ESD切除食管高级别上皮内瘤变/早期鳞状细胞癌_好大夫在线
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ESD切除食管高级别上皮内瘤变/早期鳞状细胞癌
全网发布： 16:55:40
发表者：凌亭生
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内镜黏膜下剥离术治疗食管黏膜病变
目的：探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食管黏膜病变的应用价值。
方法：Lugol`s碘染色确定病灶边界，内镜黏膜下剥离术完整剥离病灶并送检。切除成功率、手术时间、手术即刻及短期并发症及其发生率等纳入统计。
结果：32例共33处食管黏膜病变接受治疗，30例共31处病变成功完成ESD治疗，ESD成功率93.9%（31/33）。2例患者病灶局部黏膜下注射后抬举不良且难以剥离转而手术治疗。ESD 手术时间（自开始标记至完整剥离病变）55～125 分钟（平均85分钟）。所有患者治疗过程中均有少量出血；2 例食管黏膜内肿瘤剥离过程中出现皮下气肿，保守治疗成功，ESD 穿孔发生率6.3%（2/32）。1例食管黏膜内癌合并皮肌炎的患者术后发生创面感染，术后第三天出现发热胸痛，抗感染治疗后6天恢复正常。成功实施ESD手术的30例患者平均住院8天，人均住院费用1.45万元人民币，术后每月随访一次，随访期3个月，创面基本愈合，无1例病变残留和复发。3例术后创面超过食管2/3周的患者，术后1个月就发生食管狭窄，经过平均2次球囊扩张后狭窄缓解。
结论：ESD是治疗食管黏膜病变的有效方法。出血和穿孔是ESD治疗食管黏膜病变的主要近期并发症，剥离创面超过食管2/3周的患者则容易发生食管狭窄。
【关键词】
Endoscopic Submucosal Dissection for Esophageal Mucosal Lesions
[Abstract]
Objective: To evalute the practical value of endoscopic submucosal dissection (ESD) for esophageal mucosal lesions such as moderate and high grade dysplasia, high grade intraepithelial dysplasia and intramucosal carcinoma.
Method: Circumferential margin of the lesions were clarified by Lugol`s iodine spraying meothd. ESD was carried out with HOOK knife. Rates of en bloc resection, complete resection, and complication including bleeding, perforation and postoperative stricture rates were also evaluated.&
Results: 32 cases with 33 focal esophageal lesions including piecemeal erosion and congestion were enrolled in this study. 30 cases, 31 pieces were successfully resected with ESD and en bloc resection rate was 93.9% (31/33). ESD was given up in 2 cases of esophageal mucosal erosion with non-lifting sign . The mean ESD procedure time (from fluid injection to complete dissection) was 85 minutes (ranged from 55 to 125 minutes). Minor to moderate bleeding occurred in all of the lesions and all cases of bleeding were controlled by APC and clips placement. Subcutaneous emphysema occurred in 2 cases during the dissection procedure disappeared after three days' conservative treatment. The perforation rate of ESD was 6.3% (2/32). Infection manifested by fever and chest pain was confirmed in mucosal