2015广州等地新农合正式整合为城乡居民医疗保险
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2015广州等地新农合正式整合为城乡居民医疗保险
　　城乡居民医疗保险的纠结 如何顾大病又更普惠
　　住院支付比例由改革前54%提高到76%
　　仍面临报销比例偏低 基金&入不敷出&风险等考验
　　从今年1月1日起，随着广州等地新农合正式整合为城乡居民医疗保险(下称城居保)，全省新农合已全部完成 &转轨&。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合，整合后有哪些新变化，存在哪些现实困难，本报记者近日前往全省农村地区进行了实地调查。
　　由于患者使用的很多药物不在三大目录之内，不能报销，农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内，这些大病患者负担沉重。
　　省人力资源和社会保障厅介绍说，截至去年年底，全省城乡居民医保6371万人参保，基本实现制度和人员全覆盖。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，最高支付限额从5万元提高到43万元。
　　个案年缴91元最多报销18万元
　　从化市鳌头镇村民王良今年39岁，长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，家中还有3个孤儿需要照料。去年8月，他住院8天。他的城乡居民医疗保险结算单显示，治疗费用31335元，自费金额为5343.88元，西药费4732.6元，自费金额为196.72元，检查费1917.8元，全部自费，化验费1714.1元，自费714.1元。合计花费40567元，自费金额为23253.8元，实际报销比例为42.7%。
　　去年7月，同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫。当时，69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。两人随后被送往从化市中心医院就诊，赵美兰住院75天，前后花费近9.8万元，最终自付5.3万元。而王强则花费31127元，最终自付13600元，夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%。
　　在该村村干部王细花看来，每年只需要缴91元，就能报销18万元，农民看病负担大大减轻。否则，每年十多万元的看病费用，早就把农民家庭压垮了。&农民们最大的反响就是报销比例偏低。&
　　梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌，两年下来，他一共花费了32万元，报销了14万元，剩下18万元，由他在外地打工的两个子女支付。
　　现状综合报销比例仍偏低
　　清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说，清远参保城镇居民350万人，加上职工405万人，参保率98%以上。早在2011年1月开始，新农合便已转入城乡居民医疗保险，在全省都属于比较早的。他表示，转成城居保后，&待遇比以前大幅提高，算是一个中高级别的保障水平。&
　　&农民反映报销比例低，报销下来只有两三成，有可能，那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内，用目录外的药都要自费。&
　　他举例说，门诊目录库内的药物，虽然报销55%，也就是说，你100元看个感冒，可以报销55元。但目录内的药能治好，但医生偏偏不开目录内的药物。医生如果和社保部门配合，降低参保人负担，根本办法就是限制用目录外的药物，如果医生的医德方面违背了医保政策，那参保人的看病支出肯定不可能降下来。
　　&我们跟医院签协议，要求他们控制10%，医院意见很大，说参保人有需求，用这个药，关你什么事。虽然对有钱人来说，他用这个药是他的自由，但减轻参保人负担，必须要控制目录外药物的比例。如果不控制自费率，那是劫贫济富，那基金很快就用完了。&
　　他表示，如果把包括自费费用在内的综合报销比例，肯定低于实际报销比例， 去年清远市城居保的实际报销比例68%，实际报销比例，肯定远远低于这一比例。
　　粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说，他们经常收到农民投诉，最终报销下来，只有30%。
　　住院率猛增基金压力大
　　一方面是农村居民仍觉得城居保对&保大病&不够给力，报销的比例偏低，很多常见药物不能报销。但另一方面，却是城居保基金面临着巨大的支出压力。记者走访的几个城市，社保部门负责人均表示，看病费用每年以20%的速度增长，城居保基金有些吃不消。
　　医疗费用支出每年增两成
