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血细胞形态学检查(转载)
血细胞形态学检验（一）异常红细胞1.红细胞大小异常小红细胞&临床意义:增多：血红蛋白合成障碍如缺铁性、海洋性。大红细胞&临床意义:增多：溶血性、巨幼红细胞性。巨大红细胞&临床意义:叶酸或维生素B12缺乏性巨大幼稚红细胞性。红细胞大小不等&临床意义:严重增生性，以巨幼红细胞性最明显。2.红细胞形态异常球形红细胞&临床意义:常见于遗传性球形细胞增多症；自身免疫性溶血性；异常血红蛋白病。椭圆形红细胞&临床意义:正常人不超过15%；增多：高于25-50%对遗传性椭圆细胞增多症有诊断价值；大细胞性可达25%，其它也有不同程度增多。靶形红细胞&临床意义:主要见于地中海性、严重的缺铁性、血红蛋白病、肝病、脾切除后及阻塞性黄疸。镰形红细胞&临床意义:主要见于遗传性镰形红细胞增多症。口形红细胞&临床意义:正常&4%，增多见于口形细胞增多症、急性乙醇中毒。& p=&&&棘形红细胞&临床意义:主要见于棘形细胞增多症（可高达70-80%），严重肝病或制片不当。皱缩红细胞&临床意义:可见于急性铅中毒、尿毒症等，也可见于血片干燥太慢。锯齿红细胞&临床意义:主要见于尿毒症、微血管病性溶血性、丙酮酸激酶缺乏症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症。裂片细胞&临床意义:指红细胞碎片，主要见于DIC、微血管病性溶血性、心源性溶血性、化学中毒、肾功能不全、血栓性血小板减少性紫癜等。3.染色异常着色过浅&临床意义:红细胞中心淡染区扩大，多见于缺铁性、地中海及血红蛋白病。着色过深&临床意义:中心淡染区不见，多见于先天性溶血性能及大细胞性。嗜多色性红细胞&临床意义:为一种未成熟的红细胞，主要见于增生性。4.红细胞结构异常嗜碱点彩红细胞&临床意义:铅、铋、汞中毒。卡波环&临床意义:见于恶性、溶血性、铅中毒等。豪周氏小体&临床意义:见于增生性、脾切除后、巨幼细胞性、恶性等。有核红细胞&临床意义:正常外周血片中不见，可见于溶血性、急慢性、红、髓外造血及严重缺氧等。缗钱状红细胞临床意义:见于多发性骨髓瘤。（二）异常白细胞1.中性粒细胞核象变化核左移&临床意义:外周血中中性杆状核细胞增多&7%，常见于感染。如晚幼粒、中幼粒等细胞增多见于类、。伴白细胞总数增高常见于急性化脓性感染；白细胞总数不增高或减低常见于严重感染、机体抵抗力低下时，如伤寒、伴感染中毒性的败血症等。核右移&临床意义:指外周血中不仅中性分叶核细胞增多，且分叶过多，常见4-5叶（正常3叶）。为造血功能衰退或造血物质缺乏的表现。常见于营养性巨幼细胞性和使用代谢药物后。2.中性粒细胞毒性变化细胞大小不均&临床意义:见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒、大面积烧伤中毒颗粒&临床意义:见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒等空泡变性&临床意义:见于严重感染、恶性肿瘤、各种重金属中毒或药物中毒等都勒氏小体&临床意义:为细胞严重毒性表现。核棘突&临床意义:可能与中毒、癌转移、严重放射损伤有关。3.淋巴细胞异型淋巴细胞&临床意义:常见于传染性单核细胞增多症，可出现三种异型淋巴细胞即空泡型、不规则型和幼稚型。疟疾、过敏性疾病、淋巴结炎亦可出现。（三）骨髓细胞检查1、骨髓取材（1）骨髓穿刺部位：一般取胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等部位。两岁以内小儿主张用胫骨穿刺。穿刺部位不同，取材可能有明显差异。如再生障碍性的患者进行不同部位的骨穿可有不同的增生程度，以胸骨最好，棘突次之，髂骨最差。故必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓情况。（2）吸取骨髓液：一般不超过0.2ml，否则易稀释。（3）骨髓取材满意的几项指标：抽吸骨髓时，患者有特殊酸痛感，骨髓液中应含有骨髓小粒。显微镜下观察涂片，可发现骨髓特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞、幼稚红细胞、幼稚粒细胞。2、涂片检查涂片制备：要求涂片均匀，有头、体、尾三部分，血膜面积约1．5cm×3cm，厚度以透过血膜可看清字迹为限。选择骨髓小粒部分制作涂片，骨髓液量不宜过多。此外，因为骨髓液中纤维蛋白含量高，凝固较快，所以涂片过程要快。3、骨髓增生程度判断国内一般分为5级，判断标准如下：增生极度活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为l：1，见于、红。增生明显活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为l0：1，见于、增生性。增生活跃：成熟红细胞与有核细胞之比约为20：l，见于正常骨髓和某些。增生减低：成熟红细胞与有核细胞之比约为50：1，见于造血功能低下时。增生严重减低：成熟红细胞与有核细胞之比约为300：1，见于典型的再生障碍性。4、粒、红比值将粒细胞系统从原始到成熟阶段的总和与红细胞系统从原始到晚幼红细胞总和相比，称为粒、红比值。参考值：成人为2～4：l。粒红比值增高见于化脓性感染、类反应、粒细胞性、红细胞生成受抑制等。