直肠癌晚期已扩散什么治疗方法好
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直肠癌晚期已扩散什么治疗方法好
　　 　　直肠癌晚期已扩散什么治疗方法好【 】直肠癌晚期已扩散什么治疗方法好。大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等，伴或不伴贫血是肠癌常见的症状，如果您发现自己的身体出现了这些情况要重视起来，患有肠癌要积极的进行治疗，为了让患者减少痛苦，更好的治疗疾病，北京武警二院开展了5A多细胞靶向生物免疫治疗技术，它能够弥补传统治疗的不足，精准的杀灭残留的微小的癌细胞，预防癌细胞复发转移，改善患者的生活质量，延长患者的生命时间，是患者放心的选择。 　　直肠癌晚期已扩散什么治疗方法好一般患有肠癌会出现便血、排便习惯改变、食欲不振、体重减轻、贫血等症状，这些都是肠癌的常见症状，正如上面的文字而言，如果发现疾病的话，要积极的进行治疗，选择一个好的方法和时机对于患者的康复更有帮助，5A多细胞靶向生物免疫治疗技术在靶向杀伤肿瘤的同时，又防止肿瘤的扩散、转移和复发，弥补传统方法的不足，为了能够达到更好的治疗效果，患者可以将这种方法与传统的疗法结合，既杀癌，又可以提高患者的免疫能力，也是一个十全的方法。 　　人的生命总是很脆弱的，总是会面临这样或者那样的问题，谁不希望快快乐乐的过一辈子呢，不过我们的生活中总是面临很多疾病的困扰，人终归都是有生老病死的，不过面对这些疾病，我们要勇敢的与之抗争才是，最近有些朋友都在问一些关于直肠癌的问题，现在就和大家一起分享一下。一起了解一下关于直肠癌的一些基本知识。做好防护和治疗。步骤/方法：1关于直肠癌的具体症状：早期患者朋友们会出现血便。最开始的时候可能只是在大便里面含有一些少量的血迹，随着病情的加重，慢慢的的含血量就会增加。再者就是患者朋友还会出现乏力，没有什么食欲，身体逐渐消瘦甚至出现腹水等症状。后期可能有些患者朋友还会出现阵阵绞痛的迹象。2了解完直肠癌的大致症状，我们来一起看看它的发病原因到底是怎样的。原因一就是在于饮食。当人体对动物的脂肪和蛋白质摄入量过高，而对于食物纤维的摄入量不足的时候就是很容易导致发生直肠癌的。不过正常的饮食如果不是太明显的区别应该没事。第二个可能就是和患者朋友的遗传因素有关了。3然后就是关于直肠癌患者朋友们的治愈的介绍了。关于癌症就一般而言最好的方法还是手术治疗。当然是要根据患者朋友的病症的严重程度来决定不同的手术方案。一般会分为部位切除手术，还有化疗和放射治疗等方法。具体情况可以根据自身的情况和医生商量。注意事项：除了以上介绍之外，对于手术治疗后的患者朋友们还有几项是需要注意的，那就是在手术后不要着急开始饮食，而是要等肠的蠕动正常后开始饮食。再者就是要注意饮食的合理性，身体痊愈后，要注意饮食的均衡，不要挑食偏食。饮食尽量保持清淡。望健康。 　　推荐阅读：【5a肿瘤生物治疗】直肠癌晚期已扩散什么治疗方法好 直肠癌化疗后效果不明显 全国治疗直肠癌晚期最好的医院是哪家 直肠癌术后转移了还要继续治疗吗 治疗直肠癌晚期的最好方法 生物治疗直肠癌扩散患者有疗效吗
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直肠癌的病因及该如何治疗
作者：&&&文章来源：本站原创&&&点击数：&&&更新时间： 10:28:05
&&& (一)发病原因
&&& 导致结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类
&&& 1.饮食因素
&&& (1)纤维素与热卡：饮食因素在结直肠癌发生中具有极其重要的地位目前在世界范围内结直肠癌占恶性的第2位在西方发达国家它占第2位而在一些不发达国家中它仅占第8位流行病学观察和实验表明饮食在结直肠癌发生中具有决定性地位脂肪消耗的增加与结直肠癌发病率的上升是平行的直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群其结直肠癌的病死率也高从低脂肪饮食区至高脂饮食区的移民研究发现其结直肠癌的发生率与原来国家相比明显增高了从日本移民至夏威夷的移民患的死亡明显增加从波兰移民至澳大利亚的移民也呈现这种病死率的增高许多对照病例的研究均支持脂肪摄入与结直肠癌的相关性但其他流行病学资料并不证实这种相关性尤其在同一国家的不同地区例如美国犹他州结肠癌的发病率比美国平均发病率低得多而按人口每人的脂肪的消耗量则是相同的流行病学资料之所以出现这种矛盾现象是因为没有考虑那些对抗结肠癌发生的保护性饮食因素从北欧的一个研究发现丹麦人的结肠癌发病率明显比芬兰人高虽然脂肪摄入是相同的但芬兰人摄入纤维素量比丹麦人高从而表明纤维素可能具有调节脂肪的致癌作用最近Willett等再次证实结肠癌的发生与动物脂肪的消耗量呈正相关此外最近的一个流行病学研究分析脂肪摄入与各种癌肿的关系中发现脂肪摄入与结直肠等6种癌肿的发生有肯定的关系
&&& 大多数流行病资料表明结肠癌与总的脂肪消耗量相关而不是与特殊的脂肪有关但也有流行病学研究阐述脂肪类型与结肠癌关系的;一些研究认为与动物脂肪相关另一些研究支持植物脂肪作用最大在二甲肼(DMH)诱发的实验性结肠癌中高浓度植物油和多不饱和脂肪的动物具有较高的发病率反之高度多不饱和鱼油和单不饱和橄榄油则在动物的化学的结肠癌中却并无增强作用Reddy等(1991)报道在一组化学性诱发的结肠癌实验中发现脂肪类型脂肪消耗量以及消耗脂肪所处的时间均对结肠癌的发生有作用有两个报道表明单不饱和脂肪对结肠癌则起保护作用Anti等(1992)报道一个双盲对照研究的结肠腺瘤病员对补充12周鱼油进行活检在补充鱼油2周内结肠隐窝的上端部分增生速度减慢这种减慢被认为是抑制腺瘤的形成
&&& 食物脂肪在结肠中促发癌肿的生化机制尚未肯定推测有几个机制：①食物脂肪引起胆汁中类固醇的增高而后者对结肠上皮有损害作用并可引起结肠上皮的过度增生;②在脂质过氧化过程中产生的自由基有促进致癌作用;③某些脂肪酸通过结合细胞膜引起细胞膜流度的改变和对致癌物质反应的变化而促进其致癌作用;④亚油酸过多可增加某些前列腺素的合成而后者则起促癌剂的作用刺激细胞增生;⑤食物脂肪决定肠道细菌的性质而肠道细菌在致癌原的代谢中具有重要地位;⑥脂肪的致癌作用并不在于其化学成分的特殊而与其热卡密度相关因为脂肪的热卡密度最高故其致癌性最强
&&& 现在还不知道食物脂肪应限制到什么水平能达到减少其对结肠的致癌作用在美国和某些西欧国家饮食中平均脂肪含量约占总热量的40%这与第三世界国家饮食中脂肪仅占总热量的10%～25%形成鲜明对照动物的研究显示当食物脂肪从总热量的10%增至40%时有诱发结肠肿瘤的剂量效应
