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& 右侧基底节区脑出血
& &吴姨，50岁，突然左侧肢体无力，家属急将其送往当地医院就诊，行头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约15ml，当地医院予以对症治疗后黄姨左侧肢体无力症状无明显缓解，并出现言语含糊不清伴烦躁不安，复查头颅CT提示右侧基底节区脑出血，血肿量较前明显增多，量约30ml，为求进一步治疗转入广东三九脑科医院神经外一科。诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压3级（极高危）。查体：神志呈朦胧状，GCS评分14分，烦躁不安，对答切题，言语稍含糊不清，能遵嘱活动。双瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动自如，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力降低，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。 入院后完善相关检查，在局麻+基础麻下行右侧基底节区血肿穿刺外引流+ICP探头置入术，术后予脱水、改善循环、营养神经等药物应用，行针灸、电疗、偏瘫肢体运动训练等综合康复治疗。现吴姨神志清楚，精神可，可遵嘱活动，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，继续行肢体康复训炼。&&&神经外二科林涛主任点评：& & 高血压脑出血是由于动脉粥样硬化、血压波动或血管淀粉样病变所致 ，基底节区是最常见的出血部位，该病起病急骤，致残率、死亡率高、预后差。外科手术的目的是清除血肿解除压迫，减轻脑水肿和脑缺氧，从而达到减少并发症、提高生存率和改善预后的目的。随着放射影像学的发展和神经显微外科的进步 ，为患者选择一种安全、 高效、 微创的手术方式是临床工作中努力的方向。& & 高血压脑出血手术的关键不是入路或术式，临床诊疗的目标都是改善患者预后。对于手术方式的选择应该是自己常用和熟悉的术式，以微创理念为指导，结合患者年龄、CT上脑室受压中线移位及GCS评分综合考虑其治疗方案，应注重个体化治疗从而达到最佳手术效果。【我要咨询】：【一对一QQ咨询】：&&&&
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LIN You-yu, LIN Zhi-qiang, HUANG Yin-hui, SHI Qing-xiao, CHEN Hai-mo, LIN Sheng-li, CHEN Qiu-jie, SHEN Yi-jian
软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血的对比分析
Comparative study of soft-channel versus hard-channel minimally invasive operations in treatment of basal ganglial hemorrhage
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林友榆, 林智强, 黄银辉, 施清晓, 陈海默, 林胜利, 陈秋杰, 沈一坚. 软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血的对比分析[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, ): 397-400.
LIN You-yu, LIN Zhi-qiang, HUANG Yin-hui, SHI Qing-xiao, CHEN Hai-mo, LIN Sheng-li, CHEN Qiu-jie, SHEN Yi-jian. Comparative study of soft-channel versus hard-channel minimally invasive operations in treatment of basal ganglial hemorrhage[J]. Disease Surveillance, ): 397-400.
软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血的对比分析
林友榆, 林智强, 黄银辉, 施清晓, 陈海默, 林胜利, 陈秋杰, 沈一坚&&&&
福建省晋江市医院神经内科, 福建 晋江 362000
作者简介: 林友榆(1968-),男,副主任医师,硕士研究生,主要从事脑血管病研究.
通讯作者：黄银辉(1986-),男,医师,硕士研究生,主要从事脑血管病研究.
摘要：目的 对比软通道及硬通道微创手术治疗基底节区脑出血的疗效、安全性.方法 2012年4月至2014年3月,在我院收治的78例首次基底节区脑出血患者中进行了单随机对照临床试验.患者或接受软通道或硬通道微创手术,每组各39例.主要观察指标:术后并发症的发生率,治疗后3个月的格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)与死亡率.结果 两组在90 d颅内积气的发生率(0.00% vs 0.00%,P=1.00)、再发出血的发生率(5.13% vs 7.69%,P=0.664)、继发颅内血肿的发生率(2.56% vs 5.13%,P=0.556)、颅内感染的发生率(0.00% vs 0.00%,P=1.00)、脑脊液漏的发生率(2.56% vs 2.56%,P=1.000)、死亡率(2.56% vs 2.56%,P=1.000)及治疗后3个月的格拉斯哥预后评分(P=0.993)均无统计学差异.结论 软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血均疗效确切,治疗效果相同.
