张鸣皋临床病案质控汇编
张鸣皋临床病案质控汇编
本书是应陶用舒教授的鼓励而编著。
《张鸣皋临床病案质控》这本书，积累了近12年来从事医院质控工作所积累的病例书写和病案质控方面的经验。这些文章先后发表在健康报，新华网，医院报，中国病案，健康大视野医学多册，，中国全科医学杂志，中国社区医师杂志，中华结核和呼吸杂志，管理观察，中华现代内科学杂志，中华中西医杂志上，不少网站也转载了有关文章，与湘雅医院教授的通信中指出了病案书写“规范手册”，“临床医嘱手册”中以个别原则错误，也得到他们的肯定和修改。无疑也是对病历书写和临床医嘱工作的一项大成就。本书的文章有3个特点：
1.一个医学院学生工作46年的成长过程：临床实践，理论学习，医学论文写作，不断向同行学习，沟通，活到老，学到老。
2.论文很有科学性，针对性，现实性，新意性，如工作中发现对外科医生清洁手术的用抗生素，很不规范，内科医生治结核脑病人不敢用链霉素，正规治疗结脑和肺结核病人，首次病志该怎么写。就是针对医生书写首次病历中存在的问题而写的。深层次解决质控工作的重要问题，引导医生正确书写诊断鉴别诊断分析。这对减少误诊和减少医患纠纷有好处。
质控工作室1994年全国医院达标升级以来的一项重要工作，本人从事这项工作12年，从实践工作中发现问题，编写有关文章，如病历书写中的要点，质控医生与临床医师沟通可以提高医疗质量，点评对病历书写质控的好方法等都是新的创作，具有新意和实现性
首次病志该怎样写
发布日期：　 来源：健康报　 　　
　　首次病志是病历中最先完成的医疗文书，是首诊医生对病人负责的凭证。最近读了北京协和医院刘鑫、刘爱民主编的《病历规范化书写与举证》中刊登的首次病志示例后，觉得很经典，有推广意义。现推荐给同行。
患者主要症状除排柏油样黑便外，还有呕血，所以可以肯定为上消化道大出血，应考虑下列疾病：
1.消化性溃疡合并大出血：患者有反复上腹疼痛病史4年，具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服药后能缓解，两个月前行胃肠钡餐造影示十二指肠球部溃疡。查体：轻度贫&&血貌，急诊查血红蛋白98g/L，因此考虑诊断为十二指肠球部溃疡合并大出血，患者数小时内有柏油便两次和呕血一次，并有大汗淋漓及昏厥史，急诊时血压曾11/8kpa，说明&&出血量较大，至少有1000ml左右。急诊测血红蛋白为92g/L，由于在出血早期尚不能说明出血程度，需再复查血红蛋白及红细胞压积以协助估计出血程度，有助于指导治疗。患&&者经急诊治疗后，血压、脉搏渐趋稳定，能安静休息，未再呕血及排黑便，肠鸣音不活跃，所以目前暂无明显大出血现象，继续观察血压和脉搏的改变，以判定出血是否停止&&。是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。可行胃镜检查证实以上诊断并排除恶性病变。
2.急性胃黏膜病变：该病变占上消化道大出血病例的20%左右。如患者有服用乙酰水杨酸、皮质激素等药物或饮酒等诱因，常易发生急性胃黏膜糜烂出血，但病人出血量常常不太&&大，可自愈。本患者出血量较大，且无上述诱因，因此急性胃黏膜糜烂出血可能性不大。
3.肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂出血：患者无肝炎及血吸虫病史，查体未见慢肝体征，脾未及肿大，故此诊断不予考虑。
4.全身性疾病：患者无血液病、尿毒症、急性感染性疾病的表现，因此全身性疾病引起的上消化道大出血可不考虑
&做好质控要多沟通
全国各医院都有负责医疗质量控制的医生，他们在各自医院的信息病案科或质控科工作。其中有不少是返聘回单位的退休医生。我就是湘雅医学院毕业后工作45年的临
床医生，近7年来一直做质控工作。
