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准妈妈长期卧床真的利于保胎吗？
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&　　很多准妈妈以后，会因为孕酮较低、早期妊娠反应比较严重、高龄初胎等等因素，而选择在家卧床保胎、安胎，这样做真的可取吗？研究发现准妈妈不但不会增加保胎几率，反而会因赋闲在家让体重增加过快，也会让心理疾病的发生几率变大。&　　孕期日常活动不会导致或胎停育 无需卧床保胎&　　胚胎的发育就好比种树一样，把树苗移植到新的土壤中，树苗必须长出新的根须，树干才会抽新芽、发新枝；树根长得越多、扎得越深，树枝就长得 越粗壮，即使刮风下雨也不会轻易使树倒下。胎盘细胞就像树根，胚胎好比树芽，只有当胎盘细胞向子宫壁生长到足够的深度和广度，吸取到充足的养分，胚胎才能 茁壮成长。只要胎盘细胞扎根扎得够深、够牢固，哪怕刮风下雨、剧烈活动也不会导致流产。&　　如果树根不生长，即使没有风雨，树也一样会枯萎，所以，若是胎盘细胞生长不良，就算整天躺在床上不动，胚胎照样会发育不良，最终停止发育导致流产。　　医学研究发现，孕妇在。　　孕妇长期卧床的危害有哪些？　　如果怀孕后就开始卧床休息，甚至长期卧床安胎，会因为运动的缺乏而导致抵抗力下降、加重、下肢肌肉废用性萎缩产后下肢无力困难等危害。　　1.降低血液循环　　准妈妈不可以长期卧床，因为会有降低血液循环的危害。每天长时间静卧在床上会使孕妇的全身血液循环变得缓慢，从而造成身体的抵抗能力下降，这样血液在孕妇体内很容易形成凝固，孕妇很容易出现下肢、盆腔的深静脉血栓等情况。　　2.影响消化功能　　孕妇长期卧床还会影响到消化功能的正常运作。怀孕之后准妈妈会因为胎盘激素对消化功能的抑制出现恶心、、的症状，如果在这个时候准妈妈还长期卧床的话，就会因为缺乏锻炼使消化能力更低，很容易造成便秘的情况。　　3.造成精神影响　　孕妇长期卧床会损害，使语言表达能力下降，运动锻炼的能力也会日益下降，难以集中。　　4.损害身体健康　　除了上述的危害之外，孕妇长期卧床还会造成一些其他的身体的不良影响。长时间待在床上会使得孕妈咪的肌肉僵硬、麻木、萎缩。长时间静养会使怀孕期间出现心绞痛、便秘、隐隐的背部疼痛等症状，还会造成肌肉减少，易缺钙导致骨质疏松。&　　孕期安胎是否需要卧床 应据不同情况进行区分&&　　由于导致流产的原因繁多，当出现以下情况时，孕妇应避免活动或减少活动：&　　1、的孕妇出现阴道出血，特别是血色鲜红或伴下腹疼痛；&
　　2、由于子宫解剖异常(如宫颈机能不全、子宫畸形等)，导致孕妇晚期流产或；&　　3、孕妇因各种原因做了宫颈环扎术；&　　4、孕妇出血；&　　5、孕妇虽然没有阴道出血，但超声检查发现绒毛下或胎膜下有血肿。&　　综上所述我们发现：适当的日常活动并不会导致流产，对于有过史的准妈妈来说，一定要跟医生配合找出导致流产的真正原因，而不能盲目的卧床保胎，否则根源性问题得不到解决，即使长期卧床保胎也无济于事，并且孕期长期卧床反而对身体不利。&&
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在对待老公找小三一事，日本女人的所作所为让中国女人无法理解。是什么原因让日本女人对男人找小三视而不见呢？
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郑向前 夏婷婷 赵静 刘友忠 赵翠 于洋 高明美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)近年来一直致力于甲状腺疾病的规范化诊治工作，并先后于 2006 年、2009 年及 2011 年在 ATA 的官方杂志《Thyroid》上出版了一系列关于甲状腺疾病的诊治指南及其修订版，指南遵循循证医学的科学理论，内容大多为对当今热点问题的讨论，具有相当高的权威性[1-3]。国内多名专家亦结合我国国情对于《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及其修订版进行了解读[4-7]。我国虽近年来经国内外专业同仁不懈努力，甲状腺癌的诊治水平得以不断提升，但是，甲状腺癌诊疗中的很多争论一直伴随着专业的发展，对于甲状腺癌的诊疗标准亦不甚统一。这其中主要集中在分化型甲状腺癌(differen tiatedthyroid cancer，DTC)的诊治流程方面[8]，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会也在积极制定针对于我国国情的中国版甲状腺癌诊治指南，于 2011 年出台了第一版《分化型甲状腺癌诊治指南》，并承诺要保持这份指南的与时俱进性，定期对其进行修订及完善，以提高国内甲状腺癌的诊治水平[9]。由于甲状腺癌好发于中青年女性，以及雌、孕激素对于甲状腺肿瘤的影响，导致我国妊娠期甲状腺肿瘤的发病率普遍较高，而孕期发现甲状腺结节和甲状腺癌对临床医生和怀孕母亲都是一个极大的挑战。我们既要做出正确的诊断开始治疗，同时也要避免对母亲和胎儿产生副作用，维持正常孕期。近期 ATA 在线发布了《美国甲状腺学会妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[10]，该指南以循证医学为依据，并参考大量国内外文献进行分析总结，对临床医生在妊娠期甲状腺疾病的诊治上有重要的指导意义。在此我们将对于指南中的甲状腺结节与癌症部分进行解读，为我国妊娠期甲状腺肿瘤的诊治提供参考依据。一 妊娠期甲状腺肿瘤流行病学研究有三个研究评估了孕期甲状腺结节的流行程度，怀孕对结节大小的影响，以及孕期检查出新结节的孕妇比例[11-13]。这些研究均是在有轻微缺碘的三个国家(比利时的布鲁塞尔，中国，德国)实施的。甲状腺结节的发生率 3.0%~21.0%，而且随怀孕次数的增加而增加(先前无怀孕史者发生率 9.4%，怀孕一次者发生率 20.7%，怀孕两次者 20.7%，三次及以上怀孕史者发生率 33.9%)。在比利时的研究中，60.0% 的结节在妊娠期尺寸会增倍，然而仍保持在 5 到 12 mm 之间。中国的研究中发现主要结节的最大径并没有增加(三个妊娠时期测量平均直径分别为 5.1 mm、5.1 mm 和 5.5 mm)。比利时和德国的研究报道，在妊娠前三个月检测发现一个结节的孕妇，11.0%~20.0% 在妊娠期会发现第二个结节，而且年龄的增长会使妊娠期发生甲状腺结节的概率增加。关于甲状腺癌发生率的数据，三个美国转诊中心的研究揭示甲状腺恶性肿瘤的发生率分别为 15.0%(6/40)、12.0%(7/57)、43.0%(7/16)[14-16]。这三个研究都是回顾性的，诊断的准确性及数据库中鉴别的完整性都缺乏证实，且存在选择偏倚。她们并不能完全代表在怀孕期间检测到甲状腺结节的孕妇。而且她们代表的是一部分医疗中心内选择性的群体(由于医生对甲状腺恶性肿瘤的关注产生的)。因此，得出的妊娠期甲状腺癌的发生率偏高。对 212 位中国孕妇甲状腺癌发病率的前瞻性的研究发现 15.3%(34/212)的甲状腺结节的发生率和 0% 的甲状腺癌的发生率。得出此结论的原因可能是样本量不足。对包含了对从 1991 年到 1999 年之间所有的在加利福尼亚妇产科医院和加利福尼亚癌症注册中心的记录(n = 4846505)进行的回顾性研究报道妊娠期甲状腺癌的发病率 14.4/100000，乳头状癌是最常见的病理类型。不同时期甲状腺癌发病率情况如下：产前 3.3/100000、产时 0.3/100000、产后一年内 10.8/100000。二 妊娠期甲状腺结节的最佳诊断策略病史及体格检查：妊娠期甲状腺结节患者应询问是否有甲状腺良恶性疾病家族史、家族性髓样癌、多发内分泌瘤综合征 2、家族性乳头状癌、家族性大肠息肉病的家族史、儿童期头颈部放射接触史。疾病发展速度、结节生长速度等都应该记录在档。结节生长速度较快者应行针吸细胞学检查(fine-needle aspiration，FNA)，而持久的咳嗽和声音嘶哑表明结节可能为恶性，甲状腺和颈部淋巴结的检查是必须的。超声检查：甲状腺超声是检测甲状腺结节、确定结节性质、评估颈部淋巴结最精确的工具。妊娠期结节 ＜ 10 mm 者不需做 FNA，除非超声或临床认为结节可疑或为恶性者。超声显示低回声、边界不清、混乱无序的结外血管斑、纵横比大于 1、微小钙化都显示结节可能为恶性。具备两项及以上所述指标可以确定大部分的甲状腺癌(87.0%~93.0%)。超声提示恶性、有包膜外侵犯或淋巴结转移者应行 FNA，对超声显示良性的结节可延迟到产后再行 FNA。血液生化检测：对于伴甲状腺结节的女性均建议行 TSH 和 FT4 检查，女性甲状腺癌患者甲状腺功能通常是正常的。对于是否常规行降钙素检测目前仍有争议。有髓样癌家族史或多发内分泌瘤综合征 2 家族史的妊娠女性应该行降钙素检查。然而，目前还没有在所有伴甲状腺结节的妊娠女性行降钙素检测的文献，五肽促胃酸激素刺激试验在妊娠期禁用。FNA：在妊娠期，FNA 是一种安全的诊断方法，在妊娠期的任何阶段都可以使用，妊娠没有增加甲状腺组织细胞学诊断的难度。目前还没有前瞻性研究评估妊娠期 FNA 的可靠性。妊娠期发现甲状腺结节，超声检查提示恶性可考虑行 FNA。如结节考虑为良性，应根据患者情况，尽量在分娩后再行 FNA。放射性核素扫描：妊娠期应禁止行放射性核素扫描。孕期前 12 周内不慎行放射性核素扫描对胎儿甲状腺没有影响。三 妊娠对甲状腺癌患者预后及复发的影响大多数研究表明妊娠不会使 DTC 患者的预后变差。妊娠期发现 DTC，手术可以推迟到分娩后，不会影响肿瘤复发及死亡率。但妊娠对甲状腺髓样癌及未分化癌的影响尚不清楚。研究发现，对于那些妊娠之前没有残留病灶或生化指标无异常的女性，妊娠并不会导致肿瘤复发率的升高。但是对于那些妊娠期间还有残留病灶或生化指标正常的女性，妊娠可能就是甲状腺癌复发的促进因素。四 妊娠期甲状腺肿瘤的治疗尽管妊娠是导致结节性甲状腺肿进展的一个危险因素，但是没有证据表明左旋甲状腺素(LT4)能够在妊娠期减小甲状腺结节的大小或阻止其生长。因此，不推荐在妊娠期使用左旋甲状腺素抑制疗法。对于细针穿刺细胞学检查(FNA)显示为良性但生长迅速或超声怀疑为恶性的甲状腺结节，应重新实施 FNA 并考虑外科治疗。对于生长较慢的甲状腺结节，不管组织活检为良性还是不确定，在妊娠期都不需要手术治疗。对于巨大的良性甲状腺结节，合并有气管或食管压迫症状时，必须考虑外科手术治疗。对于 FNA 提示可疑甲状腺癌的妊娠期妇女不需要在妊娠期手术，除非是生长迅速的结节和(或)有淋巴结转移。妊娠早期发现的细胞学检查显示为甲状腺乳头状癌的单个结节应该在妊娠各期进行颈部的超声检查，用以评估肿瘤的生长速度，决定是否需要立即手术治疗。如果结节到妊娠中期是稳定的或者是在妊娠后期诊断出来，手术可以在分娩后进行。然而，如果分化型甲状腺癌有实质性进展或者在妊娠中期之前出现淋巴结转移，则推荐手术治疗。ATA 建议如需要在妊娠期手术，应选择在中孕期以降低孕妇及胎儿的并发症，并考虑甲状腺癌术后导致的孕妇甲状腺功能低下及甲状旁腺功能低下。如果手术被延期到产后，对于 FNA 显示为分化型甲状腺癌的患者，可以考虑甲状腺素抑制疗法。甲状腺素抑制疗法的目标是将 TSH 控制在一个低于正常值的范围：0.1—1.5mU/L。五 经治的 DTC 患者在妊娠期 TSH 抑制的目标妊娠期行 TSH 抑制治疗是安全的。根据 ATA 分化型甲状腺癌的治疗指南和欧洲甲状腺协会(ETA)的共识，存在顽固病灶的患者，血清 TSH 应维持在低于 0.1mU/L。临床及生化上显示无病灶而属于高危组的患者，血清 TSH 应维持在 0.1-0.5mU/L。