降低见于粒细胞生成受抑制，如粒细胞缺乏症或红细胞系统增生，如急性溶血或失血、缺铁性等。5、巨核细胞计数巨核细胞参考值：7-35个。分类：原巨核细胞0；幼巨核细胞0-5％；颗粒型巨核细胞10％-27％；产板型巨核细胞44％-60％；裸核型巨核细胞8％-30％。幼稚型巨核细胞比例增加见于特发性血小板减少性紫癜的急性型。颗粒型巨核细胞比例增加见于特发性血小板减少性紫癜的慢性型。（四）血细胞的分化1、红细胞系统：原红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞、成熟红细胞。2、粒细胞系统：原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状粒细胞、分叶粒细胞。3、淋巴细胞系统：原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞、成熟淋巴细胞。4、单核细胞系统：原始单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞。5、巨核细胞系统：原始巨核细胞、幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞、产板型巨核细胞、裸核细胞。6、浆细胞系统：原浆细胞、幼浆细胞、成熟浆细胞。（五）急性的分型1、急性淋巴细胞（1）L1型：以小细胞为主；（2）L2型：以大细胞为主，大小不均；（3）L3：以大细胞为主，大小较一致。2、急性非淋巴细胞（1）M1型：急性粒细胞未分化型；（2）M2型：急性粒细胞部分分化型；（3）M3型：急性早幼粒细胞；（4）M4型：急性粒-单核细胞；（5）M5型：急性单核细胞；（6）M6型：急性红；（7）M7型：巨核细胞。（六）细胞化学染色过氧化物酶染色（POX）&临床意义:用于的诊断和鉴别诊断。急性粒细胞，除原粒细胞外其后各阶段细胞均呈阳性反应；急单时，多呈弱阳性；淋巴细胞系、巨核细胞系、红细胞系均为阴性。中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）&参考值：阳性率&50%，积分&100；临床意义:增高：类反应、细菌性感染、再障、真红、妊娠等；降低：急、慢粒、红。α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）&临床意义:用于急性单核细胞与急性粒细胞鉴别。前者为强阳性或阳性反应，后者部分呈弱阳性或阳性反应。急淋、红、巨幼细胞性中部分细胞可为阳性。α-醋酸萘酚酯酶加氟化钠抑制试验&临床意义:用于鉴别。急单、急性粒-单阳性率及阳性强度受明显抑制，一般下降50％。急性早幼粒细胞、急性粒细胞部分原始细胞为弱阳性不受抑制。铁粒染色&参考值：细胞外铁：+~2+；铁粒幼细胞：19-44％；临床意义:增多：铁粒幼细胞性、非缺铁性如巨幼细胞性、溶血性；减少：缺铁性。糖原染色（PAS）&临床意义:正常时早幼粒以后阶段粒细胞和幼单核细胞可为弱阳性；病理下急慢淋、红、高雪氏细胞病的原始细胞呈阳性；缺铁贫、海洋性、骨髓增生异常综合征幼红细胞可为阳性；巨幼细胞性、溶血性幼红细胞为阴性。
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发表于： 22:29
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血细胞异常形态分析
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内科临床思维
张希德 主编
血细胞计数异常、白细胞数异常、嗜酸性粒细增多症(转载)
第一节　血细胞数异常　红细胞减少　红细胞数低于参考值低限即为贫血,见第一章第十一七节。　红细胞增多　红细胞增多(erythrocytosis)远没有红细胞减少常见,但非罕见,是内科医生经常遇到的临床问题。红细胞增多是指单位容积血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容高于参考值高限。经多次检查成年男性红细胞≧6.5×10^12/L,血红蛋白≧180g/L,血细胞比容≧55%,或者女性红细胞≧6.0×10^12/L,血红蛋白多170g/L,血细胞比容≧50%,即认为增多。与贫血一样,红细胞增多症不是一种疾病,而是由多种原因引起的一组病症。根据发病机制红细胞增多症分为相对性与绝对性两大类。前者系因血浆容量减少,使单位容积的红细胞数相对增多,而全身红细胞总量无改变,后者是由于红细胞生成增多,红细胞容量增多,总血容量也增多。　(1)血液浓缩性红细胞增多症:见于严重呕叶、腹泻、大量出汗、过度利尿、休克及烧伤等。　(2)应激性红细胞增多症:又称假性红细胞增多症,见于情绪激动、肥胖、高血压、吸烟及饮酒等引起血浆容量减少。　2.绝对性红细胞增多症　(1)继发性:见于①组织缺氧如新生儿红细胞增多症,高原性红细胞增多症,慢性肺脏疾病(肺气肿、肺心病等)及心血管病(紫绀性心脏病、动静脉瘘);②肾脏疾病:肾动脉狭窄、肾积水、多囊肾、肾血管瘤、肾移植后等;③肿瘤性疾病,包括肝癌、肾癌、小脑肿瘤、子宫肌瘤、嗜铬细胞瘤等;④其他:家族性红细胞增多症、甲亢伴红细胞增多症,高氧亲合力异常血红蛋白症等。　(2)原发性:真性红细胞增多症(PV)。　一、临床思维必要前提　(一)病史询问要点　1.血浆容量减少史　近期内有无严重的呕吐、腹泻,如食物中毒、急性胃肠炎、霍乱等,由于严重的呕吐、腹泻,引起脱水,使血浆容积减少,血液浓缩,引起暂时性红细胞增多。