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心血管系统疾病
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左心导管检查术操作规范
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3秒自动关闭窗口&&& 由于超声心动图、核磁共振等影像学诊断技术的发展，使得一些简单的先天性心脏病（简称先心病）可以通过采用非侵入性诊断方法确诊并得以直接外科手术。而随着外科诊治技术的不断提高，大部分小年龄、重症及复杂畸形者可以得到手术矫治。除了解剖矫治外，生理性或功能性矫治手术已成为复杂性先心病重要的手术方法，这些手术的设计不仅取决于精确的解剖诊断，更重要的是生理状态的评价，不同的手术方法要求了解不同的生理与功能参数，所以对小儿心导管的诊断提出更高的技术要求。下面介绍常用的小儿先心病诊断性心导管操作的技巧。&&& 根据疾病诊断的需要，可有选择地进行左、右心导管的检查。&&& 一．右心导管术&&& 1.插管的途径和方法& &&& 由于腹股沟静脉较粗，肢体易于固定，所以经皮腹股沟静脉穿刺术为小儿心导管术最常用插管方式。对于下肢血管畸形和特殊类型心脏病者（如Glenn术后者）可选用颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉等穿刺方式。&&& 在小儿中建议用塑料外鞘穿刺针，因为该穿刺针外鞘透明且有一定弹性对血管损伤小，有助于导丝的插入。穿刺针规格有16-20号，一般小婴儿选用20号，2岁以下 18号，大于2岁16号。&&& 股静脉穿刺的一般步骤为①垫高臀部，两髋关节稍外展，固定膝关节②婴儿腹股沟韧带之下1-2cm,年长儿2-3cm，股动脉搏动处内侧0.5cm处进针，穿刺针与皮肤呈30-40度角③拔去内芯，缓缓后撤至出现回血，插入软头导丝，必要时调整角度，使导丝顺利进入下腔静脉④撤去穿刺针，沿导丝插入比需用导管大1-2的血管扩张管，应轻柔、用力恰当，推送与略施旋转相结合，需要时可予以血管扩张管先行扩张。&&& 2.右心导管递送& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ↗上腔静脉&&& 股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→肺总动脉→左右肺动脉及肺小动脉是较为常规的右心导管递送程序。可以通过对导管的上下推送、前后左右操纵和旋转到达相应的部位，正侧位的透视对判断导管头的位置、指导导管的操作是十分重要的。&&& 肺动脉的插入是右心导管过程的技术重点。①导管通过三尖瓣进入右心室后，快速转动导管使头端向上、向后顺势进入肺动脉②球囊导管的使用有助于导管顺血流漂流至右心室、肺动脉，同时可明显减少对心脏的刺激，所以建议在小儿（尤其婴幼儿）右心导管检查使用球囊导管③导管在右房内打圈后进入右室，导管易于进入肺动脉、左右肺动脉④导丝的导引有助于进入肺动脉，但当导管跟入有阻力时，导丝稍稍回撤有时有助于导管的顺势进入。&&& 3.几种先天异常途径的探查方法&&& （1）下腔静脉中断的探查&&& 下腔静脉中断，往往与奇静脉延续，然后进入上腔静脉。由于入心静脉路线长且多处改变方向，导管递送有一定难度。导管操作过程中宜选用球囊导管顺血流经奇静脉入上腔静脉，然后球囊导管顶上腔静脉壁使其打弯向下入右房、右室、肺动脉。&&& （2）房间隔缺损的探查&&& 先将导管插至上腔静脉，然后下移至心房中部，导管头指向心房后部，向左上方递送导管，通过房间隔到达左房。&&& （3）肺静脉的探查&&& 肺静脉的探查在先心病的诊断中日益得到重视①对于肺动脉闭锁或严重狭窄难以直接测得肺动脉压力者，可以通过肺静脉楔入压的测定间接反应肺动脉的平均压②肺静脉氧饱和度的测定有助于肺动静脉瘘的诊断③对于正常造影肺动脉不能很好显影者，肺静脉楔入造影可使造影剂返流入肺小动脉、肺动脉，从而估价肺动脉的状况。&&& 导管进入左心房后，顺势推送可进入左上肺静脉；导管在左房内形成圈，导管慢慢下拉，滑入左下肺静脉；导管头插至左房后，略退至脊柱边缘，转动导管指向右侧，然后顺势推至右上肺静脉；右上肺静脉退出导管后，头端向下，顺势插入右下肺静脉。对于复杂先心病者，肺静脉回流可有较大的变异，需借助造影、不同投射角度、钢丝的探查等方式帮助导管进入肺静脉。&&& （4）完全性大血管错位的肺动脉探查&&& 由于完全性大血管错位手术适应症很大程度取决于肺血管状态，所以肺动脉测压是必须的。由于完全性大血管错位肺动脉发自解剖左心室，因此导管须首先通过房间隔交通到达左房、左室或经室间隔缺损由右室至左室后方能进入肺动脉。导管到达左心室后，一般导管头端难以上抬，使导管进入肺动脉有较大难度。我们一般采用①使用漂浮导管，是导管有可能顺血流入肺动脉②导管进入左室后，首先由导丝探查入肺动脉，再导管跟入，但由于此法进入时角度较大、小儿心腔小、球囊导管相对较硬，有时难以顺导丝进入肺动脉，如导管推进受阻，可试用右冠导管③如果以上尝试失败可应用导丝头端控向操纵器：导管到左室后，在导管内插入Cook特种头端控向导丝至导管头端，连接操纵器，使操纵控向导丝连同导管头端弯曲，球囊导管飘向肺动脉。&&& 二．左心导管术&&& 1.插管的途径和方法& &&& 经皮腹股沟静脉穿刺术为左心导管最常用插管方式。对部分股动脉、降主动脉畸形或主动脉弓中断者可选用肱动脉。&&& 股动脉穿刺的方法同股静脉穿刺。穿刺中须注意①进针过程中有回血最好不要马上停止进针，还需稍事推进，因为前者可能穿刺针头一半在血管后壁，使导丝不能顺利进入血管腔②拔去内芯后，须缓缓回撤直至血液喷出，这时须很好固定，忌用手堵针孔，否则很容易引起移位③动脉插管后须肝素化，静脉注入肝素1mg/Kg。&&& 2.左心导管递送&&& 左心导管多用猪尾巴导管。股动脉→降主动脉→主动脉弓→ 升主动脉→左室是左心导管常规的递送程序。猪尾巴的递送都需预先在导管中插入导引钢丝直至与导管顶端相平，以增加导管硬度，有助于推送，并可防止导管在推送中折断而发生意外。&&& 3.