对于没有残余病灶的患者，即临床上显示无病灶且血清 Tg 和颈部超声阴性的患者，血清 TSH 可以维持在正常值较低范围内(0.3~1.5mU/L)。对于已经治疗过的甲状腺癌女性患者，主要任务是将 TSH 维持在预期的范围内。甲状腺癌患者比已行甲状腺切除术的良性甲状腺疾病患者或原发性甲状腺功能低下患者需要更小剂量的增加甲状腺素。平均而来，累计的左旋甲状腺剂量在妊娠早期增加 9%，妊娠中期增加 21%，妊娠晚期增加 26%，65% 的患者在妊娠中期需要调整左旋甲状腺素的剂量。一旦确定妊娠，就应该评估甲状腺的功能。左旋甲状腺素剂量调整 4 周后应该进行药物合适剂量的检测。TSH 水平应该每四周检测一次直到妊娠 16-20 周，以后在 26 到 32 周期间每周查一次。六 放射性碘治疗甲状腺癌对妊娠患者的影响接受手术治疗后大部分患者还会接受放射性碘治疗。Sawka 等[21]和 Garsi 等[22]共评估了 2673 例妊娠妇女，其中 483 例是在接受放射碘治疗后怀孕的，结果证明放射性碘对胎儿性腺生成以及妊娠无明显影响。没有研究能够证明放射性碘使流产、早产、先天畸形、低体重、出生后 1 年内死亡率及后代发生肿瘤的可能性增加。同样没有证据能够证明妊娠前接触过放射碘会影响妊娠以及后代的健康，放射性碘治疗后数月内甲状腺激素水平未控制在最佳水平，可能会增加流产的风险。因此，建议放射性碘治疗后至少 6 个月后妊娠，以保证妊娠期 LT4 替代治疗的最佳水平。以上便是对 2011 年 ATA 指南的部分解读，该《指南》以循证医学做为医学研究的基础，以提高其科学性和可靠性。但我们也能清楚地看到，在实际工作中还有许多问题没有得到解决，许多建议只是基于专家意见而没有充足的循证医学作为依据，这些问题还需要我们长期的工作来进一步完善。作为甲状腺癌的诊治主体，分化型甲状腺癌的诊断和治疗一直受专业同仁的密切关注，尤以近年来为甚。其中既有其诊疗争论的历史因素，亦有近年来发患者数不断攀升的现实原因。随着甲状腺癌发病率的逐年升高，妊娠期甲状腺癌患者的人数也在逐年攀升，目前各级医院都在进行相关的手术和治疗，但因为我国没有统一的诊治规范，造成甲状腺癌的治疗方式多样，术后管理不规范，因而影响到治疗的效果并给患者带来不必要的痛苦。因此，我们有必要学习和了解 ATA 关于妊娠期甲状腺肿瘤诊治指南的内容，参考相关标准并结合我国的国情和现状，制定出我们自己的规范，使妊娠期甲状腺癌的诊治有一个统一的标准，使妊娠期甲状腺癌患者得到合理的、规范的、有效的治疗。
郑向前 夏婷婷 赵静 刘友忠 赵翠 于洋 高明美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)近年来一直致力于甲状腺疾病的规范化诊治工作，并先后于 2006 年、2009 年及 2011 年在 ATA 的官方杂志《Thyroid》上出版了一系列关于甲状腺疾病的诊治指南及其修订版，指南遵循循证医学的科学理论，内容大多为对当今热点问题的讨论，具有相当高的权威性[1-3]。国内多名专家亦结合我国国情对于《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及其修订版进行了解读[4-7]。我国虽近年来经国内外专业同仁不懈努力，甲状腺癌的诊治水平得以不断提升，但是，甲状腺癌诊疗中的很多争论一直伴随着专业的发展，对于甲状腺癌的诊疗标准亦不甚统一。这其中主要集中在分化型甲状腺癌(differen tiatedthyroid cancer，DTC)的诊治流程方面[8]，头颈肿瘤专业委员会也在积极制定针对于我国国情的中国版甲状腺癌诊治指南，于 2011 年出台了第一版《分化型甲状腺癌诊治指南》，并承诺要保持这份指南的与时俱进性，定期对其进行修订及完善，以提高国内甲状腺癌的诊治水平[9]。由于甲状腺癌好发于中青年女性，以及雌、孕激素对于甲状腺肿瘤的影响，导致我国妊娠期甲状腺肿瘤的发病率普遍较高，而孕期发现甲状腺结节和甲状腺癌对临床医生和怀孕母亲都是一个极大的挑战。我们既要做出正确的诊断开始治疗，同时也要避免对母亲和胎儿产生副作用，维持正常孕期。近期 ATA 在线发布了《美国甲状腺学会妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[10]，该指南以循证医学为依据，并参考大量国内外文献进行分析总结，对临床医生在妊娠期甲状腺疾病的诊治上有重要的指导意义。在此我们将对于指南中的甲状腺结节与癌症部分进行解读，为我国妊娠期甲状腺肿瘤的诊治提供参考依据。一 妊娠期甲状腺肿瘤流行病学研究有三个研究评估了孕期甲状腺结节的流行程度，怀孕对结节大小的影响，以及孕期检查出新结节的孕妇比例[11-13]。这些研究均是在有轻微缺碘的三个国家(比利时的布鲁塞尔，中国，德国)实施的。甲状腺结节的发生率 3.0%~21.0%，而且随怀孕次数的增加而增加(先前无怀孕史者发生率 9.4%，怀孕一次者发生率 20.7%，怀孕两次者 20.7%，三次及以上怀孕史者发生率 33.9%)。在比利时的研究中，60.0% 的结节在妊娠期尺寸会增倍，然而仍保持在 5 到 12 mm 之间。中国的研究中发现主要结节的最大径并没有增加(三个妊娠时期测量平均直径分别为 5.1 mm、5.1 mm 和 5.5 mm)。比利时和德国的研究报道，在妊娠前三个月检测发现一个结节的孕妇，11.0%~20.0% 在妊娠期会发现第二个结节，而且年龄的增长会使妊娠期发生甲状腺结节的概率增加。关于甲状腺癌发生率的数据，三个美国转诊中心的研究揭示甲状腺恶性肿瘤的发生率分别为 15.0%(6/40)、12.0%(7/57)、43.0%(7/16)[14-16]。这三个研究都是回顾性的，诊断的准确性及数据库中鉴别的完整性都缺乏证实，且存在选择偏倚。她们并不能完全代表在怀孕期间检测到甲状腺结节的孕妇。而且她们代表的是一部分医疗中心内选择性的群体(由于医生对甲状腺恶性肿瘤的关注产生的)。因此，得出的妊娠期甲状腺癌的发生率偏高。对 212 位中国孕妇甲状腺癌发病率的前瞻性的研究发现 15.3%(34/212)的甲状腺结节的发生率和 0% 的甲状腺癌的发生率。得出此结论的原因可能是样本量不足。对包含了对从 1991 年到 1999 年之间所有的在加利福尼亚妇产科医院和加利福尼亚癌症注册中心的记录(n = 4846505)进行的回顾性研究报道妊娠期甲状腺癌的发病率 14.4/100000，乳头状癌是最常见的病理类型。不同时期甲状腺癌发病率情况如下：产前 3.3/100000、产时 0.3/100000、产后一年内 10.8/100000。二 妊娠期甲状腺结节的最佳诊断策略病史及体格检查：妊娠期甲状腺结节患者应询问是否有甲状腺良恶性疾病家族史、家族性髓样癌、多发内分泌瘤综合征 2、家族性乳头状癌、家族性大肠息肉病的家族史、儿童期头颈部放射接触史。疾病发展速度、结节生长速度等都应该记录在档。结节生长速度较快者应行针吸细胞学检查(fine-needle aspiration，FNA)，而持久的咳嗽和声音嘶哑表明结节可能为恶性，甲状腺和颈部淋巴结的检查是必须的。超声检查：甲状腺超声是检测甲状腺结节、确定结节性质、评估颈部淋巴结最精确的工具。妊娠期结节 ＜ 10 mm 者不需做 FNA，除非超声或临床认为结节可疑或为恶性者。超声显示低回声、边界不清、混乱无序的结外血管斑、纵横比大于 1、微小钙化都显示结节可能为恶性。具备两项及以上所述指标可以确定大部分的甲状腺癌(87.0%~93.0%)。超声提示恶性、有包膜外侵犯或淋巴结转移者应行 FNA，对超声显示良性的结节可延迟到产后再行 FNA。血液生化检测：对于伴甲状腺结节的女性均建议行 TSH 和 FT4 检查，女性甲状腺癌患者甲状腺功能通常是正常的。对于是否常规行降钙素检测目前仍有争议。有髓样癌家族史或多发内分泌瘤综合征 2 家族史的妊娠女性应该行降钙素检查。然而，目前还没有在所有伴甲状腺结节的妊娠女性行降钙素检测的文献，五肽促胃酸激素刺激试验在妊娠期禁用。FNA：在妊娠期，FNA 是一种安全的诊断方法，在妊娠期的任何阶段都可以使用，妊娠没有增加甲状腺组织细胞学诊断的难度。目前还没有前瞻性研究评估妊娠期 FNA 的可靠性。妊娠期发现甲状腺结节，超声检查提示恶性可考虑行 FNA。如结节考虑为良性，应根据患者情况，尽量在分娩后再行 FNA。放射性核素扫描：妊娠期应禁止行放射性核素扫描。孕期前 12 周内不慎行放射性核素扫描对胎儿甲状腺没有影响。三 妊娠对甲状腺癌患者预后及复发的影响大多数研究表明妊娠不会使 DTC 患者的预后变差。妊娠期发现 DTC，手术可以推迟到分娩后，不会影响肿瘤复发及死亡率。但妊娠对甲状腺髓样癌及未分化癌的影响尚不清楚。研究发现，对于那些妊娠之前没有残留病灶或生化指标无异常的女性，妊娠并不会导致肿瘤复发率的升高。但是对于那些妊娠期间还有残留病灶或生化指标正常的女性，妊娠可能就是甲状腺癌复发的促进因素。四 妊娠期甲状腺肿瘤的治疗尽管妊娠是导致结节性甲状腺肿进展的一个危险因素，但是没有证据表明左旋甲状腺素(LT4)能够在妊娠期减小甲状腺结节的大小或阻止其生长。因此，不推荐在妊娠期使用左旋甲状腺素抑制疗法。对于细针穿刺细胞学检查(FNA)显示为良性但生长迅速或超声怀疑为恶性的甲状腺结节，应重新实施 FNA 并考虑外科治疗。对于生长较慢的甲状腺结节，不管组织活检为良性还是不确定，在妊娠期都不需要手术治疗。对于巨大的良性甲状腺结节，合并有气管或食管压迫症状时，必须考虑外科手术治疗。对于 FNA 提示可疑甲状腺癌的妊娠期妇女不需要在妊娠期手术，除非是生长迅速的结节和(或)有淋巴结转移。妊娠早期发现的细胞学检查显示为甲状腺乳头状癌的单个结节应该在妊娠各期进行颈部的超声检查，用以评估肿瘤的生长速度，决定是否需要立即手术治疗。如果结节到妊娠中期是稳定的或者是在妊娠后期诊断出来，手术可以在分娩后进行。然而，如果分化型甲状腺癌有实质性进展或者在妊娠中期之前出现淋巴结转移，则推荐手术治疗。ATA 建议如需要在妊娠期手术，应选择在中孕期以降低孕妇及胎儿的并发症，并考虑甲状腺癌术后导致的孕妇甲状腺功能低下及甲状旁腺功能低下。如果手术被延期到产后，对于 FNA 显示为分化型甲状腺癌的患者，可以考虑甲状腺素抑制疗法。甲状腺素抑制疗法的目标是将 TSH 控制在一个低于正常值的范围：0.1—1.5mU/L。五 经治的 DTC 患者在妊娠期 TSH 抑制的目标妊娠期行 TSH 抑制治疗是安全的。根据 ATA 分化型甲状腺癌的治疗指南和(ETA)的共识，存在顽固病灶的患者，血清 TSH 应维持在低于 0.1mU/L。临床及生化上显示无病灶而属于高危组的患者，血清 TSH 应维持在 0.1-0.5mU/L。对于没有残余病灶的患者，即临床上显示无病灶且血清 Tg 和颈部超声阴性的患者，血清 TSH 可以维持在正常值较低范围内(0.3~1.5mU/L)。对于已经治疗过的甲状腺癌女性患者，主要任务是将 TSH 维持在预期的范围内。甲状腺癌患者比已行甲状腺切除术的良性甲状腺疾病患者或原发性甲状腺功能低下患者需要更小剂量的增加甲状腺素。平均而来，累计的左旋甲状腺剂量在妊娠早期增加 9%，妊娠中期增加 21%，妊娠晚期增加 26%，65% 的患者在妊娠中期需要调整左旋甲状腺素的剂量。一旦确定妊娠，就应该评估甲状腺的功能。左旋甲状腺素剂量调整 4 周后应该进行药物合适剂量的检测。TSH 水平应该每四周检测一次直到妊娠 16-20 周，以后在 26 到 32 周期间每周查一次。六 放射性碘治疗甲状腺癌对妊娠患者的影响接受手术治疗后大部分患者还会接受放射性碘治疗。Sawka 等[21]和 Garsi 等[22]共评估了 2673 例妊娠妇女，其中 483 例是在接受放射碘治疗后怀孕的，结果证明放射性碘对胎儿性腺生成以及妊娠无明显影响。没有研究能够证明放射性碘使流产、早产、先天畸形、低体重、出生后 1 年内死亡率及后代发生肿瘤的可能性增加。同样没有证据能够证明妊娠前接触过放射碘会影响妊娠以及后代的健康，放射性碘治疗后数月内甲状腺激素水平未控制在最佳水平，可能会增加流产的风险。因此，建议放射性碘治疗后至少 6 个月后妊娠，以保证妊娠期 LT4 替代治疗的最佳水平。以上便是对 2011 年 ATA 指南的部分解读，该《指南》以循证医学做为医学研究的基础，以提高其科学性和可靠性。但我们也能清楚地看到，在实际工作中还有许多问题没有得到解决，许多建议只是基于专家意见而没有充足的循证医学作为依据，这些问题还需要我们长期的工作来进一步完善。作为甲状腺癌的诊治主体，分化型甲状腺癌的诊断和治疗一直受专业同仁的密切关注，尤以近年来为甚。其中既有其诊疗争论的历史因素，亦有近年来发患者数不断攀升的现实原因。随着甲状腺癌发病率的逐年升高，妊娠期甲状腺癌患者的人数也在逐年攀升，目前各级医院都在进行相关的手术和治疗，但因为我国没有统一的诊治规范，造成甲状腺癌的治疗方式多样，术后管理不规范，因而影响到治疗的效果并给患者带来不必要的痛苦。因此，我们有必要学习和了解 ATA 关于妊娠期甲状腺肿瘤诊治指南的内容，参考相关标准并结合我国的国情和现状，制定出我们自己的规范，使妊娠期甲状腺癌的诊治有一个统一的标准，使妊娠期甲状腺癌患者得到合理的、规范的、有效的治疗。