　　廖绍新表示，去年清远市城居保总额是13亿元，职工医疗保险是6亿多元，二者加在一起20亿元，这两年已经没有结余，但历年基金结余还有十多亿元。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例，医疗费用支出以每年20%以上的速度增长，3年翻一番，而城居保基金每年只有10%的增长。去年，全市170多家医院在跟社保部门结算时，就超支了2.3亿元，这两亿多元城居保基金也拿不出。
　　廖科长表示，这几年国家配套一直在增加，国家今年补贴已经达到每人380元，由于每年的缴费时间是10~12月，2015年的钱已经预收了，所以2015年的缴费标准已没法提高。&个人出资起码要90元。现在征收60元群众勉强还能接受。我估计一旦提高到120元，群众就有意见，我们对明年的筹资很担心。&
　　去年超支2亿元
　　去年，在与医院进行结算时，城居保的医疗费用支出也超出2亿元。而支出猛增的主要原因，就是住院率的猛增。2008年时，住院率只有3%，现在达到13%。&现在农民一有病就住院，因为住院能报销，而门诊能报销的很少。有个县医院只有800个床位，但常年有1000个人排队住院，其中八成都是城居保病人。&
　　廖邵新对此也有同感。清远去年的住院率超过12%，而在几年前，这一数字只有6%左右。
　　报销待遇只能升不能降
　　&城居保不是说按需筹资，明年需要花多少钱，我来收多少钱，而是根据国家政策规定你只能收多少钱。你收了这么多钱，却远远不够用，那怎么办?只能降低服务标准。300多万人参保，就算每年30万人看病，一天也有上千人看病。&王彬说，城居保基金既然是以收定支，报销待遇就应该可升可降。比如，今年参保率下去了，或者收上来的钱比去年少，今年的报销待遇就应该比去年差，但实际上，报销待遇只能升，不能降。一旦降了，来年参保率就要出问题，这项制度的基础就不牢固了。
　　清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长表示，清远的这个门槛费在农村不算高，划定&门槛费&是必须的。&如果没有门槛费的话，病人去看病，达不到住院标准，医院都收治，很多人连一个感冒都去住院，花费两三百元，基金压力也很大。&
　　廖绍新也表示，病人是否该住院，是医院的行为，他们控制不了，如今医院也讲效益，达不到住院标准，医生都会建议病人住院，相当于社保基金花钱请农民看病。
　　目标：大病要保门诊要顾
　　影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。以广州为例，一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、1000元。这对于不少日常只有小病，没有大病的农村居民来说，他们觉得有些亏，交了钱，但日常的感冒发烧，往往报销不了。王细花也表示，如果二、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。
　　以清远为例，该市一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、900元。从今年开始，一级医院的起付线下调了，按照住院费用的15%，最高不超过300元，最低不少于150元。河源市社保部门负责人向记者介绍说，在起初，新农合的筹资水平比较低的情况下，它的初衷是解决因病返贫，因病致贫，主要就是保大病，就是说，一个家庭，不会因为一 场大病，就垮下去了。但后来在执行中发现，保大病的出发点不行，导致整个新农合制度可能执行不下去了。
　　他表示，在8年前，门诊是不能报销的，只能住院才能报销。老百姓是很现实的，如果一分钱都不能报，他肯定不干。很多农民小病报销不了，筹资更难。他会认为这个是骗人的，他就不愿意参保。如果很多老百姓得了小病不能报销，不能得到实惠，他就不愿意参与，这也没达到制度设计的效果。&必须让受益面更广，只有参保率必须要达到95%以上，甚至达到98%，中央跟省财政的钱才能配套下来，才能把盘子做得更大。参保率上不去，一切都是白搭。&
　　所以，现在是大病要保，还要兼顾门诊。这就对财力提出更高的要求。虽然门诊报销有了，农民参保的积极性高了，但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。因为整个蛋糕的总量是一定的，门诊报销的多了，大病能报销到的必然少了。
　　王彬也表示，这是一个非常纠结的问题。&你想救济那些得了大病的人，给他们多报销，就必须有更多人交钱，把蛋糕做大，而要鼓励这些人交钱，就必须让这些人沾光，从蛋糕中分一部分。城居保是社会保险，本来就是多数人交钱，少数人看病。所以，说到底，是个利益平衡问题。在某种程度上讲，现在的城居保缴费水平下，他能提供的保障也只有这么高。&王彬所在的市，每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%，算是鼓励农村居民，只要参保，平时有小病也能报销。
