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胸主动脉夹层动脉瘤外科手术的体外循环附38例报告
体外循环杂志 1999年第2期第1卷
　章晓华；吴若彬；张镜方；郑少忆；陈伟达；张锡彬
　　摘要：目的：回顾38例胸主动脉夹层动脉瘤外科手术的体外循环技术。
　　方法：从1991年12月至1999年1月，对38例胸主动脉夹层动脉瘤进行了体外循环下动脉瘤切除及人工血管置换或破口修补术，其中男性36例、女性2例，年龄19～71岁、平均43.2±13.2岁；病程1个月～11年，平均23.1±36.3个月；按DeBakey分型：Ⅰ型9例、Ⅱ型23例、ⅢA3例、ⅢB3例。死亡6例，死亡率15.8%。本文对本组病例的手术及体外循环方式、手术并发症及手术预后进行了分析。
　　结果：（1）病变未侵犯主动脉弓的升主动脉及降主动脉瘤，在常规体外循环下的择期手术具有良好的手术安全性；（2）深低温停循环经上腔静脉逆行灌注对病变累及弓部的主动脉瘤是一种安全、简捷的体外循环方法；（3）“血利钾停跳液及双向性灌注心肌保护法”是一种较理想的心肌保护方法；（4）术前明确诊断对选择适当的体外循环及手术方式、防止夹层动脉瘤破口对体外循环灌注的影响有重要指导意义；（5）出血是胸主动脉瘤手术的重要并发症，使用抑肽酶和血液回收装置以加强术中的血液保护，对提高手术的安全性有特殊意义；（6）手术主要并发症和死亡原因为出血、低心排、心律失常、呼吸衰竭、感染及中枢神经损伤。
　　结论：近年来随着外科技术提高、人工材料的改进，特别是体外循环方法的不断改进，胸主动脉夹层动脉瘤的手术治疗效果在不断提高。
　　胸主动脉夹层动脉瘤是严重威胁患者生命的常见的主动脉病变[1]，由于病变部位常影响体外循环的正常进行、手术血管吻合技术要求较高等原因，胸主动脉夹层动脉瘤外科手术的开展受到限制。近年来随着外科吻合技术水平提高、人工材料的改进、特别是体外循环方法的不断改进，胸主动脉夹层动脉瘤的手术治疗适应症得以进一步放宽。我科自1991年12月至1999年1月对38例胸主动脉夹层动脉瘤在体外循环下施行了外科手术治疗，现结合手术及术后情况就体外循环有关问题进行分析。
　　资料与方法
　　本组病例38例，男性36例、女性2例，年龄19～71岁、平均43.2±13.2岁；病程1个月～11年，平均23.1±36.3个月；按DeBakey分型：Ⅰ型9例、Ⅱ型23例、ⅢA3例、ⅢB3例；发病原因除10例为粥样硬化性和1例为外伤性，其它27例匀为中层囊性坏死；动脉瘤直径3.5～12cm，平均7.3±1.9cm。手术选用中低温、深低温体外循环，其中1例左心转流和1例股动脉、主动脉同时插管上下半身分别灌注。
　　手术和体外循环方法及手术预后见表1和表2。体外循环时间84～607分钟，平均220.4±115.8分钟；升主动脉阻断时间58～216分钟，平均121.4±36.5分钟，3例未阻断升主动脉。
　　抑肽酶与术后胸液量及手术输血量见表3
　　手术并发症及手术死亡情况见表4。
表1 手术类型及预后
胸主动脉置换或修补
表2 体外循环方法及预后
体外循环方法
常规体外循环
上腔静脉逆行灌注
选择性脑灌注
表3 抑肽酶与术后胸液量及手术输血
抑肽酶使用情况
输血总量(ml)
术日胸液量(ml)
术后第1天胸液量(ml)
术后第2天胸液量(ml)
术后第3天胸液量(ml)
胸液总量(ml)
未用抑肽酶
使用国产抑肽酶
使用进口抑肽酶
　　*:与未用抑肽酶组比较p＜0.01
表4 手术并发症及死亡原因
消化道出血
肾功能衰竭
中枢神经损伤
并发症（例）
死亡（例）
　　1、体外循环方法