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中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域和种族差异，目前，我国无确切的 ICP 流行病学资料，迄今国际上尚无有关 ICP 的一致诊治意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第 1 版)”。本指南旨在帮助临床医师对 ICP 诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决 ICP 诊治巾的所有问题，对此，在针对某一具体患者时，临床医师在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。随着有关 ICP 新研究结果和循证医学证据的出现，本指南将不断更新和完善。ICP 曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对 ICP 认识的演变过程。相对而言，ICP 更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用 ICP 这一名称，本指南推荐使用该命名。高危因素具有 ICP 高危因素的人群其发生率明显升高，因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床价值。一 孕妇因素能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。包括：孕妇年龄 > 35 岁1；具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史2,3,4；家族中有 ICP 者5；前次妊娠有 ICP 史，据报道再次妊娠 ICP 复发率在 40% - 70%5,6。二 本次妊娠因素双胎妊娠孕妇 ICP 发病率较单胎显著升高，而 ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累7；人工受精后孕妇 ICP 发病相对危险度增加8。临床表现一 皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为 30 周9，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后 24 -48 h 缓解，少数在 1 周或 1 周以上缓解。二 黄疸瘙痒发生后 2-4 周内部分患者可出现黄疸，发生率为 20% -50%：10，多数仅轻度黄疸，于分娩后 1-2 周内消退。三 皮肤抓痕ICP 不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现“。尽管 ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将 ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种11。四 其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状12。极少数孕妇出现体质量下降及维生素 K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查一 胆汁酸系列胆汁酸改变是 ICP 最主要的实验室证据13,14。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：ICP 孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估 ICP 严重程度。甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访 ICP 的指标。二 肝酶系列丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的 2 - 10 倍，分娩后 10 d 左右转为正常，不遗留肝脏损害。α-谷胱甘肽转移酶：血清α-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在 ICP 诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶15,16。α-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP 孕妇血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关17，但能否作为评估 ICP 严重程度的指标未见支持性的证据。三 胆红素系列有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均 30 - 40 μmol/L，最高不超过 170 μmol/L，以直接胆红素升高为主。四 肝炎病毒学系列检查单纯 ICP 者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五 肝脏 B 超检查ICP 肝脏无特征性改变，因此，肝脏 B 超检查对于 ICP 诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六 肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七 胎盘病理检查ICP 孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。但尚无证据显示 ICP 胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。诊断一 妊娠期筛查由于 ICP 发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，义已对胎儿造成严重影响，因此，在 ICP 高发地区有筛查的必要。产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化；发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平；有 ICP 高危因素者，孕 28 周时测定血甘胆酸水平，测定结果正常者 3 -4 周后重复；一般孕妇孕 32 - 34 周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平。二 诊断的基本要点起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；患者全身情况良好，无明显消化道症状；可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。三 确诊要点鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱这一特点，在确诊 ICP 时可根据临床表现并结合这 2 个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸水平升高 ≥ 10. 75 μmol/L(正常值 5.61 μmol/L)或总胆汁酸水平升高 ≥ 10 μmol/L 可诊断为 ICP。四 疾病严重程度判断制定 ICP 疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关18,19,20。轻度：生化指标：血清总胆汁酸 10 - 39 μmol/L，甘胆酸 10. 75 - 43 l_Lmol/L，总胆红素 4 次/h 或强度 > 30 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)，保胎药物治疗无效者；重度 ICP:孕周 > 28 周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。权衡后综合考虑：孕周 34 -37 周：血甘胆酸 43 -64.5 μmol/L 或总胆汁酸 30 - 40 μmol/L；孕周 40 μmol/L；ICP 合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三 阴道分娩阴道分娩指征：ICP 轻度；无产科其他剖宫产指征者；孕周
产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域和种族差异，目前，我国无确切的 ICP 流行病学资料，迄今国际上尚无有关 ICP 的一致诊治意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。为此，产科学组组织国内有关专家，制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第 1 版)”。本指南旨在帮助临床医师对 ICP 诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决 ICP 诊治巾的所有问题，对此，在针对某一具体患者时，临床医师在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。随着有关 ICP 新研究结果和循证医学证据的出现，本指南将不断更新和完善。ICP 曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对 ICP 认识的演变过程。相对而言，ICP 更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用 ICP 这一名称，本指南推荐使用该命名。高危因素具有 ICP 高危因素的人群其发生率明显升高，因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床价值。一 孕妇因素能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。