CCMD-3附录B
　　附录BCCMD-2R 相关精神障碍的前瞻性现场测试全国CCMD-3现场测试协作组肖春玲 陈彦方摘& 要目的&& 为了解决CCMD-2R应用过程中存在的一些争议，以及与国际分类和诊断标准接轨，寻24种成人精神障碍及儿童有关精神障碍的分类与诊断标准开展现场测试与前瞻性随访观察，为CCMD-3文本编写工作建立了良好的数据基础。方法&& 全国41个单位114名医师按CCMD-2R选择病例 ，纳入现场测试病例共2311例，成人组的1538例病人中，确定775例（50.4%）为随访病例，至少随访1年。儿童组共选择773例患儿进行现场测试。结果&& 成人组确定随访的775例中，有674例病例完成了1年的随访，随访率87.0%。各种精神障碍的评定员间信度较高（信度检验相关系数r.=0.76~1）。绝大多数精神障碍在随访1个时均维持相应诊断，表明预测效度较高。CCMD-3工作组根据有关高度结果，修改了有关诊断标准。结论&& 就用统一的诊断标准选择病例，并进行现场测试和前瞻性观察。有利于提高诊断的信度、效度。关键词&&& 精神障碍&&& 诊断标准&&& CCMD&&& 现场测试&&& 随访目前国际上常用的精神障碍分类与诊断标准是世界卫生组织（WHO）组织编写的国际疾病分类第10版（ICD-10）和美国的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）。这两种分类与诊断系统，在编写最新版本以前，均在既往版本的基础上，针对应用过程发与的和新近产生的分类与诊断问题，开展了大规模多中心协作的前瞻性研究。帮具有更好的效度和信度，其实用价值明显提高。根据修订CCMD-2R过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，中华精神科学会正点属中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组（CCMD-3工作组）在国家卫生部科学研究基金资助下，于年期间，组织全国41个单位的114名医师，对17种成人精神障碍1538例病人和主要为7种的童年和少年编写工作建立了良好的数据基础，现具体报告如下：方法与材料1、&准备工作和病例选择CCMD-3工作组于年期间，组织全国41个单位的114名医师，针对17种成人精神障碍归纳14个研究分课题（附1），对1538例病人进行了现场测试，之后选择775例进行为期1年的随访观察。儿童精神病学组在全国选择儿童精神障碍患儿773例进行现场测试。入组标准：临床诊断为本次研究分题涉及的精神障碍住院或门诊病人，符合CCMD-2R相应诊断标准，性别年龄不限。排除标准：1上述分题中未列入的其他精神障碍，如非成瘾物质所致精神障碍、分裂情感性精神障碍等；合并严重躯体疾病者；2成人组还排除了估计随访困难者。2、评定工具主要评定工具有：1精神障碍诊断量表（DSMD；）2其他相关量表及症状量表，如：气功所致精神障碍问卷（QIQ）、治疗调查表（TI）、Hachinski缺血指数量表、BPRS、SCL-90、MMPI等人格测验及童年和少年期精神障碍的相关评定量表等。3、&场测试人员组成参加本研究的成人精神障碍测试组（成人组）的16个省市的24个单位中，有20个单位参加过CCMD既往版本的现场测试工作。其余4个单位由课题负责人亲自进行培训。这24个单位均推荐2~3位主要研究人员，共67人参加本次现场测试。与此同时，儿童精神病学组也在全国进行了儿童精神障碍的现场测试，共有12个省市的17所医院参加，参加测试人员共47名（表1，附2，附3）表1 精神障碍现场测试主要研究人员测试人员&&&&&&&&&& 成人组&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 少儿组人数&&&&&&&&&&&& %&&&&&&&&&&&&& 人数&&&&&&&&&&&& %主任医师&&&&&&&&& 17&&&&&&&&&&&&& 25.4&&&&&&&&&&&& 9&&&&&&&&&&&&&& 22.9副主任医师&&&&&&& 19&&&&&&&&&&&&& 28.4&&&&&&&&&&&& 11&&&&&&&&&&&&& 23.4主治医师&&&&&&&&& 12&&&&&&&&&&&&& 17.8&&&&&&&&&&&& 13&&&&&&&&&&&&& 26.9住院医师&&&&&&&&& 19&&&&&&&&&&&&& 28.4&&&&&&&&&&&& 14&&&&&&&&&&&&& 29.8合计&&&&&&&&&&&&& 67&&&&&&&&&&&&& 100.0&&&&&&&&&&& 47&&&&&&&&&&&&& 100.04信度检验（1）机构内一致性检验：同一单位的两位评定员，在各自评定完毕后，允许互相核对评定结果。对不一致的评定结果进行讨论后，如需修改时，仅将原来结果划去，在旁边添加新的评定结果。不用将原来评定分数或结果涂没或擦除。（2）单位间的一致性：除举办3期全国DSMD等相关量表培训班外，个别单位由山东省精神卫生中心负责培训和进行一致性测试。各种成人精神障碍的信度检验相关系数r.