　　根据动脉瘤部位和范围及手术方式的不同采用相应的体外循环方法。对升主动脉瘤，如无名动脉开口近端有足够长“正常”主动脉位置行主动脉插管和升主动脉阻断，可选用主动脉插管；如仅够位置放置主动脉阻断钳则可选用股动脉或右锁骨下动脉插管。如主动脉病变累及或接近无名动脉开口处，可选用股动脉或右锁骨下动脉插管，在吻合人工血管远端时采用深低温停循环，并可选用上腔静脉逆行灌注，或右锁骨下动脉（也可用无名动脉）进行选择性脑灌注的脑保护方法。
　　上腔静脉逆行灌注是Ueda等首先使用于临床的一种深低温停循环时的脑保护措施[2]。孙衍庆等也报告使用上腔静脉逆灌进行主动脉瘤手术[3]。本组病例中有9例因主动脉瘤侵犯主动脉弓而采用深低温停循环上腔静脉逆行灌注进行脑保护。结果显示：进出脑血的血氧分压、CO2分压及血氧饱和度均呈显著性改变，血氧含量平均下降33mL/L，不仅提示上腔逆灌血液能进入脑组织，也提示了在深低温状态下脑组织仍有相当的氧需求。上腔静脉逆行灌注病例中死亡4例，死亡原因分别为脑缺血、低心排、肺出血和术后呼吸道并发症；4例生存；1例因术后未醒放弃治疗。虽然全组4例中枢神经损伤的病例中2例为上腔逆灌患者，但其中1例为术中股动脉灌注时发现动脉瘤破口形成的“活瓣”引起上半身供血障碍，而导致常温下脑缺血；另1例为术前多次出现心跳呼吸骤停的急诊患者，与上腔逆灌方法无直接关系。上腔静脉逆灌作为深低温停循环的辅助措施，与其它深低温停循环手术相似，应注意使用甘露醇脱水等脑保护措施。
　　对夹层动脉瘤有破口的病例，股动脉插管灌注时降主动脉夹层破口可能严重影响体外循环的灌注，本组有2例在股动脉插管灌注后，血流降温时鼻咽温下降迟缓，并在心脏停跳后上肢血压显著下降，提示夹层动脉瘤破口形成“活瓣”，导致逆灌血流不能进入较高位的主动脉腔内，使上半身无法供血，2例术后均未能清醒。因此术前明确诊断对选择适当的动脉插管和体外循环方法有重要意义，如怀疑夹层动脉瘤在股动脉灌注出现“活瓣”时，可考虑经动脉瘤紧急插管灌注。
　　本组中有1例外伤所致胸主动脉瘤，因开胸时动脉瘤出血，在紧急状态下行股动、股静脉插管，并用滚压泵进行“主动”静脉引流，可获取2.5L/min的静脉引流。对开胸时可能出现大出血的高危病例，开胸前股动、静脉插管配合“主动”静脉引流是一种安全、有效的辅助应急措施。
　　对主动脉弓远端的胸主动脉瘤可在左心转流或升主动脉和股动脉同时插管灌注下行动脉瘤切除和人工血管置换术，术中一般无需降温或心脏血流阻断。
　　为减少与体外循环有关的并发症，如心脏缺血和再灌注损伤、血液破坏、术后肺部并发症等，尽可能采用膜式氧合器和离心泵，控制好体外循环各项有关参数，必要时预先准备机械性心脏辅助装置如主动脉内球囊反搏或心室辅助装置。
　　2、心肌保护
　　本组病例以DeBakeyⅡ型动脉瘤为主，由于严重的主动脉瓣返流及部分患者有高血压病史，术前心功能严重受损。此外手术难度较大导致心脏血液阻断时间明显长于一般心脏直视手术，术后低心排和心律失常是本组病例手术死亡的主要原因之一。术中的心肌保护对手术预后将产生直接影响。本组采用“血利钾停跳液及双向性灌注心肌保护法”，是用含高浓度钾及利多卡因的稀释血停跳液一次性顺行灌注，随后用晶体停跳液经冠状静脉窦持续低流量逆灌的心肌保护方法[4]，不仅从方法学上适合Bentall手术，其临床心肌保护效果也比较理想。对病变未累及主动脉瓣的患者宜尽可能避免心脏血流阻断，或通过改变体外循环及插管方法，尽可能缩短阻断时间。长时间心脏血流阻断时，术中应重视低温的保护作用。
　　3、血液保护