&&& 饮食中另一个与结直肠癌发生有关的因素是纤维素Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人饮食中含纤维素较高因而的病死率较白人低而白人摄入纤维素极少但此后的流行病学研究结果却是不一致的这种不一致可能由于食物纤维素并非一种特殊的化学性实体而是一个多种多样的复合物其惟一的共同点是来自于植物并对人的消化酶的作用具有抵抗力不同的纤维素具有不同的生理化学特性并可通过各种途径影响结肠的环境和结肠黏膜有些食物纤维素如麸糠通过结肠并无变化另一些纤维素如果胶几乎完全被结肠内细菌所粉碎且大部分变为短链脂肪酸这些脂肪酸调节结肠pH并被结肠细胞用作主要能量来源
&&& 大多数流行病学研究只是从总体来分析含纤维素食物与结肠癌的关系并不研究特殊的纤维素但有些研究中结直肠癌的危险性是与特殊的纤维素或特殊的含纤维食物相关Kunes等发现十字花科的如花茎甘蓝花椰菜卷心菜汤菜对结肠癌具有防护性抵抗作用但无法知道其保护作用是由于这些蔬菜中的纤维素还是由于所含化学预防物质如萝卜硫素它能刺激酶来中和自由基动物模型中显示特殊的食物纤维素麸糠和植物纤维素具有保护抵抗致癌原引起的结肠癌但果胶则不能但某些纤维素则能引起结肠黏膜的变化表示具促进致癌过程在实验性诱发的结肠癌中食用小麦麸糠果胶可增加DNA合成黏膜团块和细胞移行但燕麦麸糠则不能起这些变化必须强调这些效应可能不一致并可能与种族性别或其他因素有关考虑到食物纤维素由不同的生理化学组成看来如果确有保护作用的话可能对某些纤维素特异
&&& 纤维素对防护结肠癌发生的作用机制尚未阐明但有下列几种可能性：①结肠中传递时间缩短从而使肠腔内致癌原与结肠黏膜的接触时间缩短;②纤维素与肠腔内的致癌原结合和稀释从而中和了其有害作用;③代谢胆汁酸的结肠菌种改变;④食物纤维素在结肠内代谢为短链脂肪酸后使结肠内pH降低pH的下降引起可能有害的游离脂肪酸和胆汁酸去离子化最近Cummings报道12个国家中20个人群结肠癌的发生率与粪便量呈负相关并指出当纤维素摄入&18g/d使粪便量&150g/d时可预防结肠癌的发生
&&& 动物研究和一些流行病学资料提示热卡摄入过多和肥胖可增加各种器官癌的发生率Tanaenbaum的早期和最近的研究都证明限制热卡摄入和降低体重可抑制化学性诱发的肿瘤包括结肠癌国际流行病学关系研究和病例对照研究表明增加热卡消耗和增加体重都提高患结肠癌的危险性美国癌肿学会的研究发现体重指数与结肠癌的发生率呈正相关在居住在夏威夷的日本人中也看到有这一现象但也有流行病学研究未发现体重与结肠癌之间有关系在最近举行的“癌肿发生中热卡和能量消耗”的研讨会中得出结论：“过度直接与癌肿的高危险性有关”但必须注意到热卡摄入能量消耗体重和内分泌环境之间有着复杂的关系即使热卡摄入确实增加癌肿发生尚需判断其主要因素究竟是热卡代谢率或体重的直接作用或综合作用
&&& 根据上述情况最近几年中美国和其他国家都推荐一些预防癌肿的饮食要求下列是美国癌肿学会(ACS)国立癌肿研究所(NCI)推荐的方案：①减少脂肪摄入至总热卡的30%以下②增加纤维素摄入至20～30g/d最高达35g/d③包括各种蔬菜和水果④防止肥胖⑤适度饮酒⑥尽量少吃腌和烟熏的
&&& NCI的中脂肪减至总热卡的30%可能太少如减少至总热卡的20%～25%可能更为恰当
&&& (2)和矿物质：结肠癌的发生率受到环境的影响在环境因素中流行病学研究集中在饮食习惯和食物选择上除了脂肪纤维素和热卡外还开始研究具有抗氧化作用的微营养素以及矿物质抗氧化物具有清除或中和某些氧代谢产物称为氧自由基和单线氧的伤害作用这些代谢产物形成于全身常规生化过程中它们可能是危险的因为它们可伤害DNA脂质膜和蛋白质对细胞的这种分子水平伤害如不受抑制就会促进癌肿的形成有几种维生素矿物质和微量元素具有抗氧化作用因此学者们着重观察微营养素和VitACE值低时结肠癌是否增多
&&& Vit A和前Vit A物质诸如β-胡萝卜素已被广泛研究与癌肿的关系已发现某些维A酸(维甲酸)有助于预防皮肤肺和它们也用于治疗骨髓发育不全综合征与前骨髓细胞白血病动物实验提示Vit A在预防结肠癌中的地位但人的研究就没有说服力所以仍然不知Vit A对结肠癌可能影响的程度有多大
&&& Vit C的研究结果则是矛盾的有些研究显示Vit C缺乏的动物肿瘤增多但另一些结果则相反人类流行病学研究表明在Vit C摄入低的人群中尤其是直肠癌的危险性是增加的但其他研究则未能显示出这种影响
&&& 在有些研究中血清低Vit E值伴结肠癌危险性增高血清Vit E值的纵向研究也显示在某些癌肿病员中值较低的倾向然而Vit E真正在结肠癌中的地位仍不知
&&& 是一种降低结肠黏膜过度增生的矿物质设想这种局部作用可能有助于减低结肠的危险性尤其在高危人群中流行病学研究亦认为增加钙的摄入具有保护作用在实验动物化学性诱发结肠癌的干预研究中也明显地显示补充钙的摄入可降低结肠癌的发生率
&&& 流行病学资料还显示在低硒地区结肠癌的发病率是高的临床上结直肠癌患者的血硒值明显低于正常在化学性诱发结肠癌的动物实验中同样显示了低硒饮食的癌肿发生率是高的而额外补充硒则有助于防止结肠癌的发生虽然补充硒为何能防止结肠癌的发生其机制尚不清楚最近的临床研究显示硒能明显提高结肠癌患者的细胞免疫功能
&&& 2.因素 遗传在结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌中是一重要因素临床上有两类病人遗传因素表现较为突出一类为家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposisFAP)另一类则为遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancerHNPCC)又包括部位特异的结直肠癌和癌家族综合征除这两类病员外就都称为散发例
&&& FAP是一种常染体显性遗传性具有95%的外显率其子女有50%得病的几率此病如不治疗最终必将癌变在40%～70%的患者中可测到APC基因的突变但结直肠癌中仅占1%左右
&&& HNPCC最初称为癌家族综合征(CFS)最近称为Lynch综合征Ⅰ型和Ⅱ型Lynch综合征的主要特点是没有多发性结肠息肉但Lynch综合征的基因传递模式是常显性遗传它占整个结直肠癌的6%左右与FAP不同的是它并无预兆的表型征象或生物标记可帮助临床医师识别病例或家庭因此诊断Lynch综合征的惟一关键是家族史Lynch综合征Ⅰ型的特点是部位特异性结直肠癌且发病年龄早并好发于右侧结肠(可达70%)较多同时或异时性多原发结肠癌Lynch综合征Ⅱ型即除LynchⅠ型特点外常见有子宫内膜和卵巢癌在某些LynchⅡ型的家族中有其他恶性肿瘤如输尿管和肾盂的移行细胞癌小肠癌和
&&& 至于所谓散发性结直肠癌现在也发现其家族性危险性增加在结肠癌患者的第一代亲属中得这种恶性肿瘤的危险性增加2～3倍结直肠腺瘤患者的亲属也具有同患大肠癌的危险性结肠镜检的资料显示结肠癌病员的第一代亲属具有2倍得腺瘤性息肉的危险性如果结肠癌患者作出诊断时年龄&55岁或具有多发性肿瘤则其家族患结肠癌的危险性就增加甚至好几代都患结肠癌
