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髋关节置换术指南
&&&&文章来源： 发布时间：
1&& 初始检查
髋关节&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& 健康髋的解剖
2&& 需作的决定
&& 髋关节置换&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& 你的髋应该被置换吗？
什么是髋关节置换术？
置换的材料
&& 髋应该被置换
&& 新的髋关节
&& 风险与并发症
3 术前应做哪些事？&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&& 术前身体检查
&& 住院的准备
& 手术前准备
&& 手术过程
4& 术后&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&& 留院察看
&& 逐渐康复：起床和活动
&& 出院返家的准备
5& 恢复每日活动
&&& 为了了解你的髋关节为什么出现疼痛，首先要了解髋关节的解剖。一个关节是由两块或多块骨组成的。髋关节由以下骨组成：
&&& ■ 股骨 （大腿的长骨）
&&& ■ 髂骨、坐骨、耻骨联合形成髋臼 （骨盆上的窝状结构）
我们的两侧髋关节是由球- 窝组成的关节，与下肢骨相连，并允许下肢具有弯曲、内外旋转及收、展等运动。股骨上端尾部为一球头，其上附有软骨。球头永久地寄居在髋臼里，靠软骨相连形成关节面。骨由韧带附着，起固定关节的作用。
髋关节是人体重要的、高度支撑的关节，它起到独立行走、坐下及维持站立平衡的功能。例如，当迈步时髋关节支撑你整个身体的重量，甚至可以认为髋关节起到调节承重的多重几何杠杆的作用。健康人的髋关节不仅承载重量，而且还能完成难以置信的行走步数，平均每年每个髋关节能完成1，500 ，000步，像其它数不清的运动一样。
然而，健康人的髋关节为什么能维持这么多年呢？秘密在于关节软骨的特性，它有非常好的润滑的功能，粘性滑液使两块骨在关节里保持平滑的运动、摩擦。
髋关节能够被各种疾病侵袭，使股骨在关节窝里的活动产生疼痛和受限，尤其当关节承重的时候更为严重。最常见的疾病是髋关节炎或髋关节病，病因还不确定 （先天的除外）。可能由于软骨磨损甚至部分消失造成骨表面失去润滑、直接磨损，不久开始出现变形，并导致疼痛及活动受限，使你失去每日正常活动的快乐。关节炎是一种不可逆转的疾病，各种非手术治疗只能延缓其发展，既不能阻止其发展，更不能恢复受损的部件功功能。
有各种类型的先天畸形，最常见的是发育不良，即在儿童时期股骨没有相应的发育，造成球形关节的缺乏。因为髋臼发育不良是无法治愈的。唯一可能的解决方案是关节置换，
在各种类型的髋关节疾病中，重点要提的是风湿性关节炎，女性发病率明显高于男性。由于髋关节在人生活中的重要功能，它被认为是最需要得到关注的关节之一。
有时关节置换也包含下列一些情况，如骨折碎裂，特别是年纪大的患者，或股骨头坏死，股骨头骨折。坏死可由肿瘤或各种特定的情况导致，比如可的松的长期使用或者长期饮酒。
2. 髋关节置换
你的髋应该被置换吗？
当你由于上述种种不适和疼痛去看医生的时候，医生将会对你的髋关节进行检查和评估。包括测试肌力、关节活动的范围，观看你行走，问你一些问题了解你哪里疼痛并且哪些活动能加重疼痛等，他还会问你既往关节是否有过创伤或其它问题等等。刚开始，为了减轻你的痛苦，医生会建议你做各种非创伤性的治疗如理疗、压迫、渗透、止痛剂及抗感染等，医生还会建议你使用拐杖或支撑来帮助行走。当疼痛限制了你每日正常的活动，甚至休息也不能缓解的时候，髋关节的活动急剧减少，这时人工关节置换术可能是你唯一的能够恢复正常生活的解决方案。
什么是人工关节置换术？&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
工关节置换术是一种人工装置，能够替代一个或几个解剖部件的功能。髋关节置换将替代髋关节受损部件的功能：股骨头及髋臼窝。
人工髋关节至少包括两个独立的部分：股骨柄 （插入股骨髓腔里）及臼杯 （镶在髋臼窝里）。。。与人体髋关节的解剖结构一致，股骨柄的尾端有一球头（股骨头），臼杯有与球头直径相配的凹面，一旦将球头及臼杯组装在一起就能完成像髋关节一样的旋转活动。
人工髋关节置换创始于1930年代，当时主要使用一个空的杯来匹配病变的球头，关节置换后仍会感到疼痛，最好的病例才仅仅能够恢复一些最简单的活动功能。在过去的几十年里，髋关节置换术获得了越来越成熟的技术，60年代，主要的问题是磨损，几年后，大部分假体被磨穿，患者开始越来越痛，只能再次置换。同时，随着假体磨损技术的改进，医学技术不断地解决所出现的问题，髋关节置换术已经被证明是最重要的外科手术之一，并随着假体的寿命延长来提高患者的生命质量。
没有人能确切地说出现代的髋关节置换假体能维持多久。并发症也经常出现，因为人体是一个活动的器官组织，会经常地出现变化。某些特定的疾病会造成负面的影响，机体和骨的变化就证明了这些，例如，骨质疏松、年期、过渡疲劳紧张及各种伤害等。