　　出血是胸主动脉瘤手术主要并发症之一，血液保护是提高手术安全性的重要措施。抑肽酶的使用对减少术后胸腔及心包腔引流量有积极意义，结果提示：（1）抑肽酶在300万单位以上，用量与术后胸液量无显著关系；（2）进口抑肽酶与国产抑肽酶相比，术后各日引流量及输血量均较少，但无统计学差异；（3）体外循环时间与术后第一、二天胸液量、胸液总量、手术出血量、手术输血总量呈显著性正相关；(4)体外循环血液稀释越深其术后胸液总量和输血总量越多；(5)体外循环降温深度与术日胸液量呈显著性负相关，提示低温并不损伤凝血机制，反而可能对凝血系统有某些保护作用。
　　使用血液回收机的患者各项出血及输血指标明显少于其它病例，显示了血液回收在主动脉瘤手术中的巨大使用价值。此外，外科医生快速及可靠的血管吻合技术、体外循环中离心泵的使用、适当的血液稀释度、低温下降低灌注血流量、密切监测ACT、注意鱼精蛋白对肝素的中和情况、术后及时使用各种止血药物及输入血小板、纤维蛋白原等以防止进一步出血，以上措施对围术期血液保护、减少手术的用血量都有积极意义。
　　4、手术并发症及死亡原因分析
　　本组病例术后低心排及心律失常、呼吸功能衰竭及术后感染仍是主要术后并发症。消化道出血主要与长时间手术后的消化道应激反应有关，术后使用Losec（H2受体阻断剂）使消化道应激性溃疡的发生率明显减少。肾功能衰竭主要是低心排综合征及大量使用血管收缩药物所致的后遗症。出血是本组病例中出现最多的术后并发症，主要原因为血管吻合口渗漏及长时间体外循环导致的凝血机制受损。中枢神经损伤的4例患者有2例是因为体外循环开始股动脉灌注时，由于动脉瘤破口形成活瓣严重影响上半身特别是脑部的血液供应，导致脑组织常温下缺血所致。
　　本组病例死亡率为15.8％，死亡原因分别为低心排、呼吸衰竭、出血和感染。Bentall手术与其它手术相比，其手术死亡率显著较低。死亡组手术出血及输血量、终止体外循环时肾上腺素及多巴胺用量显著大于生存组；高血压病史时间、体外循环时间、心脏复跳时间显著长于生存组；患者年龄、术前心功能、心胸比、左心室大小及射血分数、术前血压及术中抑肽酶用量等其它指标死亡组与生存组无统计学差异。此外急诊手术时由于患者一般情况较差、术前准备及有关检查资料可能不够完善，手术危险性将明显增大。
　　对有严重主动脉返流、左心室严重肥厚和左心功能严重受损的病例，需要特别注意的是麻醉过程的平稳，由于麻醉药物对血流动力学的影响，可能引起心跳骤停，而且一旦出现处理十分困难，心脏对电击除颤的反应不佳，同时心外或心内按摩的效果由于主动脉返流而效果不好，极易造成脑组织因缺氧而出现的不可逆损伤。
　　参考文献
　　1 Roberts WC. Aortic dissection: Anatomy, consequence and causes. Am Heart j，: 195.
　　2 Ueda Y, Miki S, Kusuhara K,et al. Surgical treatment of aneurysm or dissection involving the ascending aorta and aortic arch utilizing circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion. J Cardiovasc Surg， .
　　3 孙衍庆, 董培青, 杨传瑞等. 深低温停循环上腔静脉逆行灌注在主动脉瘤手术中的应用. 中华胸心血管外科杂志，.
　　4 章晓华, 罗征祥, 张镜方等. 血利钾停跳液和双向性灌注心肌保护法. 中华医学会胸心外科学会第四次全国学术会议论文（摘要）汇编, 1996: 98.
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