&&& 从这些亲属的研究显示家族危险性的增高是由于轻度至中度的遗传易感性这种易感性存在于大部分甚至绝大部分结直肠癌和腺瘤性息肉的患者现有资料表明遗传因素决定个体对结直肠癌的易感性而环境因素则调节这种易感性
&&& 3.结肠炎性疾病 在结肠炎性疾病中有3个疾病与结直肠癌关系最密切慢性性结肠炎是公认癌变危险性较大的疾病但其癌变危险性与病期长短以及病变部位和范围有关病期达10年者危险性开始增加病变局限于左侧结肠者危险性增加溃疡性直肠炎和溃疡性直乙结肠炎的患者癌变危险性增高因此从总体而言溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的危险性比无结肠炎者高10～25倍但最近的一个大组报道25年累积危险性仅9%而结直肠癌患者中伴溃疡性结肠炎者仅1%溃疡性结肠炎在北美和西欧发病较高我国相对较少故在结直肠癌中溃疡性结肠炎癌变所致者更为少见
&&& Crohn病是另一个可发生恶变的肠道炎性疾病据估计其发生癌的危险性比一般人群高4～20倍Crohn病恶变的分布小肠占25%结直肠占70%5%分布在胃肠道其他部位虽然在Crohn病中癌肿发生于胃肠道肉眼上呈现正常的机会(33%)比溃疡性结肠炎(4%)高但大多数癌肿发生在炎性肠段尤其是狭窄和长期瘘管处转流的小肠和旷置的结直肠都是易发生癌的所幸现在转流手术已被废弃故这危险已较罕见但隔外的直肠残端有时仍留置长时间因而是有危险的
&&& 血吸虫性结肠炎也是一个癌变较高的疾病在我国流行区就表现得非常突出例如浙江省的嘉善和海宁既是吸虫病流行区也是结直肠癌的高发区其发病率和病死率均居全国农村之首其病死率占恶性肿瘤死亡的1/4较其他省市高4～9倍从各家报道的临床资料来看周锡庚等报道1754例结直肠癌中合并血吸虫病者266例占15.17%医科大学附属肿瘤报道1120例结直肠癌标本中伴血吸虫病者占18.1%杭州肿瘤医院507结直肠癌中有27.4%伴血吸虫病在浙江嘉兴第一医院报道的314例结直肠癌中高达96.1%伴有血吸虫病上述资料充分反映了结直肠血吸虫病与癌肿的密切关系由于血吸虫卵长期沉积于结直肠黏膜慢性炎症反复溃疡形成和修复导致黏膜的肉芽组织形成继之发生癌变从浙江嘉兴第一医院在3678例晚期血吸虫病患者中有241例(6.55%)伴结直肠血吸虫性肉芽而其中62.7%并发腺癌可有力地说明血吸虫病是结直肠癌发生的一个重要因素
&&& .结直肠腺瘤 结直肠腺瘤是临床上最常见的一种息肉样病变约有2/3结直肠息肉系腺瘤组织形态学上腺瘤可分为管状绒毛状和管状绒毛状3种其中以管状腺瘤最为常见纯绒毛状腺瘤较为少见仅占所有腺瘤的5%腺瘤的这种分类主要根据绒毛成分的比例因为腺瘤上皮结构在形态学上并非均匀当绒毛成分占0%～25%时称为管状腺瘤25%～75%时为管状绒毛状腺瘤75%～100%绒毛时才称绒毛状腺瘤腺瘤从肉眼上又可分为有蒂广基和扁平3种并非所有腺瘤都呈息肉样有些仅在黏膜面上有轻微隆起称为扁平的息肉较大的腺瘤和绒毛状腺瘤更易发生高度间变流行病学资料显示结直腺瘤的高发地区与结直肠癌的高发区是一致的在大组息肉切除的病理中可看到高度间变与局灶性侵袭性癌的频发性这可以解释在癌肿切除标本中常发现其邻近存在着良性腺瘤这一情况表现在具有遗传倾向的结肠癌病例中包括家族性腺瘤性息肉症(FAP)和遗传性非息肉症结肠癌(FNPCC)综合征Gilbertson报道一组回顾性研究在25年中对45岁以上无人群每年作1次并摘除所见腺瘤结果使直乙结肠癌的发病率比预计减少85%最近Selby等也证明在以往10年中曾作过乙状结肠镜检筛查者其远端肠癌的发生率降低3倍根据NPS资料的初步分析表明凡进入结肠镜监测计划者其结肠癌发生率与相应年龄的一般人群相比降低75%以上这些资料均提示阻断腺瘤生长可防止结肠癌同时也是对“腺瘤-癌肿”序列的支持当然也有认为癌肿的发生是原发的也即一开始就是癌(de novo)因为有一些很小的非息肉样侵袭性腺癌其邻近并无腺瘤对这些现象谁也无法否认究竟2种情况都可能存在或是即使最微小的腺瘤也可能发现有恶变这是争论的焦点但从最近的分子基因发现也支持“腺瘤-癌肿”序列对这一见解的最终证据和标准是在进展性结肠癌的散发性腺瘤中有基因克隆的标志物
&&& 5.个人高危因素 以往曾患结直肠癌的病员再次患结直肠癌的危险性显然比正常人高据St Marks医院报道在3381例结直肠癌进行切除手术的病员中异时性结直肠癌的发生率为1.5%在随访25年的病例中其发生率为5%：如切除手术时同时作腺瘤摘除者则其发生率为10%虽然绝大部分异时性结直肠癌发生在切除术后10年内但有报道异时性结直肠癌的发生率为3.4%且67%发生在初次切除手术后11年以上从而表明异时性结直肠癌的危险性似乎是终生的
&&& 在女性病员曾患乳房癌卵巢癌或子宫颈癌者中发生结直肠癌的危险性明显高于无上述病史者据美国Sloan Kettering癌症中心肿瘤登记资料分析乳房癌患者的结直肠癌危险性分别为1.2和1.1而且以后患结直肠癌的危险性与诊断乳房癌时的年龄相关&45岁者的危险性更高此外随访时间的长短也有关10年后发生直肠癌的危险性为1.6615年后为2.05卵巢癌患者发生结直肠癌的相对危险性以接受的病员为明显尤其接受放疗后5年以上的患者;在未作过放疗的病员中以后发生结直肠癌的危险性仅限于结肠而且发生结肠癌的危险只限于术后最初2年内5年后的危险也就消失子宫癌患者与卵巢癌患者具有同样发生结肠癌相对危险性结肠癌的危险性比直肠癌更高并随时间而增高尤其接受过放射治疗的病员因为根据不同地区和移民人群的资料认为子宫癌乳房癌和结肠癌可能具有相同的发病因素
&&& 射线与癌肿发生间的因果关系最早来自第二次世界大战日本原子弹爆炸后存活者的流行病学资料虽然早期资料并未显示出任何关系但长期随访结果表现结直肠癌的病死率明显增高1957年Slaughter报道了第一组放疗后发生黏膜癌的病例包括2例结肠癌和1例肛管癌此后有许多这种因果关系的病例报道和动物实验研究病例研究表明宫颈癌放疗过的女性以后发生结直肠癌的危险是增高的当然这种放射引起的真正危险性很难肯定因为患癌肿的女性患第2种癌的危险性是增高的然而放射过的卵巢患者比未放射的患者5年后患结直肠癌的危险性确实增高同样良性疾病接受放疗后患结直肠癌的危险性也是增高的因此从放疗后5年开始应严密监测结直肠癌的发生
&&& (二)发病机制
&&& 1.病理
&&& (1)大体类型：
&&& ①早期直肠癌：早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变一般无淋巴结转移但癌肿侵至黏膜下层者约有5%～10%可发生局部淋巴结转移大体所见可分为3型：A.息肉隆起型：外观为局部隆起的黏膜可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况此型多为黏膜内癌;B.扁平隆起型：黏膜略厚表面不突起或轻微隆起呈硬币状;C.扁平隆起伴溃疡：如小盘状表面隆起而中心凹陷见于黏膜下层癌(图1)