随着材质、生物性能以及手术技术的不断改进，今天的置换术已经能够更好地完成同等患病条件下但在几十年前却连想都不敢想的手术。约翰.查理先生，卓越的外科整形专家，在60年代末期曾写道： “无论是医生还是工程师都不能制造出能让患者踢足球的人造髋关节”。今天我们知道他是错的。陶瓷球头假体的材料& 虽然听起来难以置信，但由于负载过重导致手术失败的例子并不罕见，直到近期仍是这样。原因有两个：一是尺寸要求严格，必须与所对应的骨头一致；二是所选的材料必须与人体具有良好的相容性。材料必须具有足够的硬度来承重，同时还要易于操作，使之符合人体的结构功能。 钛合金和不锈钢是制作柄和臼杯的材料，聚乙烯、钴铬钼合金、陶瓷是制作球头的材料。
金属材料是具备上述功能特点的最合适的材质，特别是金属材质里有3个家族成员可以用来作为假体的材料：
■ 不锈钢，适合作骨水泥假体的材质，能与骨水泥紧密接触。
■ 钴铬钼合金，特别适合作滑动的假体部分的材质，例如股骨柄的头部。
■ 钛及其合金，能直接与骨紧密结合，无须骨水泥。 因具有高度的阻抗性，经常用于臼杯 （纯钛）及柄 （钛合金）的制作材质，不适合作为滑动表面的材质。
还有两种适合作假体的材质，即：陶瓷氧化铝及超高分子量聚乙烯。这两种材质因为缺乏机械阻抗性能仅适合于滑动表面，不适合承重的部件（例如股骨柄）：氧化铝易碎，聚乙烯易变形。但是，氧化铝的球头却是非常优秀的：它们组装在股骨柄上，与相应的聚乙烯或氧化铝区域产生滑动。钴铬钼合金的球头也有相似的功能：它们与组装在臼杯上的聚乙烯层或聚乙烯衬相连接，形成通常所说的 “金对金联结”。
医生在行髋关节置换术前首先要设计出适合该病人的假体置换计划。市场上有各种类型的置换假体，每种都有不同的型号并标明一定的功能特点。例如，一个有强烈运动愿望的年轻患者，希望置换的假体能够允许足够的活动自由以及长期的承重需要，即便这些需要长期的艰辛的康复过程。因此医生必须选择一种适合患者病理、身体条件及年龄的置换术；确保适合患者解剖的型号，寻找参考点，确保置换后的肢体长度与健康肢体一致。为了更好地达到上述要求，医生通常会选择各种合适的部件来组配一套假体。就像我们看到的，髋关节置换需要作大量的准备 ，单是选择最好的材料并不足以保证手术过程的真&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 正成功。
有两种固定假体的方式 ，一种是骨水泥固定，另一种是非骨水泥固定。没有证据表明是骨水泥固定好还是非骨水泥固定好。绝大多数医生认为，骨水泥臼杯可用于各种年龄患者，而非骨水泥臼杯适用于年轻的患者。但是，这并不意味着骨水泥假体是一种旧的产品，多年的临床经验已经证明了这一点，最重要的是听从医生的指导和建议。　　　
风险与并发症
即使采取了所有的预防措施，手术过程仍会面临潜在的危险与并发症，你应该意识&&&& 到并咨询医生。
这里列举几个常见的例子：
麻醉师将会向你解释可能出现的麻醉相关风险以及相应的预防措施。
■& 感染（局部或深部）
感染是外科手术常见的并发症，护士会密切关注有无感染倾向并给与适当的抗生素作&&&& 为预防。如果出院后发现发热，应立即通知医生。
手术过程中及术后有好发栓塞的危险，一旦发生栓塞，将是非常严重的，须用抗凝剂 （稀释血液的一种药物）治疗。如果发现小腿有疼痛或肿胀，立即通知医生。
为减少血肿的发生，创口处放置引流管，术后48小时拔掉。
■& 植入假体的脱位
肢体不适当的活动或不充分 / 合理的关节活动易导致脱位，采用非创伤复位治疗方式。
■& 轻度肢体长度不一。
■& 异位位骨化。。。
3.术前准备
出院返家的准备
以下这些建议虽繁琐但证明非常重要：
1.储存一些冷冻或罐装食品或半成品
2.将常用物品移到腰肩部之间高度，方便取用，刚开始几周你不能弯腰。
3.避免滑倒，去除家中所有滑的垫子或物品。
4.如果卧室在楼上，建议临时改在楼下。。。
5.如果床的高度不足65~70公分，可以加一个小床垫。
使你安全康复的器具:&
1.较高的坐便，防止髋部屈曲。
2.淋浴室准备防滑垫。
3.淋浴室墙上安置扶手来协助进出。
4.无需弯曲即能拾取地板上物品的长夹子一类的器具以及辅助穿鞋和长筒袜的工具
应避免使用捐献者的血液，建议你在术前抽一些自体血备用。但在我们中国很多医院是不允许这样做。
锻炼（在医生指导下）
最佳的身体状况是手术成功的重要条件：增强上肢肌力将有助你术后扶拐。增强下肢肌力将有助于缩短康复时间。
术前你需要作医学检查来确定你的身体状况以及发现一些不利于手术或康复的负面因素。比如牙科治疗---尽管髋关节置换术后发生感染的几率很低，细菌还是可以通过血流传播，因此任何牙科的治疗应该在术前进行。
延缓服用一些药物
医生会告诉你哪些药物，包括处方药，一定不能在术前服用。
禁止吸烟避免术后出现肺部问题，促进早期康复。
控制体重。对于肥胖的患者，控制体重将会减少对新关节的压力。
如果可能，找到医生或相关人员咨询了解手术的地点、手术计划，包括麻醉、并发症的预防、疼痛处理及饮食等情况。
血、尿常规，心脏超声，胸透等是术前必查的项目。。。
任何可能的过敏反应包括药物、金属纤维等的过敏史必须通知医生便于作进一步深入的术前检查以及决定其它替代的药物治疗或其它类型的置换术。
