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补液不当致低血钾死亡16例分析
现代诊断与治疗 2000年第4期第11卷 经验体会
作者：徐芳
单位：徐芳（温州医学院附属肓英儿童医院，浙江 温州 325027）
关键词：低血钾；营养不良；腹泻
　　中图分类号R591.1；R723.1　　　文献标识码：B　　　文章编号：00)04-0245-01[-hzh-]
　　低钾血症是小儿营养不良并腹泻常见的电解质紊乱一组症状，纠正不及时可引起低血钾危象甚至死亡。1995年1月至1999年4月，我院共收住Ⅱ、Ⅲ度营养不良并腹泻患儿156例，补液后因低钾性心跳骤停死亡16例，现分析报道如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料　男6例，女10例。年龄4～15(平均7)个月。均有体重不增病史，病程2～6个月，因合并急性感染性腹泻入院，病程2～5(平均3.5)天。
　　1.2　临床症状　16例均有腹胀、四肢肌无力、心音低钝、膝反射消失等表现。其他症状：中度脱水10例，重度脱水6例；中度营不良11例，重度营养不良5例；浅昏迷3例，嗜睡7例，烦燥不安6例；少尿13例；发热8例；呼吸浅慢6例；水样便10例，粘液便6例。
　　1.3　实验室检查　入院后急诊测血清电解质：K＋＜2.0mmol/L12例，2.0～2.5mmol/L4例；Na＋＜135mmol/L11例，正常5例；Cl-＜98mmol/L8例，98～106mmol/L8例；Ca2+＜2.25mmol/L9例，＞2.25mmol/L7例；HCO3＜12mmol/L10例，12～20mmol/L6例；肾功能均正常。16例心电图检查均符合低血钾改变，无严重心律失常。血糖＞11.0mmol/L8例，3例正常，5例未查。大便常规：白细胞+～++6例，0～＋10例，均未见红细胞及吞噬细胞。
　　1.4　治疗及转归　入院后补液经过：全部病例按营养不良并腹泻补液原则计算补液量，除10例先用不含钾的2∶1等张液扩容外，均用2/3～1/2张碱性液静滴，葡萄糖浓度为10%，遵从见尿补钾原则，液体中钾浓度不超过0.3%。补液后2～8小时复查血清钾9例，与入院时无明显变化5例，未予特殊处理。4例有下降，幅度0.10～0.27mmol/L，加口服10%氯化钾2～5ml，q8h，输液钾浓度不变。结果，16例患儿在补液后2～15(平均7.5)小时内脱水症状均明显改善，但出现心跳骤停。复苏失败死亡4例，继发严重室性心律失常死亡5例，继发呼吸衰竭需机械通气，家长放弃治疗死亡7例。从入院到死亡时间为3～36(平均27)小时。心跳骤停后即复测血电解质及血气分析，16例血清钾均下降，幅度0.27～1.28mmol/L，而血钠、钙均正常，酸碱紊乱基本纠正，血糖正常7例，升高9例。
　　2　讨论
　　Ⅱ、Ⅲ度营养不良患儿，大多有慢性低血钾，合并腹泻时，血钾水平急剧下降，常处于低钾危象边缘，治疗正确则很快恢复，补液不当则病情往往加剧导致死亡。本组16例患儿入院补液后陆续因心跳骤停及并发症死亡，复查血清钾均明显下降，排除了休克、心衰、严重代酸、低血糖情况，说明严重低血钾是导致心跳骤停的根本原因。
　　分析原因有以下几点：(1)严重低钾血症并有代谢性酸中毒时，过分强调纠酸，予快速补入大量的碱性液，可促使钾离子从细胞外快速转入细胞内，且高渗碱性液兼有扩容及稀释作用，使血清钾浓度迅速下降；(2)腹泻脱水常引起少尿症状，同时存在严重低钾血症时，盲目遵从见尿补钾原则，在补入碱性液同时而不及时补钾；(3)补钾浓度过于保守，不敢超过0.3%，在抢救低钾危象患者时延误了抢救时间；(4)大多数病人补液前未能及时测血糖浓度，而危重病人应急状态下，血糖普遍增多，甚至超过25mmol/L，临床医师再补入高渗葡萄糖，随着糖原合成使血钾下降。另外，因高渗性利尿作用，使尿钾丢失加剧；(5)某些医师甚至未估计到低钾危险性，不及时复测血电解质，盲目补液，未能及时调整外钾浓度。
　　我院儿童ICU科自今年1月成立后，接收类似Ⅲ度营养不良并严重低钾血症患儿7例，入院时血清钾0.97～1.75mmol/L，经正确治疗，在3～11小时内迅速提升到2.5mmol/L以上，其中最危重的1例患儿，在6小时内血清钾从0.97mmol/L提升到2.5mmol/L。无1例因心跳、呼吸骤停死亡。我们治疗体会：(1)入院后常规急测血电解质、肾功能及血糖、血气分析，全面了解患儿的电解质及酸碱平衡紊乱情况；(2)严重低钾伴酸中毒，pH＞7.2，首先补钾防止心跳骤停为原则，输液用生理盐水，不必见尿补钾，钾浓度提高到0.4%～0.6%，速度为每小时1.0～1.5g，待血钾正常再纠酸；pH＜7.2，则两者兼顾，适当纠酸，仍则重补钾，补钾浓度0.5%～0.6%，防止补钾速度不及碱性液引起血钾下降速度；(3)补钾过程应在心电监护下进行，每1～2小时复测血电解质，当血清钾升到2.5mmol/L以上，改常规补钾。
(胡仪吉教授　审)
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作者：白白的白白的白