=0.76~1（表2，表3）表2 成人精神障碍研究病种及病例随访情况CCMD-2R编码&&&&&&& 研究病种&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 例数Kappa*0&&&&&&&&&&&&& （1）阿尔茨海默病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 71& 0.73（2）癫痫性精神障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 591&&&&&&&&&&&& （3）阿片所致精神障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 86& 1.00（4）酒精所致精神障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1442&&&&&&&&&&&& （5）分裂样精神病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 46& 0.78（6）分裂症单纯型&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 32（7）旅途精神病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 723&&&&&&&&&&&& （8）复发性躁狂&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 54& 0.914&&&&&&&&&&&& （9）焦虑症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 70& 0.74（10）强迫症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 84（11）抑郁性神经症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 54（12）癔症性精神病&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 66（13）神经衰弱&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 33（14）气功所致精神障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 405&&&&&&&&&&&& （15）厌食症&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 366&&&&&&&&&&&& （16）同性恋&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 51& 0.87（17）反社会人格&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 21合计&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1019注：*表示P＜0.001表3 成人精神障碍研究病种及病例随访情况CCMD-2R编码&& 信度检验&&&&&&& 研究病种&&&&&&&&&&&&&&&& n0*&&& n1&& n120&&&&&&&&&& r=0.76&&&&&&&& 阿尔茨海默病&&&&&&&&&&&& 71&&&& 36&&& 34癫痫性精神障碍&&&&&&&&&& 59&&&& 32&&& 301&&&&&&&&&& r=1.0&&&&&&&&& 阿片所致精神障碍&&&&&&&& 86&&&& 46&&& 20酒精所致精神障碍&&&&&&&& 144&&& 66&&& 402&&&&&&&&&& r=0.79&&&&&&&& 分裂样精神病&&&&&&&&&&&& 46&&&& 37&&& 28分裂症单纯症&&&&&&&&&&&& 32旅途精神病&&&&&&&&&&&&&& 723&&&&&&&&&& r=0.92&&&&&&&& 复发性躁狂&&&&&&&&&&&&&& 54&&&& 37&&& 324&&&&&&&&&& r=0.75&&&&&&&& 焦虑症&&&&&&&&&&&&&&&&&& 70&&&& 28&&& 27强迫症&&&&&&&&&&&&&&&&&& 84&&&& 35&&& 27抑郁性神经症&&&&&&&&&&&& 54&&&& 32&&& 30癔症性精神病&&&&&&&&&&&& 66&&&& 33&&& 27神经衰弱&&&&&&&&&&&&&&&& 33&&&& 32&&& 30气功所致精神障碍&&&&&&&& 40&&&& 29&&& 285&&&&&&&&&&& r=0.93&&&&&&& 厌食症&&&&&&&&&&&&&&&&&& 366&&&&&&&&&&& r=0.89&&&&&&& 同性恋&&&&&&&&&&&&&&&&&& 51&&&& 51&&& 51反社会人格&&&&&&&&&&&&&& 21&&&& 21&&& 21合计&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1019注：*n0=第1次测试例数，n1=第2次（1月末）测试例数，n12=第5次（12月末）测试例数。