我们的工作不仅是通报批评临床医生没有写好病历，更多的是面对面告诉医生，你的病历哪里有缺陷，如主诉不简炼，现病史没有写清患者疾病的发生、发展过程，诊断依据和鉴别诊断依据缺乏条理、不够全面；上级医生查房有时不爱多发表意见，或说些客套话，没有体现真正的学术水平；有的临床医生对医技科室各种报告未能及时分析，并做出相应的诊断与治疗；疑难病例讨论记录学术价值不高；死亡病例讨论记录不够深入，未体现认真反思的精神。
通过这些面对面的沟通后，临床医生多数感觉受到启发，对自己今后的工作有所帮助。同时，质控医生通过讨论也得到了提高。这种质控医生与临床医生多沟通的做法，有利于提高医院的学术水平，保障患者的医疗安全。
&湖南省安化县人民医院&&张鸣皋
工作48年，给我快乐，给我忧愁摘要
我70多岁了，大学毕业48年多，今年二月才休息，近12年多在医院质控科工作。质控科工作主要是看病历和病案，它给了我快乐，给了我忧愁。
&回忆工作48年来，无限快乐，无限忧愁，无限思念。
&&&1995年医院达标时，我从传染科调到了质控科，一直干到今年一月二十日才休息，一干就是十多年（中间看了三年门诊）。质控工作是临床医师不愿意干的工作，因为它容易得罪人，效益工资也远不如临床医师。看到医院的病历和病患后，我又深深感到质控工作不能少，如果没有它医院医疗质量不可想象。健康报、新华社和其它报纸报导的多起重大医疗事故原因之一就是医院的领导和质控科工作不到位。电视、报纸也报导了医生和护士挨打的新闻，医患关系紧张是社会现实问题，我们怕呀！
质控医师如何尽职，我在健康报、医师报、新华网上写文章，介绍质控医生怎样与临床医生多沟通。近三年我在上述媒体写的文章，就是表达我的这些思念和忧愁。正如医生圈论坛我的主题，所粘贴我的老文章，就是想在这个网络上寄托我的思念和忧愁，“来涵照登”、“手术前应注意抗菌”“我希望了解“湘雅”精神”、“湖南安化县人民医院建立药物学习制度”、“质控医师和临床医师沟通可提高医疗质量”、“病历书写中的一些要点”、“病历书写中的要点”、“在周围上传达全国外科抗生素合理运用高级学习班要点”就是讲合理使用抗生素问题，特别是外科清洁手术的合理运用问题，我看结脑的诊疗常规就是看到我院和其他医院结脑的不良遭遇后写的文章。又通过《中华结核和呼吸杂志》（2008年12期）发表了我给中南山院士写的信，表达了我的思念。
如何写好病历也是我的一项重要工作，在《中国病案》杂志上我写的“病历书写中的要点”、“质控医师与临床医师沟通可提高医疗质量”、《中华现代内科学杂志》上的“病历书写中的一些要点”就是写病历书写中的主要问题，深受医师和网络欢迎，今年元月的健康报登的“首次病志应该怎样写”也是讲首次病志书写的正规要求，很多医患纠纷就是从这里引发。“综合素质考验决策能力”“救药敏者贵在神速”也是介绍医师要做到正确决策，就一定要多学习、多观察、及时处理病症，医师之间、科室之间要多协助、多会诊，正规查房、医患多沟通。
&&“乡医要会治钩体病”是讲医师要认识青霉素引起的赫氏反应问题。“流行性出血热误诊为狂犬病”是讲检查要仔细、思维要宽，病人家属对医师的信任和理解是抢救危重病人必不可少的条件。最近新华网发表我的“医师怎样向报刊、杂志投稿”就是进一步介绍投稿经验，鼓励同行们多写稿，怎样写稿。
&。质控医师与临床医师的沟通
&&湖南省安化县人民医院质控科&&张鸣皋
质控医师在环节质控和终未质控中发现病历书写的缺陷，应与临床医师及时沟通，耐心地与他们交谈，协助他们纠正错误，以提高病历书写及医疗质量。
&常见的病历书写缺陷及纠错如下。
主诉与现病史不符或不能导出第一诊断或不能表达出整个病史的内容。如，某肾结石患者的病历中，主诉写成“腹痛8年多”，但结台病史最好应改写啦“间歇性右铡腹痛8年中”更为合适。与医师沟通后，按后者改写。医师认为这是一次对“肾结石”认识的提高。
诊断与鉴别诊断
防止某些医师思维狭窄，对疾病认识不足，次要诊断常被忽略。例如，肺结核患者伴有腹痛，不分析是否有外科常见病一阑尾炎的可能，而考虑很多少见病。而最终患者伴随疾病恰恰是阑尾炎。与医师面对面地交流后，及时地得得以纠正.