发热时应用退热剂引起大量出汗,近期应用大剂量利尿剂或长期服用小荆量利尿剂均使排尿增多。出汗与利尿可以使血浆容量减少,相对红细胞增多,此外某些循环衰竭、血浆转移到组织间隙也可导致红细胞增多,如流行性出血热的休克与少尿期。　某些内分泌疾病如甲状腺功能亢进伴甲亢危象时由于大汗、呕吐、腹泻、厌食等使血浆容量减少,糖尿病酸中毒、慢性肾上腺皮质功能减退及尿崩症等都可引起相对性红细胞增多。　2.不良嗜好史　长期吸烟、饮酒,叮引起应激性红细胞增多,此外长期吸烟与肺癌、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的关系密切,后者是继发性红细胞增多症的常见原因。　3.慢性心、肺疾病史　有无支气管哮喘、慢性咳嗽咳痰史,有无心慌、气急、反复咯血史,有无头昏、头痛、昏厥、抽搐.史,有无强迫蹲踞体位,以土症状提示有慢性肺部疾病或先天性心脏病,如房、室间隔缺损。大血管完全转位,法洛四联症等。这类疾病由于肺通气受阻,或因血液循环发生短路,使动脉血氧饱和度降低,氧张力降低,红细胞生成素增加,刺激红细胞生成增加。　4.有无高组胺症候群　表现为皮肤瘙痒,胃酸过多,胃十二指肠溃疡,此多见于真性红细胞增多症,由于嗜碱细胞增多,分泌过多组胺引起。　5.血液病家族史　高氧亲和力异常血红蛋白症伴有红细胞增多症者,常有家族遗传史,为常染色体显性遗传,患者常无明显症状。多在体检时发现。　6.肿瘤史　着重询问患者有无肾肿瘤、肝肿瘤及子宫肌瘤史,笔者遇见多例以红细胞增多症入院,住院后进一步检查确诊为肾癌或肝癌的病例。红细胞增多系肿瘤的伴癌综合征。　(二)体格检查重点　1.皮肤粘膜检查　注意口唇、鼻尖、颊部、指(趾)端有无紫绀此多见于慢性心肺疾病患者。真性红细胞增多症患者多表现为面部皮肤、手掌皮肤及粘膜紫红色。因脱水引起相对性红细胞增多者皮肤粘膜弹性降低。　2.杵状指(趾)　见于慢性阻塞性肺病及发组性心脏病患者。　3.心肺检查　桶状胸、肺部弥散性湿啰音或哮鸣音见于慢性阻塞性肺病。心前区隆起,心脏杂音提示为紫绀性心脏病。　4.血压测量　真性红细胞增多患者由于血容量增加,3/5病例有高血压,相对性红细胞增多者发生甲亢危象时,糖尿病酸中毒、皮质功能减退及尿崩症患者由于血浆容量减少血压大多偏低。　5.腹部检查　真性红细胞增多症80%有脾肿大,半数以上有肝肿大,少数出现巨脾,相对性及继发性红细胞增多症,肝脾不肿大。　6.血栓与出血表现　多见于真性红细胞增多症。　(三)实验室及涌助检查　1.必须要做的检查　(1)血液常规检查:包括外周血白细胞、红细胞、血小板计数、血红蛋白定量及血细胞比容测定,这对确定有无红细胞增多症及其病因的鉴别诊断有十分重要价值,若WBC≧12×10^9/L,和(或)血小板计数≧400×10^9/L对诊断PV有十分重要意义,而相对性及继发性者白细胞及血小板计数基本正常。、　(2)骨髓检查:由于PV属骨髓增殖性疾病,骨髓涂片为全髓增生,即粒、红、巨三系均增生,故粒红比例大致正常,而继发性者只有红系增生,粒、巨两系无明显异常,故粒、红比例减少。骨髓活检除能看到类似变化外,在PV患者约1/5病例有网状纤维增生(骨髓纤维化),继发性者则无。　(3)动脉血氧饱和度测定:PV及继发于肾脏疾病,肿瘤性疾病的红细胞增多者由于无组织缺氧,其血氧饱和度正常。继发于严重心、肺疾病,新生儿,长期居住在高原地带以及携氧功能低的异常血红蛋白病患者,其血氧饱和度降低。　(4)红细胞生成素(EPO)测定:由于PV是克隆性红系自土生成,不依EPO,因而用ELISA或IRMA测定EPO常减低或正常。继发于缺氧性红细胞增多症,内源性EPO生成增多,继发于非缺氧性红细胞增多症,由于外源性EPO生成,因而检测EPO常常是增加的。　2.应选择做的检查　(1)疑为血浆容量减少者:尿比重明显增加,血电解质变化。甲状腺功能、血糖、血酮体、血清皮质醇检测有助于确诊相应内分泌疾病。　(2)疑为CBPD者宜做呼吸功能检查及动脉血气分析等。　(3)疑为紫绀性心脏病者:可选做x线摄片、磁共振显像、心电图、超声心动图及多普勒超声检查。必要时可选择心导管检查,选择性心血管造影。　(4)疑为肾脏疾病及肿瘤性疾病者:可选择腹、盆腔B超,CT检查及肿瘤标记物测定。　(5)疑为家族性红细胞增多症:宜行家系调查。　(6)疑为PV者:应做NAP活性及积分测定,血清维生素B12水平测定。有条件者宜做红细胞容量测定,通常用51Cr或99Tc标记法测定红细胞容量,当红细胞容量男性&36ml/Kg,女性&32ml/Kg,有助于PV的诊断,相对性者红细胞容量正常。　二、思维程序　第一步　是否为红细胞增多症　高血压病,情绪激动,红斑狼疮甚至寒冷等均可出现面部红润或面部紫绀色,必须根据血液检查定义确定有无红细胞增多症。　第二步　是否为相时性红细胞增多症　1.是否为胃肠道失水引起　急性胃肠炎病史很有帮助。病人常有发热、腹痛、严重的呕吐或(和)腹泻史。体检病人有脱水表现,口唇干裂、眼球凹陷,皮肤干燥伴弹性降低,严重者可出现血压降低、尿量减少。此外胃肠减压、造瘘、肠梗阻等由于消化液大量丢失亦可引起脱水,病史和体格检查可提供诊断依据。　2.是否为胃肠道外失水　包括大量利尿,尿崩症,急性肾衰多尿期,糖尿病酮症酸中毒,肾小管酸中毒,肾上腺皮质功能减退等及高温环境、剧烈运动、高热、甲亢危象等大量出汗以及大面积烧伤,剥脱性皮炎等大量浆液渗出,详细询问病史及必要的实验室检查可明确诊断。　