5、实验步骤（1）1996年10月召开第一次工作会议，部署现场测试任务并举办量表学习班；（2） 1996年10月到1998年10月选择符合入组标准与排除标准的住院病人或门诊病人，每个单位根据本次现场测试要求，针对每个测试病种至少选择2~4例病人，在完成病历后，进一步完成DSMD、TI及其他量表和MMPI等评定；（3）全部病人观察期间的治疗、药物剂量与配伍按治疗常规调整；（4）住院病人在住院第1个月末和第2个月末（或病人出院前夕）分别复查全套量表。病人出院后每半年复查全套量表，共随访1年，每个病人共复查有关量表5次（门诊病人的随访次数相同）。部分病种，如：复发性躁狂症、气功所致精神障碍、人格障碍等，在第一期工作的基础上，看守长随访时间，进一步观察；（5）成人能组的1538例病人均用七轴诊断进行评估；（6）实验完成后，全部资料汇总到各分题负责单位，并输入计算机数据库。然后进一步汇总到山东省精神卫生中心，应用SPSS软件进行统计分析。表4 童年和少年期精神障碍诊断信度检验诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 例数诊断&&&&& Kappa*精神发育迟滞&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 79&&&&&&&&&&& 0.91特定言语和语言技能发育障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 27&&&&&&&&&&& 1.00特定学校技能发育障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 67&&&&&&&&&&& 0.91广泛发育障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 149&&&&&&&&&&& 0.93多动与注意缺陷障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 126&&&&&&&&&&& 0.94品行障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 50&&&&&&&&&&& 1.00情绪障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 76&&&&&&&&&&& 1.00社会功能障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 13&&&&&&&&&&& 1.00抽动障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 144&&&&&&&&&&& 1.00其它障碍&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 41&&&&&&&&&&& 1.00合计&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 773&&&&&&&&&&& 0.976、&病例测试与随访情况由于人力物力限制，故在1538例成人病人完成第1次测试后，根据选择随访病例的条件，只有775例（50.4%）被确定继续观察（表2，表3），完成第1月末的第2次随访，此后的随访例数依炊为第2月末742例，第6月末712例，第12月末674例，随访率为87.0%，年有病人共计测试4341次，少数病种如：复发性躁狂症、气功所致精神障碍、反社会人格等被确定为随访2年或更长。儿童组出由于条件所限，仅对773例患儿进行了现场测试，未随访（表4）。7、&统计方法主要统计学方法有：等级相关检验、Kappa检验、卡方检验等。结&&& 果一、&部分病种测试结果现将本次现场测试的结果按CCMD-3精神障碍分类，依次作概括介绍如下：0&& 器质性精神障碍通过71例阿尔茨默病病人的测试结果分析，作者建议“病人除符合症状学标外，病程应至少6个月”，故CCMD-3文本新增加了病程标准。1&& 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍本次测试中未发现可卡因所致精神障碍病例，因此不单独列出一类，而归属兴奋剂所致精神障碍。2&& 精神分裂症和其他精神障碍CCMD-2R，ICD-10与DSM-4对精神分裂症的诊断有不同的病程标准。CCMD-3工作组根据382例精神分裂症病人的测试结果，以及精神分裂症单纯型32例与分裂样精神病46例的测试与随访结果，参照ICD-10病程标准，确定精神分裂症的病程标准为“符合症状标准和严重标准至少1个月，单纯型另有规定”。从旅途性精神病72例的测试结果来看，表明其属于一种特殊类型的急性短暂性精神病，其特点是由生物—心理—社会因素共同作用所致。3&& 心境障碍（情感性精神障碍）从复发性躁狂症54例的测试结果来看，选择37例进行随访，1年时随访到32例，均保持相应诊断，但在第2~3年随访的27例病人中，有2例病人分别于病程的第5年与第10年出现抑郁发作，故更改诊断为双相障碍。