defect in one esophageal early cancer case accompanied with dermatomyositis and was overcomed by antibiotics 6 days later. Average Hospital Stay of 30 cases succeeded in ESD was 8 days and the average medical expenses was 14,500 CNY. Those 30 cases were followed up for 3 months after ESD, with confirmed healing of the artificial ulcer and no residue or recurrence. &3 cases with mucosal lesions spreading over two thirds the circumference of the lumen experienced postoperative strictures and were successfully treated by endoscopic balloon dilation. &
Conclusion: ESD is a novel endoscopic surgical procedure to treat esophageal mucocal lesions, which makes it possible to resect whole large lesion and provide pathological information. The major complications of ESD including bleeding and perforation could be controlled with the guidance of endoscope.&
[Key words]
Endoscopic submucosal dissection (ESD); Esophageal Mucosal lesions
随着色素内镜、超声内镜技术的开展，食管病变的内镜诊治水平有了显著提高。然而，国内绝大多数食管黏膜病变依旧采取传统的手术治疗或者内镜黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）。近年来内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection， ESD）逐渐用于治疗消化道黏膜病变，我们对胃镜检查发现的32例共33处食管黏膜病变进行ESD治疗，取得了较好的治疗效果。
1 对象与方法
自2009年10月～2010年2 月对胃镜检查发现的32例共33处食管黏膜病变进行ESD治疗。其中男性23例，女性9例，年龄57～74岁（平均65.5岁）。所有病例于术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。
1.2.1 器械：采用Olympus GIF-Q260Z电子胃镜，NM-4L-1 注射针，FD-1U-1 热活检钳，HX-110LR、HX610-90 止血夹，ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器，OlympusKD-620LR高频切开刀（HOOK刀）。ESD 治疗过程中胃镜头端附加透明帽。
1.2.2 ESD方法：对于胃镜发现的食管病变分别进行Lugol`s 染色和超声内镜（Endoscopic Ultrasonography，EUS）检查，确定病变范围和深度。所有患者均在插管麻醉状态下进行手术：（1）标记：染色确定病变范围后应用APC于病灶边缘以外0.3 cm~0.5cm进行标记（氩气流量1.8L/min，输出功率25～30 W）；（2）黏膜下注射：将5 ml 靛胭脂、1 ml肾上腺素和100 ml生理盐水混合配成溶液，于病灶基底及标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2 ml，可以重复注射直至病灶明显抬起；（3）切开病变外侧缘黏膜：应用HOOK刀沿病灶边缘标记点外侧切开黏膜（Endocut模式，effect3，输出功率60W）；（4）剥离病变：应用HOOK刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离（Endocut模式，effect3，输出功率60 W），剥离过程中刀头方向始终背向黏膜面。剥离过程中多次黏膜下注射，在病灶下方制造较厚的水垫，以防止穿孔；对视野内可见的血管预先电凝，以防止出血（5）创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子血浆凝固术（Argon Plasma Coagulation，APC）凝固治疗，明显活动性出血采用热活检钳电凝止血，创面反复冲洗观察，确认没有活动性出血后退镜结束手术（具体操作步骤见图1），记录病变大小、手术时间等。