&&& ②中晚期直肠癌：中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层达肌层及浆膜者常伴有局部淋巴结转移可分为3型：A.隆起型：特点为肿瘤向肠腔内生长状似菜花或息肉样边界清楚有带蒂和广基2种;B.溃疡型：又称局限溃疡型状如火山口形状不规则边缘隆起此型肿瘤组织向肠壁深部生长易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔;
&&& ③浸润型：浸润生长为本型的特点临床上可分成2种亚型即浸润溃疡型和弥漫浸润型前者肿瘤向肠壁深层浸润与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长有明显的纤维组织反应易引起肠管环状狭窄本型恶性程度较高较早出现淋巴结转移预后较差
&&& (2)组织学类型：
&&& ①腺癌：癌组织呈腺泡状或腺管状结构根据分化程度按Brodeis法可分为Ⅰ～Ⅳ级即高分化中等分化低分化和未分化癌四级(图2)
&&& ②黏液癌：其最大特点是癌组织内存在大量黏液黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内细胞外黏液可表现为：A.形成大片“黏液湖”;B.出现囊腺癌结构囊内含有大量黏液细胞内黏液表现为胞浆内充满黏液将胞核推向一侧整个细胞形同印戒又称印戒细胞癌(图3)
&&& ③未分化癌：癌细胞较小呈不整齐的片状排列无腺管结构浸润明显易侵入小血管及淋巴管
&&& ④：起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞多属非亲银性不会分泌生物活性物质临床上无类癌综合征表现病理学上有4种组织类型：A.腺样癌：癌细胞排列成腺管样;B.条索型：癌细胞排列成实性条索间质反应明显酷似硬癌;C.实心团块型：癌细胞排列成实心团块状;D.混合型：即上述3种类型的任意混合存在类癌的生物学行为偏向良性生长较缓慢
&&& (3)扩散与转移：
&&& ①直接浸润：癌肿一旦在黏膜上发生在肠壁上可向3个方向浸润生长：A.环绕肠管周径生长一般累及肠管1周约需1年半以上的时间B.沿肠管纵向生长一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm绝大多数在2cm以内C.向深层浸润浸润越深发生淋巴及血道转移的机会也就越高直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关
&&& ②淋巴转移：癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时才逆转向下这些淋巴引流方向实际上也代表了肿瘤淋巴道转移的方向淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围深度肿瘤类型及恶性程度密切相关Fenoglo等明确指出结直肠黏膜层无淋巴管癌肿局限于黏膜时不会发生淋巴结转移只有当癌肿侵犯黏膜下层后才有可能发生淋巴转移郁宝铭等对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移;浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移;浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%
&&& ③血行播散：直肠的静脉主要汇流到门静脉系统因此肝脏是最易受累的脏器诊断大肠癌时已有10%～15%的病例有肝转移可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏但转移的大多数癌细胞处于休眠状态只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌转移癌多在肝脏表面一般呈多发性肺是第二个极易受累的脏器其他如骨脑等也可发生转移血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌而且离肛门越近血行播散发生率越高
&&& ④种植转移：常见于3种情况：A.腹腔内种植：当癌细胞向肠壁深部浸润突破浆膜时可脱落到腹腔内其他脏器表面继续生长形成腹腔内种植性转移好发部位有大网膜肠系膜盆腔腹膜等以盆腔Douglas窝附近较为常见腹膜种植广泛时常伴癌性B.肠腔内种植：癌细胞在完整的黏膜上一般不易种植但如黏膜有破损则可在破损处发生种植;C.手术伤口种植：手术时可将癌细胞带到手术野及伤口引起医源性种植
&&& 2.临床病理分期 结直肠癌的临床病理分期是根据肿瘤局部浸润扩散范围区域淋巴结转移情况以及有无远处脏器转移三项指标进行评估的结果其意义在于为判断病情的发展决定治疗方案以及估计预后提供依据目前常用的分期方法有2：Dukes分期和国际TNM分期
&&& (1)Dukes分期的改良方案：自1932年Dukes提出对结直肠癌的分期标准后几经改良已使其各期含义完全不同如不注明何种改良已无法了解其所指病情究竟如何同时也使各组资料无法对比为此1978年我国大肠癌工作者在全国第一次大肠癌协作会议上对Dukes分期的改良方案作了统一使用标准这一改良方案的原则是在尊重Dukes原始各期含义的基础上进行更细致地划分具体方案如下：
&&& A期 肿瘤局限于肠壁
&&& A0 肿瘤局限于黏膜层或原位癌
&&& A1 肿瘤侵及黏膜下层
&&& A2 肿瘤侵犯肌层
&&& B期 肿瘤穿透肠壁侵入肠周脂肪结缔组织或邻近器官无淋巴结转移尚可切除者
&&& C期 不论肿瘤局部浸润范围如何已有淋巴侵犯者
&&& C1 肿瘤附近淋巴结有转移
&&& C2 肠系膜血管根部淋巴结有转移
&&& D期 远处脏器有转移如肝肺骨骼脑等;远处淋巴结如锁骨上淋巴结转移;肠系膜血管根部淋巴结伴主动脉旁淋巴结有转移;腹膜腔广泛转移;冰冻盆腔
&&& (2) TNM分期：1950年国际抗癌联盟(UICC)提出国际上应统一采用TNM分期作为恶性肿瘤的临床分期以便正确反映和比较各组资料的情况和疗效以后由美国癌症分期和疗效总结联合委员会(AJC)承担对大肠癌分期的研究并建议采用UICC的TNM分期系统至1978年AJC的建议在UICC会议上得到认可和推荐他们的意见如下：
&&& T 原发肿瘤
&&& T0 临床上未发现肿瘤
&&& Tis 原位癌
&&& T1 癌肿局限于黏膜或黏膜下层包括腺瘤癌变
&&& T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层但未超越肠壁
&&& T3 癌肿穿透肠壁累及邻近组织器官
&&& T4 癌肿穿透肠壁并侵入邻近器官形成瘘管者
&&& T5 T3或T4局部侵犯已超出邻近组织或器官者
&&& Tx 局部浸润深度不详
&&& N 区域淋巴结
&&& N0 淋巴结无转移
&&& N1 淋巴结有转移
&&& Nx 淋巴结情况不详
&&& M 远处转移
&&& M0 无远处转移