鉴于复发性躁狂症属于一种特殊类型的心境障碍，有其特点，故CCMD-3文本保留复发性躁狂症的诊断。从CCMD-2R抑郁性神以症54例的测试结果来看，该病有其临床特点，与抑郁症有一定联系，应属于一种特殊类型的心境障碍，故CCMD-3文本将其归于心境障碍。4、癔症、应激相关障碍、神经症CCMD-3文本以66例癔症的现场测试和随访结果为依据，将癔症从原来的神经症中分出来单列，并根据我国实际情况，保留癔症的名称，将癔症分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。这样使神经症的概念与涵盖内容更趋完善。从强迫症84例的测试结果来看，随访1年的27例中，23例保持原来诊断，4例病人出现明显的幻觉，更改诊断为精神分裂症。为此采纳作者建议，CCMD-3病程标准中规定诊断强迫症要求持续病程至少为3个月。从神经衰弱33例的测试结果来看，该闰与其他神经症有一定联系，又有着不同于其他神以症的特点。在本次现场测试的头半年中，尽管动员了30个单位收集神经衰弱病人，但只收集到符合CCMD-2R诊断标准的病例33例，说明目前诊断本症的病例数已明显减少，但仍然存在，故CCMD-3文本保留其归属于神经症亚类的地位。本工作组测试气功所致精神障碍40例，其主要临床相为精神分裂症样表现，发病与地理文化因素等有明显关系。本症是由生物—心理—社会因素共同作用所致。随访1年的28例病人，均保持相应诊断，有23例病人病情恢复，3例病人残留症状，2例病人因再次练功，病情复发，症状基本类似第1次发病。5、心理因素所致生理障碍本次24个单位参加测试厌食症，但仅8个单位收集到病例，提示该病分布有地区性。尤其是，北京大学精神卫生研究所近年来已收集到厌食症病例100例以上。6、人格障碍对同性恋51例完成了现场测试和1~2年的随访观察。51人中，男性34例，女性17例，年龄20~41岁，平均28.8±5.4岁。职业分布较广，文化程度较高。未婚44人，已婚4人，离婚3人。本组同性恋者自幼年始家庭问题较多，在个体成长过程，均存在不和谐同性恋阶段。首次经历同性恋性行为平均年龄为22.8±7.0岁。部分患者需要医学帮助。ICD-10将自我不和谐性同性恋[66.x1]归属性指向障碍，CCMD-3也作相似处理。7和8童年和少年期精神障碍在本次现场测试以前，儿童精神病学组的专家们根据CCMD-2R的制订和应用情况，参照ICD-10，决定将精神发育迟滞、广泛发育障碍、特定言语和语言技能发育障碍、特定学校技能发育障碍归类于CCMD-3编码7。因为从心理发育的本质上讲，它们具有一定相似性。另外，将注意缺陷与多动障碍、品行障碍、情绪障碍、社会功能障碍、抽动障碍等归类于编码8，并据此草案进行了现场测试。本次测试较多的病例是孤独症（135例）、多动症（126例）、抽动障碍（144例）、特定学校技能发育障碍（67例）、品行障碍（51例）、精神发育迟滞（79例），以及情绪障碍（76例）。两评定员平均诊断一致性为99.35%。Kappa值0.97。各大类疾病两评定员之间的一致性为93.33%~100%，Kappa值0.82~1.00，表明诊断信度较高（表4）。二、&多轴诊断在整个现场测试过程中，选择1538例成人精神DSMD评定，所有病例共计测试4341次，使七轴诊断系统得支了较广泛的检验和应用。结果表明，七轴诊断与CCMD-2R配套使用能够满足临床需要，其方法比较简明和容易接受，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况。七轴诊断的内容为：轴1（X1）精神障碍，轴2（X2）人格特征、人格障碍或人格改变，轴3（X3）躯体疾病，轴4（X4）疾病或障碍的相关因素，轴5（X5）最重功能损害、目前功能损害与病前2年最佳功能水平，轴6（X6）现状总评，轴7（X7）诊断轴间的关系。现以复发性躁狂症和酒精所致精神障碍为例说明七轴诊断的应用（表5，表6）。表5 复发性躁狂症个案病例的七轴诊断DSMD评定和七轴诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 说明X1：CCMD-3 30.4（本次病程1月）&&&&&&&&&&&& 复发性躁狂症X2：p12(2)P13(5)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 外向型人格X3:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 右髋关节术后X4:F10(6) F11(1)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 现躯体病及手术诱发有关X5:F51(6)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 最重功能损害严重F50(6)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 目前功能损害严重F53(4)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 病前2年最佳功能水平一般X6:(6)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 