第三步　是否为缺氧性红细胞增多症　此类患者外周血白细胞及血小板正常,血氧饱和度降低,血清EPO增多。　1.是否为新生儿红细胞增多症　正常足月新生儿外周血Hb在180-195g/L,RBC数为(5.7-6.4)×10^12/L,血细胞比容0.53-0.54,2周后即恢复正常。如新生儿出生后4小时内HB&220g/L,血细胞比容&60%,患者有嗜睡、惊厥、呼吸窘迫,皮肤粘膜红紫色,可诊断为新生儿红细胞增多症。　2.是否为高原性红细胞增多症　通常要求移居海拔3000米以上,生活超过8天,RBC&6.5×10^12/L,Hb&200g/L,血细胞比容&0.65,并有头痛、头昏、乏力、心悸、气短、失眠、记忆力减退等症状者,称为高原性红细胞增多症。患者皮肤豁粘膜红紫色,血压可升高,肝脾不肿大,外周血血小板及白细胞正常。高原生活史是诊断的有力证据。　3.是否为严重慢性心肺疾病引起的红细胞增多症　包括COPD,肺心病,弥漫性肺纤维化,严重脊椎畸形,法洛三、四联征,右向左分流的先天性心脏病,大血管完全转位等。患者有心肺疾病的症状与体征,柞状指(趾),慢性心衰者可有肝淤血肿大、脾肿大。结合心肺X线片、CT、MRI成像检查、ECG、超声心动图、血气分析等检查可明确诊断。　第四步　是否为非缺氧性红细胞增多症　此类患者血氧饱和度正常,血清EPA常增加。　1.是否为肾脏病变　包括肾囊肿、肾孟积水、肾上腺腺样瘤、多囊肾、肾血管瘤、肾动脉狭窄、肾透析及肾移植者。可通过尿液检查、肾功能检查、肾B超、肾CT等影像检查,必要时做肾血管多普勒超声、IVP检查等可明确诊断。　2.是否为肿瘤性疾病　包括肾癌、肝癌、小脑成血管细胞瘤、子宫肌瘤等较为多见,其次为嗜铬细胞瘤、胃癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等。相应器官B超、CT及MRI成像检查,结合AFP、CEA、CA(19-9)、CA123、PSA等肿瘤标记物测定,可明确诊断。　第五步　是否为真性红细胞增多症　此为原因不明的骨髓增殖性疾病,诊断要点是:除外周血中RBC、HB及血细胞比容增高外,3/4病例WBC&12×10^9/L,&50%病例血小板&400×10^9/L;骨髓涂片示全髓细胞增生,骨髓组织学检查,1/5病例示网状纤维增加;NAP活性高于正常,积分常&120;血清维生素B12&666pmol/L;红细胞容量男性≧36ml/Kg,女性≧32ml/Kg;血氧饱和≧92%;脾脏肿大;血清EPO测定降低或正常。有人提出血细胞比容&0.60者100%为PV。　第六步　是否为高氧亲和力的异常血红蛋白病　此类患者常无症状,而是在普查中发现,有家族遗传史,为常染色体显性遗传,也可由染色体突变引起。由于异常血红蛋白氧亲和力增加,氧离解曲线左移,造成组织缺氧,引起E阶增加,导致红细胞增多。患者脾脏不肿大,红细胞及血小板正常,血氧饱和度正常,家族中有同样病例,淀粉凝胶电泳有异常血红蛋白存在,则诊断可成立,阴性亦不能排除此诊断。　第七步　如何处理　1.相对性或应激性红细胞增多症　相对性红细胞增多症以治疗原发病为主,必要时静脉补充一定量液体和电解质后即可恢复正常。应激性红细胞增多症控制饮食,调整饮食结构,多运动,戒除烟酒。　2.新生儿红细胞增多症　有症状者可按(20±10)ml/Kg血浆置换患儿等量血液。　3.高原性红细胞增多症　移居到海拔低处,不能移居者可用己烯雌酚5mg/日,每日3次,30-40天为一疗程,继之1-2天维持,必要时静脉放血治疗。　4.慢性心肺疾病引起的红细胞增多症　治疗原发病。　5.非缺氧性红细胞增多症　治疗原发病。　6.真性红细胞增多症　①静脉放血治疗;②32P口服或静脉注射;③化学治疗以羟基脉为首选,其他如白消安、美法仑、苯丁酸氮芥亦可选用;④生物治疗中的干扰素具有抗增生作用。　7.高氧亲和力异常血红蛋白　一般不需治疗,不宜使用32P或化学治疗。(蔡则骥)白细胞数异常《内科临床思维》　一、临床思维必要前提　二、思维程序　白细胞数异常　成人外周血白细胞参考值范围是(4-10)×10^9/L。分类计数:中性杆状核粒细胞占0.01～0.05,中性分叶核粒细胞0.50～0.70,嗜酸粒细胞0.005～0.05,嗜碱粒细胞0～0.01,淋巴细胞0.20～0.40,单核细胞0.03～0.08。正常血涂片中白细胞形态正常,无异常细胞(包括白血病细胞、里-斯细胞、骨髓瘤细胞及异常组织细胞等)出现。所谓白细胞异常,指白细胞总数、分类计数的增多或减少(含中性粒细胞核象变化)及出现白细胞形态异常及异常细胞等。白细胞异常有时仅表现为单纯量的改变,有时表现为白细胞的量与质同时异常,有时合并有红细胞和(或)血小板的异常。白细胞异常大多不是一个独立疾病,而是很多疾病的一个常见实验室表现。　一、临床思维的必要前提　(一)病史询问要点　1.理化因素接触史　一次大剂量或反复小剂量的放射线暴露史,或服用氯霉素、磺胺等抗菌药物、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗肿瘤药等,均可通过抑制骨髓造血引起血细胞数量减少,临床表现为再生障碍性贫血、粒细胞减少或粒细胞缺乏症。电离辐射或细胞毒药物的使用,还可引起染色体畸变,包括染色体断裂、丢失、重组和易位,使瘤基因的位置发生移动和被激活,和某些白血病的发生有直接关系。　2.