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关于城步县转外就医工作的现状分析及对策思考
15:21:05来源：湖南民生网作者：刘跃学、夏志敏编辑：寻晓雷
前言：2014年7月，我们专项工作小组在长沙各定点医院开展的例行转外就医核查工作中查实，2013年1月至2014年6月，有两人共计六次伪造票据骗保，累计伪造金额元，骗报金额元。其手段其实并不高明，整个事件凸显了我们监管工作上面仍存在巨大的改进空间，也引发了我们对我县转外就医工作更进一步的思考。由此，我们以2013年度为模板，对我县城镇职工基本(以下简称&职工医保&)转外就医及其监管工作做了更深一步的调查研究和分析，以期正本清源，并为上级部门的决策抛砖引玉。
一、基本情况简介
我县现有人口27.5万人，2013年底职工医保参保职工16481人，其中在职人员10520人，退休人员5961人。2013年度全县征收职工医保基金3955万元(其中统筹基金2456万元，个人帐户基金1499)，支出基金3743万元(其中统筹基金2580万元，个人帐户基金1163万元);累计结余医疗保险基金1841万元(其中统筹基金结余87万元，个人帐户基金1754万元)。
2013年全年，全县职工医保共计次发生住院医疗费用2980万元，住院率11.6 %，均次费用9564元，统筹基金支付2165万元，均次支付6946元。本县四家定点医院共计1896人次住院，住院医疗总费用1526万元，占比51.2%，均次费用8048元;统筹基金支付1206万元，占比55.7%，均次支付6360元。共计1220人次转外就医，占比39.1%，发生住院医疗总费用1454万元，占比48.8%，均次费用11918元;统筹基金支付959万元，占比44.3%，均次支付7860元。
转外层次中，转至市级(含邵阳市、各兄弟县如武冈、新邵等)741人次，省级(含省本级及其他市如怀化市等)389人次，省外90人次，分别占转外人数的60.7%、31.9%、7.4%。转市级共计发生医疗费用656万元，转省级共计发生医疗费用671万元，转省外共计发生医疗费用127万元，分别占转外医疗费用的45.1%、46.1%、8.8%，均次医疗费用分别为8852元、17249元、14111元。转市级统筹基金支付459万元，转省级统筹基金支付432万元，转省外统筹基金支付69万元，分别占转外基金支付额的47.8%、45%、7.2%，均次基金支付额分别为6194元、11053元、7666元。
在转往市级741人次中，因毗邻武冈市，就近转往武冈市279人次(其中武冈市人民医院125人次、武冈展辉医院154人次)，合计占转市级人次的37.6%;共计发生医疗费用203万元，在转市级医疗费用中占比30.9%，在转外医疗费用中占比13.9%，均次医疗费用7275元;统筹基金支付141万元，在转市级基金支付中占比30.7%，在转外基金支付中占比14.7%，均次统筹基金支付5053元。
整体而言，我县转外就医转外率(39.1%的人次外转)、费用率(48.8%的费用外转)、基金支付率(47.8%的基金支付外转)呈现出&三高&态势，相关数据远超武冈、洞口等兄弟县市，既给各大医院增加了不必要的运行负载，又给我县职工医保基金运转带来了了巨大压力，同时在监管工作上也给我们带来了极大的不便。
二、原因分析
我县职工医保转外就医情况严峻的成因很多，追根究底，主要有以下几点：
1、县域医疗资源严重不足，技术手段极度缺乏。
目前我县职工医保定点医院四家，县人民医院为二甲医院，县中医院正在申报二甲资格，西岩镇医院、儒林镇医院均为乡镇医院。各医院现有的医疗设备、病床配置、医护人员配备均严重滞后，以县内目前条件最好的人民医院为例，其现拥有的大型设备也仅限于CT、彩超、经颅多谱勒，再进一步的检查就需转往市、省两级方能进行;虽新修了门诊大楼，调整了科室配置，但其病房安排仍然非常紧张，病人排队等候现象频繁出现;医、护人员配备青黄不接，因待遇水平相对较低，即使放宽录用条件，也难以齐装满员的完成录用计划。因此，&看不了、住不下、治不好&成了我县医疗水平的真实写照，大多数病人转外的原因都源于此。