&&& M1 有远处转移
&&& Mx 远处转移情况不详
&&& 根据上述TNM的含意国际TNM分期的具体标准如 (表1)
&&& 1.手术治疗的方式 手术治疗是直肠癌获得根治的惟一方法目前常用于直肠癌的手术方式有以下几种
&&& (1)腹会阴直肠癌联合切除术(abdominoperineal resection)：即A-P切除术又称Miles手术这是治疗直肠癌的经典术式1908年Miles首先详细描述了这种手术的操作过程手术要求将肛门肛管直肠及其周围的提肛肌和组织及部分乙状结肠予以切除还要切除盆腔内结直肠系膜以及系膜内的淋巴组织盆底腹膜等并需做永久性乙状结肠造口以使粪便改道现在人们所作的Miles手术已有别于Miles本人所作的手术在诸多方面有所改良这主要表现在：①适应证的改变许多病例已由后来的一些保肛手术所替代此种改变的理论基础是对直肠癌淋巴转移规律和逆行直肠壁内扩散的认识;②骶前间隙及会阴部伤口的处理Miles只用敷料填充伤口任其开放等待二期愈合而现在一般将会阴部伤口一期缝合骶前间隙内放置胶管引流;③淋巴结廓清范围的扩大及相应的自主神经保留的功能性扩大淋巴结廓清;④与Miles手术相结合的联合盆腔内脏器切除;⑤腹壁造口技术在这方面有了许多的和改进
&&& (2)低位前切除术(Dixon手术)：是Dixon于1939年倡导的保肛手术手术时将直肠病变根治性切除后作乙状结肠与直肠的端端吻合该术式最突出的优点是符合生理要求最大缺点是吻合操作较为困难尤其是肥胖骨盆狭小等不利因素时更甚其指征一般限于距肛缘8cm以上的直肠癌或其他恶性在使用吻合器的条件下可使距肛缘5cm以上的直肠癌获得切除并完成低位或超低位吻合
&&& (3)结肠经肛管拖出术(Bacon手术)：这种手术由Babcock(1932)首创后由Bacon(1945)推广现在进行的多为改良的Bacon手术适应于距肛缘6～10cm的直肠癌如乙状结肠系膜太短切除肿瘤后无足够长度的结肠拖出肛门或游离直肠和乙状结肠后血供不良则不适应做这种手术腹部操作基本同Dixon手术会阴部操作是经肛在齿状线上方切断直肠将乙状结肠从肛门拉下固定于肛门10～14天后切除肛门外多余结肠这种手术由于操作比较繁琐目前多由Dixon手术取代
&&& (4)经腹直肠切除结肠肛管吻合术(Parks手术)：又称为肛管袖套内结肠肛管吻合术Parks于1972年提出这一手术方法他在Bacon手术的基础上进行了改良同时保留了肛门内外括约肌这要求保留一定长度的直肠并将保留之直肠残端黏膜自齿状线上剥除(仅保留内括约肌)然后将结肠自保留之肛管袖套内拖出与肛管行单层缝合这一手术方法适用于距肛缘5～7cm以上的直肠癌癌肿远侧直肠切除不少于2cm经过长期观察Parks手术的长期效果是良好的其5年生存率与术后复发率均与Dixon手术差不多但并发症较多处理困难
&&& (5)直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术)：经腹将直肠癌病灶切除后将远侧直肠残端关闭并将乙状结肠造口于左下腹部适用于直肠肿瘤姑息性切除术后或病灶切除后的全身或局部情况不允许行结肠直肠吻合的病例经过观察如果病人生存超过2年以上而无复发征象者还可考虑行结肠直肠吻合消除造口以改善生存质
&&& (6)其他：除了以上几种比较常用的术式之外还有一些术式可供选择：①经肛门直肠肿瘤局部切除术;②后盆腔清除术;③全盆腔清除术;④经骶尾直肠肿瘤局部切除术;⑤经腹骶直肠切除术;⑥经耻骨径路直肠癌低位切除术;⑦腹会阴切除肛门成形术;⑧腹会阴切除原位肛门重建术;⑨下直肠癌切除术;⑩姑息性手术：如乙状结肠造口姑息性局部切除等这些术式各有其相
&&& 应的指征可根据病情需要医者技术而选择
&&& 2.手术方式的选择 直肠癌手术所面临的关键问题仍是保肛问题众多的术式也是围绕此问题而产生如何根据病情选用好最适宜的术式使患者达到既根治了又有良好生活质量则是专科医师所经常面临的抉择
&&& (1)直肠的分段与术式选择：直肠解剖学上的上中下段分界尚无统一标准多数学者认为肛管长约3.5cm距肛管3.5～8.0cm为直肠下段8.0～12.0cm为直肠中段12.0～16.0cm为直肠上段尽管直肠的长度相对恒定但个体之间仍有较大差异因此规定这样一个国际公认的标准似乎不切实际而从外科学角度提出直肠的外科分段应该更符合实际需要有人认为其分段的大致标准是：肛管-齿状线以下到肛缘的距离为2.0～3.0直肠下段-距肛缘6.0cm以下;直肠中段-距肛缘6.0～8.0cm范围内的直肠上界为腹膜反折水平以下;直肠上段-距肛缘8.0cm以上的直肠即腹膜反折水平以上的直肠
&&& 根据这样的直肠分段标准在单一考虑肿瘤所在部位因素的情况下术式选择宜遵循：①直肠上段癌原则上都可选作直肠前切除术但对癌肿已浸透肠壁向周围浸润者为了切除的彻底性可考虑行Hartmann手术或Miles手术等术式;②直肠中段癌腹膜反折以下的癌肿在直肠得以从盆底充分游离后并保证肿瘤远侧肠管能被足够切除(一般为2～3cm)的情况下肛提肌以上残留的直肠长度是决定手术方式的重要因素残留直肠大于2cm者考虑作Dixon手术小于2cm者可用吻合器作超低吻合术或Bacon手术或Parks手术;紧贴肛提肌者作Miles手术;③直肠下段癌主要采用Miles手术近年来对早期病例也行局部切除
&&& (2)肿瘤病变特点与术式选择：①当癌肿已侵犯肛管直肠环时Miles手术是惟一可供选择的术式;②当癌肿位于直肠前壁侵犯女性阴道或子宫者可选作后盆腔清除术;侵犯男性前列腺或膀胱而无其他组织结构受累可作全盆腔清除术;③病灶位于腹膜反折线以下局限于黏膜或黏膜下层分化程度高肿瘤直径&3cm者可作经肛门或经骶或经会阴局部肿瘤切除术;④对原发病灶能切除伴有孤立可切除性转移灶者可争取一期切除原发灶和转移灶;对转移灶不能切除者宜将原发灶切除术后给予其他辅助治疗;⑤癌肿局部浸润固定经分离后虽能切除但对局部切除的彻底性有怀疑估计局部复发的可能性较大而肛提肌又可保留者可选用Hartmann手术局部标上银夹术后辅以放射治疗2年后如局部无复发而患者有恢复肠道连续性的要求可再次剖腹探查如确无异常情况可行结肠直肠吻合术;⑥癌肿局部浸润固定分离切除困难而又无远处转移可先作乙状结肠襻式造口同时经直肠上动脉插管作区域性化学治疗或作放射治疗如治疗后肿瘤缩小则可考虑作二期肿瘤切除;如肿瘤变化不大或进一步发展则继续保持乙状结肠造口状态以防止梗阻;⑦癌肿浸润固定伴有远处转移或腹腔内广泛播散宜作横结肠襻式造口防止梗阻笔者根据以上的原则对某些病例采用了下列的选择：A.为了改善患者术后的生活质量对8例直肠中下段癌并肝转移患者因原发灶能切除而肝脏转移灶又不能切除所以采用了Dixon手术;B.对16例直肠癌并肝转移患者因原发灶能切除而对肝脏的转移灶采用了不同方式处理：6例行肝叶切除;4例行肝肿瘤局部切除;6例行肝动脉结扎栓塞化疗均取得良好效果