几种先天异常途径的探查方法&&& （1）主动脉缩窄段的探查&&& 主动脉缩窄的严重程度，对治疗方法的选择十分重要。可用以下方法探查主动脉缩窄①逆行股动脉插管为最常用的探查方法：在缩窄端下方先以直头导丝探查缩窄段，导丝经过缩窄断后导管随之跟入②经心房间交通：漂浮导管经心房交通由右房到左房、左室，再飘浮到主动脉，一经进入主动脉应立即抽憋球囊以免影响血压③逆行肱动脉插管:对于特别严重缩窄者，必要时可逆行肱动脉插管。&&& （2）主动脉瓣狭窄进入左室的方法&&& 主动脉瓣狭窄包括瓣膜部、瓣膜上及瓣膜下狭窄，后两者经主动脉进入左室相对容易，但是中度以上的瓣膜部狭窄，由于瓣膜狭窄及产生的射流，使瓣口偏离中心，是的导管进入左室有一定难度。常采用的方法为逆行的主动脉瓣法：先将猪尾巴导管和导丝一起插至升主动脉，导丝先行出头探查，同时反复调整猪尾巴导管头的位置，以达到插入导丝和瓣口成合适的角度，直至导丝经主动脉瓣口进入左室，随之导管得以跟入。&&& （3）永存动脉干、动脉导管未闭及主肺动脉隔缺损的肺动脉探查&&& 永存动脉干、动脉导管未闭及主肺动脉隔缺损通常通过右心导管探查，但对于部分经右心导管探查困难者，可尝试经经主动脉途径进入肺动脉。插入的难以程度与缺损的大小、部位及走行有关。&&& 总之，作为导管的操作者，需要根据不同患儿的病情制定个性化的方案，并不断提高导管操作技巧，提高心导管检查针对性，避免盲目探查，缩短检查时间，减少心导管检查的并发症发生率。&
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今天是4月是
左心导管检查术及造影
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目录1 拼音zuǒ xīn dǎo guǎn jiǎn chá shù jí zào yǐng2 概述左心导管检查术及造影是利用心导管进行左侧心腔及大的压力测定、和及其不同部位的血气测定。3 操作名称左心导管检查术及造影
4 适应证左心导管检查术及造影用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术证和治疗方式的选择）。
1.瓣膜性心脏疾病
2.（，，）。
4.冠状、主动脉及周围动脉疾病。
5.心脏及某些脏器。5 禁忌证1.同及造影。
2.严重的外周动脉疾病。
3.未的严重。6 准备1.向说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署。
2.药品& 用，1%、盐水、及抢救药品。
3.动脉穿和扩张器鞘管套装，左心导管、指引导丝、高压注射装置。
4.心脏监护仪，多导生理记录仪，除颤器，临时起搏，插管，辅助设备。7 方法7.1 1.手术方法（1）血管入路：多采用经股动脉，也可采用经桡动脉或肱动脉等途径。
（2）Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可酌情给予肝素U，高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。
（3）在X线透视和钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行、主动脉或周围动脉造影（选择性或非选择性）。左心室造影、主动脉造影通常选用形导管，使用高压注射装置注射造影剂。
（4）根据诊断左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。
（5）根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含含量和等。
（6）结束后，拔出鞘管，局部压迫，通常需要压迫15～25min，加压包扎。穿刺动脉的末梢供血状态。
7.2 2.术后处理（1）对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10～24h，沙袋压迫6h。24h内严密观察患者的、体征、、穿刺部位及末梢状况。
（2）鼓励患者饮水或予以补液，促进造影剂。注意纠正紊乱。7.3 3.并发症及处理（1）：常见于心室内导管操作时，多为室性，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用或电复律治疗。
（2）急性或加重：应终止检查并立即予以抢救治疗（如静脉注射、等）。
（3）心脏：应立即终止手术。有时，立即进行抽液或引流、快速补液，密切观察。若破口较大，不能应紧急修补。
（4）：包括、或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不同，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦，可根据具体情况相应处理。
（5）与造影剂的并发症包括、肺水肿和等。尽量使用非型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物（、），肾不全者酌情补足。对于严重过敏者应使用，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予。
（6）与血管穿刺相关的并发症。
（7）导管打结或断裂：应在X线透视下操作导管，避免盲目旋管。8 注意事项1.对肾功能不全患者，应用，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术给予水化治疗，必要时治疗。
2.心功能衰竭应减少造影剂用量，注意利尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。
3.过敏者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注5～10mg。对有严重碘过敏者（如发生，等），不再行血管造影检查。
4.术前、术中及术后均应注意控制。相关文献
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