软通道&&&&
硬通道&&&&
微创手术&&&&
基底节区脑出血&&&&
Comparative study of soft-channel versus hard-channel minimally invasive operations in treatment of basal ganglial hemorrhage
LIN You-yu, LIN Zhi-qiang, HUANG Yin-hui, SHI Qing-xiao, CHEN Hai-mo, LIN Sheng-li, CHEN Qiu-jie, SHEN Yi-jian&&&&
Department of Neurology, Hospital of Jinjiang City, Jinjiang, Fujian 362000
Abstract:Objective To compare the clinical efficacy and safety between soft-channel and hard-channel minimally invasive operations in patients with basal ganglial hemorrhage. Methods A single-blind, randomized controlled clinical trial was performed in 78 patients with the first incidence of basal ganglial hemorrhage who were admitted to our hospital from April 2012 to March 2014. Patients were randomly assigned to receive either soft-channel (n=39) or hard-channel (n=39) minimally invasive operations. The primary observation indices were the incidence of postoperative complications, Glasgow Outcome Scale (GOS) score at 3 months after treatment, and mortality rate.Results There were no significant differences in all the following indices between the two groups: incidence rates of pneumocephalus (0.00% vs 0.00%, P=1.00), recurrent hemorrhage (5.13% vs 7.69%, P=0.664), secondary intracranial hematoma (2.56% vs 5.13%, P=0.556), intracranial infection (0.00% vs 0.00%, P=1.00), cerebrospinal fluid leakage (2.56% vs 2.56%, P=1.000), mortality rate (2.56% vs 2.56%, P=1.000), and the GOS score at 3 months after treatment (P=0.993). Conclusions The soft-channel and hard-channel minimally invasive operations are equally effective in treating patients with basal ganglial hemorrhage.
Key words:
Soft channel&&&&
Hard channel&&&&
Minimally invasive operation&&&&
Basal ganglial hemorrhage&&&&
高血压脑出血是神经内科常见急重症之一,约占脑卒中15%～20%,急性期病死率高达30%～50%,存活者中超过30%遗留神经功能障碍，其最常见的出血部位为基底节区[]。颅内血肿微创清除术创伤小、疗效好、费用低，使之成为治疗基底节区脑出血的首选[]。颅内血肿微创清除术根据使用的引流管和方法不同，主要分为软通道和硬通道两种。目前哪种治疗方法疗效更佳，国内外的研究较少，且大多为回顾性研究，因此本研究设计了该项临床随机对照研究来评价软通道与硬通道微创血肿清除术在基底节区脑出血的临床疗效。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
我们连续收集了于2012年4月至2014年3月在晋江市医院神经内科住院的基底节区脑出血患者作为研究对象。所有的基底节区脑出血患者均符合第四届全国脑血管病学会议修订的诊断标准[]。研究对象的入选和排除标准，具体如下：入选标准：①首次发生的脑出血；②头颅CT证实为基底节区脑出血，出血量30～50 mL者；③年龄＜80岁；④入院时间距发病后72 h内；⑤患者或家属知情并签署同意书。排除标准：①有已知的凝血性疾病或系统性的出血性疾病；②因动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤卒中或脑外伤等引起的基底节区脑出血；③头颅CT提示血肿破入脑室系统呈脑室铸型者；④有严重的肝、肾功能障碍等系统性疾病；⑤病情进展迅速，可能出现脑疝或已经脑疝者。