包括：孕妇年龄 > 35 岁1；具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史2,3,4；家族中有 ICP 者5；前次妊娠有 ICP 史，据报道再次妊娠 ICP 复发率在 40% - 70%5,6。二 本次妊娠因素双胎妊娠孕妇 ICP 发病率较单胎显著升高，而 ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累7；人工受精后孕妇 ICP 发病相对危险度增加8。临床表现一 皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为 30 周9，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后 24 -48 h 缓解，少数在 1 周或 1 周以上缓解。二 黄疸瘙痒发生后 2-4 周内部分患者可出现黄疸，发生率为 20% -50%：10，多数仅轻度黄疸，于分娩后 1-2 周内消退。三 皮肤抓痕ICP 不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现“。尽管 ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将 ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种11。四 其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状12。极少数孕妇出现体质量下降及维生素 K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查一 胆汁酸系列胆汁酸改变是 ICP 最主要的实验室证据13,14。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：ICP 孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估 ICP 严重程度。甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访 ICP 的指标。二 肝酶系列丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的 2 - 10 倍，分娩后 10 d 左右转为正常，不遗留肝脏损害。α-谷胱甘肽转移酶：血清α-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在 ICP 诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶15,16。α-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP 孕妇血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关17，但能否作为评估 ICP 严重程度的指标未见支持性的证据。三 胆红素系列有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均 30 - 40 μmol/L，最高不超过 170 μmol/L，以直接胆红素升高为主。四 肝炎病毒学系列检查单纯 ICP 者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五 肝脏 B 超检查ICP 肝脏无特征性改变，因此，肝脏 B 超检查对于 ICP 诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六 肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七 胎盘病理检查ICP 孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。但尚无证据显示 ICP 胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。诊断一 妊娠期筛查由于 ICP 发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，义已对胎儿造成严重影响，因此，在 ICP 高发地区有筛查的必要。产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化；发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平；有 ICP 高危因素者，孕 28 周时测定血甘胆酸水平，测定结果正常者 3 -4 周后重复；一般孕妇孕 32 - 34 周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平。二 诊断的基本要点起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；患者全身情况良好，无明显消化道症状；可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。三 确诊要点鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱这一特点，在确诊 ICP 时可根据临床表现并结合这 2 个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸水平升高 ≥ 10. 75 μmol/L(正常值 5.61 μmol/L)或总胆汁酸水平升高 ≥ 10 μmol/L 可诊断为 ICP。四 疾病严重程度判断制定 ICP 疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关18,19,20。轻度：生化指标：血清总胆汁酸 10 - 39 μmol/L，甘胆酸 10. 75 - 43 l_Lmol/L，总胆红素<21 μmol/L，直接胆红素<6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶<200 U/L，天冬氨酸氨基转移酶<200 U/L。临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。重度：生化指标：血清总胆汁酸 ≥ 40 μmol/L，血清甘胆酸 ≥ 43 μmol/L，总胆红素 ≥ 21 卜 Lmol/L，直接胆红素 ≥ 6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 ≥ 200 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 ≥ 200 U/L。临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；<34 孕周发生 ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性 ICP、曾因 ICP 致围产儿死亡者。治疗一 治疗的目标治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。二 病情监测(一) 孕妇生化指标监测血甘胆酸 10. 75 - 21.5 μmol/L、总胆汁酸 10 -20 μmol/L 或丙氨酸氨基转移酶<100 U/L 且无宫缩者，若孕周 32 周，1 周复查。血甘胆酸> 21.5 μmol/L、总胆汁酸 > 20 μmol/L 或丙氨酸氨基转移酶> 100 U/L 者，无论孕周大小，需 1 周复查。(二) 胎儿宫内状况监测强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时的方法。胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。胎儿电子监护：无应激试验(NST)在 ICP 中的价值研究结果不一致，鉴于 NST 的特点，仍可将其作为 ICP 胎儿的监护方法，推荐孕 33 - 34 周，每周 1 次，34 周后每周 2 次。但更应认识到胎心监护的局限性，并强调 ICP 有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP 阴道分娩者必须在产程初期常规做官缩负荷试验21,22。脐动脉血流分析：胎儿脐动脉收缩期最大血流与舒张末期最大血流比值(S/D)对预测围产儿预后可能有意义，建议孕 34 周后每周检测 1 次”23,24。产科 B 超检查：在胎心监护出现不可靠图形，临床又难于做出确切判断时，选用 B 超进行生物物理评分，但只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，其对 ICP 胎儿在宫内安危的敏感性、特异性有待进一步研究。羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议将羊膜腔穿刺和羊膜镜检查作为 ICP 孕妇的常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用”。三 门诊管理门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血甘胆酸< 21.5 μmol/L 或总胆汁酸<20 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶<100 U/L，且无规律宫缩者。方法：口服降胆酸药物，7 -10 d 为 1 个疗程。评估：口服药物治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常。随访：适当缩短产前检查间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，如病情无好转，则需住院治疗。四 住院治疗患者的标准血甘胆酸 ≥ 21.5 μmol/L 或总胆汁酸 ≥ 20 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 > 100 U/L 和(或)出现黄疸；ICP 患者出现规律宫缩；ICP 患者瘙痒严重者；门诊治疗无效者；伴其他情况需立即终止妊娠者；孕周在 28 -32 周后的 ICP 患者。五 一般处理低脂饮食；适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动；每日吸氧 3 次，每次 30 min，以改善胎儿胎盘氧供；局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但其疗效不确切26；重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。六 药物治疗(一) 基本原则尽可能遵循安全、有效、经济和简便的原则。目前，尚无一种药物能治愈 ICP，临床医师应恰当掌握用药的风险与效益比。鉴于对 ICP 病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证用药。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。