病程记录方面
&某些医师对化验检查结果未进行及时分析，不能及时发现患者病情变化并给予相应的处置。危重患者何时发生神志改变也不及时记录。肝炎患者是否有腹水、腹部是否有压
痛、是否有神志的改变等，记录不全。怀疑有高血钾的患者不首先做心电图检查,只是等待化验化验室检验报告。外科清洁手术选用大剂量抗生素等在病程记录中均能体现。及时
与临床医师沟通后，不仅医师的医疗水平有了提高，更得益的是患者
&病历书写不及时；手木记录、会诊记录等不按要求书写；病程记争、化验报告被涂改；修改医嘱后不签名；上级医师查房质量不高；出院医嘱不具体；死亡讨论未对真正的致死原因进行认识，等等。从病历中反应出的诸多问题，都要尽快反应给临床医师，与他们沟通，提高医师对疾病的认识，提高医疗质量。
&病案质控工作是一项重要的工作，对病历质量和医疗质量的持续改进、提高起到相当大的作用。而沟通是一种“乘数”的效果。医师的学问及水平要发挥效率，病历书写的水
平要进一步提高，医疗质量要达到最好的效果，质控医师与临床医师的沟通是必不可少的。
卫生部，国家中医药管理局，总后勤部，关于试行《抗菌药物临床
使用指导原则》的通知．2004，8
卫生部，国家中医药管理局，病历书写基本规范（试行）.2002，8
湖南省卫生厅，湖南省病历书写基本规范和质量管理，2004，4
湖南省卫生厅，病案质量评定标准，2004．4
张鸣皋，病历书写中的要点，中国病案，)，1来源2010年6月转载了我发表在&中国病案&杂志上的这篇论文.说明他们重视质控医生工作的价值
质控医生与临床医生多沟通是全面提高医疗质量的有效做法
( 15:18:45)
标签： 杂谈
质控医生与临床医生多沟通是全面提高医疗质量的有效做法
湖南省安化县人民医院张鸣皋
由于刚进入临床工作岗位的医生会面临诸多医学与社会问题，而大多数科主任、主冶医生也不能真正尽责任指导，帮助下级医生修改病历，笔者在临床上工作45年、在质控科工作7年，深感各级医生所写病历缺陷不少。笔者在环节质控和终末质控中常与他们沟通，面对面忠实地指出病历中的缺陷，获得了一定的效果，愿与全国同行探讨质控
工作向内涵方面发展。
笔者在质控工作中经常发现医生书写病历中的某些缺陷，如主诉不够精练：某肾结石病人主诉是：腹痛8年多。面对面地告诉医生应改写为：间隙性地右侧腹痛8年多。这样可提示尿结石的诊断。主诉与现病史不待，主诉与第一诊断的病历不符常有出现，诊断依据和鉴别诊断思维也常有不准或狭窄：阑尾炎或肺结核的病人常被否定，而诊断恰
是阑尾炎或肺结核。对低血钾或高血钾诊断也常被忽略，原因之一是没有及时做心电图。心电图比化验室先发现低血钾或高血钾，心电图又容易操作，而被忽略，偶而也为此发生不应有的后果。肝炎病人是否有腹水症，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有神志改变，都是很重要的。
病志中对胸水、腹水的化验结果分析做出相应诊断，对神志改变的真正时间都是病历中应该记录的问题。胸片报告也不可能百分之百的准确，临床医生要从中发现问题，求得正确诊断，也是笔者常解决的问题。抗生素不合理使用，已是一个全世界的社会问题，笔者曾在日的健康报上用药咨询一栏中，呼唤过外科清洁手术合理使用抗生素问题，由于种种原因这一问题在现在的病历中常没有改，甚至发展，如：阑尾炎、胆囊炎等病人偶用头孢匹罗。笔者与临床医生沟通中，他们还是能正确接受这些问题的。死亡讨论中也有不认真的问题，对真正的致死原因认识不够如：食物或痰引起的窒息，低血钾或高血钾不及时纠正都会影响预后，对重要化验、CT报告、X胸片、心电图诊断修改、用
药修改也偶有不及时写入病志中，会诊单不按规定书写，手术记录不按要求书写，上级医生查房缺实质性意见病历书写不及时，出院医嘱不具体等。
质控工作是一个重要的工作，对持续、全面提高医疗质量必不可少，病历中的真实问题是医院领导不可能全面及时发现的问题，质控医生通过审闻病历能及时发现这一问题并反馈给领导，与临床医生及时沟适就可帮助医生提高诊疗水平和病历书写质量。有利减少医患纠纷，有利医疗质量提高。
&中国全科医生杂志2009年12期
病历书写中的一些要点
& & 张呜皋
如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共
和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质
量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
病历书写要点；病历书写规范与管理规定
[中图分类号]
[文献标识码]
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医
息纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全
国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充…。病
历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介
精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期
眼用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通
过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1
年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病
史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊
断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，
可以写成食管痛术后6个月．第2次住院化疗等有癌症和
[文章编号]
06)12-1435-02
手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