　　早在去年10月，该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上，基金出现紧张。&一些医院原本能给你开一周的药，只给你开3天，并且把病人从医院&赶&走，让你去下面的二级医院或一级医院看病。因为社保局给它的配额用完了。多出来的支出得医院自己垫付了。&
　　改善：广东医保目录药已达2450种
　　省人社厅同时表示，医疗保险实现城乡一体化后，城乡居民享受同等的医疗保障待遇，并统一使用广东省医保药品目录。目前，按照《社会保险法》的有关规定，基本医疗保险用药实行目录管理。目前，广东省医保目录药品的品种已达2450种(其中甲类503个，乙类1864个)，农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍。
　　城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合，财政补助标准逐年增加：2014年，各级政府对城乡居民医保的补助标准为每人每年不低于320元，2015年进一步提高到不低于380元，2015年全省人均个人缴费约97元。目前我省城乡居民医保存在两种统筹模式：第一种是&一制一档&模式，城乡居民缴费标准统一，待遇水平统一，目前全省共有10个市采用这种模式。第二种是&一制分档&模式，强调医疗保险权利义务对等和自由选择，通过设置高低两档，城乡居民可根据自身缴费能力和医疗保障需求选档参保，目前全省共有8个市采用这种模式。此外，深圳、东莞、中山打破城乡身份和职业界限，建立统一的社会基本医疗保险制度。
　　政府部门：六千万参保人报销比例提高到76%
　　广东省人力资源和社会保障厅向本报记者介绍说，目前，全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合，实施统一的城乡居民医保，统一筹资、待遇、基金、经办服务和信息系统，城镇居民和农村居民享受同等保障，全面实现医疗保障均等化。截至2014年底，城乡基本医疗保险参保人数达10015万人，其中城乡居民医保6371万人，基本实现制度和人员全覆盖。
　　近年来，广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障，不断提高人民群众健康保障水平，住院待遇水平稳步提高。全省城乡居民医保政策规定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，最高支付限额从5万元提高到43万。
　　全面实施门诊特定病种政策，将诊断明确、治疗周期长、须长期接受门诊治疗的恶性肿瘤、高血压、糖尿病等重大疾病和精神病、糖尿病、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围，缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题。目前全省门诊特定病种范围已达23种，居民医保政策规定的支付比例已达65%。
　　普遍建立普通门诊统筹制度，充分利用基层医疗卫生机构，对参保人在门诊治疗多发病、常见病的医疗费用按规定进行报销。目前，居民医保政策规定的普通门诊支付比例已达55%。
　　全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法，对参保人个人负担医疗费用进行&二次补偿&，减轻了群众大病负担。目前，全省大病保险平均可报销19万元，2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。同时，将儿童白血病、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童，由居民医保、医疗救助分别补偿70%和20%，个人仅需要负担10%。
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关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知
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关于做好2015年新型农村合作
医疗工作的通知
为贯彻落实省卫生计生委、省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省农村经济委员会、省物价局、中国保监会辽宁监管局《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》（辽卫发〔2014〕57号）和省卫生计生委、财政厅《转发国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（辽卫发〔2015〕21号），加快医疗保障体系建设，逐步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，结合我市实际，现就做好2015年新农合工作通知如下：