伴发疾病史　某些感染性疾病,尤其是化脓性感染(如化脓性扁桃体炎、大叶肺炎)、大肠杆菌感染、出血热、乙型脑炎等,急性心肌梗死、严重创伤、急性失血、急性溶血、急性中毒等,由于贮存池中白细胞释放功能增加,常引起白细胞总数升高,分类计数中杆状核和中性分叶核粒细胞增多,严重时外周血中出现幼稚粒细胞,表现为核象左移,如白细胞总数&50X10^9/L,常称为类白血病反应。某些感染,如伤寒、副伤寒、流感、麻疹、肝炎、疟疾以及系统性红斑狼疮、某些自身免疫病等,白细胞减少。巨幼细胞性贫血可有全血细胞减少并出现核右移现象。　3.发热　几乎所有感染性疾病、恶性血液病及结缔组织病都有发热。有些疾病因白细胞减少而引起发热,如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、非白血性白血病等。有些疾病因发热而引起白细胞增多或减少,因此,发热是白细胞异常的一个十分常见症状。详细询问发热的热型和热程对感染性疾病的鉴别诊断有一定帮助。发热的伴随症状又是诊断白细胞异常的一个重要线索,如发热伴进行性贫血、严重出血倾向,而无骨关节疼痛,无肝、脾、淋巴结肿大,提示为重型再生障碍性贫血。若伴有骨关节疼痛及肝脾淋巴结肿大,提示为急性白血病或恶性组织细胞病。　4.贫血与出血　白细胞增多或减少,若伴有贫血或出血说明病变累及红系与巨核细胞系,见于白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、脾功能亢进、结缔组织病等。　5.神经衰弱症候群　见于慢性特发性粒细胞减少症。本病起病隐袭,多无症状,或仅有头昏、乏力、低热、盗汗、失眠、多梦等神经衰弱表现。　6.急性感染症候群　急性粒细胞缺乏症表现为突然起病,畏寒、高热、多汗、衰竭、咽痛,感染部位迅速进行性坏死,特别是坏死性咽峡炎、急性肛周脓肿等,可迅速形成溃疡、坏死,其上有假膜形成,病情进展迅速,如不及时抢救,可在数天内死亡。　(二)体格检查重点　白细胞异常大多数是继发于其他疾病,其临床表现可为原发病所掩盖。体检时应注意以下几点:　1.皮肤粘膜　皮肤苍白,皮肤粘膜瘀点、瘀斑,常提示为红细胞和血小板减少,见于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)、恶性组织细胞病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、系统性红斑狼疮(SLE)、骨髓纤维化、巨幼细胞性贫血、脾功能亢进症等。若皮肤粘膜充血、发绀伴有脾肿大,常提示为骨髓增生性疾病,如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。　2.肝、脾、淋巴结　肝脾淋巴结肿大见于急、慢性白血病及恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、结缔组织病及传染性单核细胞增多症等。　3.四肢、脊柱　大关节肿胀、渗液见于系统性红斑狼疮,指间关节梭形肿胀伴尺侧倾斜,脾肿大伴白细胞减少见于Felty综合征。　(三)实验室及辅助检查　1.必须要做的检查　(1)血液一般检查:包括红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类计数、血小板计数等。　1)白细胞总数升高:中性分叶核粒细胞比值增加,见于急性化脓性球菌感染、大肠杆菌感染,组织坏死或损伤(急性心肌梗死、肺梗死、手术创伤、大面积烧伤)、急性溶血、急性失血、急性中毒以及长期使用肾上腺皮质素等。肿瘤性疾病可引起中性粒细胞持续升高,如胃癌、肝癌、急性非淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞白血病以及骨髓增生性疾病。淋巴细胞比值增加,见于病毒感染(如麻疹、水痘、腮腺炎、出血热、传染性单核细胞增多症等),也见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏杆菌及梅毒螺旋体的感染,淋巴细胞白血病、淋巴瘤以及移植物抗宿主病(GVHD)、传染性单核细胞增多症,移植后的排异反应等淋巴细胞亦明显升高。单核细胞比值增加,主要见于单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、MDS等。此外,某些感染如疟疾、黑热病、结核病、感染性心内膜炎以及传染病或急性感染恢复期,单核细胞也增高。嗜碱细胞增多,见于慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除术后。　2)白细胞总数减少:引起白细胞减少的常见原因有:①感染性疾病:包括某些病毒性感染,如流感、麻疹、肝炎、水痘、风疹等,细菌感染如伤寒、副伤寒,原虫感染如疟疾;②血液系统疾病,如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、非白血性白血病、恶性组织细胞病、PNH、骨髓转移癌、巨幼细胞性贫血等;⑧物理化学因素(见病史询问要点);④其他,如脾功能亢进症、SLE、某些自身免疫病、家族性白细胞减少症、周期性白细胞减少症及慢性原因不明白细胞减少症。引起淋巴细胞减少,主要见于应用肾上腺皮质素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等,接触放射线及免疫缺陷病(如AIDS)。单核细胞及嗜碱细胞减少,一般无重要临床意义。　3)血涂片检查:血涂片检查除做白细胞分类计数外,还要观察白细胞形态及有无异常白细胞。此外,通过分类计数了解中性粒细胞有无核象变化,从而对诊断疾病提供重要线索。