& &根据贵州省卫生厅《关于&印发贵州省2013年度新型农村合作医疗统筹补偿指导方案&的通知》（黔卫发〔2013〕14号）、贵州省卫生厅 发展改革委 物价局 财政厅《关于印发〈贵州省推进新型农村合作医疗支付方式改革实施办法〉的通知》（黔卫发〔号）、贵州省新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于印发&贵州省新型农村合作医疗支付方式改革实施方案&的通知》（黔合医办发〔2013〕4号）和遵义市新农合管理办公室《关于印发&遵义市2013年新型农村合作医疗补偿指导方案&的通知》（遵合医办发〔2013〕4号）精神，结合我县实际，制定本办法。
第一条& 基本原则
& 新型农村合作医疗（以下简称新农合）以自愿参加原则,凭农业户口簿，以户为单位参加新型农村合作医疗。参合时限为上年度参合缴费，下年度受益，受益期限为次年1月1日至12月31日。新农合基金坚持“以收定支、收支平衡，以住院补偿为主、门诊统筹为辅”原则，科学引导病人流向,合理利用基层卫生资源，努力提高参合人员医疗保障水平。
第二条& 基金用途
& 新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，主要指参合人员因病在新农合定点医疗机构门诊、住院诊疗中发生的医药费用。
第三条& 基金分配
全县参合农民缴纳的参合资金和各级财政补助资金与往年结余基金全部纳入统筹基金管理。
（一）门诊统筹基金。门诊统筹基金占基金总额的25%，用于慢性病门诊、特殊病种大额门诊、大型医疗设备门诊检查和乡、村两级一般诊疗费、普通门诊费用补偿。
（二）住院统筹基金。住院统筹基金占基金总额的65%，用于普通住院和正常住院分娩医药费用补偿。
（三）大病统筹基金。大病统筹基金占基金总额的10%，用于纳入新农合重大疾病病种范围的疾病救治费用补偿。
第四条& 补偿模式
从日起，全县实行“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的统筹补偿模式。往年仍有结余的家庭账户可继续使用，直到用完为止。
第五条& 补偿范围
门诊发生的医疗费用包括药费、一般诊疗费、手术费、输氧费、常规化验费及生化检验费。
慢性病患者在定点公立医疗机构门诊产生的与审批疾病相关的药费（凡在营利性医疗机构和药店产生的费用一律不予补偿）。
住院发生的医疗费用包括药费、治疗费、护理费、床位费、手术费、输氧费、检查费、常规化验费及生化检验费。
药品范围：乡镇、村两级医疗机构必须严格执行《国家基本药物目录》和《贵州省新农合基本用药目录（2013年版）》；县级或县级以上医疗机构可以合并执行《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《贵州省新农合基本用药目录（2013年版）》和《国家基本药物目录》。
项目收费标准：乡镇医疗机构必须严格执行遵市价费〔号文件规定，县级及以上医疗机构必须严格执行黔价费〔号文件规定。进口材料自付40%后按比例报销，进口药品自付10%后按比例报销。
第六条& 补偿标准
（一）门诊统筹补偿
以县内乡镇、村两级医疗机构门诊服务为主体，引导病人就近就医，因病施治。对乡镇定点医疗机构实行“总额预付、定期支付、绩效考核”，村级实行“总额控制、定额自付、考核兑付”补偿模式。
1.普通门诊统筹补偿
（1）补偿比例及封顶线：普通门诊补偿不设起付线，年度补偿个人封顶线为150元，家庭参合成员可以共亨，达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。县内乡镇级定点医疗机构补偿比例70%，次均处方费用不得超过25元，新农合按每人次支付一般诊疗费8元。县内村级定点医疗机构不设补偿比例，参合患者就诊普通门诊每次支付2元、门诊输液每次（每天）支付8元，其余费用由新农合基金全额补偿，并按每人次支付一般诊疗费7元；村级次均处方费用为13元，单次处方用药量不得超过3天，单次处方费用不得超过25元（中药饮片处方每次不得超过3付，每付不得超过25元），72小时内患者复诊率不得超过10%。
（2）为推行中医药服务，乡镇级门诊期间使用中药饮片治疗的，对中药费用报销比例提高5个百分点。
（3）对肺结核患者在归口管理的定点医疗机构门诊治疗，经确诊未享受国家免费治疗项目的，不设起付线，按同级医疗机构住院统筹比例补偿。
（4）门诊手术病例均不设起付线。体外冲击波碎石治疗费，收费不得超过400元/人次（含B超费），限额800元/人/年；包皮环切手术，收费限额不得超过350元/人；门诊骨伤手术按同级住院统筹报销比例给予补偿。
（5）门诊CT、彩超、核磁共振三种大型医疗设备检查费用按50%的比例报销（报告单、胶片等材料费不列入报销）。
（6）现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用，纳入新型农村合作医疗门诊全额报销。
2.慢性病门诊补偿
申报慢性病需凭具有诊断条件的县级及以上医院出具的与申报疾病相关的6个月内诊断依据（包括病历、检查、化验报告书、出院小结、疾病证明书等）、慢性病审批表、1张1寸免冠卡片照、合作医疗磁卡到县合管办申请办理。符合条件的审批办理后需次月生效方可享受补偿政策。
（1）高血压Ⅱ期、甲亢、甲减、慢性支气管炎、支气管哮喘、萎缩性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、慢性鼻窦炎等10种慢性病，每种病补偿金额最高不超过1500元。
（2）脑梗塞后遗症、脑溢血后遗症、胰岛素依赖型糖尿病、慢性心包炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨性关节炎、慢性阻塞性肺气肿等10种慢性病，每种病补偿金额最高不超过2500元。
