合作医疗意外伤调查表怎么填写

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-12-28 08:15 标签：

新型农村合作医疗意外伤害情况調查表 姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他

受伤经过(必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过)

本人签字： 年 月 日 村(局)委会意见(接特区合医办通知村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人並担保人签字):

担保人签字： 单位盖章： 年 乡(镇)合管办意见(核实注明有无第三责任人): 月 日

单位签字(盖章): 年 月 日 乡(镇)政府(公安部门)意见：

单位簽字(盖章): 年 月 日 注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料

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