中性粒细胞胞浆内出现中毒性颗粒,空泡形成,或中性粒细胞出现核固缩、核溶解或核碎裂等,均称为中毒性粒细胞。白细胞胞浆中出现紫红色棒状物质,称为棒状小体(Auer小体)。出现巨杆状核粒细胞、巨晚幼粒细胞和(或)巨多分叶核粒细胞,见于巨幼细胞性贫血。中性粒细胞胞浆中出现圆形、梨形或云雾状的灰蓝色小体,称为Dohle小体。成熟中性粒细胞核不分叶,呈杆状、肾形或哑铃形,称为Pelger-Huet畸形,为常染色体显性遗传缺陷,也可继发于严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)和肿瘤转移等。涂片中出现形态变异的不典型淋巴细胞,称为异常淋巴细胞;若发现胞体大、或胞体大小不等、形态不规则,胞浆丰富,核不规则,或多核的组织细胞,称为异常组织细胞。在白细胞分类计数中若杆状核中性粒细胞&0.06,称为轻度核左移;&0.10并伴有少量晚幼粒细胞者,称为中度核左移;&0.25并出现中幼粒、早幼粒甚至原始粒细胞者,称为重度核左移。轻、中度核左移见于急性感染、急性中毒、急性溶血及急性失血等,重度左移见于慢性粒细胞性白血病或中性粒细胞性类白血病反应。若外周血中5叶核以上的中性粒细胞超过0.03时,称为核右移,见于巨幼细胞性贫血,或应用抗代谢药物治疗后及造血功能减退等情况。　(2)骨髓检查:当白细胞异常不能以感染、组织损伤或坏死、急性中毒、物理、化学因素、自身免疫病及实体瘤等病因解释,而疑为血液系统疾病时,需做骨髓检查。骨髓涂片对各种类型白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血及骨髓转移癌有确诊价值。此外,骨髓涂片对白细胞减少性疾病,如再障碍性贫血、非白血性白血病、MDS、PNH、恶生组织细胞病、骨髓纤维化及脾功能亢进症等有重要诊断与鉴别诊断价值。　2.应选择做的检查　(1)白细胞增多:　1)疑为感染性疾病:疑为细菌性感染(主要为化脓性球菌及大肠杆菌),其常见感染部位有扁桃体、鼻窦、中耳、乳突、肺、胆道系统、泌尿系统、消化系统以及皮肤粘膜,应查咽拭子培养、痰培养、血培养、粪尿培养以及皮肤粘膜分泌物培养,疑为呼吸系统感染,还应摄X线胸片、胸部CT;疑为消化系统感染,应做肝胆胰脾B超、腹腔CT;疑为泌尿系统感染,首先检查尿常规、尿细菌培养及1小时尿细胞排泄率,必要时查静脉肾盂造影。此外,应做中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性及积分值测定、四唑氮蓝(NBT)检查及鲎试验。　疑为病毒感染,引起白细胞升高的常见病毒有EB病毒、出血热病毒及乙型脑炎病毒。疑为EB病毒感染者,应查外周血异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验及抗EBV抗体测定;疑为出血热病毒感染,应查尿常规及出血热病毒抗体;疑为乙型脑炎病毒感染,应查脑脊液(常规检查及脑脊液测定病毒抗原和IgM抗体)及用免疫血清检测乙型脑炎抗体;疑为钩端螺旋体感染,应查尿常规、血培养及凝集溶解试验。　2)疑为急性溶血时,应选择做的检查见“贫血”一节。　3)疑为急性中毒:包括毒草中毒,应查血胆碱酯酶活力;尿毒症及糖尿病酸中毒应分别查肾功能、血糖、血酮及血气分析。　4)疑为恶性肿瘤:肝癌应查AFP及肝脏CT扫描;疑为胃癌,应查内镜及胃粘膜活检;疑为骨髓转移癌、各型白血病及骨髓增生性疾病,应查骨髓涂片。　(2)白细胞减少:　1)疑为感染性疾病,如伤寒及副伤寒杆菌感染,应查Widal反应、血培养,必要时做骨髓培养,疑为肝炎病毒感染,应查肝功能及血清肝炎病毒标记物;疑为疟原虫感染,应查厚滴血片、骨髓涂片及血清检测疟原虫抗原及抗体等。　2)疑为血液系统疾病,应做骨髓检查;再生障碍性贫血和MDS,还应做造血细胞培养;疑为慢粒白血病、早幼粒细胞白血病,还应做细胞核型分析。　3)疑为物理化学损伤,可做骨髓细胞遗传学检测、血中药物浓度及其抗体检测。　4)疑为自身免疫病,如SLE,应选择做的检查参见“高热”一节。　二、思维程序　(一)白细胞增多　第一步　是否为单纯白细胞增多　外周血检查当白细胞总数&10x10^9/L,称为白细胞增多症,此时必须同时注意红细胞及血小板计数。若后二者正常,为单纯白细胞增多,见于各种感染性疾病、组织坏死或损伤、急性失血及溶血、急性中毒及长期使用皮质激素;若后二者同时增多,见于骨髓增生性疾病,如慢粒白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及早期骨髓纤维化;若后二者同时减少,见于各型急性白血病。　第二步　白细胞中何种细胞增多为主　通过白细胞分类计数可以确定为中性粒细胞增多、嗜酸粒细胞增多、嗜碱粒细胞增多、淋巴细胞增多还是单核细胞增多。必要时进行各类细胞绝对计数。　第三步　何种原因引起白细胞增多　由于白细胞组成主要是中性粒细胞,所以白细胞增多和减少主要受中性粒细胞影响。　1.是否为感染性白细胞增多　病人常有发热,部分有畏寒、寒战。化脓性细菌性感染时,NAP活性及积分值均显著升高,常见感染性疾病有化脓性扁桃体炎、化脓性中耳炎、化脓性脑膜炎、肺炎、胆囊炎、肝脓肿、肾盂肾炎、败血症及皮肤软组织感染等。通过体格检查、脑脊液检查、X线胸片、痰培养、肝胆B超检查、尿常规及培养、血培养可明确诊断,对部分病人可作出病原学诊断。