详细情况，应当按时问顺序书写，内容包括发病的主要症状
特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、
睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、
传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重
点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄
染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染
等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有口罗音，心
脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的
望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁
是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进
行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于
疾病诊断和鉴别诊断[2]的检查。
病程记录是病人人院的治疗转归和病情变化的记录，
重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时
间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书
写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查
房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不
能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防
患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、
降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有
记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外
科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视
会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术
主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗
文书，如写手术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省
病历要有病历分型，写在首次病志中。
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，
要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成
第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或
输尿管结石并肾绞痛[3]。死亡病人的第一诊断应是死亡的
主要疾病所致。修改或补充诊断要写入人院记录和病
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人
要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这
点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要
与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到
几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人
员参与，使病人及家属满意。
(1)人院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防
止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨
论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教
训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听
取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和
签字。(3)出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治
疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的
名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆
线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人
住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医
生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完
整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院
感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出
院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。(6)各种签
名不能别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填
写不全，如缺住院医师签字。(7)各种修改要按卫生部要求
修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、
按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗
[参考文献]
卫生部．国家中医药管理局．病历书写基本规范(试行)，2002年
湖南省卫生厅．湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)
&&质量评定标准．长沙：湖南科学出版社，．
邓长生．诊断学，第5版．北京：人民卫生出版社．．
关于链霉素在结核性脑膜炎治疗中的应用问题
张鸣皋　 赵亚飞　龚育凡　
我是湖南省安化县人民医院质控科副科长,我已经70岁了,曾是传染科主任,现在负责医院内科的病案.最近我看了4份结核性脑膜炎患者的病案,其转归是未愈……
作者单位：张鸣皋（413500,湖南省安化县人民医院质控科）　
　　　　　赵亚飞（安化县卫生局）　
　　　　　龚育凡（413500,湖南省安化县人民医院医务科）　
&中华结核和呼吸杂志2008年12期读者来信&
传达全国外科抗生素合理应用高级学习班要点
中华医学会经2005年9月在成都市召开了全国外科抗生素合理应用高级学习班。汪复黎占良等教授讲话，学员来自全国各医院代表。
一、卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部制订《抗菌药物临床应用指导原则》，这是我国卫生行政部门制订的，是有权威的，是有目的的，是要贯彻执行的，不是医学专家个人的意见，是代表zhengfu的要求。
其中抗菌药物应用的基本原则第一部分必须遵循。第二部分抗菌药物应用的管理应当遵循。第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项与第四部分各类细菌感染的治疗原则及病原治疗供参考。
二、围手术期抗菌药物的选择问题。
神经外科：头孢坐啉或头孢拉定或头孢曲松钠或头孢哌酮；腹部各种疝：头孢坐啉或头孢拉定；各种植入术：头孢坐啉或头孢拉定；胃及十二指肠：头孢呋辛或头孢美唑；胆道手术：头孢曲松钠或头孢哌酮；阑尾炎手术：头孢呋辛或头孢噻肟+甲硝唑；泌尿科：头孢呋辛或环丙沙星；矫形外科手术：头孢拉定或头孢坐啉或头孢呋辛：妇产科手术：头孢呋辛或头孢曲松钠或头孢噻肟+甲硝唑；结肠、直肠手术：头孢曲松钠或头孢呋辛或头孢噻肟+甲硝唑；乳房手术：头孢坐啉或头孢拉定；头颈外科手术：头孢坐啉或头孢拉定；清创、穿刺、拔牙：青霉素。
三、预防用药的时间：
应在术前20-30分钟开始经静脉给药，保证在发生污染前血清各组织药物浓度达到有效杀菌浓度；过早给药属无的放失；用药时间是关键，超过药物选择；赶在污染发生之前，要“严阵以待”；在手术室给药，不在病房给药；结肠手术应在手术前一天给新‘霉素或红霉素一天，不宜用3天；择期手术一般不用抗生素；提倡手术准备时间1-2天，这样可使院内感染发生率下降。短时间预防用药的优点：减少毒、副作用；不易产生耐药性，不易引起病源微生物繁殖。
四、手术部位皮肤的准备问题：
汗毛稀少的不用剃毛，提倡电剃刀剃毛，不主张刀刮毛，不正确剃毛可使细菌易进入人体内。
五、临床医生要熟悉掌握各种抗菌药物酶抗茵谱、药物体内代谢动力学适应症、毒副作用、荆量、给药途径、用药对间或天数。不同人群用药大有不同
湘雅医院教授的来信
张鸣皋先生；
来涵敬阅，首生对您这位老校友的指正表士感谢。您严谨
的治学态度令人敬佩！我们深
入调查了《临床医嘱手册》
丛书编写的时代背景及引用资料，现就您提出的问题。予以答
复。该书出版于
年，当时国内外学者对于到底是术前，术中预防性使用还是术后使用抗生素，
，且无循证医学证实。也没有统一的使用规范。该书中关于抗生素的使用代表的只是当时国内外长期以来沿
用的一种规点。
直到最近两年这种观点才被循证医学证实是落伍的，术前，术中使用抗生素与术后使用抗生素效果没有统计学差别，没有及时检查并更改《临床医嘱手册》中落后的时代观点，这是我们工作上的疏忽。科学本身就是在不断的指正，纠错中发展的。再次感谢您对我们的工作的监督。我们一定再版时纠正。
祝新年快乐，合家幸福！
湘雅二院外科王群伟
湘雅一医院教授来信
病案书写管规范手册
感谢你指出我书中之不足之处。我当时考
到记录为病人
和复制资料，故有诊断依据，而首次病志为入院2小时内写记录，不能谨尽反引
病人情况。
诊断依据省略
了。但从其体捡
等处可引出入院
诊断。卫生部试行的规范中，在入院记录中不写诊断依据，是否妥当？病人复印和复制了入院记录是否有法律
依据值得商
讨。我的意见应分别
在入院记录和首次病志中均
诊断依据项目，以勉岐义
，也便于临床操
作。我搞过
质控，也管过病人，。我的实践
体的写作规范。而
要求医务人员。比方说卫生部试行规范中说病重病人至少2天
写病志，临床医生理解为2天写一个病志，作为管理者应
格要求医师每天写一个才
行。理由是至少 2天就是最好一天写一次病志。
病人昨天记录了病志，明天再记录一次，今天出了问题而没记录，病人打官
怎么办？就是这个理由。因此
你要求医务人员在入院记录和首次病志
写诊断依据。以勉
。可否。请你参考。
要加强心血管介入治疗准入管理
我是一名多年资老质控医师,我工作的医院是所二甲医院。我们医院这两年一直半公开开展心血管介入治疗。去年，卫生厅一位领导到我院指导工作时，参观了心血管介入治疗室。过后，心血管介入治疗就公开了。心血管介入治疗风险很大，我院无心血管外科做后备力量，很容发生事故。我向省卫生厅发了多封信反映
此事，至今音信全无。开展心血管介入治疗没有准入证，出了事，追查责任时，作为质控科医师，我也是有责任的。
前几天在健康报上看到全国医政工作会又一次强调要严格实行心血管介入治疗准入管理。我很高兴，这个问题到了非解决的时候了。
医生怎么保护自己?