(二) 降胆酸基本药物熊脱氧胆酸：疗效评价：熊脱氧胆酸(ursodeoxycholic acid.UDCA)缺乏大样本量随机对照试验，在 Cochrane 数据库中只有一篇相关的系统评价，认为 UDCA 在治疗 ICP 中的疗效仍不确切，属于 A 级证据27，但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势28,29,30,31，推荐作为 ICP 治疗的一线药物，但停药后可出现反跳情况。剂量：建议按照 15 mg·kg-1·d-1的剂量，分 3 次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日 1.5 -2.0 g32。(胎儿安全性：动物试验证明，UDCA 在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害33，目前，尚未发现 UDCA 造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道，妊娠巾晚期使用安全性良好34。S-腺苷蛋氨酸：S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine.SAMe)疗效评价：虽有较多的临床研究，但尚无良好的循证医学证据证明其的确切疗效和改善围产结局方面的有效性(I/A 级)，国内就其治疗 ICP 疗效的荟萃分析(Meta 分析)显示，该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳。建议作为 ICP 临床二线用药或联合治疗(Ⅳ/C 级)35,36,37,38。剂量：静脉滴注每日 1 9，疗程 12 - 14 d；口服 500 mg，每日 2 次。对总胆汁酸和甘胆酸水平较高的患者，推荐使用静脉滴注每日 2 g39。胎儿安全性：尚未发现 SAMe 有对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响。地塞米松：疗效评价：地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切(Ⅲ/B 级)40。同时由于激素对母胎的副作用，在距离分娩时间尚远时使用更应该慎重。主要应用在妊娠 34 周之前，估计在 7 d 之内可能发生早产的 ICP 患者，或疾病严重需计划终止妊娠者的促胎肺成熟(Ⅲ/C 级)30。剂量：推荐用量为地塞米松 6 mg，肌内注射，每 12 小时 1 次，共 4 次。胎儿安全性：孕期单疗程地塞米松促进胎肺成熟是安全有效的(I /A 级)，多疗程对新生儿近远期有不良影响(Ⅱ/B 级)。(三) 降胆酸药物的联合治疗联合治疗报道的文章样本量小或药物组合复杂，因此，目前尚无统一的联合治疗方案。比较集中的联合方案是：UDCA 250 mg 每日 3 次口服，联合 SAMe 500 mg 每日 2 次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化指标，认为可能存在协同作用。建议对于重症、进展性、难治性 ICP 患者可考虑两者联合治疗41。(四) 辅助治疗护肝治疗：对于血清肝酶水平升高而其他指标未见明显异常者，在降胆酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮革类药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。血浆置换：血浆置换用于治疗 ICP 和其他妊娠合并胆汁淤积性疾病，有良好疗效42,43,44，这为重症 ICP 治疗开辟了新的思路，但存在医疗资源昂贵及血制品副作用问题，不列入诊疗常规。维生素 K 的应用：支持产前使用维生素 K 减少出血风险。产科处理ICP 孕妇会发生临床上无任何先兆的胎心消失，通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后，选择最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围产结局是对 ICP 整个孕期管理的最终目的。关于 ICP 终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机及方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则而实施。一 终止妊娠时需考虑的因素孕周：是 ICP 孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。根据英国皇家妇产科学院(RCOG) 2006 年指南中的观点，尚无充分的循证医学证据证明孕 37 周前终止妊娠能改善 ICP 孕妇的不良围产结局(Ⅱ/B 级)，但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险45。病情严重程度：病情程度的判断应当包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素)最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准，产前总胆汁酸水平 > 40 μmol/L 者是预测围产结局不良的较好指标46,47。胎儿监护指标：目前，无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(Ⅱ/B 级)。二 ICP 孕妇的产科处理继续妊娠并严密观察：血甘胆酸<43 μmol/L 或总胆汁酸<30 μmol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周<40 周，可等待自然临产经阴道分娩；孕周<34 周时，尽可能延长孕周。尽早终止妊娠：孕周 > 37 周：血甘胆酸 ≥ 43 μmol/L 或总胆汁酸 > 30 μmol/L，伴有黄疸，总胆红素 > 20 μmol/L；孕周 34 - 37 周：血甘胆酸 ≥ 64.5 μmol/L 或总胆汁酸 > 40 μmol/L;伴有黄疸，总胆红素 > 20 μmol/L;或既往因 ICP 致围产儿死亡者，此次妊娠已达 34 周，义诊断为重度 ICP；孕周 32 - 34 周：重度 ICP，宫缩 > 4 次/h 或强度 > 30 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)，保胎药物治疗无效者；重度 ICP:孕周 > 28 周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。权衡后综合考虑：孕周 34 -37 周：血甘胆酸 43 -64.5 μmol/L 或总胆汁酸 30 - 40 μmol/L；孕周 40 μmol/L；ICP 合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三 阴道分娩阴道分娩指征：ICP 轻度；无产科其他剖宫产指征者；孕周<40 周。引产和产程管理：引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低48。在引产过程巾注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。产程管理：制定产程计划，产程初期常规行 OCT 检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。四 剖宫产指征重度 ICP；既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；合并双胎或多胎、重度子痫前期等；存在其他阴道分娩禁忌证者。
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中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域和种族差异，目前，我国无确切的 ICP 流行病学资料，迄今国际上尚无有关 ICP 的一致诊治意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。为此，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第 1 版)”。本指南旨在帮助临床医师对 ICP 诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决 ICP 诊治巾的所有问题，对此，在针对某一具体患者时，临床医师在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。随着有关 ICP 新研究结果和循证医学证据的出现，本指南将不断更新和完善。ICP 曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对 ICP 认识的演变过程。相对而言，ICP 更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用 ICP 这一名称，本指南推荐使用该命名。高危因素具有 ICP 高危因素的人群其发生率明显升高，因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床价值。(一) 孕妇因素能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。包括：孕妇年龄 > 35 岁1；具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史2,3,4；家族中有 ICP 者5；前次妊娠有 ICP 史，据报道再次妊娠 ICP 复发率在 40% - 70%5,6。(二) 本次妊娠因素(1)双胎妊娠孕妇 ICP 发病率较单胎显著升高，而 ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累7；(2)人工受精后孕妇 ICP 发病相对危险度增加8。临床表现一 皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为 30 周9，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后 24 -48 h 缓解，少数在 1 周或 1 周以上缓解。二 黄疸瘙痒发生后 2-4 周内部分患者可出现黄疸，发生率为 20% -50%：10，多数仅轻度黄疸，于分娩后 1-2 周内消退。三 皮肤抓痕ICP 不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现“。尽管 ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将 ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种11。四 其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状12。极少数孕妇出现体质量下降及维生素 K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查一 胆汁酸系列胆汁酸改变是 ICP 最主要的实验室证据13,14。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：ICP 孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估 ICP 严重程度。甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访 ICP 的指标。二 肝酶系列1 丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的 2 - 10 倍，分娩后 10 d 左右转为正常，不遗留肝脏损害。2 α-谷胱甘肽转移酶：血清α-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在 ICP 诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶15,16。3 α-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP 孕妇血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关17，但能否作为评估 ICP 严重程度的指标未见支持性的证据。三 胆红素系列有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均 30 - 40 μmol/L，最高不超过 170 μmol/L，以直接胆红素升高为主。四 肝炎病毒学系列检查单纯 ICP 者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五 肝脏 B 超检查ICP 肝脏无特征性改变，因此，肝脏 B 超检查对于 ICP 诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六 肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七 胎盘病理检查ICP 孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。但尚无证据显示 ICP 胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。诊断一 妊娠期筛查由于 ICP 发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，义已对胎儿造成严重影响，因此，在 ICP 高发地区有筛查的必要。(1)产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化；(2)发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平；(3)有 ICP 高危因素者，孕 28 周时测定血甘胆酸水平，测定结果正常者 3 -4 周后重复；(4)一般孕妇孕 32 - 34 周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平。二 诊断的基本要点(1)起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；(2)以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；(3)患者全身情况良好，无明显消化道症状；(4)可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；(5)可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；(6)分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。三 确诊要点鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱这一特点，在确诊 ICP 时可根据临床表现并结合这 2 个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸水平升高 ≥ 10. 75 μmol/L(正常值 5.61 μmol/L)或总胆汁酸水平升高 ≥ 10 μmol/L 可诊断为 ICP。四 疾病严重程度判断制定 ICP 疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关18,19,20。1 轻度：(1)生化指标：血清总胆汁酸 10 - 39 μmol/L，甘胆酸 10. 75 - 43 l_Lmol/L，总胆红素 4 次/h 或强度 > 30 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)，保胎药物治疗无效者；重度 ICP:孕周 > 28 周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。3 权衡后综合考虑：孕周 34 -37 周：血甘胆酸 43 -64.5 μmol/L 或总胆汁酸 30 - 40 μmol/L；孕周 40 μmol/L；ICP 合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三 阴道分娩1 阴道分娩指征：(1)ICP 轻度；(2)无产科其他剖宫产指征者；(3)孕周
产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)是一种严重的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的地域和种族差异，目前，我国无确切的 ICP 流行病学资料，迄今国际上尚无有关 ICP 的一致诊治意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。为此，产科学组组织国内有关专家，制定了“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第 1 版)”。本指南旨在帮助临床医师对 ICP 诊疗做出合理的临床决策，并非强制性标准，也不可能包括或解决 ICP 诊治巾的所有问题，对此，在针对某一具体患者时，临床医师在参考本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果，制定合理的诊治方案。随着有关 ICP 新研究结果和循证医学证据的出现，本指南将不断更新和完善。ICP 曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对 ICP 认识的演变过程。相对而言，ICP 更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用 ICP 这一名称，本指南推荐使用该命名。高危因素具有 ICP 高危因素的人群其发生率明显升高，因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床价值。(一) 孕妇因素能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。包括：孕妇年龄 > 35 岁1；具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史2,3,4；家族中有 ICP 者5；前次妊娠有 ICP 史，据报道再次妊娠 ICP 复发率在 40% - 70%5,6。(二) 本次妊娠因素(1)双胎妊娠孕妇 ICP 发病率较单胎显著升高，而 ICP 发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累7；(2)人工受精后孕妇 ICP 发病相对危险度增加8。临床表现一 皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70% 以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为 30 周9，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后 24 -48 h 缓解，少数在 1 周或 1 周以上缓解。二 黄疸瘙痒发生后 2-4 周内部分患者可出现黄疸，发生率为 20% -50%：10，多数仅轻度黄疸，于分娩后 1-2 周内消退。三 皮肤抓痕ICP 不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现“。尽管 ICP 不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将 ICP 的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种11。四 其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状12。极少数孕妇出现体质量下降及维生素 K 相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查一 胆汁酸系列胆汁酸改变是 ICP 最主要的实验室证据13,14。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：ICP 孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估 ICP 严重程度。甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访 ICP 的指标。二 肝酶系列1 丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的 2 - 10 倍，分娩后 10 d 左右转为正常，不遗留肝脏损害。2 α-谷胱甘肽转移酶：血清α-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在 ICP 诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶15,16。3 α-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP 孕妇血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关17，但能否作为评估 ICP 严重程度的指标未见支持性的证据。三 胆红素系列有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均 30 - 40 μmol/L，最高不超过 170 μmol/L，以直接胆红素升高为主。四 肝炎病毒学系列检查单纯 ICP 者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五 肝脏 B 超检查ICP 肝脏无特征性改变，因此，肝脏 B 超检查对于 ICP 诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六 肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七 胎盘病理检查ICP 孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。但尚无证据显示 ICP 胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。诊断一 妊娠期筛查由于 ICP 发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，义已对胎儿造成严重影响，因此，在 ICP 高发地区有筛查的必要。