1.2.3 ESD治疗后处理：ESD 患者术后即口服磷酸铝凝胶5g，第1 天禁食，常规补液使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，观察头颈部有无皮下气肿。必要时胸部X线检查了解有无纵隔气肿和。术后第2 天如无出血和气肿，可进流质，第3天进软食、冷食。术后1个月、2个月、3个月复查胃镜，观察创面愈合情况，病变有无残留和复发。所有切除病灶送病理检查，确定病变性质，观察病灶边缘和基底有无病变累及。
32例共33处食管黏膜病变，常规内镜检查表现为局部黏膜充血，糜烂或者稍微隆起，大小介于2.0cm×1.0cm～2.0cm×4.0cm之间；Lugol`s碘染色均淡染或者不染，但边界清晰；超声内镜检查均表现为黏膜层增厚，但病灶局部层次清晰。治疗前病理检查：中重度不典型增生或者高级别上皮内瘤变22例，早期食管癌（鳞形细胞癌）11例。
30例共31处病灶成功完成ESD治疗，ESD成功率93.9%（31/33），术后病理报告高级别上皮内瘤变17处，食管早癌14处，所有剥离标本基底和切缘未见病变累及。2例病灶基底部注射后抬举不良而剥离困难且渗血明显，放弃ESD治疗转而手术根治。ESD 手术时间（自开始标记至完整剥离病变）55～125 分钟（平均85分钟）。
所有32例患者治疗过程中均有不同程度出血，平均出血量约50ml，均经电凝、氩离子血浆凝固和止血夹成功止血，未出现需再次内镜下治疗的出血；2例食管黏膜内肿瘤剥离过程中出现皮下气肿，保守治疗成功，ESD穿孔发生率6.3%（2/32）。1例食管黏膜内癌合并皮肌炎的患者术后发生创面感染，术后第三天出现发热胸痛，抗感染治疗后6天体温恢复正常。成功实施ESD手术的患者平均住院8天，人均住院费用1.45万元人民币。术后随访30例，随访期3个月，创面基本愈合，无1例病变残留和复发。3例病变达到食管2/3周的患者1个月就发生食管狭窄，经过平均2次球囊扩张后狭窄缓解。
中国是食管癌高发地区，食管黏膜病变尤其是高级别上皮内瘤变和早期食管鳞癌的诊治是食管癌防治的重点内容。对于内镜检查发现的食管黏膜病变，传统手术治疗虽然可以有效切除病变，但术后患者生活质量下降，手术引起的吻合口狭窄或者胃食管反流至今仍然困扰诸多心胸外科工作者。尽管内镜黏膜下切除术（Endoscopic Submucosal Resection，EMR）较之外科根治性手术创伤小，恢复快，但在治疗直径2cm以上病灶仍存在诸多问题【1】。寻求新的治疗方法在食管癌防治中具有重要意义。
自1996年Takekoshi首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀（Insulated-tipped Diathermic Knife，简称IT刀）对直径2 cm以上的早期胃癌病变进行黏膜下剥离一次性切除成功以来【2】，ESD已经在日本开展有15年历史了。临床实践表明，ESD 能实现较大病变的一次性大块剥离，剥离的病变能提供完整的病理诊断资料，病变局部的复发率也较低。而且，ESD治疗创伤小，恢复快，有利于最大限度的保持消化道解剖结构和生理功能的完好，其治疗消化道早期肿瘤的优越性得到普遍认可。国外将ESD技术用于食管黏膜病变的治疗已经有10年历史【3】，国内仅较少数三级医疗单位在开展食管黏膜病变的ESD治疗工作。
3.1 食管黏膜病变ESD术前准备
食管ESD手术时间长，风险大。心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、、，严重心肺功能障碍者均是ESD治疗的禁忌。排除禁忌证以后，需向患者及家属书面告知手术的必要性及可能发生的并发症，尤其需要说明术后基底切缘阳性者追加ESD或外科手术根治的必要性。食管ESD多在气管插管和静脉麻醉下进行，术前做好麻醉访视和准备实属必须。
为了保证一次性完整切除病灶，ESD术前对病灶数量和大小进行充分评估有重要价值，这就要求对食管全长进行Lugol`s碘染色或者NBI放大内镜检查【4】。本组一例患者常规内镜检查发现距门齿22～24cm食管黏膜隆起，表面稍有凹陷，病理学检查证实为鳞状上皮细胞癌，但ESD术前NBI检查时发现距门齿27cm～30cm黏膜血管纹理稍显紊乱， NBI放大内镜检查证实局部上皮乳头内毛细血管袢紊乱，并可见少许新生肿瘤血管，Lugol`s碘染色局部不着色，快速冰冻切片证实为鳞状上皮细胞癌，由此可见食管全长Lugol`s碘染色或NBI检查对确定病变数量的价值。
确定病变浸润深度是保证ESD成功的另一要点。对病变全长进行超声内镜检查是确定病灶浸润深度的方法之一【5】，超声内镜明确提示为浸润性者不适合ESD治疗。无法确定病变层次或者不具备超声内镜检查设备时，可在黏膜下注射生理盐水，病灶全程抬举征阳性者多适合ESD完整剥离。本组2例病变长度3.0cm的食管鳞癌患者，常规内镜及超声内镜检查均拟诊食管早期病变，ESD术中病灶肛侧和口侧黏膜下注射均抬举良好，但术中反复注射时发现病灶中央抬举不良，难以剥离且渗血明显，遂放弃ESD转而手术根治，手术病理提示病灶基底有大量纤维疤痕组织形成，且肿瘤局部侵犯至黏膜下层及固有肌层环肌层。为避免类似情况再次发生，笔者建议对于较长范围的病变进行超声内镜多截面观察，以尽可能客观评价病变全长的浸润程度，或在边缘切开之前对病变全长进行黏膜下注射以观察抬举情况。