2、自我保健意识不断增强，从众心理影响显著。
从转外病人申报的治疗病种来看，肌瘤、痔疮、息肉等普通、常见病种约占了四分之一强，以我县现有的医疗水平，应该说普通病种完全有治疗、治愈能力，但在审批过程中我们发现，参保病人转外的理由普遍是对县内医疗质量有质疑、不相信，既有对自身健康重视的原因，也有看到周围朋友、同事、邻居等有病就外转后的从众心理。同时，因对相关信息了解渠道缺乏、程度不够，转外就医目标不明确、针对性不强，从大、从强、从广告的盲流现象严重，病情转外后仍然得不到有效治疗的现象时有发生。
3、政策导向能力发挥不够，约束机制明显失位。
目前而言，从省、市到县，对转外就医的控制，均停留在根据就医地域和医院级别确定起付额度、报销比例的单纯费用调节层次，各地均无详细的专门管理措施。做为医保管理部门，既为基金支付担忧，但在建立合理的政策约束体系前，估计无人敢于出头承担强硬控制转外就医而可能引发的一系列后果，转外就医仍存在进一步失控的可能性。
4、离退人员随儿养老增多，部分推高转外指数。
随着经济的发展，后辈就业流动性的不断增强，部分离退人员不得不背井离乡，追随儿孙养老。同时，原籍外地的离退人员也有部分叶落归根，回归老家安养晚年，这两部分人员的医疗需求在一定程度上推高了转外就医的指数。
三、对策和建议
整体而言，对转外就医工作的控制和改善是一个从上到下、系统联动的工程，既牵涉到医疗资源的重新配置和不断投入，也牵涉到政策体系循序渐进的建立，需要各级各部门付出不懈的努力，不可能一日全其功。在此，笔者仅结合自身工作实际，提出如下初浅的对策和建议。
(一)、建立分级诊疗制度，明确合理的转外就医标准。
目前，为化解全国性看病难、看病贵的难题，各地纷纷建立了分级诊疗制度，其核心内容为：按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。大医院将主要精力放在疑难危重疾病方面，常见病、多发病人,留在基层医疗机构。
建议尽快结合我县实际，出台有针对性的分级诊疗制度，细化细分转外病种及详细标准，同时建立转诊回流制度，将大中型医院承担的术后康复和护理等分流到基层医疗机构,形成&小病在基层、大病到医院、康复回基层&的新格局。
(二)、加大政策调节力度，倡导合理的转外就医观念。
在建立分级诊疗制度的基础上，对不符合转外条件的、未经批准的，可拒付或降低报销比例、提高起付标准，利用政策杠杆引导和控制外转。建立从医院到经办的两级疏导机制，转化病人不合理的外转念头，倡导合理的就医观念。
(三)、加强定点医院协调，建立优质的转外就医渠道。
加强对市、省两级医院的沟通、协调和了解，建立各医院优势科室、学术带头人、床位设置等各项资料数据库，为病人转外就医提供对应的信息平台，彻底杜绝转外盲流现象，同时为外转审批时合理控制外转流向提供依据，力争做到既能保证和提高病人外转的治疗成效，又能减少基金不必要的支付压力。
(四)、加强医疗费用监管，健全高效的转外监管体系。
1、建立健全完备的专职机构。在经办机构现有人员编制基础上，设立转外就医监管机构，调配专职人员，明确工作职责，配备工作设施，建立工作机制，并与现有费用审核岗位协调联通、分工协作，建立覆盖就医全程、立体化的监管工作体系。
2、充分发挥信息系统的桥头堡功能。目前，在市里的部署下，我县已经利用大医保系统开通了省城七家定点医院的异地结算业务，下一阶段，将尽力争取邵阳市本级、各兄弟县甚至其他地市定点医院全部开通，建立转外就医监管工作的桥头堡。
3、建立转外就医监管高效联动体系。充分利用现代化的通讯手段，与各定点医院建立核查链接，定期或实时发送需核查数据，将监管核查环节前移并常态化。提请上级建立全省监管一盘棋的思路和对应网络。争取与各级医保管理部门的监管机构建立纵向、横向联系，对监管审核发现的存疑问题，申请前期核查协助。对查实属定点医院的问题，提请当地医保管理部门协助进行处罚，确保医保&救命钱&用在刀刃上。
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肝脏内见两个回声区，肝脏彩超见一个中高回声区，一个低等...