现状总评病情加重X7:X3(3)-2-＞X1(3)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 躯体病恶化诱发躁狂发作X4F10(6)F11(1-2-＞X1(3)&&&&&&&&&&&&&&&&& 手术（心理应激）诱发躁狂发作X1(3)-3-X5F51(6)F50(6)&&&&&&&&&&&&&&&&&& 躯体病和精神障碍导致功能损害表6 酒精所致精神障碍个案病例的七轴诊断DSMD评定和七轴诊断&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 说明X1:1 CCMD-3 10.1（本次病程3月）&&&&&&&&&& 酒精所致精神障碍2 CCMD-3 10.153&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 酒精所致妄想症3 CCMD-3 10.13&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 酒精成瘾4 CCMD-3 10.7&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 烟瘾X2:P12(4)P13(4)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 中间型人格、酒精所致人格改变X3:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1、酒精中毒性肝硬化 2、股骨头坏死X4:F10(7)F(5)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 饮酒F10(5)F11(5)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 吸烟X5:F51(7)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 最重功能损害极重F50(6)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 目前功能损害严重F53(4)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 病前2年最佳功能水平一般X6:(4)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 现状总评部分缓解X7:X4F10(7)F11(5)-3-＞X1(3)&&&&&&&&&&&&&&& 饮酒-3-＞酒精所致精神障碍X4F10(7)F11(5)-3-＞X1(3)&&&&&&&&&&&&&&& 饮酒-3-＞酒精成瘾X4F10(5)F11(5)-3-＞X1(3)&&&&&&&&&&&&&&& 吸烟-3-＞烟瘾X4F10(7),X1(3)-3-＞X2(3)&&&&&&&&&&&&&&& 饮酒和精神障碍导致人格改变X4F10(7),X1(3)-3-＞X2(3)&&&&&&&&&&&&&&& 饮酒和精神障碍导致躯体病X4F10(7),X1(3)-3-＞X5F51(3)&&&&&&&&&&&& 饮酒、吸烟、躯体病和精神障碍导致功能损害讨&&& 论本次前瞻性现场测试和随访，使CCMD-3编写能够根据有关数据，参照以往CCMD版本和ICD-10，以及DSM-4等国际分类与诊断标准，具有较高的信度、效度和实用性。本次心境障碍的测试与随访结果显示，部分病人确实既有情感症状，又有精神病性症状，且症状的严重程度不一，对社会功能的影响程度也有明显差异。CCMD-3从利于病人的治疗与护理的角度出发，参照国际分类与诊断标准也将心境障碍划分为有精神病性症状和无精神病性症状两类，并根据症状轻重和对社会功能影响的不同程度，将病人划分为躁狂症与抑郁症，以及轻性躁狂或轻性抑郁症。近年来，我国对文化相关的精神障碍讨论比较热烈，气功所致精神障碍已引起了我国对精神医学界的重视。本次现场测试的气功所致精神障碍40例病人多为具有精神病性症状的住院病人，且样本较小，因此有待于今后进一步研究。CCMD既住版本未对童年和少年期精神障碍进行现场测试，本次CCMD-3现场测试有12个省市的17年医院47名医师对773例精神障碍儿童进行了测试。为撰写CCMD-3的童年 少年精神障碍提供了科学数据。遗憾的是由于经费等条件所限，没有进行随访观察，有待于将来进一步工作。自1980年美国DSM-3用五轴诊断系统以来，ICD-10和DSMD的现场测试也先后采用了多轴诊断系统，实践证明它是生物—心理—社会医学模式的一种体现，有利于治疗、护理、防治和教学工作。本次现场测试结果表明，七轴诊断与CCMD-2R配套使用能够满足临床需要，有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况。CCMD-3工作组根据我国具体情况，提出七轴诊断系统，仅供参考。CCMD-3的本次现场测试和随访观察，还存在许多不足之处，CCMD-3工作组希望做但未做的工作，在致有：1 由于人力物力限制，故在选择1538例病人完成第1次测试后，显然随访观察例数尚不够多，随访时间不够长；2 在本次童年和少年精神障碍的现场测试中，主要的病例属7种精神障碍，测试病种较少，也未进行随访观察；3 对有些需要长期观察的病例尚难得出较确切的结论。例如，从首次测试复发性躁狂54例中，1年时随访到32例，均保持相应诊断，但在第2~3年随访时，有2例病人分别于病程的第5年与第10年出现抑郁发作。因此适当延长随访时间是必要的。又如恶劣心境（原称抑郁性神经症）与抑郁症有一定联系，但与抑郁性人格障碍的关系尚需进行现场测试加以验证。总之，在中华精神科学会的领导下，经过全国多中心的协作和广大研究工作者的共同努力，使本次现场测试得到了较圆满的结果。不足之处有待通过今后更广泛、更深入地开展工作，加以弥补。