一、提高筹资水平，推进市级统筹
<SPAN lang=EN-US style="COLOR: FONT-FAMILY: 仿宋_GB2312; mso-bidi-font-size: 16.0 mso-bidi-font-family: 仿宋_GB2312; mso-hansi-font-family: 仿宋_GB年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元；农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。2015年个人未缴足部分要在2016年个人缴费时一并补足。继续坚持以家庭为单位、自愿参加的原则，积极引导农民主动缴费参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
各地要结合收缴2016年个人缴费和拨付2016年新农合基金，积极推进新农合基金市级统筹，可以先开展四区统筹，在2015年底前完成新农合基金市级统筹。
二、合理分配基金，调整补偿方案
<SPAN lang=EN-US style="FONT-FAMILY: 仿宋_GB2312; mso-bidi-font-family: 仿宋_GB2312; mso-hansi-font-family: 仿宋_GB年，全市继续实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。门诊统筹基金占当年筹资总额的30%以内，支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构，取消县级门诊统筹。乡级定点医疗机构门诊补偿比例50%，封顶线为人均200元。村级定点医疗机构门诊按40%比例进行补偿，封顶线为人均25元，以家庭为单位共同使用。乡、村级定点医疗机构门诊补偿实行总额预付制度。
新农合统筹区域政策范围内住院费用报销比例保持在75%以上，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距，新农合统筹基金最高支付限额达到8万元。经转诊到市级、省级和省外定点医疗机构住院费用补偿不分段。县、乡两级定点医疗机构住院费用继续实行分级分段按比例补偿，乡级第一段补偿比例不超过门诊补偿比例。
调整后的各级各类定点医疗机构补偿标准如下：
（一）中心卫生院：发生医疗费用800元以下的，补偿40%；800元（不含）--2000元，补偿 80%，2000元（不含）以上，补偿65%。一般卫生院：发生医疗费用500元以下的，补偿40%；500元（不含）--2000元，补偿 80%，2000元（不含）以上，补偿65%。
（二）县级定点医疗机构。发生医疗费用1000元以下的，补偿35%；1000元（不含）--3500元，补偿 75%，3500元以上，补偿55%。
（三）经转诊至市级定点医疗机构。起付线为800元，补偿比例为45%。
（四）经转诊至市域外省级及其他定点医疗机构。起付线为1000元，补偿比例为40%。
（五）因急、危、重症等病情需要直接到县（市）区域外或市外医疗机构入院治疗：起付线、补偿比例执行就诊定点医疗机构级别确定的标准补偿。但参合患者应在入院后3天内向所辖县（市）区新农合经办机构电话登记备案。
（六）封顶线：县、乡、村门诊补偿计入年累计补偿封顶线，与住院补偿共同累计封顶线为8万元。
三、增加大病病种，提高保障水平
全面推开儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共22个病种的重大疾病保障工作。儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、尿道下裂11个病种定点医疗机构范围为省、市、县三级新农合定点医疗机构；血友病、肺癌、食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死10个病种定点医疗机构范围为市、县两级新农合定点医疗机构；苯丙酮尿症患儿就诊定点医疗机构为辽宁省妇幼保健院及各市妇幼保健院（所、站）。经转诊到新农合定点医疗机构就诊所发生的新农合支付范围和限额（详见附表1）内的医疗费用，按重大疾病保障政策补偿，补偿比例为70%，限额以上的费用按定点医院级别规定比例补偿，新农合支付范围之外的费用不予补偿。苯丙酮尿症患儿就诊定点医疗机构为辽宁省妇幼保健院及各市妇幼保健院（所、站），门诊医疗费用也按70%补偿。新农合支付范围之外的费用新农合不予补偿，也不纳入新农合大病保险补偿范围。
为进一步提高基金使用效率，提高患慢性病的参合农民受益水平，推进新农合制度建设，落实《丹东市人民政府办公室关于进一步加强和完善医疗救助工作的意见》（丹政办发〔2015〕2号），综合考虑新农合基金分配、病种患病率和对参合患者身体健康、家庭生活影响程度等因素，决定在全市开展新农合门诊慢病补偿试点，首先将有并发症的糖尿病纳入新农合门诊特殊补偿范围，新农合慢病补偿管理办法由市卫生计生委负责制定。