住院期间建议你做好如下准备：
■ 大小合适的防滑拖鞋，没有鞋带
■ 舒适的衣服
■ 所有常规服用的药物
■& 身份证、医保卡
■& 阅读的书籍
■ 除了带一点点零花钱外，不建议带值钱的物品
■ 散步用的支撑 （在理疗期间非常有用）
■ 所有常规服用的药物
■ 术前医生将给你做术前指导。通常，手术前一天晚上禁食水。
■ 如果你在服药，护士会告诉你手术当天早晨你需要服哪些药物。
■ 护士会检查你的体温、血压、心率及呼吸情况，也可能会静脉补液或给药。
当你进入手术室的时候，会换上相应的衣服，然后准备麻醉。有时，髋关节置换术在全麻下进行，你会进入完全的睡眠状态，全然不知时间的流逝以及发生的情况。但麻醉师通常使用的是腰麻，你是清醒的，仅在腰部以下失失去疼痛及知觉。你能听到声音，知道人们在说什么以及四周环境，但你看不到手术的部位，因为手术单遮盖了手术区域，你的视野无法触及。
手术通常采用仰卧位或侧卧位，这取决于医生选用的手术方法。手术开始第一步，医生用手术刀做一皮肤切口，切口可能在侧面，也可能偏臀后部，，这取决于医生根据你的情情况所作的择。每种术式都有利弊，当然，医生会根据患者的髋关节的损害情况、解剖以及医生的习惯选择最佳的术式。
皮肤切口的长度随以下情况而不同：受损类型、患者高矮胖瘦、植入假体的型号等等。例如，一个肥胖的患者的切口会比瘦弱者的长，而发育不良的患者前切口需要的切口长度甚至比瘦弱者更长，以便提供最宽的视野，方便操作。
要相信你的医生，而不要单纯根据切口的长度来判断好坏。事实上要根据你的情况来选择最适合你的切口长度，并使周围组织损伤最小化，以便于术后快速的康复。同时，选择合适的假体重建关节功能，使下肢的长度一致也是非常重要的。
做好切口后，开始逐层剥离，最终暴露关节。髋关节由关节囊包裹，医生需切开关节囊来暴露骨。然后将股骨从髋臼里分离，将股骨头切除。然后准备扩骨髓腔，以便股骨柄的进入，植入股骨柄之前 ，医生要进行髋臼窝的修复，使之成为半圆形或圆锥形，适合所植入的臼杯的形状。
有三种臼杯可以植入，一种是骨水泥臼杯，需要骨水泥固定，第二种是压配臼杯，第三种是螺旋臼杯。医生还可以用螺丝来加强固定所植入的臼杯。通常情况下，还需要放置一个聚乙烯、金属或陶瓷衬固定于臼杯里。
用纱布保护好植入假体的表面，医生开始植入股骨柄，如果是水泥柄，需将骨水泥填进骨髓腔，插入股骨柄，等几分钟即可固定；如果是非骨水泥柄，则需用锤子将其打入以确保牢靠。最后，将金属或陶瓷球头安装在股骨柄上。并用力将球头放置在臼杯/衬里，这时，假体安装就初步完成了，用力活动关节并评估其稳定性。如果一切顺利，就可以缝合创口了，手术完成。
住在医院里
如果你行的是全麻手术，术后你会被立即送到恢复室，氧气面罩会协助你呼吸。你可能会在恢复室停留60~90分钟，直至你清醒。一旦你的血压、脉搏、呼吸和体温恢复正常，你就会被转移到外科病房，在那里护士将照料你，护士将帮你寻找最舒适的体位，如果需要，在你身边还可设有呼叫按钮方便呼叫护士。
术后你很可能感觉疼痛。医生会开些止痛剂帮你更好地休息和恢复。
术后会进行补液、抗感染及其它药物输注治疗。
当你从麻醉中清醒后，你会发现在你的髋关节区域敷着厚厚的绷带，之后随病情恢复绷带会慢慢变薄。
弹力长筒袜
弹力长筒袜有助于防止下肢血栓的形成，长筒袜可以在每天淋浴时脱下，然后立即更换。如果医生认为有必要，你也可出院返家后继续穿用。
逐渐康复：起床及活动术后的1~3天患者可以下床，医生会推荐一套适合你的术后锻炼操及康复计划方案。理疗对于关节的康复及恢复每日活动极为重要，开始你可能会需要拐杖来保持站立稳定及协助行走。
恢复每日活动
为了保护你的新关节，理疗师在你住院期间会给你一些建议来避免并发症，并且教会你如何安全地做家务。
不能做什么
1、没有人协助，不能洗澡&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
2、没有得到医生的允许，不能驾车
3、站立时双脚尖不能指向里侧
4、在没有屈膝的情况下不能过度弯腰
5、不能坐在太低太软的地方
6、不要翘腿
7、 当站起时不要过度前倾
8、不宜站立时间过长
9、不宜重体力劳动
可以做什么
2. 当必须弯腰时，缓慢前倾并屈膝
3. 只能提轻的物品，并且保持受力均衡
4. 小步行走
5. 穿弹力长筒袜
6. 服用医生开的药物
7. 按照康复计划锻炼
8. 定期进行检查
注意！出现下列情况时咨询你的医生：
1. 创口持续的红肿
2. 逐渐加重的创口流血，散发难闻气味
3. 髋、腿部逐渐加重的疼痛或肿胀
1. 一天几次扶拐行走，每次时间不要太长
2. 要在平坦的路上行走，穿弹力长筒袜，不要穿系带的鞋
3. 像住院期间一样，不要对置换的髋施加重力
4. 当你停下来的时候，将拐杖放在你的脚尖前侧
5. 当抬脚的时候，用拐杖支撑身体
6. 注意将重力放在扶拐的手上，而不是腋窝处
1. 首先迈出健侧的腿到上一级阶梯
2. 把拐杖放在低一级阶梯上
3. 患侧的腿随同拐杖一起抬到上一阶梯下楼
1. 先将拐杖放到下一级阶梯
2. 在拐杖支撑下，患侧的腿移到下一阶梯
3. 移动健腿到同一阶梯
1. 先使腿后部接触椅子