　　此问题很重要，做好了，医患纠纷会大大地减少的。如何做呢？我工作49年的体会是：
　　1、按卫生部的各种制度办事，如病历书写制度，按时按质完成病历，病历是法律依据。病人家属抢夺病历，律师要病历，病历质量的重要性就可理解了。病历质量标准也有部规，省规，院规.。诊断和治疗是基本的。首次病志,科主任查房，会诊记录，手术记录，各类谈话记录，病历记录的质量都要到位的。与病人和家属沟通也很重要。院领导也要请，病人单位负责人也可请来，总之各方面要处理好
　　2、严格按诊疗常规办事，查对制度要时时做好，要互相协作，危急病人抢救时可呼喊，《这一点是新动向》。提请大家注意，特别在抢救药物过敏时要提倡。我在健康报写的&过敏反应抢救争分夺秒是关键&一文中，就有医生呼喊&张鸣皋，快来呀&
　　3、医生要提高素质。综合素质考验决策能力，要天天讲，天天做，天天看教科书和各种医学手册，看药物说明书，收集药物说明书，看医学杂志，天天有新体会。提倡写日记，总结收获，好的，不好的都可写，做学习笔记也重要，向同事学习，讨论病情.密切观察病情变化，及时处理，第一时间到位。
　　4、病人思想，饮食要注意。我看过病人自杀，不可小看。
　　5、合理用药，注意药物付作用。如二重反应，过敏反应低血钾，高血钾要防，要处理好。
　　6、要会看心电图，X片等。亲自看很有好处。
　　7、临床医生要与质控医生多沟通，是保护医生的好办法。质控医生才知道你病历书写缺陷。科主任不可能掌握好的，知错改错，这样.才能提高病历书写质量，经得起检查。说心里话，质控医生可帮你修改病历，这就保护你了，&不提倡这点&。我在健康报，新华网,医院报，《中国病案》杂志都写了这个题目的论文。如"质控与临床多沟通可提高医疗质量"。没有质控医生的到位，医疗质量不可想象，医患纠纷不可避免。
　　8、科主任、医院院长多要支持质控医生工作，发挥他们的积极性。2006年卫生部有一个文件.通报全国病历检查情况最后提出要提高质控科的威信和地位。可见卫生部是很重视质控医生的工作的。
　　总之要时时保护自己，病人也是通情达理的。不要怕，要轻装上阵，要高兴，特别是你的病人出院时，你会很高兴的。我写的征文题目就是&工作48年，给我快乐，给我忧愁，给我思念&。你快快乐乐吗？你会快快乐乐的，病人会感谢你的。医患纠纷会大大地减少的。
　　　　& &&
来源:健康报日
作者: 湖南省安化县
编辑同志：
我一名基层医务工作者。在临床实践中，发现有滥用抗生素的现象十分普遍。特别是外科清洁手术使用抗生素的原则，本来早有规定，而且卫生部等行政管理机关又在去年11月发布了《关于施行“抗生素临床应用指导原则”的通知》，但临床医生自行其事的情况仍然非常普遍。按照抗生素的使用原则，外科清洁手术应在术前30-60分钟，静脉推注或滴注抗生素。但一直没有落实。由于种种原因，大多数医院是术后数天甚至十多天静滴头孢类抗生素。这样做不仅增加了患者的经济负担，也增加了发生药物不良反应的机会。卫生部去年发出的《通知》明确了清洁手术应用抗生素的时间规定：术前0.5-2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度.如果手术时间超过3小时,或手术过程中失血超过1500毫升,可在手术中第二次给药.手术时间小于两小时的清洁手术,术前用药一资助即可.医务人员应认真执行这一规定。
广大医务人员要采取实际行动解决群众看病难和看病贵的问题，虽然合理地为手术病人使用抗生素是相对容易做到的事情，但如果大家都认真负责地按卫生部等部门下发的通知精神去做，给广大患者带来的好处不可低估。
质控医生的具体工作事例
常见的病历书写缺陷及纠错如下。
1&&主诉方面
主诉与现病史不符或不能导出第一诊断或不能表达出
整个病史的内容。如，某肾结石患者的病历中，主诉写成“腹
痛8年多”，但结台病史最好应改写啦“间歇性右铡腹痛8年
众”更为合适。与医师沟通后，按后者改写。医师认为这是
一次对“肾结石”认识的提高。
2&&诊断与鉴别诊断
方西某些医师思维狭窄，对疾病认识不足，次要诊断常
被忽略。例如，肺结核患者伴有腹痛，不分析是否有外科常
见病一阑尾炎的可能，而考虑很多少见病。而最终患者伴随
疾病恰恰是阑尾炎。与医师面对面地交流后，及时地得得以纠
3&&病程记录方面
某些医师对化验检查结果未进行及时分析，不有及时发
现患者病情变化并给予相应的处置。危重患者何时发生神
志改变也不及时记录。肝炎患者是否有腹水、腹部是否有压