四、调整支付政策，支持医改工作
继续完善一般诊疗费政策，村卫生室一般诊疗费标准提高到6元/人次，其中个人承担0.5元，新农合支付5.5元，新农合最高支付限额，不超过本地服务人口年人均11元。在开展公立医院改革的医疗机构，将价格调整后反映医务人员技术劳务价值的治疗费、手术费、护理费等项目纳入新农合支付范围，在支付比例上予以倾斜，稳定并控制药品、高值医用耗材和大型医用设备检查检验的支付范围和支付比例。将日间手术纳入住院统筹支付范围，将门诊放化疗纳入住院统筹支付范围。研究制定鼓励使用基本药物和低价药物的支付政策，引导医疗机构和医务人员主动节约成本，优化用药结构，降低患者药品费用负担。在规范运行的基础上，试点将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入新农合定点范围。
五、规范转诊制度，推动分级诊疗
发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗格局。要建立基层首诊和新农合转诊制度，规范转诊程序，统一转诊单格式（详见附件2）。参合患者赴统筹区域外就诊，转诊由指定的县级定点医疗机构发起，经县级新农合管理经办机构审核同意后，可转诊到市级定点医疗机构就诊；市级定点医疗机构根据诊治能力和患者病情，向省级定点医疗机构发起转诊，经市级管理经办机构审核同意后，到省级定点医疗机构就诊；到省外就医的患者，须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊。在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销补偿；没有按照转诊程序就医的，新农合及大病保险降低补偿比例予以补偿。未经转诊至市级定点医疗机构的，起付线为800元，补偿比例35%；未经转诊至市域外省级及其他定点医疗机构的，起付线为1000元，补偿比例为30%。每缺少一级转诊，新农合大病保险报销比例下调10个百分点。
新农合患者经转诊到省级和省外定点医疗机构就诊，卫生材料费占住院总费用的25%以内的，按相应规定予以报销；超过25%的，按住院总费用的25%计算报销。
六、提高大病保险能力及管理服务水平，积极探索商业经办模式
按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）（以下简称《实施意见》）和省卫生计生委、省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省农村经济委员会、省物价局、中国保监会辽宁监管局《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》（辽卫发〔2014〕57号）要求，2015年我市新农合大病保险筹资标准为人均23元，保障对象为我市当年新农合参合人员。大病保险对参合农民一年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经新农合报销后，个人自付合规医疗费用超过大病起付线以上部分给予补偿，补偿起付线为我市上一年度农民人均纯收入12822元，补偿比例为50%，上不封顶。按照商业保险为一个保单年度的原则，我市2015年新农合大病保险起止日期为2015年1月1日起至12月31日止（指出院日期）。
各地从新农合基金中划出一定额度作为大病保险资金。新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，要在当年新农合统筹资金中安排大病保险资金。根据省卫生厅《关于开展全省农村居民大病保险工作的通知》（辽卫传〔2013〕28号）的要求，2015年我市农村居民大病保险业务继续由中国人寿保险股份有限公司丹东分公司承办。本通知自下发之日起15个工作日内，新农合统筹县（市）区将本地区大病保险保费划拨至大病保险承办机构。其它未尽事宜仍按市政府《2013年丹东市农村居民大病保险工作实施方案》（丹政办发〔2013〕21号） 文件执行。
各地要结合新农合业务特点，积极探索合作经办机制。充分利用和依托现有的新农合信息系统，新农合经办机构与商业保险机构进行必要的信息交换和数据共享，提供“一站式”即时结算服务。发挥商业保险机构全国网络优势，为参合农民提供异地结算等服务。发挥商业保险机构风险管控能力，与新农合管理机构协同，控制医疗费用不合理增长。探索建立基本医保、大病保险与医疗救助统一服务平台；按照管办分开、政事分开的要求，开展商业保险机构参与新农合经办服务和新农合补充医疗保险工作。积极探索运用保险的风险管理功能及商业保险机构的网络、专业技术等优势，充分发挥市场机制作用，采取委托经办或购买服务方式，不断完善运行机制，降低公共服务运行成本，提高运行效率、服务水平和质量；要与财政、保监等部门密切配合，加强对商业保险机构承办大病保险业务的监管，完善服务质量考核办法和承办服务退出机制。