&&& (3)患者特点与术式选择：①某些高龄或有重要脏器功能障碍者无法耐受经腹部的直肠切除术肿瘤≤3cm时可作经肛肿瘤局部切除手术前后应加做放射治疗晚期有梗阻者作为姑息处理用电灼液冷冻或激光部分去除肿瘤组织以疏通肠道②患者心理状态：这主要涉及保肛问题原则上应在最大可能达到治愈的前提下才考虑患者的生存质量但如患者一味追求保肛就要考虑患者的意见在有可能牺牲根治的情况下保留肛门然而这种做法应是在患者具有强烈书面要求的情况下作为不得已的选择③患者的经济情况：如患者仅有勉强进行手术治疗的经济条件而无法保证后续的综合治疗手术则以根治性切除为主④患者的肥胖程度和盆腔大小：有些病例尽管直肠肿瘤位置不很低但如果患者肥胖或骨盆狭窄使得作结肠直肠手术吻合十分困难这样很难保证吻合严密性在无吻合器的情况下不妨改行其他术式
&&& (4)双吻合技术的应用：自20世纪70年代开始管状吻合器在我国逐渐得到应用吻合器的问世尽管解决了手工缝合的困难但由于在盆腔深部进行直肠残端的荷包缝合仍十分困难即使后来有了荷包缝合器也未真正解决超低位吻合问题双吻合器的出现则改变了这种困境使得结直肠低位或超低位吻合变得容易而从容从而使原本切除后无法进行对端吻合的病例完成了低位或超低位吻合不但提高了保肛率而且吻合口漏的发生率有了显著降低目前结直肠双吻合器吻合和结肠J形袋肛管吻合已成为当前保肛手术中两个主要术式手术方法
&&& ()了183例直肠癌手术其中124例为低位直肠癌占同期直肠癌的71.26%其中有61例属超低位前切除术(即吻合口距肛缘≤3cm)占全部直肠癌病例的35.06%全组吻合口漏发生率为4.03%局部复发率为6.45%湖南医科大学附属第二医院外科自1998年以来采用双吻合器为低位直肠癌病人行低位前切除术30例吻合口最低者距肛门仅3cm或小于3cm除了在短期内排便功能有一定影响外未见其他并发症为了确保疗效选择病例时以病变属早中期为好(Dukes A和B期)中晚期病例酌情选用但要求术前术后采用综合治疗
&&& 有资料显示双吻合器吻合术后排便功能要优于Parks手术一般认为在距肛门7cm以上的吻合其功能良好;在距肛门5cm的吻合口常有排便功能不良特别是吻合口距肛门仅3cm者更重主要表现为排便次数增多里急后重但这种排便功能不良随着时间的推移一般均可恢复通常不超过1年近年国外为了改善术后的排便功能有学者将结肠J形袋肛管吻合术取代结肠肛管直合术资料表明结肠J袋肛管吻合术后的控便功能至少在术后1～2年内明显优于结肠肛管直接吻合术但长远来说两者差异并不明显应用吻合器吻合的病例其吻合口狭窄的发生率高于手工吻合因此要求吻合器管径宜在33mm左右
&&& (5)直肠癌的局部切除：直肠癌局部切除术实际上也是保肛手术由于手术创伤小恢复快它在低位直肠癌中的应用有所增多然而这种手术只切除了肿瘤和邻近有限的正常组织作为根治性手术它的适用范围有限仅适用于黏膜或黏膜下层≤3cm低恶性或中等恶性隆起型早期低位的直肠癌临床及腔内B超扫描需无可疑的肿大淋巴结对于某些癌肿已浸润或穿透肌层但患者年迈体弱伴心肺肝肾等功能不全不能耐受剖腹手术的病员可选作姑息性局部切除术术后辅以和化疗严格选择病例是手术取得成功的保证肌层受侵或高度恶性癌肿原则上是不宜采用局部切除术治疗的笔者认为直肠癌局部切除必需严格遵守上述原则选择合适的病例同时要与患者及其家属反复交代局部复发率高术后要进行正规的化疗与放疗笔者已行直肠癌局部切除14例其中2例在1～2年内复发而行Miles手术1例术后2月患者及家属坚决要求改行Miles手术其余11例已经观察1～4年尚未见局部复发
&&& 局部切除术的另一个进展就是经肛门内镜微手术(transanal endoscopic microsurgeryTEM)这使原来限于低位直肠的局部切除术扩展到直肠上段甚至乙状结肠Buess等在总结他们113例直肠乙状采用TEM的结果时指出虽无手术死亡但术后发生严重并发症需再次手术者8例占7%因此他们强调局部切除术不应超越黏膜下病变
&&& (6)腹腔镜直肠切除术：腹腔镜手术是一种微创伤手术技术它具有创伤小安全性高并发症少康复快住院时间短等优点近年来越来越多地被应用到直肠癌手术既往所担心的是否能达到根治要求和开窗部位复发问题随着技术的熟练已同开腹手术相差无几在淋巴结清除数目上亦无差异在开窗部位复发的发生率最近的一些报道已为O%为了保证腹腔镜直肠切除术的疗效应遵循下列原则：①初起时应固定一组人员操作以便较快地掌握手术要点有利于降低手术病死率和并发症发生率;②严格选择病例目前仅适用于良变早期癌肿和局限于肠壁的癌肿并要求体形不胖者;③手术如感困难应及时中转剖腹切勿犹豫以免发生并发症及意外
&&& 3.根治性切除的新认识
&&& (1)直肠系膜全切除：直肠癌根治性切除的范围应包括癌肿和其两端足够长度的肠段及其系膜血管和引流淋巴结以及受侵的邻近组织1986年Heald等首先报道并强调直肠系膜全切除(total mesorectal excisionTME)在直肠根治性切除术中的重要性但并未引起人们的重视1992年他们报道一组152例直肠癌按直肠系膜全切除的要求行根治性切除术结果显示其中42例肿瘤远切端≤1cm的病例中术后未见复发;另110例远切端&1cm组中术后4例复发(3.6%)全组局部复发率为2.6%创造出大组病例复发率最低的记录他们再次指出直肠系膜全切除是降低局部复发的重要因素在解剖学上认为直肠是没有系膜的而Hteald等提出的直肠系膜全切除究竟指的是什么呢?实际上是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪血管和淋巴组织直肠系膜全切除的手术要求是在直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损以防癌细胞播散种植和残留他们指出即使直肠系膜内无淋巴结转移亦常隐藏着腺癌细胞巢以往人们采用钝性分离不但直肠系膜切除不全而且可引起癌细胞的播散和残留可能这就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因为了保证直肠系膜内转移的癌细胞被彻底清除对行保肛手术的病例肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm按照这一原则Aitken报道了64例直肠根治性切除术其中52例为低位前切除12例为腹会阴联合切除平均随访33个月结果并无1例单纯局部复发Carvalho等报道了51例直肠切除术其中46例为根治性切除平均随访19.9个月仅1例(1.9%)局部复发Wibe等比较了年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%而年间109例按TME原则手术后的局部复发率为6.6%两组差异有显著性这些资料说明直肠系膜全切除对提高手术疗效降低局部复发率的重要意义Hida等认为切除远端直肠系膜5cm是完全必要的直肠系膜全切除原本是属于直肠癌根治性切除的范围只是现在才认识到它在根治性切除中的重要性因此作为直肠根治性切除不论保肛手术或腹会阴切除术都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行手术除此以外术中严格的无瘤操作也非常重要为了消灭创面残留的肿瘤细胞减少术后复发笔者近来使用无水酒精局部灌洗创面30s可有效杀死癌细胞达到减少复发之目的