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恶劣心境恶劣心境也称为，是的一个类型，类似于不严重的重性的慢性形式，但是心境恶劣患者常有重性抑郁症的发作。心境恶劣的自杀危险与最严重的情感障碍的自杀危险相当。至于是抑郁、焦虑，还是合并，这三者中，哪一个更易导致心境恶劣患者自杀尚未能确定下来。 心境障碍是一组以情感改变为基本特征的障碍；广义的包括所有常见的异常情感，如焦虑、恐惧等。这里指的情感性精神障碍仅限于以情感高涨或低落为主要特征，伴有相应认知、行为改变，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好，但有复发倾向的躁狂一抑郁性精神障碍（、双相情感性障碍）和（单相情感障碍），是常见疾病之一。&
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原发性与继发性主要基于心境障碍的发生是否继发于其他或躯体疾病，或由于或其他物质所致。继发者既往无心境障碍发作史，而有其他精神疾病、躯体疾病或物质滥用等。原发者既往健康或有躁郁症史，而不是基于症状差异及有无明显的社会应激。有人估计原发性心境障碍约占55%，继发性占33%，难以区分者占12%。 心因性与内因性由外界应激反应所产生的抑郁称为，而与环境无关者称为内因性。心因性抑郁多起病急，在应激事件后发生，临床上有焦虑、激惹和恐怖等症状，常是可理解的正常痛苦体验和失望情绪的延续，伴有入睡困难，病程短，多在1～2月内恢复。 内因性抑郁缺乏促发的应激，具有一定的生物学基础，临床上除有抑郁心境、兴趣丧失、自责自罪外，尚有食欲下降、体重减轻、性欲低下、早醒及心境呈晨重夜轻变化的生物学症状，对抗抑郁药及电抽搐反应较好。临床上针对具体病例有时难以作出判断，因为心理社会因素较普遍地存在于各种类型的抑郁症中，创伤后应激障碍、适应障碍、躯体形式障碍常伴有抑郁。 精神病性与神经症性精神病性一词是指患者检验现实能力的丧失，伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状。精神障碍程度严重，属于重性精神病范畴。有人认为精神病性抑郁是一种独立的亚型，患者家族中患精神病性抑郁的比例较高；血清中--β--羟化酶活性低；尿中MHPG低；中HVA高；血清皮质醇水平高，DST阳性率高。 神经症性抑郁发病具有一定的心理因素，由内心冲突引起的，是对失望产生的一种过分沮丧反应，是长期适应不良人格特征的结果，临床上主要表现、易、入睡困难，无内因性抑郁症的生物学症状，病程呈慢性、波动性。 激越性与迟缓性属症状分类。前者焦虑、激越突出，精神运动性迟缓症状不明显；后者有明显的精神运动性迟缓及思维缓慢。单相与双相性恶劣心境由Leonhard(1962)首先提出，既有躁狂发作，又有抑郁I&发作者称为双相障碍；只表现为躁狂或抑郁者为单相障碍。根据Perris(1966)调查。单相躁狂仅占1.1%，经长期纵向研究，发现在躁狂发作前常有轻微和短暂的抑郁发作，所以多数学者认为有躁狂发作就是双相障碍，只有抑郁发作才是单相障碍。正因为这样，DSM--IV把所有躁狂都视为双相，但中国CCMD--3中仍保留反复发作躁狂的诊断。 DSM--IV中将双相分为二个亚型：双相I&型：有躁狂、抑郁发作史，躁狂发作严重；双相Ⅱ型：有躁狂、抑郁发作史，抑郁发作重，躁狂发作轻。其与双相I型不同，不仅是躁狂程度轻，而且家族中患双相Ⅱ型者比患双相I型多，另外发作次数较多，对治疗反应可能较差。 大量临床生理、生化、药理、资料，都比较支持这种分类，发现两者不同之处颇多：双相患者发病年龄早，发作次数较频繁，患者家庭成员患病率高，MHPG排出低，MAO活性低，诱发电位有增强倾向，用抗抑郁药可能诱发躁狂，以及即使抑郁相对锂盐反应较好。 发作性与慢性&一般认为心境障碍是一种发作性、周期性、自限性的疾病，发作间歇期，病情可充分缓解。近年来发现有15%病例多次反复，迁延多年，趋于慢性。 更年期和老年期抑郁&更年期抑郁主要指中年以后发病。女性较多见，伴有应激因素，其特点是激越与疑病，认为与变化有关，但家族史调查不支持，因其亲属中患心境障碍的频率较高，而在更年期发病者却不多。且用性激素治疗未获得好效果。因此，这一术语已趋于废弃。 老年期抑郁是指首次发病于老年期，临床特点是以情绪低落、焦虑、迟缓、绝望感及躯体症状为主，但不能归因于躯体疾病或脑器质性病变，一般病程较长，部分患者预后不良。