七、加大支付方式改革力度，有效控制费用增长
各地要积极配合公立医院改革和实施基本药物制度，按照统筹区域内机构和病种全覆盖、以收定支、动态调整支付标准、兼顾各方利益、确保持续发展、强化质量监管、保证服务水平的原则，大力推进由后付制向预付制转变、由单纯的按项目付费向混合支付方式转变的新农合支付方式改革。
（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊预算总额要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定；也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况确定人头付费标准。
（二）住院费用支付改革。在县、乡（镇）两级医疗卫生机构要积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式，新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有；按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额；鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，实施疾病诊断相关组付费模式；探索在县、乡两级单次住院少于60天的短程住院按病种或疾病诊断相关组付费，结余归留医疗机构，超支不补。60天及以上的长期住院实行按床日付费。
将儿童白血病、先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共18个病种以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。
（三）调整重点病种付费标准。重性精神病按床日付费（详见附件3），农村困难家庭重性精神病患者救治工作付费标准按照《关于做好农村困难家庭重性精神病患者救治工作的意见》（辽政办发〔2014〕4号）执行；肺结核病患者门诊治疗纳入新农合支付范围，实行按疗程付费制度（详见附件4、5）。肺结核患者住院治疗主要指证包括确诊为活动性肺结核患者中少数危急、重症、大咯血、疑难、严重合并症和严重药物不良反应等以及耐药结核病患者，由辖区疾病预防控制机构（含结核病防治机构）出具相关证明材料，方可转诊到结核病定点医疗机构进行住院治疗并按床日付费。
（四）统筹推进支付方式改革。<SPAN lang=EN-US style="BACKGROUND: COLOR: FONT-FAMILY: 仿宋_GB2312; mso-bidi-font-size: 16.0 mso-bidi-font-family: 仿宋_GB2312; mso-hansi-font-family: 仿宋_GB年4月底前，开展国家县级公立医院综合改革试点县（市）东港市、凤城市、宽甸县要制定并实施按病种付费、按人头付费支付方式改革工作方案；6月底前制定并实施按病种付费、按人头付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革实施细则；9月底前完成新农合支付方式改革效果自查自评工作；2015年底前，实现在全市所有的统筹地区全面实施支付方式改革的工作目标，门诊费用总额预付要覆盖所有的乡（镇）、村两级定点医疗机构；按病种付费要覆盖所有的市、县、乡（镇）三级定点医疗机构，并逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。
（五）建立和完善支付方式的评价和监管措施。根据不同的新农合支付特点，针对重点环节，完善细化评价标准、考核办法和监督管理措施。在实施门诊总额预付中，新农合管理经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为；对住院费用的支付，新农合管理经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合管理经办机构对患者出院状态进行监测和抽查随访，避免发生向门诊转移费用、诊断升级、分解住院、无故缩短住院时间、降低服务质量等现象。实行分级诊疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。并将对医疗机构监测评价结果作为新农合最终支付的重要依据。
八、规范基金使用，强化医疗服务行为监管
