢进，如肝硬化、肝叶切除、门脉高压手术、肺叶切除及肝移植等手术;还可见于继发性纤溶亢进，如前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水栓塞、癌肿播散、严重感染及DIC等。纤溶酶原增多表示纤溶活性减弱，可见于高凝状态和血栓病。纤溶酶原参考值为286&56mg/L或9.61&1.45单位。
　　(2)血浆纤溶酶测定: 血浆纤溶酶含量增高表示纤溶活性增强，如原发性、继发性纤溶及应用溶栓药物(如链激酶、尿激酶或溶栓蛇毒);纤溶酶含量减少表示纤溶减弱，如高凝状态和血栓病。血浆纤溶酶参考值为37&5U。
　　6.出凝血筛检试验在出血性疾病中有的应用有：(1)出血性疾病的诊断，(2)血友病，(3)血管性血友病，(4)肝脏疾病出血，(5)弥散性血管内凝血，(6)患者手术前止凝血功能判断，(7)产科出血，(8)体外循环和器官移植出血。
　　六、 论述题
　　1.凝血过程是一系列酶促连锁反应，其分为：外源性、内源性和共同凝血三个途径。
　　(1)外源性凝血途径　指从凝血因子Ⅶ(FⅦ)激活到因子Ⅹ(FⅩ)激活为FⅩa的过程。当血管内皮细胞损伤后，释出TF，与Ca2+和FⅦ或激活的Ⅶ(FⅦa)一起形成FⅦ- Ca2+-TF或FⅦa - Ca2+-TF复合物，其功能：①激活FⅩ为Ⅹa(比Ⅶa单独激活因子Ⅹ的能力增强16000倍)。②加快激活FⅦ。③激活内源凝血途径的凝血因子Ⅸ(FⅨ)，激发内源性凝血。
　　(2) 内源性凝血途径　传统指从FⅫ激活，到FⅩ激活为FⅩa的过程;现主要指从FⅨ被激活到FⅨa的过程。当血管壁损伤后，凝血因子Ⅻ(FⅫ)与带负电荷的内皮下胶原纤维接触，被激活为FⅫa，少量Ⅻa与HMWK结合，可使PK转变为激肽放酶,其又与HMWK结合，迅速反馈形成大量Ⅻa，后者又同时激活凝血因子Ⅺ(FⅪ)，此反应无需Ca2+参与。继之，FⅪ与Ca2+一起激活FⅨ，FⅪa与Ca2+、FⅧa(此时的FⅧ已被外源性凝血途径中少量形成的凝血酶激活)和PF3又一起形成FⅨa- Ca2+- FⅧa -PF3复合物，从而激活FⅩ为FⅩa。
　　(3) 凝血共同途径　 指从FⅩa激活FⅡ为FⅡa再到Fb形成的过程。①凝血活酶形成：形成　Ⅹa-FⅤa- PF3-(或TF磷脂部分)- Ca2+复合物，即凝血活酶。②凝血酶形成：在凝血活酶作用下，FⅡ转变为FⅡa。③纤维蛋白形成：纤维蛋白原含有3对多肽链(A&、B&、&)2 ，FⅡa水解纤维蛋白原的肽A和肽B后，使Fg转变成可溶性纤维蛋白单体，其在FⅩⅢa(后者被凝血酶激活)作用下，形成交联、不溶性稳定纤维蛋白。至此，凝血过程才全部完成。
　　2.凝血因子主要包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原含量。
　　1.凝血酶原时间：(1)检测原理：在抗凝血浆中，加入足量的组织凝血活酶(含TF)和适量的Ca2+，即可满足外源凝血的全部条件。从加Ca2+到血浆开始凝固所需的时间即血浆凝血酶原时间(PT)。(2)临床意义：1)PT延长：①先天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ减低及纤维蛋白原缺乏(Fg&500mg/L)，或无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症。②获得性凝血因子缺乏，如DIC(PT是DIC实验室筛选诊断标准之一)、原发性纤溶亢进症、肝病阻塞性黄胆和维生素K缺乏、血循环抗凝物质增多等。2)PT缩短：①先天性FⅤ增多。②DIC早期(高凝状态)。③口服避孕药、其他血栓前状态及血栓性疾病。
　　2.活化部分凝血活酶时间：(1)检测原理：在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂(如白陶土)和部分凝血活酶(代替血小板磷脂)，再加入适量的Ca2+，即可满足内源凝血的全部条件。从加Ca2+到血浆开始凝固所需的时间即活化部分凝血活酶时间(APPT)。(2)临床意义：1)APPT延长：主要用于发现轻型的血友病。可检出FⅧ活性低于15%血友病甲，对FⅧ超过30%和血友病携带者灵敏度欠佳。2)APPT缩短：见于DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。3)监测肝素治疗：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～3.0倍为宜。
　　3.纤维蛋白原含量：(1)检测原理：Clauss法(凝血酶法)　在被检血浆中加入凝血酶，血浆即凝固，其所需的时间长短与Fg含量的多少成负相关。被检血浆的Fg实际含量可从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中获得。(2)临床意义：1)增高：糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高症、急性感染、恶性肿瘤和应急状态等。2)降低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。3)溶栓治疗监测：Fg测定可用于溶栓治疗(如用UK、t-PA)、蛇毒治疗(如用抗栓酶、去纤酶)的监测。
　　3.出凝血筛检试验的临床意义如下：(1)一期止血异常的筛检试验：①BT延长，PLT减低：特发性或继发性血小板减低性紫癜，②BT延长，PLT增多：特发性或继发性血小板增多症，③BT延长，PLT正常：低(无)纤维蛋白原血症、血管性血友病、血小板无力症、血小板第3因子缺乏、储存池病、遗传性出血性毛细血管扩张症 ，④BT延长，PLT增多：过敏性紫癜、单纯性紫癜、血管性紫癜;(2)二期止血异常的筛检试验：①APTT延长，PT正常 ：内源性凝血因子缺乏：血友病A、血友病B和因子Ⅺ缺乏等，②APTT延长，PT正常：外源性凝血因子缺乏：凝血因子Ⅶ缺乏症，③APTT延长，PT正常：遗传性或获得性因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺乏、肝脏病、循环抗凝物、DIC，④APTT延长，PT正常：遗传性或获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症;(3)纤溶亢进的筛检试验：①FDP正常，DD正常：无纤溶亢进，②FDP阳性，DD正常：多为FDP假阳性，或原发性纤溶症，③FDP正常，DD正常：多为FDP假阴性，或继发性纤溶症，④FDP正常，DD正常：多为继发性纤溶症，如DIC。
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