南宁市青秀区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）
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南宁市青秀区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）
为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府关于印发广西壮族自治区“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》（桂政发〔2012〕91号）等文件精神，进一步巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高基金经济社会效益，最大限度惠及广大参合农村居民，根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2014年修订)》（桂卫基卫 [2014]3号)精神，结合城区实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，保障参合农村居民身体健康为目标，在巩固新农合覆盖面基础上，结合新农合筹资水平的提高，科学合理调整补偿方案，扩大保障范围，使参合农村居民受益程度不断提高、医疗保障能力不断增强。
二、基本原则
（一）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。
（二）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。
&&& （三）坚持基层优先，合理引导。充分发挥农村基层医疗卫生机构在基本医疗保障制度的基础性作用，利用新农合基金补偿标准差异性优势，科学引导病人就地就诊、就近治疗，做到“小病不出村镇”，为分级诊疗制度建立创造有利条件。
（四）相对统一，因地制宜。本城区新农合基金筹集和分配、补偿范围、补偿标准、补偿方式等与广西其他县（区）基本一致，同时结合本城区实际情况，适当补充完善，使方案更科学、可操作。
&&& 三、参加合作医疗对象、时间及待遇
（一）参加新型农村合作医疗的对象：本城区农业户口居民（含外出务工、经商、上学的农村居民），根据自愿原则，以户为单位参加新农合。日至日新出生的婴儿不需另行缴纳参合费，随参合母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑”政策，母婴报销封顶线以一个人标准给予补偿。
（二）参加2014年新型农村合作医疗的时间：2014年参合缴费时间是2013年的12月20日至日止，缴费截止后不退还已缴纳资金。
（三）所有参合人员的保障期限以年度为单位计算，即从当年1月1日起—12月31日止。当年参合，当年受益。
&&& （四）2013年缴费参合而2014年未缴费参合的农户，从日起合作医疗卡自动失效，停止享受新农合相关待遇，门诊家庭账户余额不能返还，也不能在2014年度继续使用。
&& &四、基金筹集
（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2014年新农合人均筹资标准为390元/人·年，其中，中央财政补助标准为220元/人·年，自治区财政补助标准为65元/人·年，南宁市财政补助标准为14元/人·年，城区财政补助标准为21元/人·年，农村居民个人缴费标准为70元/人·年。
（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。
& &&五、基金分配
新农合基金全部为统筹基金，分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金三个部分。
（一）风险基金：风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取，风险基金是为防止新农合基金非正常超支造成临时周转困难而设置的基金。风险基金累计结余已达到当年统筹基金总额的10%的，不再提取风险基金。
（二）住院基金：当年统筹基金提取风险基金后，统筹基金的75%作为住院统筹基金，主要用于参合农村居民住院、门诊慢性疾病、孕产妇住院分娩等医药费用的报销补偿。
（三）门诊统筹基金：提取风险基金后，统筹基金的25%作为门诊统筹基金，主要解决参合农村居民常见病、多发病的门诊诊疗需求，主要用于参合农村居民门诊统筹和一般诊疗费的报销补偿。
（四）住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。
（五）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）一般应不超过15%；历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不再增加结余。
六、补偿范围
（一）参合农村居民包括因错过缴费时限当年出生的农村新生儿（婴儿）随参合母亲（新生儿与母亲按一个人标准进行补偿）因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。
（二）我区新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，仅限于国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录。
&&& （三）诊疗项目和医用材料分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目70%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
&&& 1．甲类诊疗项目（100%纳入同级住院报销）
&&& （1）指临床常规诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（2）物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目；