颅内出血量计算
使用田多公式进行血肿量的评估。
1.2.2 凡符合入选标准及排除标准的病例，临床根据就诊先后顺序以完全随机化分组方法分至软通道微创手术组或硬通道微创手术组。于手术前、手术后24 h及7 d、14 d均行头颅CT检查，对临床观察患者中风症状恶化时则随时复查头颅CT。收治的患者均予以登记，并于每月随访1次，共随访90 d。该研究通过医院伦理委员会的批准。
对研究对象我们收集以下临床资料：年龄，性别，颅内出血量，高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟，术前血压，术前美国卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分，术前患者意识水平(应用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)评估)等临床资料。
治疗方法[]
硬通道组选择头颅CT显示的血肿最大层面为穿刺平面，以该平面血肿靶点(血肿最大层面的血肿中心位置)距颅骨最近的(尽量避开脑功能区及大血管)颞部投影为穿刺点，以头皮与靶点的连线距离和方向分别为穿刺深度和穿刺方向。选择北京万特福医疗器械有限公司生产的合适长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在局麻后钻颅、置针、接引流管，负压抽吸，首次引流量控制在总量的1／3左右以防压力骤减引起再出血。分次行尿激酶注入逐步清除血肿。
软通道组选择CT显示的血肿最大层面为穿刺平面，以该平面最大长轴线与同侧额部的体表投影为理论穿刺点，以避开上矢状窦和额窦(距同侧正中矢状线15～20 mm)实际穿刺点，以比头皮与血肿远端距离短5~10 mm为穿刺深度，以穿刺平面最大长轴线方向为穿刺方向。使用威海村松医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器，局部麻醉后锥颅，快速刺破硬脑膜，按设计穿刺方向及深度进针，建立引流通道，引出血肿液态部分后接外引流器。分次行尿激酶注入逐步清除血肿。
疗效评判标准[, ]
采用Glasgow Outcome Scale(GOS)预后评分，5级：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4级：轻度残疾，可独立生活；能在保护下工作；3级：重度残疾,清醒、残疾，日常生活需要照料；2级：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1级：死亡。同时观察2组并发症如术后颅内感染、脑脊液漏、再发出血和继发颅内血肿(硬膜外血肿、硬膜下血肿、穿刺道脑内血肿)等。由2位接受过专门培训但不参于手术和治疗观察的医师进行评定。
统计学分析
根据SPSS 17.0软件进行统计学处理的。连续变量以均数和标准差表示，分类变量以计数和百分比表示。连续变量用独立T检验来分析，分类变量用卡方检验，当P＜0.05认为有统计学意义，均采用双侧检验。
2.1 一般资料
符合标准的研究对象共78例，其中硬通道组39例,软通道组39例。硬通道组中男18例，女21例；年龄46～78岁，平均63.90±12.04岁。颅内出血量30～40 ml 22例，4l～50 ml 17例，平均8.72±6.74 ml。术前平均GCS评分8.36±2.60分，术前平均NIHSS评分13.79±4.97分，其中9例合并高脂血症,27例合并高血压病,5例合并糖尿病。软通道组中男20例，女19例；年龄45～79岁，平均65.87±12.98岁。颅内出血量30～40 ml 24例，4l~50 ml 15例，平均37.86±7.23 ml。术前平均GCS评分8.25±2.65分，术前平均NIHSS评分13.26±5.77分，其中13例合并高脂血症,27例合并高血压病,5例合并糖尿病。两组研究对象的一般临床特征(即年龄、性别、术前的颅内出血量、术前GCS评分、术前NIHSS评分、高血压病史、糖尿病病史)差别均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。
表 1 两组患者之间临床资料比较
临床特征硬通道组(n=39)软通道组(n=39)P值
年龄(岁)63.90±12.0465.87±12.980.488
性别(男/女，例)18/2120/190.651
高血压病，例27271.000
糖尿病，例5 51.000
高脂血症，例9130.341
吸烟，例11120.804
术前血糖(mmol/L)7.62±2.447.42±3.450.781
术前血压(mm/Hg)
舒张压86.00±10.8085.62±11.970.882
收缩压138.18±18.85143.36±21.060.256
术前PT(血浆凝血酶原时间)，(秒)13.7±0.9813.5±1.970.452
术前Fbg(血浆纤维蛋白原)，(g/L)3.09±0.8823.25±1.3250.562
术前血小板计数(×109/L)213.4±84.3215.3±73.20.832
术前INR1.20±0.141.16±0.270.571
术前APTT(活化的部分凝血活酶时间),(秒)33.19±6.3431.23±5.790.845
术前低密度脂蛋白(mmol/L)3.54±0.923.29±1.460.499
术前总胆固醇(mmol/L)5.24±0.934.99±1.530.543
术前GCS评分(分)8.36±2.608.25±2.650.862