状态：就诊后
使用预约转诊服务
h***，医生已同意您的门诊预约申请
患者姓名：h***（保密）
身份证号：
**********（保密）
就诊时间： 09:00:00
就诊疾病：
肝脏内见两个回声区
肝脏内见两个回声区
病情描述：
肝脏彩超见一个中高回声区，一个低等回声区，转氨酶高
就诊程序：
1、这是跟医生个人的预约。只有医生或他指定的助手知道这个预约。
2、先要在医院里指定地点找到医生本人，出示转&诊短信凭证，请医生开转&诊条。
3、持医生开具的转&诊条，挂号室挂号后排队看病。
特别注意：
1、不得爽约！
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3、仅保证您当天就诊可以看上医生，并无任何优先，请按挂号顺序看病。
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疾病名称：肝脏多发低回声结节、下颏部结节&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：肝脏多发结节、下颏部低回声结节，下颏部皮下结节质地硬，颜色呈肉红色
疾病名称：肝脏多发低回声结节、下颏部结节&&下颏部皮下结节&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：宝宝28周早产，现在50天，发现下颏部及肝内结节
疾病名称：肝脏多发低回声结节、下颏部结节&&下颏部皮下结节&&
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病情描述：50天婴儿，28周早产，36天发现下颏部及肝内结节
疾病名称：肝脏巨大占位，怀疑肝母&&
希望得到的帮助：想做手术
病情描述：检查及化验：
肝脏：左叶上下径：35mm，左叶前后径：53mm，右叶斜径：102mm，肝包膜完整，右肝下部探及大小约91*85mm等回声肿块，边缘规则，欠清晰，向肝外突出，内部回声欠均匀。CDFI：...
疾病名称：肝脏巨大占位，怀疑肝母&&
希望得到的帮助：想手术彻底治疗
病情描述：检查及化验：
肝脏：左叶上下径：35mm，左叶前后径：53mm，右叶斜径：102mm，肝包膜完整，右肝下部探及大小约91*85mm等回声肿块，边缘规则，欠清晰，向肝外突出，内部回声欠均匀。CDFI：肿...
疾病名称：肝内高回声团，血管瘤？&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术?
病情描述：肝胆脾胰双肾检查
肝脏：大小、形态正常，被膜完整、光滑。实质回声均匀、肝内可见两个高回声团，较大的约1.3cm*1.1cm，边界清，肝内管道显示清晰。门静脉不宽
疾病名称：肝右叶低回声结节及胆囊问题&&
希望得到的帮助：1、关于肝右叶结节，想请教您是否需要做核磁，因为未婚未育，会担心辐射对身体不好，另...
病情描述：1、肝脏问题：
日彩超显示肝内可见多发强回声，较大0.6，门脉不宽，血流通畅。就诊医生认为没什么大问题，暂不用处理。
日彩超显示肝右叶可见低回声结节，大小1.6x1.0，...
疾病名称：在肝内高回声结节，可能是血管瘤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备...
病情描述：肝内探及一高回声结节，2.0*1.5cm，
疾病名称：卵巢多囊回声，胆囊息肉胆囊炎，肝回声增粗&&
希望得到的帮助：不算胖的，我骨架小，显小，有点点小腹，痤疮、脂溢性皮炎多年（也遗传了油性皮肤），...
病情描述：我今年30岁，月经不调多年，每25、26天来一次 算正常，但是结束后的几天 又会来 一点点血，持续几天（以前是 结束后的7、8天来点点血），前几年做过B超 就说卵巢多囊性改变，医生说 左边3~4个卵...
疾病名称：肝脏实性占位&&
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病情描述：体检检出：肝脏形态未见异常，实质回声均匀，左外叶查见两个弱回声团，大小分别约2.4*1.8*2.6及1.9*1.6*1.7，上述团块边界清楚，形态规则，内可见点线状血流信号。
诊断提示：肝脏实性占位（建议...
叶青海大夫的信息
各种肝肿瘤（包括原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝脏局灶性结节性增生、...
叶青海，男，主任医师，教授，1966年7月出生，医学博士。1991年毕业于上海医科大学医学系，同年分配到中山医...
肝胆外科可通话专家
上海市肿瘤医院
胰腺肝胆外科
北大人民医院
北大人民医院
副主任医师
上海市肿瘤医院
胰腺肝胆外科
北大人民医院
副主任医师
上海市肿瘤医院
胰腺肝胆外科
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只凭彩超检查能确诊肝血管瘤吗？
状态：就诊前
希望提供的帮助：
肝右后叶中强回声结节，考虑血管瘤可能性大。左肾钙化灶。胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常。腹腔未见明显积液。
请问能否确诊真是血管瘤吗? 进一步如何治疗？
所就诊医院科室：
航天中心医院 肝胆外科
定期观察即可。
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疾病名称：初步诊断肝硬化，疑似血管瘤及肝癌&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？
病情描述：病人无症状，在社区体检中做b超发现阴影，然后做了ct。
疾病名称：肝多发性血管瘤，最大者6.9*6.3&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：这的外科医生建议我做开放手术，胆囊也要切除，说介入没有效果。而介入科又建议我做介入就好，说手术创伤太大，我该怎么办，请主任指点。
疾病名称：肝内血管瘤&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？,江西省一附院医生建议手术切除，一定要切除吗，微创介入有用吗...