（3）冠心病、心脏病并发心功能不全、肺源性心脏病、慢性活动性肝炎、肝豆状核变性、肝硬化（肝腹水）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、系统性红斑狼疮、帕金森、癫痫等10种慢性病，每种病补偿金额最高不超过3000元。
以上30种慢性病报销比例为相应疾病治疗用药品费用的50%。
3.特殊病种大额门诊补偿
恶性肿瘤放化疗、肾病综合症、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、重症肌无力、器官移植抗排异治疗等9种特殊病种的大额门诊治疗、用药费用，报销比例为实际发生费用的70%，不设报销封顶线。
（二）住院统筹补偿
1.起付线设定及补偿比例。住院实行起付线制度，起付线金额不列入报销范围，不设补偿封顶线。
机构分类&县内乡镇
卫生院&县内县级医院及县内民营医疗机构&县外省内公立医疗机构&省外及县外民营医疗机构
起付线&80元&200元&400&500
可补偿费用补偿比例&85%&70%&55%&50%
2.余庆县妇幼保健站起付线为100元，可补偿费用补偿比例为70%。
3.持有二代残疾证的一、二级残疾人补偿比例在相应基础上提高10%。
4.符合计划生育政策，夫妻双方或一方为农村户籍的计划生育“两女绝育户”、“独生子女户”补偿比例在相应基础上提高10%。
5.符合计划生育政策，住院平产分娩的，实行费用限额包干，降消项目同合医基金捆绑使用，乡镇级及县外600元/人、县妇幼保健站800元/人、县级900元/人（其中均含降消项目400元）；符合计划生育政策，对单纯性剖宫产、病理性产科住院分娩的先扣除降消项目补助的400元后，按同级住院统筹补偿比例执行。对妇女经腹腔镜输卵管结扎术按1600元/人实行定额补偿。对当年出生的新生儿（以出生医学证明为准），年内产生的就医费用可以用参合父（母）亲的名义给予补偿。
6.按照《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（遵府办发〔号）规定，“同时参加两种政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新农合管理机构办理时，仅对补偿后的余额（扣除自付费用后）按对应医疗机构级别进行审核补偿”。
7.鼓励开展中医药服务，住院期间使用中药汤剂的，对中药汤剂费用报销比例提高5个百分点。同时将中医特色诊疗项目纳入报销范围（见附件1）。
8.享受国家免费政策治疗的白内障复明手术患者，仅对自付费用进行补偿，不设起付线，按县级报销比例补偿。
9.为了更好地保障残疾人的基本康复需求，提高基本医疗保障水平，将残疾人的“运动疗法、偏瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能训练、日常生活能力评定”等9项医疗康复项目纳入新农合报销，按同级医疗机构住院报销比例补偿。（见附件2）
10.根据《县人民政府关于精神病患者医疗救助专题会议纪要》（余府专议〔2008〕62号）精神，参合精神病患者在余庆县精神病康复中心治疗，新型农村合作医疗按每住院一个月给予报销490元。
11.见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院按疾病住院补偿政策执行。申请补偿者须提供县级及县级以上政府相关部门出具的情节证据。
（三）重大疾病住院统筹补偿
农村儿童两病（先心病、白血病）、恶性肿瘤（乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等其他恶性肿瘤）、终未期肾病、重性精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、地中海贫血、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等疾病病种纳入农村重大疾病医疗保障试点范围，报销时按照住院统筹补偿和补偿范围相关规定进行审核，可报销费用报销比例为80%。住院实际补偿比例不足70%的实行保底补偿，保底补偿比例为70%，不设报销封顶线。已纳入省、市按病种付费的病种按省、市相关规定执行。
第七条& 不予补偿范围
（一）服务项目类
1.就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等。
2.挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。
3.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、上门服务费、门诊煎药费、中药加工费等。
4.住院期间的陪护费、护工费、理发费、洗澡费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、一次性手术衣、一次性床单用具。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、座疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等。
2.各种减肥、增胖、增高健美、戒烟等项目的一切费用。
3.各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。
4.各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）；医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）；暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器、眼科准分子激光治疗、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝盖、人工肛袋等康复性器具。
