#争辩#50岁的风湿性心脏病患者，该换机械瓣膜还是生物瓣膜？_爱唯医学网-爱微帮
&& &&& 【争辩】50岁的风湿性心脏病患者，该换机…
提示：点击「爱思唯尔专业医药信息网」即可关注观点1：换机械瓣膜好哈佛医学院麻省总医院心脏外科主任Thoralf M. Sundt III 博士现在关于人工机械瓣膜的讨论已不再让人那么感兴趣了，因为给50岁左右的风湿性心脏病患者放置人工机械瓣膜的原因是显而易见的：人工机械瓣膜具有精密的设计，血流动力学很出色，其耐久性也是毋庸置疑的，更重要的是，患者的生存预后并不差于生物瓣膜，相反50岁的患者放置生物瓣膜的话在将来不可避免的要再次手术进行换瓣。虽然放置人工机械瓣膜的患者需要终身服用抗凝药物，但是许多放置生物瓣膜的患者，尤其是那些风湿性心脏病患者因为心房颤动同样也需要终身进行抗凝治疗。也许有观点认为如果通过射频消融迷宫术恢复窦性心律，放置生物瓣膜的患者就可以避免长期服用抗凝药物了，但这于风湿性心脏病患者来说确难以实现。另外，美国心脏协会/美国心脏病学院（AHA/ACC）指南认为，为60岁以下无抗凝禁忌症的瓣膜病患者采用人工机械瓣膜进行主动脉瓣或二尖瓣置换术是很合理的做法。事实上，人工机械瓣置换后必须使用华法林，但这不能作为拒绝使用机械瓣膜的理由，这只是意味着我们在管理这些服用抗凝药物的换瓣病人时需要更加精密、更加有经验。没有哪种瓣膜令人绝对满意，而且令人吃惊的是，机械瓣膜和生物瓣膜置换的患者的并发症差异并不大。包括Vinay Badhwar博士及其同事在内的众多研究发现二者的卒中、血栓事件和出血性并发症发生率几乎一致。研究人员发现，对469例年龄等于或小于65岁的患者在抗凝治疗时密切监测凝血功能，那么双叶机械瓣膜或生物瓣膜的出血或血栓栓塞并发症几率几乎相同(Ann. Thorac. Surg. -53)。研究人员甚至发现，就死亡率而言，与生物瓣膜相比，机械瓣膜置换术患者获益更多。值得注意的是，如果抗凝患者的INR（国际标准化比值）控制不佳的话，抗凝相关并发症的风险将会增加； 发生血栓栓塞并发症的患者有60%其INR值在治疗范围之外。我们可以通过家庭INR检测和家庭管理帮助患者使其INR保持在治疗范围内，从而减小相关并发症。如果问题的关键是抗凝治疗，那么就努力在这方面做得更好。总之，如果给一个50岁的病人植入生物瓣膜，我敢肯定这位病人在将来还会再次手术换瓣，因为到时候该生物瓣膜会慢慢坏掉。生物瓣膜对于外科医生来说或许就是丰厚的年金。对于年轻患者来说，机械瓣膜在耐久性方面有明显的优势。上述两种瓣膜均不完美，但两者之间的并发症的发病率无显著差异。买一个生物瓣膜可能仅仅只是再给患者多“买”一次手术，在将来可能还得用新的瓣膜换掉这一个生物瓣膜。观点2：换生物瓣膜好纽约西奈山医疗中心Anelechi C. Anyanwu博士目前真实情况是，无论是植入机械瓣膜或生物瓣膜治疗二尖瓣关闭不全，二者均不完美。患者的生存预后都不是很好。无论是植入机械瓣膜还是生物瓣膜患者的中位生存期大概是15年到20年，死亡率每年约为3%，二者的并发症都比较高，没有哪种瓣膜可以替代患者自己的二尖瓣。然而，对于50岁左右的患者来说植入生物瓣膜往往是一个合理的选择，尽管有研究表明生物瓣膜置换的再手术率较高，而且65岁及以下的患者生物瓣膜置换的生存率比机械瓣膜置换要低。但是，这些研究结果可能存在偏倚。Brigham and Women 医院的Tsuyoshi Kaneko博士和他的同事的研究表明机械瓣膜的20年生存率更好 (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -26) 。然而，生存率差异最大的时期是紧邻术后的一段时间。机械瓣膜与组织瓣膜的1年存活率相差10%。为什么会这样？我猜想这是由于对病人的选择不同而导致的。我们知道,在美国，没有医疗保险或社会经济地位低的患者与有医疗保险的患者相比其疾病预后往往是比较差的。植入机械瓣膜可能会导致血栓栓塞，但是如果植入生物瓣膜的患者不关注自己的健康的话自然活不长久。现实中，外科医生倾向于给社会经济地位低或依从性差的患者使用生物瓣膜。在Tsuyoshi Kaneko博士及其同事的研究中并没有考虑这些因素对结局的影响。西奈山医院的Joanna Chikwe博士及其同事近期对纽约州的几千例接受机械瓣膜或生物瓣膜进行二尖瓣置换术患者的临床结局进行了对比分析(JAMA 5-42)。他们发现在50-69岁的患者手术后的30天、90天甚至是第15年的生存率都没有差异。事实上，对认为机械瓣膜二尖瓣置换术患者具有生存优势的研究进行严格审查都会发现，这种优势几乎都仅出现在手术后的最初几个月内，造成这种差异的可能原因是患者的选择具有偏倚或其系统性偏差，而不是瓣膜修复效果的差异。包括Thoralf M. Sundt III博士在内的梅奥诊所研究人员报道称，接受机械瓣膜的患者5年内卒中发生率为16%，与之相比，生物瓣膜为8%,这些患者的平均年龄为65岁(J. Am. Coll. Cardiol. 3-11)。我们可以想象，在术后10年或20年内会发生什么。当随访期到达10年时机械瓣膜组患者的卒中发生率为30%。该研究认为：“机械瓣膜并非是二尖瓣关闭不全最理想的置换装置。”至于抗凝治疗，目前尚没有文献提供的证据支持INR自我检测是优于临床检测。《新英格兰医学杂志》刊发的一项纳入了2000多名患者的研究，其中700名患者植入了机械瓣膜，这700名患者中在家自我检测INR的患者卒中发生率明显高于在医院进行INR检测的患者(N. Engl. J. Med. 8-20)。自我检测INR并不能使患者第一次发生卒中、出血、死亡的时间推迟。如果正在抗凝治疗的患者需要接受其他手术或有创医疗操作时将变得比较麻烦，特别是在面临紧急情况时。如果植入机械瓣膜的患者中断抗凝治疗，即使中断时间很短，这样带来的血栓形成的风险也是非常大的。而植入生物瓣膜的患者可以比较安全的中断抗凝治疗一周甚至更久。最后，我想在这里讲述了一个患者的故事，这位患者不能忍受机械瓣膜的噪声，他要求医生给他换一个新的瓣膜，但外科医生没有认真考虑他的要求，因为该男子正在服用抗凝药物。之后他开始治疗创伤后应激障碍。3年后，他自杀了。我们有过几次坐下来告诉患者机械瓣膜的嘀嗒声会对其造成什么影响？在这一点我们为什么不对患者多说一些呢？我们应该给予患者更多的选择。爱思唯尔版权所有，未经授权请勿转载！轻触红色指纹3秒钟，点击识别图中二维码，即可一键关注我们！更多精彩内容，请戳阅读原文访问爱唯医学网网站↓↓↓