各地要认真做好新农合基金的预算执行和管理工作，增强基金收支计划性，加强预算约束力，推进基金管理公开透明。要将各级财政补助资金及时、足额拨付到位并按规定申报省以上财政补助资金。要针对支付方式改革、购买商业大病保险、支付一般诊疗费等改革出现的新情况，完善管理措施，建立健全监督管理机制，确保基金合理使用和有效运行。要积极采取有力措施，防范基金风险，避免出现收不抵支现象。各统筹地区经办机构要提高审核工作效率，及时向定点医疗机构拨付资金，确保定点医疗机构正常运转。要联合相关部门加强对新农合基金使用和管理的检查、审计，加大对乡、村两级门诊和市、县、乡三级住院及异地就医发生费用的审核力度，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为依法严惩。县、乡两级新农合定点医疗机构实行财务会计电算化集中监管制度，对未实行集中监管的，新农合补偿资金可按70%进行拨付，年终根据定点医疗机构财务账目记录的实际发生费用进行结算，多退少补。
各地新农合管理经办机构要主动会同卫生监督综合执法等部门密切配合，加强对定点医疗机构日常监管；要定期组织定点医疗机构进行培训，认真贯彻新农合相关政策；要定期通报定点医疗机构执行新农合政策情况和出现的问题，控制医药费用不合理增长；要严格执行定点医疗机构准入退出制度，建立新农合定点医疗机构自律和诚信制度，根据诚信等级调整对定点医疗机构垫付费用的支付比例。
九、加快推进新农合信息化建设，提高经办服务能力
各地要结合区域卫生信息化建设和发放居民健康卡等工作，进一步加快新农合信息化平台建设，实现市级新农合平台与省级新农合平台的对接。按照新农合管理信息系统建设等规范要求，统一标准、统一流程，逐步实现新农合业务系统省级集中以及信息共享、信息交换和省级新农合定点医疗机构即时结报。至少推荐一个县（市），实现省直属省级新农合定点医疗机构与县（市）新农合信息平台转诊结算业务调通。
各级新农合管理经办机构要结合新农合大病保险业务的开展，加强经办基础设施建设，配备与管理经办业务相适应的基本设备，逐步提高监督管理能力。要改进服务方式，优化报销流程，为参合农民提供方便快捷的结算服务。要加强制度建设和队伍建设，强化政策学习和业务培训，认真开展政策理论研究，不断完善新农合制度。要建立新农合运行情况分析和预警机制，确保新农合制度平稳运行。
本通知自2015年4月1日（出院日期）起执行。
附件：1. 辽宁省新农合重大疾病病种医疗费用限额标准
2. 辽宁省新型农村合作医疗转诊审批单
3. 重性精神病按床日付费原则
4. 新型农村合作医疗普通肺结核病诊疗服务包
&&&&&&&& 5. 新型农村合作医疗耐药肺结核病诊疗服务包
& &&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&
&& &丹东市保险行业协会&&&&&&&&&& &&&&<SPAN lang=EN-US style="FONT-FAMILY: 仿宋_GB年3月19日
辽宁省新农合重大疾病病种医疗费用限额标准
辽宁省新型农村合作医疗转诊审批单
&&&&&&& 注：1、此表一式两份，转出医院、转入医院各一份备查；
&&& 2、此表信息应与网上申请登记内容保持一致；
3、如有特殊需要说明的情况请在备注栏内注明。
重性精神病按床日付费原则
一、重性精神病按床日付费的病种
精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、住院条件
诊断为重性精神病并有以下情况之一的：
（一）危险性为2-5级；
（二）精神病症状明显、自知力缺乏；
（三）有急性药物不良反应；
（四）严重躯体疾病；
（五）社会功能状况较差。
三、付费标准
县级重性精神病定点机构每床日付费标准按机构收治重性精神病规模和数量进行调整，由省新农合管理中心会同省精神卫生中心共同现场审核确定。每年超过200天收治300名住院患者的机构按床日70元付费，收治200-300名按60元付费，收治100-200名按50元付费，收治100人以下按40元付费。
新型农村合作医疗普通肺结核病诊疗服务包（门诊治疗）
单价（元）
费用（元）
普通结核(门诊全程治疗)
痰涂片（3个标本）
治疗前、2月末和5/6月末、疗程结束
胸部X线检查
治疗前、2月末、疗程结束
痰结核菌培养
菌型鉴定及药敏试验
HIV抗体检查
结核菌素试验
抗结核治疗
维生素（B6，Vc，AD）
诊断性抗感染药
骨关节（控尿酸）
其它不良反应处理
其它(注射费 耗材等)
其他项目……
根据临床需要
新型农村合作医疗耐药肺结核病诊疗服务包（门诊治疗）
单价（元）
费用（元）
耐多药结核(门诊全程
痰涂片（3个标本）
治疗前、2月末和5/6月末 疗程末
胸部X线检查
治疗前、2个月1次、疗程结束
治疗前、2个月1次、疗程结束
临床需要时
腹部超声检查
临床需要时
临床需要时
临床需要时
听力检查：
视觉检查：
临床需要时
临床需要时
痰结核菌培养
菌型鉴定及药敏试验
治疗前、6月末
新诊断技术（r-干扰素释放试验、Genexpert、LAMP、hain）
TSH（促甲状腺激素）
其他项目……
根据临床需要
二线抗结核治疗
维生素（B6，Vc，AD）
临床需要时
临床需要时
骨关节（控尿酸）
临床需要时
临床需要时
临床需要时
不良反应处理
临床需要时
临床需要时
其他项目……
根据临床需要
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