2. 将身体的重量放在椅子扶手和健侧的腿上
3. 先伸展患肢，慢慢坐下后再弯曲
4. 髋部通常要高于膝部
5. 座椅高度必须在70公分左右，最好有扶手
1. 起身时将力量放在椅子扶手上，将你的重心转移到上臂及健侧腿上
2. 向前移动患肢，使你站起
3. 在获得拐杖支撑前保持身体平衡
使用抬高的坐便器 ，坐下及站起遵循上面程序
1. 不建议洗盆浴
2.& 当创口完全愈合后开始洗淋浴。创口区域要轻轻拍干，不要擦干
3 . 浴室墙壁需要安装一扶手或椅子来帮助你进出淋浴
4. 洗腿的下部不要弯曲，使用一长把儿海绵来洗
1. 床的高度大约在65~70公分，床垫要足够硬
2. 向后腿接触到床。把拐杖拿开，靠上臂的力量向后倾斜坐在床上，把身体重量放在健侧腿上
3. 缓慢抬起患侧的腿，放到床上，必要时可以用手，然后移动健侧腿
4. 不要患侧卧位
5. 放一支撑物防止转向患侧髋，使患侧髋受压.。
6. 下床时，健侧的腿先离床。这样，患侧的腿可以多休息一会。将患侧的腿滑向床边，向外伸展站起前使你自己获得平衡。
1. 准备简单的食物，站立时间不宜太长
2. 穿带兜的围裙
3. 小步走路，不要做扭身动作
4. 最好不使用烤箱
5. 最好在灶台旁边放一手推车放置物品
1. 只有获得医生允许并不再需要拐杖时方可驾车，通常术后前六周是不行的。
2. 坐下及站起遵循前面的建议
3. 如果可能，使用一特制的髋部支撑
4 . 将座椅靠背向后放 ，保持轻微仰位
5. 记住系好安全带
1. 坐下后，把衣服放在台子上，穿裤子时先穿患侧的，脱裤子时，则先脱健侧的
2 . 穿鞋时建议使用凳子或鞋拔子辅助
当你觉得可以的时候就可以恢复性生活。仰卧位是最可取的姿势。
你可以像术前一样进食，记着术后应多吃水果和蔬菜，每天喝6~8杯水来防止便秘。
（此科普文章非本人原创，摘自网上《髋关节置换术指南》感谢原创者，为广大患者及家属了解术前术后情况服务）
给冯立科医生留言：
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&&&&196IUJI3-02-21 00:00
提问：肉跟骨头分开了，肉已经腐烂了。骨头是好的，可以不切肢吗
所患疾病：
脚被挖土机压了
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：在去年腊月十七我老弟大腿被挖土机压了，下面脚板已经切肢啦。上面一节肉跟骨头分开了。到今天肉已经腐烂了，不过骨头是好的，请问一下上面一节可以不切肢吗曾经治疗情况和效果：今天医生告诉我，上面这节也保不住了，也需要切肢才行想得到怎样的帮助：想问一下，这一节还能医好吗。不切肢可以吗
医生回复：&&&&&&&& 00:00
只能截肢了
&&&&xuaouqun123&& 00:00
提问：坐骨神经痛
所患疾病：
腰突引起右腿痛
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：有2-3年，刚开始腰疼腿疼，右腿，在当地医院和外地医院曾经治疗情况和效果：现在腰不疼，右腿痛不能走想得到怎样的帮助：有什么药治疗
医生回复：&&&&&&&& 00:00
原来腰痛并腿痛，现在腰不痛了，腿痛得不能行走，说明病情可能加重，药物治疗可能效果不好，估计需要手术治疗
&&&&kea23sg070&& 00:00
提问：踝关节处腓骨骨折4周，能拆石膏吗
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：本人男37岁，一月前崴脚，当时能走路，感觉踝骨处疼，下楼时左踝不能打弯，后脚肿去医院拍片发现做外踝上3厘米处腓骨骨折，打石膏固定将近4周。曾经治疗情况和效果：期间拍片复查一次，在两周时。大夫说需固定6周，可是我现在感觉不太疼了，不负重的情况下活动关节也不是很疼。但脚一旦放低就肿，颜色紫红色。想得到怎样的帮助：因有急事要出远门，想知道可不可以拆除石膏下地行走，另外怎样可以快速消肿
医生回复：&&&&&&&& 00:00
真情寄语：
送一篮美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
&&&&lifinnauling&& 00:00
提问：我是胫腓骨粉碎性骨折
所患疾病：
胫腓骨粉碎性骨折
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：湖北省中医院曾经治疗情况和效果：做过手术，现在有点肿胀想得到怎样的帮助：想问一下，什么时间可以取钢板
医生回复：&&&&&&&& 00:00
一般一年半到两年时间可以拆除内固定。
&&&&ans0046han&& 00:00
提问：经常性骨折
所患疾病：
经常性骨折
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：约4-6年
现年24岁，先后出现多次骨折，大腿，小腿，胳膊，等处。。曾经治疗情况和效果：因家庭情况及疏于考虑，只是对骨折治疗，没有检查病理。现感觉是病理性的想得到怎样的帮助：如哪位好心的医生接触过类似的病例，真诚希望能给以讲解,以便能了解后做出打算。谢谢!