3.2 食管黏膜病变ESD术的并发症分析与处理
穿孔和出血是ESD治疗的常见并发症。早年日本学者报道胃内病灶ESD出血发生率达17%，穿孔发生率达6.7%【6】，由于食管壁薄，且缺乏浆膜层，因此食管病灶ESD出血和穿孔发生可能性更大。随着治疗技巧的不断提高和器械的不断更新，ESD出血和穿孔发生率已经有明显的下降。本组32例患者全部采用HOOK刀进行剥离，其中2例发生穿孔，保守治疗成功，穿孔发生率6.3％，与国内周平红等的报道【7】相近，其形成原因是切开病灶边缘黏膜时，没有一次性切断黏膜肌层，造成局部出血，视野不清，而助手不慎在术中转变了钩刀方向造成了固有肌层灼伤。本组32患者剥离过程中均有不同程度出血：27例患者创面少量渗血经APC止血成功；3例剥离速度过快，对可见的小血管未预先电凝即切断，导致了小动脉喷射性出血，经热活检钳电凝止血奏效；另2例患者剥离时创面渗血明显致视野不清难以寻找肇事血管，反复热活检钳电凝均难以止血，经多枚止血夹钳夹可疑出血处黏膜组织（“盲夹”）方才止血成功。因此笔者体会，在切开病灶边缘时果断切开黏膜肌层、对视野内可见的黏膜下血管在继续剥离之前预先电凝是减少出血的重要技巧，而对难以寻找“肇事”血管的模糊出血点置放止血夹是治疗此类出血的有效方法。有效止血可以保证剥离视野清洗，加之术者和助手默契配合则可有效降低穿孔的发生率。
创面疤痕形成导致食管管腔狭窄是食管黏膜病变ESD术后常见的中远期并发症。本组30例成功施行ESD的患者中，3例病变达到食管2/3周，手术后1月即发生进食梗阻，内镜检查证实局部食管狭窄。3例患者分别经过1、2、3次（平均2次）扩张后狭窄得以缓解。由此可见，病变达到或者超过食管2/3周的患者术后发生食管狭窄的几率较高，当慎行ESD治疗。
参考文献：
1.&&&&&& Ryu Ishihara, Hiroyasu Iishi, Noriya Uedo, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointestinal Endoscopy, ): .
2.&&&&&& Gotoda T, Kondo H, Ono H, et al. A new endoscopic mucosal resection（EMR）procedure using a insulationtipped diathermic（IT）knife for rectal flat lesions: report of two cases[J]. Gastrointest inal Endoscopy, )：560-563.
3.&&&&&& Satoshi Ono, Mitsuhiro Fujishiro, Keiko Niimi, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms. Gastrointestinal Endoscopy, ): 860-866.
4.&&&&&& 杨传春,王亚东,伏亦伟.Lugol液染色诊断早期食管癌的临床价值[J].中华消化内镜杂志,):245-247.
5.&&&&&& 董光宏, 邹晓平, 李兆申。内镜超声检查对胃及食管早期癌的诊断价值[J]。, .&
6.&&&&&& Oda I, Gotoda T, Hamanaka H, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series[J]. Digestive Endoscopy, ): 54-58.
7.&&&&&& 周平红,姚礼庆,马黎丽等。内镜黏膜下剥离术治疗食管病变[J]。中国消化内镜,):14-17
发表于： 16:55:40
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副主任医师
消化内镜治疗
凌亭生，男，副主任医师，擅长消化内镜治疗.尤其擅长消化道粘膜病变如息肉、侧向发育性...
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食道高级别上皮内肿瘤3级是几期
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食道高级别上皮内肿瘤3级是几期癌
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病情分析：食道高级别上皮内肿瘤3级，还不能称为是癌症，不过还是建议你预防为主。
指导意见：食管上皮内高级别瘤变这是癌前病变,还不算癌,属于重度异型增生。
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