(1)产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化；(2)发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平；(3)有 ICP 高危因素者，孕 28 周时测定血甘胆酸水平，测定结果正常者 3 -4 周后重复；(4)一般孕妇孕 32 - 34 周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平。二 诊断的基本要点(1)起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；(2)以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；(3)患者全身情况良好，无明显消化道症状；(4)可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高；(5)可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；(6)分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。三 确诊要点鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱这一特点，在确诊 ICP 时可根据临床表现并结合这 2 个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸水平升高 ≥ 10. 75 μmol/L(正常值 5.61 μmol/L)或总胆汁酸水平升高 ≥ 10 μmol/L 可诊断为 ICP。四 疾病严重程度判断制定 ICP 疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关18,19,20。1 轻度：(1)生化指标：血清总胆汁酸 10 - 39 μmol/L，甘胆酸 10. 75 - 43 l_Lmol/L，总胆红素<21 μmol/L，直接胆红素<6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶<200 U/L，天冬氨酸氨基转移酶<200 U/L。(2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。2 重度：(1)生化指标：血清总胆汁酸 ≥ 40 μmol/L，血清甘胆酸 ≥ 43 μmol/L，总胆红素 ≥ 21 卜 Lmol/L，直接胆红素 ≥ 6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 ≥ 200 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 ≥ 200 U/L。(2)临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；<34 孕周发生 ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性 ICP、曾因 ICP 致围产儿死亡者。治疗一 治疗的目标治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。二 病情监测(一) 孕妇生化指标监测1 血甘胆酸 10. 75 - 21.5 μmol/L、总胆汁酸 10 -20 μmol/L 或丙氨酸氨基转移酶<100 U/L 且无宫缩者，若孕周 32 周，1 周复查。2 血甘胆酸> 21.5 μmol/L、总胆汁酸 > 20 μmol/L 或丙氨酸氨基转移酶> 100 U/L 者，无论孕周大小，需 1 周复查。(二) 胎儿宫内状况监测强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。1 胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时的方法。胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。2 胎儿电子监护：无应激试验(NST)在 ICP 中的价值研究结果不一致，鉴于 NST 的特点，仍可将其作为 ICP 胎儿的监护方法，推荐孕 33 - 34 周，每周 1 次，34 周后每周 2 次。但更应认识到胎心监护的局限性，并强调 ICP 有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP 阴道分娩者必须在产程初期常规做官缩负荷试验21,22。3 脐动脉血流分析：胎儿脐动脉收缩期最大血流与舒张末期最大血流比值(S/D)对预测围产儿预后可能有意义，建议孕 34 周后每周检测 1 次”23,24。4 产科 B 超检查：在胎心监护出现不可靠图形，临床又难于做出确切判断时，选用 B 超进行生物物理评分，但只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，其对 ICP 胎儿在宫内安危的敏感性、特异性有待进一步研究。5 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议将羊膜腔穿刺和羊膜镜检查作为 ICP 孕妇的常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用”。三 门诊管理1 门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血甘胆酸< 21.5 μmol/L 或总胆汁酸<20 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶<100 U/L，且无规律宫缩者。2 方法：口服降胆酸药物，7 -10 d 为 1 个疗程。3 评估：口服药物治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常。4 随访：适当缩短产前检查间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，如病情无好转，则需住院治疗。四 住院治疗患者的标准(1)血甘胆酸 ≥ 21.5 μmol/L 或总胆汁酸 ≥ 20 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 > 100 U/L 和(或)出现黄疸；(2)ICP 患者出现规律宫缩；(3)ICP 患者瘙痒严重者；(4)门诊治疗无效者；(5)伴其他情况需立即终止妊娠者；(6)孕周在 28 -32 周后的 ICP 患者。五 一般处理(1)低脂饮食；(2)适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动；(3)每日吸氧 3 次，每次 30 min，以改善胎儿胎盘氧供；(4)局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但其疗效不确切26；(5)重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。六 药物治疗(一) 基本原则尽可能遵循安全、有效、经济和简便的原则。目前，尚无一种药物能治愈 ICP，临床医师应恰当掌握用药的风险与效益比。鉴于对 ICP 病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证用药。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。(二) 降胆酸基本药物1 熊脱氧胆酸：(1)疗效评价：熊脱氧胆酸(ursodeoxycholic acid.UDCA)缺乏大样本量随机对照试验，在 Cochrane 数据库中只有一篇相关的系统评价，认为 UDCA 在治疗 ICP 中的疗效仍不确切，属于 A 级证据27，但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势28,29,30,31，推荐作为 ICP 治疗的一线药物，但停药后可出现反跳情况。(2)剂量：建议按照 15 mg·kg-1·d-1的剂量，分 3 次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日 1.5 -2.0 g32。(3)胎儿安全性：动物试验证明，UDCA 在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害33，目前，尚未发现 UDCA 造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道，妊娠巾晚期使用安全性良好34。2 S-腺苷蛋氨酸：S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine.SAMe)疗效评价：虽有较多的临床研究，但尚无良好的循证医学证据证明其的确切疗效和改善围产结局方面的有效性(I/A 级)，国内就其治疗 ICP 疗效的荟萃分析(Meta 分析)显示，该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳。建议作为 ICP 临床二线用药或联合治疗(Ⅳ/C 级)35,36,37,38。剂量：静脉滴注每日 1 9，疗程 12 - 14 d；口服 500 mg，每日 2 次。对总胆汁酸和甘胆酸水平较高的患者，推荐使用静脉滴注每日 2 g39。胎儿安全性：尚未发现 SAMe 有对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响。3 地塞米松：(1)疗效评价：地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切(Ⅲ/B 级)40。同时由于激素对母胎的副作用，在距离分娩时间尚远时使用更应该慎重。主要应用在妊娠 34 周之前，估计在 7 d 之内可能发生早产的 ICP 患者，或疾病严重需计划终止妊娠者的促胎肺成熟(Ⅲ/C 级)30。(2)剂量：推荐用量为地塞米松 6 mg，肌内注射，每 12 小时 1 次，共 4 次。(3)胎儿安全性：孕期单疗程地塞米松促进胎肺成熟是安全有效的(I /A 级)，多疗程对新生儿近远期有不良影响(Ⅱ/B 级)。(三) 降胆酸药物的联合治疗联合治疗报道的文章样本量小或药物组合复杂，因此，目前尚无统一的联合治疗方案。比较集中的联合方案是：UDCA 250 mg 每日 3 次口服，联合 SAMe 500 mg 每日 2 次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化指标，认为可能存在协同作用。建议对于重症、进展性、难治性 ICP 患者可考虑两者联合治疗41。(四) 辅助治疗(1)护肝治疗：对于血清肝酶水平升高而其他指标未见明显异常者，在降胆酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。(2)改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮革类药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。