颅内出血量(ml)38.72±6.7437.86±7.230.825
术前NIHSS评分(分)13.79±4.9713.26±5.770.660
手术时机(小时)41.84±8.3642.38±7.960.837
2.2 并发症比较
在颅内感染、脑脊液漏、再发出血及继发颅内血肿等方面，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
表 2 两组之间并发症及疗效的比较
并发症及疗效硬通道组(n=39例)软通道组(n=39例)P值
颅内积气0(0.00%)0(0.00%)1.000
颅内感染0(0.00%)0(0.00%)1.000
脑脊液漏1(2.56%)1(2.56%)1.000
再发出血2(5.13%)3(7.69%)0.644
继发颅内血肿1(2.56%)2(5.13%)0.556
死亡1(2.56%)1(2.56%)1.000
无死亡38(97.44%)38(97.44%)
预后(按GOS评分)0.993
5级8(20.51%)7(17.95%)
4级13(33.33%)14(35.90%)
3级12(30.77%)11(28.21%)
2级5(12.82%)6(15.38%)
1级1(2.56%)1(2.56%)
2.3 疗效比较
在疗效(如死亡、预后等)方面，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
脑出血约占脑血管疾病的1/3，年发生率(14～15)/10万，病死率占脑血管疾病的首位，脑出血最好发部位为基底节区[]。脑出血死亡和致残的主要原因是血肿对周围脑组织的压迫以及随之而来的脑水肿和脑疝形成，因此减轻对正常脑细胞损伤，尽快清除血肿，有效解除脑组织受压，缓解急性颅内压增高，减轻脑水肿，防止脑疝是治疗成败的关键[]，脑出血的治疗有内科及手术治疗两种方法，然而，内科治疗脑出血效果较差，病死率高达40％~70％[]；外科手术在脑出血中取得良好的疗效，及时有效清除颅内血肿可有效缓解占位效应造成的脑组织受损，减轻周围脑组织水肿引起的继发性脑损害，改善局部血流，减少血肿周围神经元损伤程度，降低病死率和致残率[]。
脑出血手术方法主要有开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创硬通道穿刺血肿清除术以及软通道微创穿刺血肿清除术等。开颅术对大多数基底节区脑出血的患者不但无益，对昏迷者甚至有害[]，软、硬通道微创手术较开颅血肿清除术操作简单，手术时间短，脑组织损伤小，对伴有多种基础疾病及深部与重要功能区的血肿也能有效清除，其治疗脑出血临床疗效优于传统的开颅手术治疗及内科保守治疗，在国内广泛用于治疗脑出血，是目前脑出血治疗的一个发展方向[]。本研究显示治疗后3个月随访，软、硬通道组死亡率均为2.56％，总死亡率2.56％，均明显低于内科保守治疗的死亡率(高达40％～70％)，这与国内外文献报道一致[, , ]。因此，本研究认为软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血疗效确切。
对于软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血哪种治疗方法疗效更佳，目前国内外的研究较少，且多为回顾性研究[]。本研究选择基底节出血的患者作为研究对象，首先对进行比较的两组患者在年龄、出血量、意识状态等因素方面进行比较，发现两种疗法治疗组病例之间存在的影响因素具有一致性，均衡可比。本研究结果显示，两组患者预后、死亡率及并发症的发生率均无统计学意义(P>0.05)，与国内外的研究报道相符[, ]。石洪元等[]通过检索并分析我国主要4个医学文献数据库获取所有脑出血血肿抽吸术的文献，根据手术方法不同分为硬通道抽吸术(HTAC)组和软通道抽吸术(STAC)组，共入选72855例患者，得出抽吸术可以有效清除血肿，降低病死率，并不增加再出血风险；硬通道与软通道血肿抽吸术临床疗效接近。因此本研究认为使用这两种方法治疗基底节区脑出血的治疗效果相同。
本研究中软通道与硬通道治疗基底节区脑出血的并发症发生率低，78例研究对象中，没有出现1例颅内积气及颅内感染，只有2例脑脊液漏，5例再发出血，3例继发颅内血肿，优于先前的文献报道[, ]，这可能与我们在临床实践中积累了一些经验，减少了软、硬通道的并发症有关。在软通道组中，我们把引流管置于距血肿下端边沿5~10 mm处，不仅符合重力学原理，而且使引流管在血肿引流后的“弹性回缩”过程中始终位于血肿腔的轴线近底部，便于引流，提高疗效；此外，我们以三通管控制引流管的关闭，通过其肝素帽封堵的侧通用注射器穿刺注入尿激酶不但简化操作，且可以避免颅内积气等并发症的发生。在硬通道组中，我们把穿刺针末端位于血肿靶点(即血肿的中心位置)便于液化液的正压连续冲刷，促使血肿更容易排除排出，采用电钻驱动，速度快，且引流管与颅骨紧密相嵌，不易出现脑脊液漏出和感染，不用再次缝合固定，在引流、碎吸时注意穿刺针的帽盖和引流管控制开关的合理配合，可以减少颅内积气的发生。预防颅内感染的发生贯穿在手术、血肿腔注药及拔管的整个过程，术前、术中、术后应注意严格无菌操作。当然本研究有许多局限：是单盲、单中心的前瞻研究，样本取材的区域小，病例数太少，缺少多中心、大规模、随机性、前瞻性和对照的系列性研究。
综上所述，软、硬通道微创手术治疗基底节区脑出血均疗效确切，治疗效果相同，选择哪种微创手术治疗基底节区脑出血，应根据临床实际而选择。
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