正常血清钾浓度为 3.5 - 5.5 mmol/L。K+主要生理功能：维持细胞正常代谢、维持细胞内液渗透压和酸碱平衡、增加神经肌肉应激性、抑制心肌收缩能力。低钾血症血清钾浓度低于 3.5 mmol/L。体内却钾时，血清钾不一定降低，若血钾降低，表示缺钾严重。1. 常见病因摄入不足：长期进食不足、进食困难（如食道狭窄）及术后禁食等；丧失过多：大量消化液丧失，如严重腹泻、呕吐、胃肠减压、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期及肾小管性酸中毒等；尿中失钾：长时间应用利尿剂（氯噻嗪类、利尿酸、速尿等）、长时间服用肾上腺皮质激素或肾上腺皮质功能亢进的患者；钾转移到细胞内：注射大量葡萄糖和胰岛素时，钾随葡萄糖进入细胞内，引起血钾降低；代谢性碱中毒。2. 临床表现低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常。肌无力：肌无力为最早最主要的症状，以四肢软弱无力为主，进一步可致躯干和呼吸肌无力，严重时可因呼吸肌完全麻痹而致呼吸骤停。消化道功能障碍：出现腹胀、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失等肠麻痹症状。心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。代谢性碱中毒：反常性酸性尿。3. 护理措施（1）病情观察：监测患者心率、心律、心电图及意识状况。（2）遵遗嘱补钾。4. 补钾原则（1）尽量口服补钾：常选 10% 氯化钾溶液或枸橼酸钾，对不能口服者可经静脉滴注，同时鼓励患者多食肉类、牛奶、橘子等含钾丰富的食物。口服用药为氯化钾，为减少胃肠道刺激可改服枸橼酸钾，每次 1 - 2 g，每日 3 次，重度缺钾者最高可达 6 - 12 g/d。必须静脉滴注时，常用针剂为 10% 氯化钾 10 ml，稀释于补液中。根据低钾程度，可每日补充4 - 8 rwg。（2）见尿补钾：尿量在大于 40 ml/h 或 500 ml/d 时方可补钾。（3）控制浓度和速度：补液中钾浓度不宜超过 40 mmol/L（相当于氯化钾 3g），每分钟不超过 80 滴。禁止静脉直接推注，以免血钾升高致心脏骤停。（4）限制补钾总量：一般每日补钾 3 - 6 g。注意事项：绝对禁止高浓度含钾液静脉推注；由于钾盐会刺激胃粘膜引起恶心、呕吐等反应，服钾盐后应嘱患者喝水，或改服缓释钾制剂；钾浓度较高时，静注部位常有疼痛及刺激现象，易引发静脉炎，应降低滴速或浓度；大量补钾应行心电图监测；对于适用洋地黄制剂的低血钾患者，应特别注意，因低钾情况下极易导致洋地黄中毒。高钾血症血清钾浓度高于 5.5 mmol/L。1. 常见病因摄入过多，如静脉输注含钾溶液速度过快或浓度过高、输入大量库存血等；肾排钾减少，如急性肾衰竭少尿、无尿及慢性肾衰竭末期；细胞内钾转移到细胞外：输血时血型不合、大面积烧伤或其他疾病引起大量溶血时；严重广泛的肌肉损伤；缺氧；酸中毒。2. 临床表现无特异性。可因神经肌肉应激性改变，由兴奋状态很快进入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀和腹泻等。3. 处理原则纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。禁钾：停用一切含钾药物或食物。抗钾：因钙与钾有对抗作用，对抗心律失常可用 10% 葡萄糖酸钙 10 - 20 ml 加入 50% 葡萄糖 20 - 40 ml 静脉注射，可根据情况重复应用；转钾
（1）给予5% 碳酸氢钠60 - 100 ml 静脉注射后，再继续静脉滴注 100 - 200 ml。（2）25% 葡萄糖 100 - 200 ml，每 5 克糖加入 1 u 胰岛素静脉滴注。排钾（1）口服阳离子交换树脂，15 g/次，每日 4 次；口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米 40 mg（速尿）静脉推注排钾。（2）腹膜透析或血液透析。4. 护理措施（1）治疗原发病，停用一切含钾药物和食物。（2）并发症预防和抢救：严密监测血钾、心率、心律、心电图，一旦发生心律失常，积极协助治疗。（3）健康教育：告知肾功能减退及长期适用保钾利尿剂的患者，限制含钾食物和药物摄入，并定期复诊，监测血钾浓度。
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& 反复发作的周期性瘫痪是转移性低钾血症的重要特点，但其他类型的低钾血症均缺乏
特异的症状和体征。一般根据病史，结合血清钾测定可作出诊断。特异的心电图表现(如
低T波、QT间期延长和U波)有助于诊断。病因鉴别时，要首先区分是肾性(一般尿
钾多&20mmol／L)或肾外性失钾；并对可能病因作相应的检查，如疑为原发性醛固酮增
多症，要测定血浆肾素活性和醛周酮水平。一般情况下，血清钾水平可大致反映缺钾性低
钾血症的钾缺乏程度(血清钾&3．．5mmol／L表示钾丢失达总量的10％以上)。
&&& 积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，& {
应及时补钾。
&&& (一)补钾量
&&& 参照血清钾水平，大致估计补钾量：①轻度缺钾：血清钾3．0～3．5mrnol／L，可补充
钾100mmo!(相当于氯化钾8．Og)；②中度缺钾：血清钾2．5～3．Ommol／L，可补充钾
300mmol(相当于氯化钾24g)；③重度缺钾：血清钾2．0～2．5mmol／L水平，可补充钾