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女性是男性的两倍。对于心境恶劣者，忧郁症状一般在儿童期或青春期隐袭起病。表现为多年或几十年的间歇性或轻度病程；可叠加严重抑郁发作（双重抑郁），纯粹的心境恶劣患者，其抑郁表现低于阈值水平。
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恶劣心境恶劣心境指一种以持久的心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。 患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡；对工作无兴趣，无热情，缺乏信心，对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有的念头。尽管如此，但患者的工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，自己知道心情不好，主动要求治疗。 患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系，也有人称为“神经症性抑郁”。焦虑情绪是常伴随的症状，也可有强迫症状出现。 躯体主诉也较常见。睡眠障碍以入睡困难、恶梦、睡眠较浅为特点，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。 通常，自杀患者可能同时患有两种抑郁，心境恶劣发展到高峰，形成重性。
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根据CCMD-3《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》，在神经症分类中已经取消了抑郁性项目，而将原先的抑郁性神经症并入“心境障碍”即“情感性精神障碍”这个较大的范畴。而CCMD-3心境障碍范畴包括：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、持续性心境障碍、其他或待分类的心境障碍五项。其中有个恶劣心境归属于持续性心境障碍范畴。& 1、症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁症的症状标准； 2、严重程度标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整； 3、病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有2个月的心境正常间歇期； 4、排除标准：心境变化并非躯体疾病（如技能亢进症）、或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；
恶劣心境排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍）、一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。
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与抑郁症鉴别心境恶劣与重性抑郁症相比，病程周期性变化不明显。心境恶劣患者与重性抑郁症患者相比，抑郁状态相对恒定，但程度较轻。许多心境恶劣状态始于儿童时期，而且被普遍认为是一种带有郁闷素质的。另有一些人认为心境恶劣其实是焦虑障碍。心境恶劣患者的心理发育常常是受阻抑的，他们很难相信自己的能力，认为自己前途黯淡。 心境恶劣和抑郁气质有明显的相似之处：习惯性忧郁、悲观、无幽默感或无趣；多疑，吹毛求疵，或怨气冲天，自责、自罪及自贬；缺陷、失败和消极事件的先占观念。
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治疗原则恶劣心境医生根据以下情况决定治疗心境恶劣：患者年龄、健康状况和病史；疾病的程度；对特殊药品、检查和治疗的耐受性；对病情的估计；病人对治疗的意见和选择。 治疗方法由于心境恶劣发作通常持续5年以上，因而，本病需要长期治疗。治疗可以选择单用或合用以下项目：1、药物治疗可选用SSRI治疗，三环抗抑郁药，特别是，也有疗效，但所需剂量较高，药物的不良反应也会影响服药依从性，所以用药存在难度。 单用锂剂或与去甲丙咪嗪或丁氨苯丙酮合用，对有双相障碍家族史的患者往往能收到疗效。可试用治疗；吗氯贝胺是一种可逆的MAOI据报道疗效不错，而且没有传统MAOI的饮食和药物交互作用的困扰。 抗精神病药作为一种激动剂，据报道小剂量用药(25~50mg/d)可以治疗心境恶劣。 抗精神病药物三氟拉嗪1mg/d疗效大致相当，在用药的好处大于长期用药引发迟发性运动障碍的风险时，也可用于治疗严重心境恶劣的顽固性病例。2、心理治疗因为许多心境恶劣患者特别擅长需要奉献以及细心注意细节的工作，所以职业咨询有其重要性。在对抗患者的惰性和自我挫败的心理模式方面，疗法和认知-行为疗法得到日益普遍的应用；结合药物治疗可取得最佳疗效。 3、电休克治疗（ECT）
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