病情描述：过年后洗澡发现肚子有点长大了，饭后有点胀，要松皮带，上周体检磁共振增强发现肝内血管瘤
疾病名称：肝内血管瘤&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？,江西省一附院医生建议手术除，其他方法不行吗
病情描述：过年后洗澡发现肚子有点变大了，饭后有点胀，
疾病名称：肝血管瘤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：医生你好，我有两个肝血管瘤，其中一个7.7CM左右，本想手术治疗，但医生说血管瘤的位置不好处理，在肝门处，如果手术可能导致胆道狭窄及血管破裂等并发症，手术难度较大，同时医院的医生就介入治...
疾病名称：肝血管瘤，胆囊粗糙，口苦，肚脐周围疼痛&&每晚口苦三年，脸色发青，精神困乏&&
希望得到的帮助：希望中医调理，保肝护肝，消除口苦症状
请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：肝血管瘤，肝囊肿，晚上口苦三年以上，眼干涩，脸色发青，有时背部反射疼痛，肚脐周围痛，人消瘦，胆囊粗糙，精神困乏。
疾病名称：肝血管瘤30mm-40mm&&
希望得到的帮助：希望医生看一下是否需要手术治疗，提供一下治疗方案及目前患者需要注意的事项，如果需...
病情描述：目前无明显症状，于日至海东市乐都区中医院B超检查发现
疾病名称：肝血管瘤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？...
病情描述：肝脏大小形态尚正常，包膜光滑，B超检查结果：肝脏大小形态尚正常，包膜光滑，于肝内可见数个不均质回声，其中一个大小月18*10mm,形态规则，边界清，周边绕以较强回声，其内回声欠均匀。
疾病名称：多虑肝血管瘤&&
希望得到的帮助：确诊！是否是肝血管瘤！并怎样进一步治疗！
病情描述：有时像针扎疼！症状不是很明显！体检时无意中得知！
疾病名称：多考虑良性肿瘤或血管瘤，临近下腔静脉呈受压改变&&
希望得到的帮助：希望能帮助治疗，万分感谢！
病情描述：右腰部有微疼感，平时不疼不痒，一个多月前因吃东西恶心检查出现在的情况！
疾病名称：肝血管瘤，&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：5年前在宝鸡三医院住院查出来的，人说不用管，今年有去查了哈，人说良心的，说是要治疗就是挂吊瓶把那堵住，我想问哈有吃的药没
疾病名称：多发性血管瘤，有长大迹象，大夫中药调理&&
希望得到的帮助：目前我想大夫您能推荐一款中药进行日常调理或控制
非常感谢您，烦您百忙中回复
病情描述：2006年确诊肝血管瘤，今年有长大迹象，多发性，最大的一个直径约1.5CM
请问有啥中药能调理或控制它长大？
目前我想您能推荐一款中药进行日常调理或控制
疾病名称：肝脏血管瘤&&
希望得到的帮助：做这个手术大概的费用多少…以及手术成功率大概多高？
病情描述：应该有几年时间了吧…血管瘤有12厘米左右
疾病名称：胆结石以及肝脏左叶有血管瘤&&
希望得到的帮助：想不用手术的方法治愈血管瘤，怎么办
病情描述：8月30号肝胆b超检查出来的，目前没有不适服的，心理成了障碍
疾病名称：肝脏血管瘤&&
希望得到的帮助：是否需要治疗，费用大约多少？需多长时间住院治疗？
病情描述：1991年体检时发现，肝转氨酶高，大小9.8×10cm
疾病名称：肝血管瘤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术?
病情描述：微创手术后总想干咳几下，好像气管被戳着一样，没手术前没有，请问要检查什么？肺拍片，气管还是B超
疾病名称：肝脏多发性囊肿和血管瘤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备...
病情描述：肝脏和胃之间有轻微疼痛，眼睛疲劳，口干，失眠，嘴巴想吃，肚子涨饱。
疾病名称：咨询肝方面的化验单&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：目前只知道有个肝血管瘤，以及两年前怀孕验血告诉我已经感染过乙肝病毒，已经产生抗体。其他不知。也看不懂化验的结果。
疾病名称：肝内血管瘤&&
希望得到的帮助：目前最佳治疗方法？上海复大医院的四维定位肝血管瘤微介入消融术有用吗，能完全消除吗...
病情描述：过年后洗澡发现肚子有点长大了，饭后有点胀
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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杨志英，男，主任医师，教授，肝胆外科主任，硕士生导师，擅长肝、胆、胰、脾及甲状腺等普外科疾病的诊断和...
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