痛、是否有神志的改变等，记录不全。怀疑有高血钾的患者
不首先做心电图检查,只是等待化验化验室检验报告。外科清洁
手术选用大剂量抗生素[1]等在病程记录中均能体现。及时
与临床医师沟通后，不仅医师的医疗水平有了提高，更得
益的是患者。
病历书写不及时[2]；手木记录、会诊记录等不按要求书
写[3][4]；病程记争、化验报告被涂改；修改医嘱后不签名；上
级医师查房质量不高；出院医嘱不具体[5]；死亡讨论未对真
正的致死原因进行认识，等等。从病历中反映出的诸多问
题，都要尽快反映给临床医师，与他们沟通，提高医师对疾病
的认识，提高医疗质量
希望了解“湘雅”做法
湘雅医院感染科医生到手术室
亲自进手术室给病人预防用药在贵版帖贴.目的是向他们学习.卫生部最近下文规定围手术用药.故推荐湘雅医院做法.他们在健康报写文介绍了此事.健康报发表了我的稿件就是支持此事.&
希望了解“湘雅”做法
　　3月17日《医学论坛》刊登的《决策与协作：临床医学的灵魂》一文，报道了湘雅医院感染科医生亲自进手术室给病人预防用药。这是目前为止据我们所知，第一家有如此做法的医院。湘雅医院为我国医生做出了榜样，感染科医生应该向他们学习。也希望健康报邀请他们写一篇文章，介绍一下具体做法。这将有利于加强对医院抗菌药物临床应用的管理
发布日期：
防患医患纠纷，质控医生责任重。
现在易患纠纷不少，本来可诊治和手术的病人都转院了，要扭转这种局面，各医院领导和医生都做了很多工作。作为质控医生，我谈一个看法-----就是要如何提高质控医生的社会地位，保护他们的安全。
医院医生在诊疗工作中隐藏的问题，质控医生时最清楚的，因为其工作----是看病例和病案【个省卫生厅，卫生局制定的病案，病历评定指标】。通过看才能发现病案病历中的问题，这些做院领导和科主任是做的到的。
报刊报道的大医院的几起大医疗事故原因之一------是质控工作不到位。现在的问题是都做和事老，不得罪人，这如何发挥质控医生的作用？
质控医生与临床医生相互沟通，这样即可提高医疗质量，又可加强院领导对本院医疗质量的了解。俗话说；"情况明，决心大“,我之所以在质控医生岗位工作12年多，就是得到院领导的支持.真正防患医疗纠纷，质控医生责任重
全药物管理制度
湖南安化县医院
　　健全药物管理制度
　　为了提高合理用药水平，湖南省安化县人民医院从去年11月起建立了关于收集和组织学习药物说明书的制度。全院各临床科室通过组织医生学习药品使用说明书，使医生更加关注药物抗菌谱、药代动力学和药品不良反应等。
　　近日，医院在对处方进行回顾性检查点评时发现，临床医生在开方中不按药品适应症、剂量、用法和禁忌开药的现象大为减少，医生更加关注药物的合理使用了。（张鸣皋
病历书写中的要点
【摘要】：
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R197.3
【正文快照】：
书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。1病历书写要掌握的要点1.1精辟和正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征
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质控与临床沟通可提高医疗质量&
日 10:16:45 　来源：健康报&
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全国各医院都有负责医疗质量控制的医生，他们在各自医院的信息病案科或质控科工作。其中有不少是返聘回单位的退休医生。我就是湘雅医学院毕业后工作45年的临床医生，近7年来一直做质控工作。
我们的工作不仅是通报批评临床医生没有写好病历，更多的是面对面告诉医生，你的病历哪里有缺陷，如主诉不简
炼，现病史没有写清患者疾病的发生、发展过程，诊断依据和鉴别诊断依据缺乏条理、不够全面；上级医生查房有时不爱多发表意见，或说些客套话，没有体现真正的学术水平；有的临床医生对医技科室各种报告未能及时分析，并做出相应的诊断与治疗；疑难病例讨论记录学术价值不高；死亡病例讨论记录不够深入，未体现认真反思的精神。
通过这些面对面的沟通后，临床医生多数感觉受到启发，对自己今后的工作有所帮助。同时，质控医生通过讨论也得到了提高。这种质控医生与临床医生多沟通做法，有利于提高医院的学术水平，保障患者的医疗安全。（湖南省安化人民医院张鸣皋