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可能为脆骨病，如果为此种病现还无特效药，最主要是日常注意保护防治骨折
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北京市朝阳区建华南路17号三层307室 公司总机：010－691278老年人能做股骨头置换手术吗?对此，专家指出，是许多中老年人摔跤后常遇的病症，加上年龄偏大，是否该动手术置换股骨头成了使他们困惑的事情。那么，到底老年人能做股骨头置换手术吗?
老年人能做股骨头置换手术吗?首先要看坏死的程度：在早中期，虽然髋关节功能受到一定程度的影响，但髋关节间隙基本正常，只要得当，改善股骨头血供，使坏死不再发展，保住股骨头的希望是很大的，轻易把股骨头换掉就太可惜了。坏死到了晚期，髋关节完全丧失了活动功能。到了这种地步，多需&忍痛割爱&了。
另外，股骨头专家也强调说，年龄也是个重要因素：目前人工关节置换手术寿命是有限的。虽然理论上人工假体可以使用15~20年，但由于材料、技术和人体自身的原因，实际上很多病人在术后10年左右不得不&二进宫&。随着年龄的增长，骨质会疏松，假体会松动、脱落。
况且人体本身也会出现一些其他疾病。如果一个人在30岁就做了人工关节置换，那么到了四五十岁、六七十岁又该怎么办?还能不能&二进宫&?另
外，人工关节又多为进口产品，洋关节的结构与黄种人关节的解剖结构又不尽相符，这些洋关节也会&水土不服&。因此，专家们指出，60岁以前如无特殊原因，一般不做人工关节置换。
股骨头虽坏死，但组织仍有活性：股骨头缺血性坏死虽然叫坏死，但股骨头大部分组织仍然是有活性的，只是一部分骨组织失活、坏死。只要恢复了血供，就能吸收死骨，长出新骨。
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导读：【关键词】&髋关节；结核；关节成形术；置换；生物膜【摘要】目的观察晚期活动性全髋关节结核一期病灶清除全髋关节置换术的中远期疗效。方法2002年1月至2008年12月，行一期病灶清除全髋关节置换术治疗晚期活动性全髋关节结
【关键词】& 髋关节；结核；关节成形术；置换；生物膜【摘要】目的 观察晚期活动性全髋关节结核一期病灶清除全髋关节置换术的中远期疗效。方法 2002年1月至2008年12月，行一期病灶清除全髋关节置换术治疗晚期活动性全髋关节结核8例9髋。男5例，女3例；年龄18～59岁，平均39.6岁。根据Babhuulkar和Pande髋关节结核分期：Ⅲ期1例1髋，Ⅳ期7例8髋。均有髋部疼痛，主、被动活动时疼痛加重，髋关节不同程度的屈曲畸形，髋后伸、外展和旋转等功能障碍，Thomas征阳性。红细胞沉降率45～125 mm/1h，结核菌素试验均为强阳性。X线片示髋关节间隙变窄或消失，关节周围脓肿。诊断均经术后病理学检查证实。术前抗结核治疗2周以上，术后抗结核治疗12～18个月。结果 随访时间50～146个月，平均88.3个月。手术切口均一期愈合，随访期间X线检查未发现假体松动及结核复发征像，红细胞沉降率在术后半年内均恢复到正常范围。术前Harris髋关节评分 4～46分，平均25.78±16.15分；末次随访时89～98分，平均94.78±2.91分。结论 在规范抗结核化疗保护下，晚期活动性全髋关节结核行一期病灶清除全髋关节置换术治疗安全可行，中远期效果良好。 Medium and long-term results of one-stage debrided focus and total hip arthroplasty for advanced active tuberculosis of the hip& WANG Yong-qing, BI Hong-bin, ZHAO Zhi-hui, ZHAN Ying, YANG Zhi-qiang, Wang Jing-sheng. Department of Orthopedics, Forth Central Clinical College, Nankai University, Tianjin 300140, China【Abstract】 Objective To observe the medium and long-term treatment results of one-stage debrided focus and total hip arthroplasty(THA) for advanced active tuberculosis of the hip. Methods &From January 2002 to December 2008, To perform one-stage debrided focus and THA in 8 cases patients（9 hips）with advanced active tuberculosis of the hip. There were 5 males and 3 females, age from 18 to 59 years averaging 39.6 years, with Babhuulkar Pande Ⅲ 1 case of 1 hip and Ⅳ 7 cases of 8 hips. There were