流行性出血热可根据流行病学、典型临床表现(头痛、眼眶痛、腰痛、酒醉貌及出血)、临床分期、白细胞分类中淋巴细胞增多,有异常淋巴细胞、血小板减少,尿中有蛋白、红细胞、白细胞、管型等,可作出诊断;若出血热抗体阳性更有助于确诊。传染性单核细胞增多症临床上有咽峡炎,肝、脾、淋巴结肿大,皮疹,白细胞分类以单核细胞增多为主,异常淋巴细胞&0.20,嗜异性抗体效价&1:64,有助于诊断,EB病毒IgM抗体阳性有早期诊断价值。　2.是否为组织损伤及坏死　外伤、手术创伤、大面积烧伤诊断不难。急性心肌梗死根据心电图典型改变及心肌酶谱异常可作出定性和定位诊断。　3.是否为急性溶血　见“贫血”一节。　4.是否为急性失血　外出血(如上消化道大出血)诊断不难。内出血,如肝脾破裂、输卵管妊娠破裂,早期诊断困难,可根据外伤史、停经史、血压改变,必要时通过腹腔穿刺及后穹窿穿刺加以确诊。　5.是否为急性中毒　药物中毒有服药史,必要时进行尿液毒物鉴定可明确诊断;毒蕈和有机磷中毒,常有食用野磨菇或服毒史,有机磷农药中毒者,临床上有毒蕈碱和烟碱样症状,血清胆碱酯酶活力降低有助诊断,尿毒症酸中毒及糖尿病酮症酸中毒根据肾功能、血糖、血酮体测定及血气分析等,诊断并无困难。　6.是否为恶性肿瘤　AFP&400ng/ml,结合肝脏B超或CT检查有实质性占位,可确诊肝癌。X线胃肠钡餐摄片及内镜检查是确诊胃癌重要手段。骨髓涂片原始细胞+(早)幼细胞&30%,可诊断为白血病。　第四步　如何处理　1.细菌性感染选择敏感抗菌药物,病毒感染主要是对症治疗,早期可加用抗病毒药物。　2.溶血处理见“贫血”一节。　3.消化道出血、内出血、急性心肌梗死、急性中毒及恶性肿瘤引起的白细胞升高,应治疗原发病。　(二)白细胞减少　第一步　白细胞减少的机制是什么　1.是否为骨髓生成减少　可以是骨髓造血干细胞受损、自我复制能力减弱或消失,也可以是某些因素,如电离辐射、化学毒物、细胞毒药物、病毒感染或营养缺乏等抑制骨髓造血前体细胞的丝状分裂,均可引起白细胞减少或粒细胞缺乏,包括再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、巨幼细胞贫血、白血病、恶性肿瘤骨髓转移等。骨髓涂片表现为有核细胞减少或单纯粒系减少,或有肿瘤细胞等可以确诊。　2.是否为粒细胞破坏或消耗过多　如药物(氨基比林等)所致的白细胞减少、SLE、Felty综合征、脾功能亢进症、恶性组织细胞病、严重败血症等。这是由于白细胞抗体存在,大量粒细胞被凝集破坏,或组织细胞吞噬大量白细胞,或是脾脏滞留白细胞,骨髓涂片有辅助诊断价值。　3.是否为白细胞分布异常　即大量粒细胞从循环池转移到边缘池,也称为假性粒细胞减少症,见于某些病毒感染及某些细菌性感染,如流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、伤寒、副伤寒、粟粒性肺结核等,骨髓检查基本正常,肾上腺素或伤寒杆菌脂多糖试验可使边缘池粒细胞向循环池转移,至白细胞计数增加甚至回复正常。　4.是否为骨髓释放障碍　成熟粒细胞不能自骨髓向外周血释放,可能因为中性粒细胞对趋化因子无反应,如惰性白细胞综合征。实验室检查骨髓增生正常,对内毒素的储备池释放反应减弱或消失。　第二步　白细胞减少的原因是什么　1.感染性　包括伤寒、副伤寒、麻疹、风疹、水痘及疟疾等。　2.血液系统疾病　单一粒细胞减少,如粒细胞缺乏症、慢性原发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症、家族性中性粒细胞减少症。全血细胞减少,如再障、PNH、巨幼细胞贫血、非白血性白血病、脾功能亢进症、MDS及恶性组织细胞病等。　3.免疫性　如SLE、药物性粒细胞减少症。　第三步　如何处理　1.粒细胞减少症　应以治疗原发病为主,如SLE等自身免疫性白细胞减少,可给予皮质激素治疗,脾功能亢进症,应行脾切除治疗等,此外,皮质激素还可促进骨髓粒细胞向外周血释放。促白细胞生成药物可以试用,但缺乏肯定和持久疗效。　2.粒细胞缺乏症　常伴有严重感染及明显毒血症症状,应积极救治,常用措施包括广谱抗菌药物应用,皮下注射粒细胞集落刺激因子(如G-CSF),输注白细胞悬液,免疫因素引起者可给予肾上腺皮质激素。　嗜酸粒细胞增多症　正常成人外周血嗜酸粒细胞超过白细胞分类计数的0.07,绝对值超过0.5×10^9/L,称为嗜酸粒细胞增多。根据嗜酸粒细胞增多程度,临床上分为轻、中、重度三级。轻度:嗜酸粒细胞高于正常,但&0.15,绝对值&1.5×10^9&10×10^9/L。患者常因发热、咳嗽、喘息、皮疹及肝、脾、淋巴结肿大就诊,经血液检查发现,少数因其他疾病就诊或健康检查时发现。　一、临床思维的必要前提　(一)病史询问要点　1.过敏性疾病史　既往有无支气管哮喘、过敏性鼻炎、药物或食物过敏、慢性荨麻疹及异体蛋白过敏史。　2.居住地和寄生虫感染史　既往有无钩虫、蛔虫、丝虫、绦虫、血吸虫、华支睾吸虫、卫氏并殖吸虫、旋毛虫、包囊虫感染史。居住在农村的农民,桑农感染钩虫、蛔虫机会多;居住在江南水乡有疫水接触者,血吸虫感染机会增多,居住在福建、广东等东南沿海居民,有生食石蟹、蜊蛄、螃蜞习惯,易有卫氏并殖吸虫感染;居住在内蒙、新疆等地牧民易患包囊虫病。　3.皮肤病史　有无湿疹、银屑病、天疱疮等皮肤病史。　4.呼吸系统症状　肺浸润嗜酸粒细胞增多症患者,常有发热、咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛或胸骨下不适等症状。　5.消化系统症状　嗜酸细胞性胃肠炎,常表现为低热、反复发作性腹痛、腹泻及不全性幽门梗阻等症状。　6.