点评是对病历书写质控的好方式
湖南省安化县人民医院医务科李吉宗，质控科& 张鸣皋
在环节质量与终末质量质控中对病历质控中用点评方式，进步提高了
& 学术水平和病案质量。文献无此报道。特与全国同行交流。《6》
关健词；点评病历，学术水平。病案质量。诊疗常
方法；年点评写在病历首页反面或纸条上，主要是cd
型病历，并与临床医师面对面讨
举几个病案来阐述点评。：1 小儿服泻病人无大便化验。不可诊断小儿腹泻。
2 对病历首页诊断化脓性脑膜炎的病案点评是：(1)结脑是颅内感染的一种疾病，不能在首次病志中写成
颅内感染和结核性脑膜炎二种疾病。(2)腰穿应该入院时急做，不能隔天做，因为抢救危重病人的原则是
争分抢秒，不及时做腰穿，延误了病人的诊断和治疗。(3)脑脊液检查缺抹片做革兰氏染色找细菌，这比
血液培养快得多，阳性率也高得多。(4)入院时选用头孢哌酮舒巴坦纳和左氧氟沙星是不规范用药，化脑
应首选青霉素+氯霉素。(5)最后诊断还要加败血症，因为血培养有表皮白葡萄球菌I型生长。(6)上级医
生查房指示做头脑CT、胸片、心电图、血沉检查必要时脑脊液检查。应该是做腰穿化验脑脊液，这样才
抓住主要矛盾，体现上级查房的意义。
3、对首页诊断，颅内病变感染?肿瘤?继发性癫痫病案的点评是：(1)鉴别诊断缺脑型肺吸虫病，因
为湖南省安化县是肺吸虫病疫区，传染病学教材也写诊断颅内肿瘤病人首先要排除肺吸虫病④。此病人入
院前在湘雅医院做磁核共振检查，其报告是为慢性感染病变，入院后脑脊液化验又正常，更应该考虑脑型
肺吸虫病可能，并指示做相应的免疫学和痰检查。一定要弄清病人完整的诊断，病人的生命才有保障，医
生的责任制才能体现。《5》
4、对结核性脑膜炎病案点评点：缺链霉素肌注，因为医学院教材和中华医学会临床指南结核病分册
的规定，链霉素必不可少。治疗时间拖延了5天。会影愈后。&&&
5，5，此& 病
5，人院诊断错误。不是过敏捷性紫癜，是暴发型流脑并感染性休克DIC。因血小板正常。过敏捷性紫癜
的血压不是0。治疗全错了
6，此病人鉴别诊断没有阑尾炎。再后是阑尾炎，说明临床思维窄了。病历分型是C型。不是B型。
7、对冠心病细菌性肺炎的病案点评是：应把诊断顺序倒转过来。治疗细菌性肺炎是主要措施，直接影
响病人预后，(刘爱民主任在湖南信息病案专业委员第二次年会上讲话时对这个病例作了个别答疑，2000
年6月26日)。《1))
8、对剖腹产手术病案点评是：(1)用庆大霉素常规静滴不妥，因可致新生儿的耳聋发生，汪复教授在
成都市全国抗菌约物新进展上就强调了庆大霉素的毒性作用。(2)手术后在病房静滴庆大霉素也是不规范
用药，卫生部要求是术前半小时在手术室给药一次，如手术超过三小时或失血超过1500毫升，可术中第二
次给约②③。对剖腹产病人绝对不能从手术到出院用药5天以上。时间越长，副作用更大。病人经济负担
更重。对抗菌药物使用管理，卫生部是有正式文件的，是应该严格执行的。《4》
9、对某产妇出现肺部感染病案的点评是：(1)肺部感染是属院内感染，因是入院后第5天发病。(2)
病案首页医院感染名称应填写有肺部感染。防治院内感染是医院管理中的一项重要工作。
看了主诉是神志异常，伴胸痛一月的入院记录后指出是：现病史末写神志异常，以后的病志也记录
了有神志异常主。应书写一致11，此病人不是窒息，因病志无呼吸急促记录，记录是心脏骤停。12，此
病人死因不是咯血窒息。病志无咯血记录。窒息也不是心脏骤停。窒息有呼吸急促。死因是碎死。
&&& 参考文献
刘爱民，病案规范化书写与举证，北京，华夏出版社，2002，11
张鸣皋。质控医生与临床沟通可提高医疗质量。中国病案杂志2007年12期。
黄少松，邓云军。与质控医生沟通使我们提高了对病历书写质量的深层次认识。健康大视野医学
分册，2008年第7期。
卫生部国家中医药管理局总后鄞部关于试行的《抗菌药物临床使用指导原则》的通知2004年8月。
5& 彭文伟主编传染病学第5版北京，&
人民卫生出版[社2001年6月
6& 张鸣皋质控医生与临床问题沟通提高医疗质量，新华网日。
7& 中华医学会临床诊疗指南结核病分册，北京，人民卫生出版社2005年6月。
8& 中华医学会临床诊疗指南结核病分册，北京，人民卫生出版社2005年6月。
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