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我应该选择什么瓣膜？生物瓣？还是机械瓣？
全网发布： 20:38
病人接受心脏瓣膜替换手术前，医生会征求病人和家属的意见，使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识，被突然一问，往往不知如何决定。选用何种瓣膜，对病人手术后的生存质量，还是有一定影响的。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液，在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞，血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物，血液的血凝过程都会被激活，产生血块。人工瓣膜是人造的，植入心脏后肯定属于异物，一定会激活血凝过程。血块生成后，可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动，导致瓣膜机械故障，也可能被血流冲离瓣膜，随血液流动，堵在身体其他部位的血管里（医学上称之为栓塞）。解决这个问题的方法是服用抗凝药物，降低血液的凝固能力。现在，被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜，按其制造材料分，有两种，机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实，就是耐久性好，不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作，机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径（19毫米及以下）的机械瓣，其几何瓣口面积相对较大，尤其是新一代的机械瓣，对某些主动脉根部细小的病人来说，其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低，适合某些特殊情况。临床数据已经证明，双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是，机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗，有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症--出血和栓塞--的危险。在中国汉族人群中，出血的比例较高。另外，植入机械瓣膜后的病人，在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦，需要阶段性的肝素替代华法林治疗，但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性，病人也按照医生的要求去做了，但是，总体上看，仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍，简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰到了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的，也就是说，它在人体内是没有新陈代谢的死东西，不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿，生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后，时间长了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，如同在它的上面刷了一层油漆。这样，其表面就不与血液接触，避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是，生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人，必须抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议，对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人，都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此，何况你还有人工瓣膜呢。当然，生物瓣缺点显而易见，就是耐久性不好，使用时间长了会坏，医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年，主动脉瓣位第八年，第十年后损毁率迅速上升，以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高，瓣膜越大，瓣膜总的受力就越大，损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解，当总的工作次数不变时，单位时间内瓣膜工作次数越多，总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段，血钙代谢活跃，所以儿童及青少年使用生物瓣时，瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人，血钙及血磷代谢异常，生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份，心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章，比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人（病人的年龄、性别等其他情况相同或近似）植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时，糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%，非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中，如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高，则瓣膜损毁的概率更高。