&&& (2)侧方淋巴结清扫的扩大根治术：日本学者自20世纪70年代起即致力开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术治疗直肠癌但由于手术创伤大术后导致排尿障碍和障碍致使手术的推广采用受到限制后来他们又提出了保留自主神经的侧方淋巴结清扫术实践证明一侧自主神经保留后排尿功能和性功能有所改善最近Moriya等报道了一组565例腹膜返折下T2期以上的直肠癌治疗结果448例行根治性切除术包括行侧方淋巴结清扫术者322例和一般根治术126例448例中218例伴淋巴结转移62例侧方淋巴结转移;在复发病例中94%的淋巴向上转移27%伴侧方淋巴转移其受累淋巴结通常为直肠中和闭孔淋巴结从肿瘤浸润深度来分析T2肿瘤的侧方淋巴结扩散率为5.5%在Dukes C T2期中侧方淋巴结扩散率则为19%Dukes C T3期为30%Duakes C T4期中则为40%全组总的局部复发率为9.4%Dukes C期的局部复发率为16%侧方淋巴结受侵的局部复发率为27%Dukes C期的5年生存率为55%向上转移与向侧方转移的5年生存率分别为59%和43%并无差异在侧方淋巴结清扫的病例中淋巴结受累侧自主神经切除与否5年生存率分别为27%与53%(P&0.01)有显著差异故他们认为侧方淋巴结受累时该侧自主神经不宜保留同时指出侧方淋巴结清扫的扩大根治术仅适用于直肠系膜内淋巴结有转移或癌肿已侵及肠周径1圈者
&&& 4.直肠癌并发症的处理
&&& (1)的外科处理：鉴于梗阻多发生在病程的晚期患者常伴有恶病质一般情况较差手术治疗是绝对指征但须重视积极的术前准备目的是改善患者的全身情况纠正紊乱的内环境以提高对手术的耐受性和安全性
&&& ①具体措施为：胃肠减压;纠正水电解质及酸碱平衡失调;纠正低蛋白血症和;应用;重要器官功能的支持
&&& ②手术方式为：A.原发病灶能切除者无论是根治性还是姑息性手术均要求予以一期切除切除后肠道能吻合重建者采用灌洗方法在台上肠道方法是经盲肠部插一Foley导尿管进入盲肠内充盈气囊用缝线紧缩固定处防止渗漏;在准备予以切除的远侧结肠上也插入一较粗的胶管用于排出清洗液妥善用缝线紧缩固定插入处肠壁以防渗漏污染;从Foley导管灌入生理盐水1200将结肠内容彻底排净后拔出Foley导管缝合该处肠壁再作肿瘤切除如肠壁严重宜作造口B.对原发病灶不能切除者作乙状结肠或横结肠造口
&&& (2)肠穿孔的外科处理：直肠癌并发穿孔者应行急诊手术手术原则为：①清理腹腔;②尽可能切除原发病灶对无法切除病灶者作乙状结肠双管造口一期开放减压并尽量吸尽和清除肠段内的粪便防止粪便继续进入腹腔;③对于近侧结肠所发生的穿孔在癌肿切除和结肠造口减压后穿孔处予以修补缝合或将穿孔处造口
&&& 5.腹部造口的围术期护理及其并发症防治 对直肠肛管恶性肿瘤患者来说术后结肠造口是很常见的情况术后做好护理不但使患者心理上感觉良好而且可减少伤口感染便于清洁卫生现在许多造口都是一期开放术后即可排便为了做好护理减少污染目前使用的一次性造口袋可解决此问题
&&& (1)造口袋使用方法：根据造口大小裁剪造口袋背面的猪油膏然后将造口袋贴于造口周围的腹壁皮肤上使造口突入造口袋内排出的粪便可通过袋尾部的开口放出并可进行冲洗一个造口袋可使用3～5天术后使用2～3个袋即可维持到伤口拆线
&&& (2)腹部造口的常见并发症：①腹部伤口感染：由于造口的排便可污染腹部伤口伤口感染率会增加防治方法是尽量将造口与切口隔开或增加切口与造口的距离如Miles手术时取右侧旁正中切口等②造口肠段缺血坏死：是由供应造口肠段血运发生障碍所致一旦发生处理起来较困难主要在于预防术中细致操作确保造口肠段有良好的血运术后72h内及时观察造口黏膜血运非常重要如发生缺血坏死宜观察受损肠管的长度在腹壁皮肤平面以上者可暂不作处理在腹壁皮肤平面以内者应考虑重新造口③肠回缩或脱垂：肠回缩一般与造口肠段与腹壁固定不妥或保留造口肠段太短有关预防的方法是保留适当长度的造口肠段并将造口肠段作妥善固定提倡做腹膜外隧道式造口术后严密观察造口情况如发生肠回缩应重新造口;肠管脱垂多与保留的造口肠段太长有一定关系一旦出现可将其回送或将脱垂的肠管切除④造口狭窄：多发生于黏膜与皮肤交接处瘢痕收缩发生的时间较晚如术后短期内发生多与手术不当有关如腹壁开孔过小预防的办法是提倡一次性开放如造口逐渐变小宜定期扩张造口⑤造口旁疝：多发生较迟如局部膨隆明显影响生活应予手术治疗
&&& 6.综合治疗 肠壁和淋巴结转移的直肠癌病例采用术后辅助放疗和化疗已成为常规并有肯定的作用
&&& (1)放射治疗：手术切除虽然是目前治疗直肠癌的最好治疗手段但单纯切除后局部仍有较高的复发率无疑盆腔放射性治疗是清除残留癌细胞的惟一可供选用的方法这种辅助性的放射治疗在于杀灭残留癌细胞或降低癌细胞的活性
&&& ①应用方式：A.术前放射治疗：具有减弱癌细胞活性减少术中癌细胞播散缩小肿瘤提高切除率等优点缺点是手术时间要推迟一般在放射治疗后4～10周手术才能进行因而有增加远处转移的危险放射治疗剂量以中等剂量为宜cGyB.术后放射治疗：在肿瘤切除后对可能有残留的地方标记银夹进行定位有助于照射部位的精确性术后放射治疗对减少盆腔内复发具有肯定效果直肠癌与结肠癌不同的是放射治疗对直肠癌的效果是肯定的对于估计先行手术切除困难的晚期病例或高度恶性病例术前放射治疗可增加手术切除机会和切除的容易程度并可减少由于手术操作造成的转移
&&& ②辅助性放射治疗的选用：凡属Dukes BC期的患者均适用于辅助性治疗术前指诊如发现肿块固定活动度小往往表示肿瘤已穿透肠壁侵犯周围组织在未发生远处转移时可争取术前放射治疗术后证实肿瘤已透出肠壁侵犯周围组织或证实有淋巴结转移或为直肠癌早期行局部切除者术后可加做辅助性放射治疗对手术的彻底到有怀疑者应及早进行
&&& (2)化学治疗：化学治疗是直肠癌综合治疗的重要组成部分目的是减少转移复发化学治疗可分为术前术中和术后化学治疗
&&& ①术前化学治疗：可将5-FU乳剂或栓剂放于直肠内400mg分2次给予总剂量在6～8g尽管理论上有较好效果但实际应用得较少
&&& ②术中化学治疗：术中向直肠内注入5-FU 0.5～1.0g以减少术源性种植