500mmol(相当于氯化钾40g)。但一般每日补钾以不超过200mmol(15g氯化钾)为宜。
&&& (二)补钾种类
&&& 最好是饮食补钾。肉、青菜、水果、豆类含钾量高，100g约含钾0．2～O．4g，而米、
面约含钾0．09～0．14g，蛋约含钾0．06～O．09g。药物补钾：①氯化钾：含钾13～
14mmol／g，最常用；②枸橼酸钾：含钾约9mmol／g；③醋酸钾：含钾约10mmol／g，枸橼
酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者(如肾小管性酸中毒)的治疗；④谷氨酸钾：含钾约
4．5mmol／’g，适用于肝衰竭伴低钾血症者；⑤L_门冬氨酸钾镁溶液：含钾3．Ommol／10ral，
镁3．5mmol／10ral，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。
&&& (三)补钾方法
&&& 1．途径轻者鼓励进富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；为减少胃肠道反应，
宜将10％氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用10％枸
橼酸钾，或鼻饲补钾。严重病例需静脉滴注补钾。
&&& 2?速度一般静脉补钾的速度以每小时20～40retool为宜．不能超过50～60retool／h，
&&& 3．浓度如以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20～40mmol／L或氯化钾1．5～
3?Og／。L为宜。对需要限制补液量及(或)不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的
静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注。
&&& (四)注意事项&&& ①补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量&700ml，每小时&30ral则补钾安全；
②低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注，如血钾已基本正常，将氯化钾加入葡萄
糖液中补充有助于预防高钾血症和纠正钾缺乏症，如停止静脉补钾24小时后的血钾正常，
可改为口服补钾(血钾3．5mmol／L，仍缺钾约10％)；③对每小时输注较高浓度钾溶液的
患者，应该进行持续心脏监护和每小时测定血钾，避免严重高钾血症和(或)心脏停搏；
④钾进入细胞内较为缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久，故应特别注意输
注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高钾血症；⑤难治性低钾血症需注意纠正碱中
毒和低镁血症；⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦，应及时补给钙剂。
二、高钾血症
&&& 高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度&5．5mmol／‘L的一种病理生理状态，此时
的体内钾总量可增多(钾过多)、正常或缺乏。
萋：躐致血清钾过高，主要见于肾排钾减少；一般只要肾功能正罐
其特征是机体钾总量增多致血清钾过高，主要见于肾排钾减少；一般只要肾功能正&
&&& 1?肾排钾减少& 主要见于肾小球滤过率下降(少尿型急性肾衰竭、慢性肾衰竭)和
肾小管排钾减少(。肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症、肾小管性酸中毒、氮质
血症或长期使用潴钾性利尿药、p受体阻断药或血管紧张素转换酶抑制剂)。
&&& 2?摄入钾过多在少尿基础上，常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾
过多过快或输入较大量库存血等引起。
&&& (二)转移性高钾血症
&&& 常由细胞内钾释放或转移到细胞外所致，少尿或无尿诱发或加重病情，但机体总钾量
可增多、正常或减少。
&&& 1?组织破坏细胞内钾进入细胞外液，如重度溶血性贫血，大面积烧伤、创伤，肿
瘤接受大剂量化疗，血液透析，横纹肌溶解症等。
&&& 2?细胞膜转运功能障碍& ①代谢性酸中毒时钾转移到细胞外，H+进入细胞内，血
pH降低，血清钾升高；②严重失水、休克致组织缺氧；③剧烈运动、癫痫持续状态、破
伤风等；④高钾性周期性瘫痪；⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物。
&&& (三)浓缩性高钾血症
&&& 重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩而钾浓度相对升高，多同
时伴有肾前性少尿及排钾减少；休克、酸中毒、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。
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