目前，权威的临床资料证明，妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一，而且很难完全被避免。以牛心包为例，动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异，如果在选材过程中不能减小这一差异，则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后，当其中的任何一个瓣膜损坏（不是在手术后早期），除非有非常明确的手术技术原因，一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外，再次手术替换两个或三个人工瓣膜，其手术风险都是很大的。所以，病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时，如果其预期寿命还较长，这个因素很值得考虑。小直径的支架生物瓣，其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小，植入后血流动力学效果不好，所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣，多数厂家的产品中，最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个，一是手术技术复杂，二是价钱太贵，三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位，四是瓣膜损毁后再次手术难度大，风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理，当存在病人年龄较大（特别是65岁以上），窦性心律，单瓣膜疾病，经济情况好，有抗凝治疗禁忌症，不合并慢性肾功能衰竭等情况时，医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻，术前持续房颤，多瓣膜病变，主动脉根部细小等情况下，医生则更支持机械瓣膜的选择。目前，某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜（尤其是支架生物膜）的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.& 将一些年龄较大的（65岁以上甚至是70岁的病人）接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值（病人接受生物瓣膜植入的年龄越大，与瓣膜耐久性相关的数据就越好）。2. 用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率（瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术，故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量）。3. 在文章中提供病人实际（actual）瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值（actuarial，如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前，瓣膜就没有衰败，但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上，此瓣膜仍然有可能发生衰败，故病人越年轻，预期生存时间越长，上述两个数值差距越大）。4. 用临床应用后短时间（5至8年）内的结果代表最终的耐久性数值（当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后，有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间（10至15年）后发生足够数量的衰败后才能得出，这个时间通常是20年左右）。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣，避免使用倾碟型机械瓣。近11年来，阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人，再次手术时的平均年龄是47岁，手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时，要注意的是，他们的病人年龄普遍大于60岁，其中单瓣膜替换（尤其是单纯主动脉瓣替换）的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁，接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。
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我2007年做了双瓣置换手术，换了进口机械瓣膜，身体一向很好可我是装修工人得每干体力劳动，这会对心脏...
换了进口机械瓣膜?谢谢，这会对心脏有影响吗，身体一向很好可我是装修工人得每干体力劳动我2007年做了双瓣置换手术
我有更好的答案
定会有影响的，二尖瓣和主动脉瓣相对位置非常近，长期的重体力劳动心脏代偿到一定时候会出现心衰，相互之间有力学的挤压和对抗、瓣失功等情况，双瓣病人我们都嘱咐病人术后不要从事重体力劳动人的正常瓣膜很柔软的，换进去2个硬质的人工机械瓣
肯定会影响啊，术后明令禁止过度劳累的！
会吧，因为你是机械的，还是干体力劳动，有影响或者不舒服一定要去医院噢。
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