resting and active hip pain, hip flexion deformity, hip dysfunction of stretch abduction and rotation, Thomas’ sign (+), erythrocyte sedimentation rate 45～125mm/1h, purified protein derivative (++++), narrowed or disappearance of the joint space with surrounding abscess by X-ray in all cases. All patients were diagnosed by pathology and treated with antituberculous medications at least 2 weeks preoperative and 12～18 months postoperative. Results All patients were followed-up for 50 to 146 months averaging 88.3 months with one-stage healing about incision, no relapsing in the focus of tuberculosis, There was no loosening or displacement of prosthesis according to X-rays. All patients’ ESR returned to normal range within half a year. The Harris score improved from 25.78±16.15（range, 4 to 46）before the operation to 94.78±2.91(range, 89 to 98) at the final follow-up by the Harris Hip Score（HHS）system. Conclusions Under the standard antituberculosis chemotherapy, the method was safely operated and acquired good the medium and long-term effect with one-stage debrided focus and THA for advanced active tuberculosis of the hip.【Key words】H T A R Biofilms 【证据等级】 治疗性研究Ⅳ级&&& 髋关节结核约占全身骨关节结核的15％，是除脊柱外最常见的骨关节结核发病部位[1]。如果能够早期诊断并及时治疗，约90％～95％的患者都可以维持正常的关节功能[2]。但由于早期关节结核的症状、体征及影像学表现没有特异性，因此做到早期诊断较为困难。许多患者直至进展到全关节结核才就诊，致残率较高。&&& 髋关节切除成形及融合术是治疗晚期活动性髋关节结核的两种传统术式[1，3-4]。尽管其疗效肯定，但需以牺牲髋关节的活动功能为代价。一些学者采用髋关节置换术治疗静止期髋关节结核，建议延长结核活动期与髋关节置换术之间的间隔，他们认为间隔时间少于10年将使复发率明显上升[5-6]。近几年来，越来越多的国内外学者采用全髋关节置换术治疗静止期髋关节结核并取得了较好的效果[7-9]。全髋关节置换术(Total hip arthroplasty THA)逐渐成为一种静止期髋关节结核标准的治疗方法。&&& 抗结核药物的不断开发及联合化疗的应用，使晚期活动性髋关节结核一期病灶清除关节置换术成为可能。多中心研究报告证实其临床效果肯定，结核复发率低，是一种比较安全的治疗方法[10-16]。&&& 本文对晚期活动性全髋关节结核采用一期病灶清除THA治疗的病例，经中长期随访手术前后髋关节功能恢复效果、红细胞沉降率、影像学检查资料和复习结核菌的生物膜形成特点，目的在于：（1）总结该治疗方法；（2）评价其中远期疗效；（3）探讨本治疗方法的可行性。1& 资 料 与 方 法1.1& 一般资料&&& 2002年1月至2008年12月，采用一期清除病灶全髋关节置换术治疗晚期活动性全髋关节结核8例9髋，男5例，女3例；年龄18～59岁，平均39.6岁。根据髋关节结核Babhuulkar和Pande分期：Ⅲ期1例1髋，Ⅳ期7例8髋。间断发热5例，体温37.5～39.0℃。所有患者均不能站立，患髋部疼痛，主、被动活动时疼痛加重，髋关节30～80°的屈曲畸形，平均46°，髋后伸、外展和旋转等功能障碍，Thomas征阳性。&&& 红细胞沉降率40～125 mm/1h，平均75.6mm/1h。结核菌素试验（PPD试验）均为强阳性。硬结横直径28～58mm，平均42.3mm；纵直径26～67mm，平均58.3mm。并发前臂淋巴管炎4例，并发硬结处水泡7例、溃疡3例。结核抗体阳性3例。&&& X线片检查：髋关节间隙均变窄或消失，有溶骨性破坏，界限不清，脱位2髋。股骨头和髋臼骨性空洞4髋，同时并发股骨颈骨性空洞1髋。9髋均并发关节周围脓肿，同时并发股骨髓腔中上段感染1髋、关节前下方和外侧脓肿各1髋。