(3)血浆置换：血浆置换用于治疗 ICP 和其他妊娠合并胆汁淤积性疾病，有良好疗效42,43,44，这为重症 ICP 治疗开辟了新的思路，但存在医疗资源昂贵及血制品副作用问题，不列入诊疗常规。(4)维生素 K 的应用：支持产前使用维生素 K 减少出血风险。产科处理ICP 孕妇会发生临床上无任何先兆的胎心消失，通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后，选择最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围产结局是对 ICP 整个孕期管理的最终目的。关于 ICP 终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机及方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则而实施。一 终止妊娠时需考虑的因素1 孕周：是 ICP 孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。根据英国皇家妇产科学院(RCOG) 2006 年指南中的观点，尚无充分的循证医学证据证明孕 37 周前终止妊娠能改善 ICP 孕妇的不良围产结局(Ⅱ/B 级)，但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险45。2 病情严重程度：病情程度的判断应当包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素)最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准，产前总胆汁酸水平 > 40 μmol/L 者是预测围产结局不良的较好指标46,47。3 胎儿监护指标：目前，无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(Ⅱ/B 级)。二 ICP 孕妇的产科处理1 继续妊娠并严密观察：血甘胆酸<43 μmol/L 或总胆汁酸<30 μmol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周<40 周，可等待自然临产经阴道分娩；孕周<34 周时，尽可能延长孕周。2 尽早终止妊娠：孕周 > 37 周：血甘胆酸 ≥ 43 μmol/L 或总胆汁酸 > 30 μmol/L，伴有黄疸，总胆红素 > 20 μmol/L；孕周 34 - 37 周：血甘胆酸 ≥ 64.5 μmol/L 或总胆汁酸 > 40 μmol/L;伴有黄疸，总胆红素 > 20 μmol/L;或既往因 ICP 致围产儿死亡者，此次妊娠已达 34 周，义诊断为重度 ICP；孕周 32 - 34 周：重度 ICP，宫缩 > 4 次/h 或强度 > 30 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa)，保胎药物治疗无效者；重度 ICP:孕周 > 28 周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。3 权衡后综合考虑：孕周 34 -37 周：血甘胆酸 43 -64.5 μmol/L 或总胆汁酸 30 - 40 μmol/L；孕周 40 μmol/L；ICP 合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三 阴道分娩1 阴道分娩指征：(1)ICP 轻度；(2)无产科其他剖宫产指征者；(3)孕周<40 周。2 引产和产程管理：(1)引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低48。在引产过程巾注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。(2)产程管理：制定产程计划，产程初期常规行 OCT 检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。四 剖宫产指征(1) 重度 ICP；(2) 既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；(3 )胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；(4) 合并双胎或多胎、重度子痫前期等；(5) 存在其他阴道分娩禁忌证者。
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郑向前 夏婷婷 赵静 刘友忠 赵翠 于洋 高明美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)近年来一直致力于甲状腺疾病的规范化诊治工作，并先后于 2006 年、2009 年及 2011 年在 ATA 的官方杂志《Thyroid》上出版了一系列关于甲状腺疾病的诊治指南及其修订版，指南遵循循证医学的科学理论，内容大多为对当今热点问题的讨论，具有相当高的权威性[1-3]。国内多名专家亦结合我国国情对于《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及其修订版进行了解读[4-7]。我国虽近年来经国内外专业同仁不懈努力，甲状腺癌的诊治水平得以不断提升，但是，甲状腺癌诊疗中的很多争论一直伴随着专业的发展，对于甲状腺癌的诊疗标准亦不甚统一。这其中主要集中在分化型甲状腺癌(differen tiatedthyroid cancer，DTC)的诊治流程方面[8]，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会也在积极制定针对于我国国情的中国版甲状腺癌诊治指南，于 2011 年出台了第一版《分化型甲状腺癌诊治指南》，并承诺要保持这份指南的与时俱进性，定期对其进行修订及完善，以提高国内甲状腺癌的诊治水平[9]。由于甲状腺癌好发于中青年女性，以及雌、孕激素对于甲状腺肿瘤的影响，导致我国妊娠期甲状腺肿瘤的发病率普遍较高，而孕期发现甲状腺结节和甲状腺癌对临床医生和怀孕母亲都是一个极大的挑战。我们既要做出正确的诊断开始治疗，同时也要避免对母亲和胎儿产生副作用，维持正常孕期。近期 ATA 在线发布了《美国甲状腺学会妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南》[10]，该指南以循证医学为依据，并参考大量国内外文献进行分析总结，对临床医生在妊娠期甲状腺疾病的诊治上有重要的指导意义。在此我们将对于指南中的甲状腺结节与癌症部分进行解读，为我国妊娠期甲状腺肿瘤的诊治提供参考依据。一 妊娠期甲状腺肿瘤流行病学研究有三个研究评估了孕期甲状腺结节的流行程度，怀孕对结节大小的影响，以及孕期检查出新结节的孕妇比例[11-13]。这些研究均是在有轻微缺碘的三个国家(比利时的布鲁塞尔，中国，德国)实施的。甲状腺结节的发生率 3.0%~21.0%，而且随怀孕次数的增加而增加(先前无怀孕史者发生率 9.4%，怀孕一次者发生率 20.7%，怀孕两次者 20.7%，三次及以上怀孕史者发生率 33.9%)。在比利时的研究中，60.0% 的结节在妊娠期尺寸会增倍，然而仍保持在 5 到 12 mm 之间。中国的研究中发现主要结节的最大径并没有增加(三个妊娠时期测量平均直径分别为 5.1 mm、5.1 mm 和 5.5 mm)。比利时和德国的研究报道，在妊娠前三个月检测发现一个结节的孕妇，11.0%~20.0% 在妊娠期会发现第二个结节，而且年龄的增长会使妊娠期发生甲状腺结节的概率增加。关于甲状腺癌发生率的数据，三个美国转诊中心的研究揭示甲状腺恶性肿瘤的发生率分别为 15.0%(6/40)、12.0%(7/57)、43.0%(7/16)[14-16]。这三个研究都是回顾性的，诊断的准确性及数据库中鉴别的完整性都缺乏证实，且存在选择偏倚。她们并不能完全代表在怀孕期间检测到甲状腺结节的孕妇。而且她们代表的是一部分医疗中心内选择性的群体(由于医生对甲状腺恶性肿瘤的关注产生的)。因此，得出的妊娠期甲状腺癌的发生率偏高。对 212 位中国孕妇甲状腺癌发病率的前瞻性的研究发现 15.3%(34/212)的甲状腺结节的发生率和 0% 的甲状腺癌的发生率。得出此结论的原因可能是样本量不足。对包含了对从 1991 年到 1999 年之间所有的在加利福尼亚妇产科医院和加利福尼亚癌症注册中心的记录(n = 4846505)进行的回顾性研究报道妊娠期甲状腺癌的发病率 14.4/100000，乳头状癌是最常见的病理类型。不同时期甲状腺癌发病率情况如下：产前 3.3/100000、产时 0.3/100000、产后一年内 10.8/100000。二 妊娠期甲状腺结节的最佳诊断策略病史及体格检查：妊娠期甲状腺结节患者应询问是否有甲状腺良恶性疾病家族史、家族性髓样癌、多发内分泌瘤综合征 2、家族性乳头状癌、家族性大肠息肉病的家族史、儿童期头颈部放射接触史。疾病发展速度、结节生长速度等都应该记录在档。结节生长速度较快者应行针吸细胞学检查(fine-needle aspiration，FNA)，而持久的咳嗽和声音嘶哑表明结节可能为恶性，甲状腺和颈部淋巴结的检查是必须的。超声检查：甲状腺超声是检测甲状腺结节、确定结节性质、评估颈部淋巴结最精确的工具。妊娠期结节 ＜ 10 mm 者不需做 FNA，除非超声或临床认为结节可疑或为恶性者。超声显示低回声、边界不清、混乱无序的结外血管斑、纵横比大于 1、微小钙化都显示结节可能为恶性。具备两项及以上所述指标可以确定大部分的甲状腺癌(87.0%~93.0%)。超声提示恶性、有包膜外侵犯或淋巴结转移者应行 FNA，对超声显示良性的结节可延迟到产后再行 FNA。血液生化检测：对于伴甲状腺结节的女性均建议行 TSH 和 FT4 检查，女性甲状腺癌患者甲状腺功能通常是正常的。对于是否常规行降钙素检测目前仍有争议。有髓样癌家族史或多发内分泌瘤综合征 2 家族史的妊娠女性应该行降钙素检查。然而，目前还没有在所有伴甲状腺结节的妊娠女性行降钙素检测的文献，五肽促胃酸激素刺激试验在妊娠期禁用。FNA：在妊娠期，FNA 是一种安全的诊断方法，在妊娠期的任何阶段都可以使用，妊娠没有增加甲状腺组织细胞学诊断的难度。目前还没有前瞻性研究评估妊娠期 FNA 的可靠性。妊娠期发现甲状腺结节，超声检查提示恶性可考虑行 FNA。如结节考虑为良性，应根据患者情况，尽量在分娩后再行 FNA。放射性核素扫描：妊娠期应禁止行放射性核素扫描。孕期前 12 周内不慎行放射性核素扫描对胎儿甲状腺没有影响。三 妊娠对甲状腺癌患者预后及复发的影响大多数研究表明妊娠不会使 DTC 患者的预后变差。妊娠期发现 DTC，手术可以推迟到分娩后，不会影响肿瘤复发及死亡率。但妊娠对甲状腺髓样癌及未分化癌的影响尚不清楚。研究发现，对于那些妊娠之前没有残留病灶或生化指标无异常的女性，妊娠并不会导致肿瘤复发率的升高。但是对于那些妊娠期间还有残留病灶或生化指标正常的女性，妊娠可能就是甲状腺癌复发的促进因素。四 妊娠期甲状腺肿瘤的治疗尽管妊娠是导致结节性甲状腺肿进展的一个危险因素，但是没有证据表明左旋甲状腺素(LT4)能够在妊娠期减小甲状腺结节的大小或阻止其生长。因此，不推荐在妊娠期使用左旋甲状腺素抑制疗法。对于细针穿刺细胞学检查(FNA)显示为良性但生长迅速或超声怀疑为恶性的甲状腺结节，应重新实施 FNA 并考虑外科治疗。对于生长较慢的甲状腺结节，不管组织活检为良性还是不确定，在妊娠期都不需要手术治疗。对于巨大的良性甲状腺结节，合并有气管或食管压迫症状时，必须考虑外科手术治疗。对于 FNA