血液系统症状　发热、进行性贫血、出血,见于急性嗜酸细胞性白血病,本病少见。　(二)体格检查重点　1.皮肤粘膜　注意有无风团样皮损、湿疹、银屑病、天疱疮、剥脱性皮炎等皮肤损害。散在分布的皮下结节,提示为囊虫病感染,粘膜充血、皮肤紫红色,提示为真性红细胞增多症。　2.肝、脾、淋巴结　嗜酸粒细胞增多伴肝、脾肿大者,见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、恶性淋巴瘤、肥大细胞性白血病;发热伴淋巴结进行性肿大、皮肤瘙痒,可见于血管源性免疫母细胞性淋巴结病伴异常蛋白血症及嗜酸细胞淋巴肉芽肿;肝、脾、淋巴结肿大,若伴有多系统损害,尤其是有心肺功能不全的症状与体征,可能为弥漫性嗜酸细胞病。　3.甲状腺、乳腺、胰腺等有无肿块或结节,这些器官的恶性肿瘤常伴有轻、中度嗜酸粒细胞增多。　(三)实验室及辅助检查　1.必须要做的检查　(1)血液一般检查:包括白细胞计数及白细胞分类计数,是确定有无嗜酸粒细胞增多的惟一检查手段。红细胞和血小板计数对嗜酸粒细胞增多的病因诊断亦十分必要。　(2)粪便检查:寄生虫感染是引起嗜酸粒细胞增多最常见原因之一,肠道内成虫仅引起轻度升高,而寄生在肠道外组织的寄生虫,如血吸虫、卫氏并殖吸虫、丝虫、包囊虫以及蛔虫、钩虫等蚴虫移行时,蚴虫侵入各脏器或成虫破坏肠道粘膜时,可引起显著升高。因此,粪便寻找寄生虫或寄生虫卵有重要病因诊断意义。　2.应选择做的检查　(1)疑为寄生虫感染:若粪便检查阴性,应做血清学检查,如环卵试验、抗原皮内试验、血清抗体检测等;疑为丝虫感染,应于夜间10时至次晨2时,取外周血涂片染色镜检。　(2)疑为肺浸润嗜酸粒细胞增多症,应摄X线胸片检查。　(3)疑为血液系统疾病:如慢性粒细胞白血病、骨髓转移癌、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、嗜酸粒细胞白血病等应做骨髓涂片。此外,慢性粒细胞性白血病还应查NAP活性及积分值、Ph染色体等;真性红细胞增多症还应查红细胞容量、NAP活性及血清维生素B12测定;骨髓瘤还应检测免疫球蛋白含量、血清蛋白电泳及扁骨X线摄片等。　(4)疑为恶性淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽肿,应做淋巴结活检。　(5)疑为嗜酸粒细胞心内膜炎,应做心内膜及心肌活检。　(6)疑为垂体前叶或肾上腺皮质功能减退,应查T3、T4、FT3、FT4、TSH及血清皮质醇测定。　二、思维程序　第一步　是否为变态反应性疾病　如支气管哮喘、荨麻疹、血清病、药物过敏反应等,根据临床症状、体征、用药史等诊断不难。　第二步　是否为寄生虫感染　肠道内寄生虫,如蛔虫、钩虫、绦虫可通过粪便检查找到虫卵确诊。血吸虫感染有一定的地理分布,在我国主要分布在长江三角洲的平原地区和长江中下游的湖泊沿岸地区,有明确疫水接触史。急性感染有发热、尾蚴皮炎、荨麻疹等血清病症状,粪便内检出虫卵或孵出毛蚴是确诊本病的直接证据。若粪检阴性可行尾蚴膜试验、环卵沉淀试验,阳性率可达90%以上,应用单克隆抗体与DNA重组技术,检测患者体内循环抗原,特异性高、灵敏度强。卫氏并殖吸虫感染常有流行区生食石蟹或蜊蛄史,临床上病人有长期咳嗽、咳铁锈色痰或有头痛、呕吐、癫痫发作,或有游走性皮下结节或包块,确诊有赖于痰、粪中检出虫卵或从皮下结节活检中发现虫卵或虫体是确诊的依据。成虫抗原进行皮内试验,有助于确诊。华支睾吸虫感染常有生食或未煮熟淡水鱼虾史,确诊依赖于粪便中检出虫卵,成虫抗原皮内试验有参考价值。囊虫病患者有绦虫病史,皮下结节活组织检查有确诊价值,脑囊虫病诊断困难,可采用血液或脑脊液作间接荧光抗体检测、ELISA等免疫学检查有较高灵敏度与特异性。丝虫病诊断依赖于夜间采外周血涂片,或采静脉血加蒸馏水离心沉淀涂片染色镜检,找到微丝蚴。　第三步　是否为皮肤病　包括湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。根据临床表现诊断不难。　第四步　是否为血液病　如慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、嗜酸粒细胞白血病和脾切除后。通过血常规、骨髓涂片、淋巴结活检等检查有助于确立诊断。　第五步　是否为恶性肿瘤　如肾癌、肾上腺癌、甲状腺癌、肝癌、胰腺癌等,当肿瘤坏死、转移或恶化,常引起嗜酸粒细胞中度增多。通过该器官的B超、CT扫描及肿瘤标记物检测协助诊断。　第六步　是否为肺浸润嗜酸粒细胞增多症　包括吕佛琉综合征(过敏性肺炎)、慢性肺浸润嗜酸粒细胞增多症、慢性哮喘性肺浸润嗜酸粒细胞增多症、热带嗜酸性粒细胞增多症、流行性嗜酸粒细胞增多症等。这组疾病主要特征为呼吸系统症状及X线胸片上的肺部浸润。　第七步　是否为高嗜酸粒细胞增多症　包括过敏性肉芽肿、嗜酸性淋巴肉芽肿、嗜酸性胃肠炎、嗜酸粒细胞心内膜炎、弥漫性嗜酸粒细胞病等。　第八步　其他引起嗜酸粒细胞增多症的疾病　猩红热急性期、风湿性疾病、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退等。　第九步　如何处理　1.驱虫治疗　适用于寄生虫感染引起的嗜酸粒细胞增多症。　2.皮质激素治疗　适用于各种过敏性疾病。　3.化学治疗和手术治疗　恶性血液病以化疗为主,各种实体瘤有指征者,行手术治疗。
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