&& &&& 8例患者中4例有并发症：患侧股骨颈病理性骨折2例，其中同时并发L5椎体结核，2/3骨质破坏及椎体周围脓肿1例，同时并发单纯侵润型肺结核1例；并发单纯侵润型肺结核2例。并发侵润型肺结核病例，均无自觉症状和体征，肺部X线片显示为渗出性的可疑异常影像学表现，经CT检查明确渗出性炎症影像。所有诊断均经术后病理学检查证实（见表1）。表 1 接受一期病灶清除THA的晚期活动性全髋关节结核8例患者的一般情况 序号性别年龄侧别PPD试验结核抗体试验并发症术前红细胞沉降率(mm/h)抗结核疗程假体类型随访（月）Harris80术前（天）术后（月）146术前术后1男18左（++++）水泡脉管炎（+）肺结核44124962女21左（+++）(-)无451612非骨水泥10246923男33右（++++）水泡(-)无602112非骨水泥9640894女32左（++++）水泡溃疡(-)无401912非骨水泥9235965男50右（++++）水泡脉管炎溃疡（+）肺结核股骨颈骨折901412非骨水泥8230956男51右（++++）水泡(-)无1205818骨水泥816977女59左（++++）水泡脉管炎溃疡（+）肺结核1252118骨水泥576938男53双（++++）水泡脉管炎(-)腰4椎结核股骨颈骨折453018右侧骨水泥臼左侧非骨水泥50右29左36右98左97平均39.675.627.014.388.325.894.81.2& 治疗方法1.2.1& 术前治疗&&& 所有患者入院后均给予异烟肼（I）300 mg/d、利福平（R）450 mg/d及乙胺丁醇（E）750 mg/d，早饭前1h顿服；链霉素（S）750 mg/d肌内注射，四联强化抗结核治疗2～8周，平均3.8周。同时采取制动、止痛和营养等对症支持治疗。1.2.2& 手术治疗&&& 采用常规后外侧入路，术中清除关节周围脓肿、干酪样物及感染坏死肉芽组织，同时显露髋关节的后外侧并脱出股骨头，探查关节内的病灶，用刮匙和髋臼挫清除髋臼病灶至基本正常骨质，尽量避免留下感染死角，清除后的残腔用1％碘伏侵泡15分钟。术中所见，多数髋关节软骨不同程度脱落，骨质均程度不同的广泛性破坏。&&& 假体安装，以髋臼骨质破坏为主的4髋，先行残臼内钛合金螺钉打桩后，再安装骨水泥型国产全髋（北京市春立正达科技开发有限公司）聚乙烯假体，其中包括常规股骨颈截骨线以下股骨髓腔感染1例。髋臼骨性构架破坏不很严重的安装非骨水泥型国产全髋人工关节（北京市春立正达科技开发有限公司）钛合金假体5髋，按照常规方法置入。&&& 髋臼假体置入前于臼底放置利福平球0.75～1.5g和链霉素球1.0g；股骨假体置入前也于髓腔内置入同样剂量的抗结核药物。假体安放完毕后冲洗手术切口，切口关闭前局部放入利福平球1.5～3.0g和链霉素球2.0g。为保证缓释药物局部浓度，术中不放置引流管，术毕腹带局部加压包扎。1.2.3& 术后处理与抗结核治疗&&& 术后按常规髋关节置换术护理和康复，继续应用广谱抗生素至体温正常。术后第1天开始床上功能锻炼，根据术中髋关节骨质缺损程度和假体安装的稳定性决定下床负重功能锻炼时间。继续给予支持治疗，根据结核病全身体征和骨破坏程度调整术后化疗方案。1.3& 随访及髋关节功能评价方法&&& 于术后1、3、6、12、24、36、48……个月复查，通过查体、实验室和X线摄片等检查，观察术后髋关节功能恢复效果，全身实验室检测指标的变化，结核病灶影像学的变化是否有复发和假体松动等迹象，综合评价患者的病情恢复情况。采用Harris髋关节功能评分系统进行功能评价，评分标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。1.4& 统计学处理&&&& 采用美国SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。术前、术后Harris髋关节功能评分的比较，采用配对设计资料t检验，检验水准a值取双侧0.05。 2& 结&&& 果2.1& 治疗结果&&& 术后第1天开始床上(CPM机)功能锻炼，第3～14天，平均8.3天下床逐渐功能锻炼；14天拆线，切口均一期愈合，无神经及血管并发症发生；0.5～2.5个月，平均1.6个月完全负重行走自如。术后同术前四联（IRES）抗结核强化治疗3.0个月，之后停用链霉素肌肉注射，继续前三联（IRE）治疗6～9个月，平均8.8个月，前两种药两联维持3～6个月，平均3.4个月，总治疗时间12～18个月，平均14.3个月，全程化疗过程无结核复发。2.2& 随访情况&&& 随访时间50～146个月，平均88.3个月。患者髋关节术前症状消失，行走自如。术前Harris髋关节评分 4～46分，平均25.78±16.15分；术后末次随访时89～98分，平均94.78±2.91分。术后功能评价为优8髋、良1髋，优良率100％（表1）。&&& 随访中，红细胞沉降率在术后半年内均恢复到正常范围，随访过程中未见红细胞沉降率再次升高。&&& 末次X线片示未见假体周围骨吸收，相反髋臼假体上内有骨质硬化表现3例，假体位置良好，无脱位征象，没有翻修病例（图1，2）。&&& 并发侵润型肺结核3例和腰5椎体结核1例，在系统化疗结束前全部治愈。&&& 手术前后Harris髋关节功能评分比的差异有统计学意义（t=21.1348, P=0.000）。