3.各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械和用品的费用。
4.物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼的矫形术（斜视眼的矫形术纳入补偿范围）。镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
4.气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。
（五）其他
1.不育（孕）症（包括试管婴儿、人工受精）、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、教学、临床验证性的诊疗项目。
3.因公受伤、医疗事故、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀（精神病人除外）、自残（精神病人除外）等发生的检查、诊断和治疗项目。
4.性病（艾滋病除外）、血液和各种血将制品（血本可列入报销范围），与输血有关的血液调剂费、储血费、送血费。
5.违反计划生育政策发生的医疗费用；计划生育服务项目费用（孕情、环情监测，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定和各项医学查检，人工流产术、引产术及技术常规所规定的各项医学检查，输卵管结扎术及常规所规定的各项医学检查，计划生育手术并发症的诊断和治疗）；计划生育后遗症。
6.自请医生、自购药品（包括指名索要药品）。
7.非法驾驶或违反交通法规导致的交通事故的，有保险赔付或有责任人承担医疗费用的交通事故的。
8.法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
9.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
10.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的医疗费用。
11.医疗收费中项目不明的其他费用。
12.未纳入物价政策管理的诊疗项目。
13.物理治疗及康复检查、治疗项目（运动疗法、偏瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能训练、日常生活能力评定”等9项医疗康复项目残疾人除外）。
第八条& 转诊要求
为保证参合患者得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留不能处置的病人，不得拖延向上级医疗机构转诊的时间而延误疾病诊治。县内可自主选择县、乡级定点医疗机构就诊住院，无需办理任何转诊手续。确需到市级医疗机构治疗的，需逐级办理转诊手续。
遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院（遵义医院）、贵州航天医院、遵义同济医院属我县定点医疗机构，患者在上述定点医疗机构住院治疗，办理出院手续时，凭转院审批手续“当场报销，即时结报”。
第九条& 补偿程序及相关要求
（一）门诊费用补偿程序
1.乡镇、村级补偿。参合患者在乡镇、村级定点医疗机构发生的门诊医药费用，由信息系统直接审核补偿。补偿资金由乡镇、村级定点医疗机构垫付，结算时由乡镇合管办、卫生院分管院长审核签字后，递交县合管办审核无误后给予拔付。
2.慢性病补偿。慢性病患者持新农合慢性病证及新农合卡在县内定点医疗机构就诊的采取“当场补偿、即时结报”，然后各定点医疗机构凭发票、复式处方、慢性病证复印件、报销结算单每月到县合管办复核、结算；县外就诊凭复式处方、门诊发票、新农合卡、新农合慢性病证及身份证或户口簿当月到所辖乡镇医疗机构审核报销。
3.大型医疗设备检查费补偿。在县内定点医疗机构门诊实施的大型医疗设备检查费凭门诊发票、检查结果报告单“当场补偿、即时结报”。各定点医疗机构凭门诊发票、相关检查结果报告单、补偿结算单每月到县合管办复核、结算；在县外就诊检查的补偿需提供门诊发票、检查结果报告单到所辖乡镇卫生院审核补偿。
4.特殊病种大额门诊费用补偿。治疗、用药费用报销凭门诊发票、医疗机构出具的病历、疾病证明书、费用清单、合作医疗卡及个人有效证件到户籍所在地乡镇医疗机构审核补偿。
（二）住院费用补偿程序
1.参合患者在县内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核补偿。补偿金额由定点医疗机构垫付，定期经县合管办审核后，予以支付。病案、病历必须专柜单独存放，并注明新农合字样。
2.县境外医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、农村合作医疗卡及个人有效证件交到所属乡镇医疗机构审核补偿。
3.重大疾病住院统筹补偿由患者提出书面申请，乡镇合管办核对，县合管办审核批准后，凭住院发票、疾病证明书、出院小结、费用清单、合作医疗卡及个人有效身份证明到户籍所属乡镇医疗机构审核补偿。
第十条& 补偿时限
参合患者在不能实现即时结报（结算）补偿定点医疗机构发生的医药费用，由个人先垫付后，于出院后一年内（以出院时间为准）凭有关资料向当地新农合经办机构申请补偿，逾期不予补偿。
第十一条& 各定点医疗机构必须公布新型农村合作医疗基本用药目录和收费价格，以接受监督。
第十二条& 本办法自日起执行，原《余庆县新型农村合作医疗补偿办法》及相关补充文件自行废止。
第十三条& 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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