&&& ③术后化学治疗：目前多主张从术后第1天就开始将5-FU 0.75～1.0g加入5%葡萄糖水1000ml中缓慢静脉滴注维持12h以上连续3天这种术后短期化学治疗一般无明显大多数患者能够耐受对伤口愈合也无不良影响术后2周～1个月开始进行第2疗程目前化学治疗的方案较多但就结直肠癌来说5-FU是最有效的药物一般采用以5-FU为主的方案亚叶酸(CF)+5-FU是目前认为比较合理的方案亚叶酸钙作为5-FU的增敏剂一般用200～500mg在5-FU使用前2h内静脉滴入或与5-FU同时静脉滴入现认为5-FU长时间低浓度滴注比一次性静脉注射对肿瘤细胞杀伤效果要好原因是直肠癌细胞生长速度较慢静止期细胞较多一次性高浓度给药药效维持时间短往往达不到应有的杀伤效果化学治疗期间应常规测定血常规尤其是计数和分类当白细胞&4×109/L时应暂时停药术后化学治疗的常用途径有：A.口服给药：如口服FT-207去氧氟尿苷(氟铁龙)等;B.静脉给药：主要用于DUKESBCD期患者;C.直肠内给药;D.腹腔内给药：对腹腔内有转移者可在腹腔内置管给药近年来有报道采用热化学治疗效果比单纯化学治疗更好;E.动脉给药：直肠癌广泛浸润固定无法切除时可在直肠上动脉插管埋泵给药进行区域性化学治疗;肝转移时可作肝动脉化学治疗性栓塞或肝动脉插管化学治疗
&&& (3)生物治疗：近年来一些生物制剂用于直肠癌的治疗如干扰素阿地白介素(白细胞介素-2)等多作为辅助治疗确切疗效有待进一步临床验证
&&& (二)预后
&&& 近年来直肠癌在诊断和治疗方面已取得了较大的进展直肠癌根治术后5年生存率由过去的30%提高到50%左右但总的预后改善并不明显其原因是影响直肠癌预后的因素众多
&&& 1.临床因素与预后
&&& (1)年龄和性别：青年人结直肠癌的预后早已引起国内外学者的关注据国内统计30岁以下的青年人结直肠癌预后较差在3147例结直肠癌中青年人术后5年生存率为40.1%而患者则为51.4%影响青年人结直肠癌预后不佳的原因可能是：①青年人患病后就诊较晚从而延误诊断影响及时治疗;②青年人患浸润型病变的比例明显高于老年组组织类型则以黏液腺癌中分化腺癌低分化腺癌和印戒细胞癌较多;③青年人患直肠癌侵及浆膜外的比例和淋巴结转移的比例均高于老年组总之青年人结直肠癌预后差的主要原因可能与肿瘤分化较差诊断偏晚印戒细胞癌较多有关男女病人预后的差异不大
&&& (2)临床症状和并发症 一般认为有临床症状和无临床症状的两组病人5年生存率不同Beahrs报道有症状组的5年生存率为49%普查时发现大便有隐血而提示病人就诊的无症状组其5年生存率则为71%
&&& 当病人患病过程中出现并发症时预后较差根据不同的并发症判断其预后也有差异
&&& ①出血：以出血为主要症状的病人预后较好这与病人早就诊早治疗有关Thoms报道以出血为主就诊者5年生存率为54%
&&& ②梗阻：合并梗阻的病人预后较差切除术后的5年生存率为30%～40%其主要原因是病人出现梗阻时仅50%的病人可行根治术无肠梗阻的病人约80%以上可行根治术
&&& ③穿孔：合并穿孔的病人预后较差游离穿孔和限局性穿孔的预后也有差异Glonn报道1815例结直肠癌病人中癌性穿孔病人89例其中41例穿孔至腹腔内5年生存率仅为7.3%;另48例穿孔至肠腔周围形成炎性包囊5年生存率为41.1%
&&& (3)原发肿瘤的部位：结直肠癌发生的部位与预后有关右结肠癌的预后最好Diron报道右结肠癌病人的5年生存率为72%降结肠癌为68%乙状结肠癌为44%直肠癌为47.4%我国的统计以回盲部及升结肠癌病人的预后最好5年生存率分别为57%和58%就直肠癌而言病变部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的预后也不同Gifehrist报道腹膜返折以下无淋巴结转移的直肠癌病人5年生存率为49%腹膜返折以上伴淋巴结转移者则为40%另外结直肠癌肿瘤的大小与预后也有关系据统计肿瘤小于2cm时病人5年生存率为73.2%大于2cm时5年生存率为50%左右
&&& 2.病理因素与预后
&&& (1)癌肿的组织学类型和分化程度：组织学类型反映了癌的生物性质是判断预后的最基本的因素它与分化程度密切相关近年来Grinnell根据组织腺体排列结构核极性及核分裂提出的分级法应用最广组织学类型中高分化组有高分化腺癌乳头状腺癌其预后最好;中分化组有中分化腺癌黏液腺癌其预后次之;低分化组有低分化腺癌预后最差三组5年生存率分别为70.3%49.6%和26.6%差异显著鳞癌和腺鳞癌5年生存率为54%和55%印戒细胞癌预后最差预后最好黏液腺癌的预后也不好5年生存率仅为34%
&&& (2)淋巴结转移和浸润深度：有无淋巴结转移及转移淋巴结的数目对预后有很大影响(表2)浸润深度与预后也有密切关系浸润越深预后越差(表3)而淋巴结转移情况对预后的影响比浸润深度更为明显
&&& (3)远处转移：是否有远处转移是判断预后好坏的重要标志结直肠癌发生远处转移的比例较大在诊断时已发现10%～25%的病人有肝转移根治术后发生肝转移(异时性肝转移)的病人为16%～22%据报道1387例孤立性肝转移瘤切除术后的5年生存率为36%同时性肝转移与结肠癌同期切除后的5年生存率为27%异时性肝转移切除后的5年生存率为31%同时合并其他器官转移时预后较差脑转移并非少见约为10%预后更差
&&& 3.生物学参数与预后
&&& (1)(CEA)：CEA是从大肠腺癌及胚胎大肠黏膜组织中分离出来的抗原为糖蛋白CEA的血清正常值在5mg/ml以下大量临床资料证明大肠癌病人术前血清CEA值升高表示病变范围较广术后预后较差CEACA19-9和CA-50的测定对预后的判断有一定的意义单项检测敏感度不高联合检测有诊断价值瑞金医院报道182例结直肠癌根治术后随访在2～10年间用CEA检测敏感性为63%两项联合检测敏感性为86.36%因此联合检测可作为判断预后的指标
&&& (2)癌细胞核DNA：应用细胞流式仪测定肿瘤细胞DNA的倍性来判断病人的预后已成为热点但对结肠癌预后的判断价值仍有争论Kokal等分别分析了77例及147例原发性结直肠癌细胞核DNA含量与其复发和预后的关系发现癌细胞核DNA含量与其复发和预后的关系密切非整倍体直肠癌无复发期及生存期明显低于二倍体肿瘤病人回归分析表明结直肠癌细胞核DNA倍体是预测复发及预后最有意义的指标
&&& 4.治疗方式与预后 结直肠癌的预后受多方面的影响但最重要的是根据肿瘤侵犯的范围按Duke's分期采取合理的以外科手术为主的综合治疗措施目前直肠癌根治性切除术后5年生存率仍在50%左右故单纯外科手术治疗不能令人满意为提高治愈率获得最佳的预后早期诊断和治疗仍然是提高生存率的关键对结直肠的癌前病变不容忽视息肉或腺瘤应根据病理特征及时处理以手术为主既要彻底切除又能保存机体功能提高生活质量降低手术病死率手术中尽量做到不触摸肿瘤所在肠段以避免由于触摸肿瘤而导致播散由此可使5年生存率提高16%加之在术前术后进行综合治疗如辅助放疗化疗免疫治疗可进一步消灭局部残留癌灶或远处微小转移癌灶进一步提高生存率
&&& 在诸多影响预后的因素中放疗对于直肠癌的预后有着密切的关系曾有学者报道225例术前经40Gy/3周光子束照射然后行根治手术该组病人的生存率与局部复发率比对照组有明显差异其5年生存率达到60%～70%而且局部复发率明显降低国外资料报道手术中加用放疗和不加用放疗的5年生存率与局部复发率也有差异(表4)
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