图1 男，50岁，无外伤史，进行性右髋疼痛、功能受限3个月。术中见关节周围大量较粘稠浅黄色脓液、坏死肉芽组织、骨折部见少量的干酪物，经病理证实后，诊断全髋关节结核(见表1中5号患者) &a 术前X线片示股骨头颈部病理性骨折 &b 术前CT片示股骨头颈部骨质破坏并病理性骨折，骨折线可见骨质破坏，髋关节周围有脓肿影像 &c& 一期病灶清除THA术后35个月，X线片示假体位置良好，无松动表现。Harris髋关节功能评分术前30分，术后95分。图2. 男性，18岁， 进行性左髋关节疼痛、功能受限1.5个月。术中见关节内和周围大量较粘稠浅黄色脓液、坏死肉芽组织、股骨颈部有骨性空洞，并清除少量的肉芽组织和干酪物，经病理证实后，诊断左髋全关节结核 (见表1中1号患者)& a 术前X线片示左髋关节间隙变窄或消失，股骨颈可见骨质破坏，形成骨空洞。 &b& CT片示全关节骨质破坏、股骨头和颈部见骨空洞，关节周围可见脓肿影像。c& 一期病灶清除THA术后80个月，臼假体周围骨质密度明显增高，假体无松动，患者步态基本同正常人。Harris髋关节功能评分术前4分，术后96分。3& 讨& &&&论3.1& 抗结核治疗和彻底清除病灶是本手术成功的保障3.1.1& 术前术后的系统、规范和有效的抗结核化学治疗(简称化疗)是手术成功的保障。化疗是20 世纪结核病领域中重大的发展和成就，是髋关节结核取得良好疗效、避免病灶复发和髋关节外结核治愈的重要环节。骨关节结核是全身性结核感染的局部表现，因此，在治疗局部病变时不应忽略整体治疗[21]，对其它器官的轻度感染靠系统化疗完全能治愈。本组并发侵润型肺结核3例，腰5椎体结核1例就是靠内科强有力的系统规律的化疗治愈。正是抗结核药物的发展及联合化疗的应用，有人才敢尝试全髋人工关节置换手术治疗[11-17]。3.1.2& 局部高浓度缓释抗结核治疗也是至关重要的。抗结核药链霉素球、利福平球分别放置髋臼底部、骨髓腔内和关节腔内，使其包埋局部积血中，成为一个理想的缓释体，特别是具有杀灭结核菌作用的利福平为脂溶性抗生素，缓释时间更长，提高局部药物浓度，为局部结核的治疗起到至关重要的作用。3.1.3& 彻底清除结核病灶，不能残留死角，突破病灶结核菌的防御壁垒也是降低结核复发的关键。术中彻底清除脓液、干酪物、感染坏死肉芽组织和坏死骨组织，破坏了脓肿壁，局部血运重新建立，改善局部营养条件和免疫力，提高局部的药物浓度；破坏了原病灶中结核菌的生物膜(Biofilm BF)，使结核菌直接受机体免疫力和药物的攻击，杀死结核菌。清除病灶减轻机体有毒物质的吸收，再辅助营养和支持治疗，相应提高机体的l病能力。3.2& 一期病灶清除全髋关节置换治疗晚期活动性全髋关节结核的中远期疗效良好&&& 近几年来，国内外学者采用全髋关节置换术治疗静止期髋关节结核并取得了较好的效果[5-9]。随着抗结核药物的开发，使晚期活动性髋关节结核一期病灶清除关节置换术成为可能，多中心研究报告证实其临床效果肯定，结核复发率低，是一种比较安全的治疗方法[10-17]。另外，国内外文献报道对晚期活动性行内植物置入同样获得良好的效果[18-20]。&&& 本研究8例9髋全髋关节置换术治疗晚期活动性全髋关节结核同样获得良好的效果，HHS评分从术前平均25.8分提高到术后94.8分。 &&& 综合以上文献和本文的临床循证证明一期全髋关节置换治疗晚期活动性全髋关节结核方法中远期疗效满意。3.3& 结核菌的粘附性和生物膜形成特点决定可行性的主要依据&&& 细菌的粘附性和生物膜形成是细菌自我防护的一种措施，使细菌阻止机体免疫力和药物的攻击[22]。人工关节置换发生普通化脓菌感染后往往迁延不愈，最终可能导致手术失败。晚期活动性关节结核一期行关节置换术的担忧也缘于此，结核菌的粘附性和生物膜形成特点决定其可行性的主要因素，笔者曾做过相关的研究[23]。&&& 目前临床使用的材料，柄和臼杯基本是钴铬钼、钛合金材料，有的是钛或羟基磷灰石涂层；臼的内衬是高分子聚乙烯，这些均是稳定性材料，因此组织相容性好。组织相容性越好细菌的粘附性越差，产生生物膜的可能性越小。不稳定性材料在人体组织中释放有毒的物质，一方面刺激结核菌防御性产生生物膜，使结核菌成为带有防御功能的细菌团生存在组织中。另一方面材料的有毒物质对机体组织细胞也是一个损伤，促使组织的变性坏死。本文作者曾做过相关的研究，在上述材料表面繁殖过程中，只产生少量的粘附分子，不会粘附于假体表面并产生生物膜。&&& 本组3例侵润型肺结核能够治愈的另一个原因也是局部肺组织血运尚好，局部抗病能力强；结核菌在炎性侵润期尚未形成生物膜之前，就被有效的抗结核化疗药物杀死。&&& 骨水泥和非骨水泥型假体使用与结核复发无关。Kim等报告应用骨水泥假体结核复发率和应用非骨水泥假体相当，这意味着结核复发与选择的假体类型无关，因此这两类假体均可应用于关节结核治疗[5]。在我们的研究中，应用这两类假体患者均未见结核复发，与上述结果一致。这也是结核菌的粘附性和生物膜形成特点所决定的。&&& 在规范抗结核化疗保护下，晚期活动性全髋关节结核行一期清除病灶THA治疗方法安全可行，中远期效果良好。病灶清除术破坏灶内结核菌生物膜机制决定了该术式可行性的主要依据。&&& 参 考 文 献[1] Babhulkar S, Pande S. 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