( 3 )& 对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按照价格分类管理：200元以下（含200元）为甲类医用材料。
2．乙类诊疗项目（70%纳入同级住院报销）
（1）经内镜逆行胰胆管造影( ERCP)、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层（CT）扫描、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、正电子发射计算机断层显像(PET)、PET/CT、核素内照射治疗，
放射治疗；
（2）电子胃镜、纤维结肠镜、电子纤维支气管镜、胸腔镜、腹腔镜、体外冲击波碎石、弹道碎石、血液透析、腹膜透析、高压氧治疗、光量子疗法、动态心电图、各种监测费；
（3）其他单项费用超过200元/次的医疗仪器与设备的检查和治疗项目；
（4）对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按照价格分类管理：200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料；
3．丙类诊疗项目（50%纳入同级住院报销）
（1）经血管介入治疗、干细胞治疗（包括外周血干细胞回输、骨髓或外周血干细胞体外净化、血细胞分化簇抗原（CD）34造血干细胞分选、血细胞分化簇抗原（CD）34造血干细胞移植、外周血干细胞移植术、自体骨髓或外周血干细胞支持治疗、骨髓后外周血干细胞冷冻保存等）；
（2）各类器官、组织移植术（肾脏、角膜、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓、皮肤移植等）；
&&& （3）射波刀立体定向放射治疗、氩氦刀治疗肿瘤、双气囊小肠镜检查、射频消融、黑光治疗、红光治疗;
（4）红外线治疗、可见光治疗、偏振光照射、紫外线治疗、电诊断、直流电治疗、低频（中频）脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波短波治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、牵引等物理治疗；
（5）单项费用5000元及以上的诊疗项目；
(6）对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料），按照价格分类管理：500元以上为丙类医用材料。
（7）诊疗中使用的进口材料。
4．自费诊疗项目
（1）挂号费、体检费、救护车费、取暖费、空调费、新生儿特殊护理（干预、抚触、药浴、油浴等）、院外会诊费、社区卫生服务及预防保健项目、尸体料理费、清洁卫生消毒费等特需医疗服务、胶片、显微摄影术、麻醉分析、超声计算机图文报告等图像记录附加收费项目；
（2）非治疗性的工本、材料费，包括：病历工本费、一次性口罩、一次性帽子、一次性床单、一次性枕套、一次性胶布、一次性脚套等一次性卫生材料以及物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（3）单独炮制膏、丸、散剂的加工费、暖宫贴、神阙贴、妇炎贴、中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、辩证施膳指导、脉图诊断、中药特殊调配、人工煎药、煎药机煎药、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、就（转）诊交通费、日常生活用品费、膳食费、文娱活动费（包括工娱治疗）、洗理费、各种医疗咨询（精神病人除外）、健康教育、医疗鉴定、陪护费、陪床费、护工费、医疗用品损坏赔偿费、上门检查和治疗所收取的医疗费用、自请特别护理等特需医疗服务、自请外地(外院)专家的手术费、血运费、血保管费、用血时所收取的押金及补偿金管理费等费用、检查、治疗过程中的各种器械开机费、使用费；
（4）水疗、蜡疗、泥疗等未列入丙类治疗项目的物理治疗费用；
（5）刮痧疗法、铍针疗法、带刃针疗法、钩活术疗法、热敏灸疗法、雷火灸疗法；
（6）使用超声刀、高频电刀、腹腔镜、宫腔镜等加收费用；
（7）无痛人流、胃镜、肠镜检查的全身麻醉费用，无痛分娩、术后镇痛等费用；
（8）各种非常规性、科研性、临床验证性的诊疗项目，以及《广西壮族自治区医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目。
（四）属下列情形之一的，不予补偿。
1．非青秀区新农合定点的营利性医疗机构诊疗产生的医疗费用；到各级疗养院疗养发生的医疗费用；在港、澳、台和国外医疗机构就诊产生的医疗费用；非新农合定点医疗机构就医的费用；
2．报销手续不全或不符合财务制度规定的；
3．酗酒(急性酒精中毒)、行凶、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、戒毒、自杀、自伤、自残、他人故意伤害（杀害）、除艾滋病外的其他性病治疗所发生的医药费用；违规、违法犯罪行为而发生的医疗费用；
&4．近（弱）视矫正术、斜视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；
5．住院期间医院外送营利性检验机构或广西区外医院（检验）机构的检查费用；
&6．各种美容、健美、减肥、增胖、增高、增效项目及非功能性整容、矫形手术（包括倒睫、眼睑下垂、多指（趾）矫正、包皮过长）以及使用矫形、健美器具的一切费用；脱痣、穿耳、洁牙、镶牙、牙列不整矫治等选择性非疾病治疗费用；
7．义齿、义眼及义眼台、眼镜、助听器、拐杖、假肢和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
8.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
9．应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
10．免疫规划接种、疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目费用；
11.各种不孕不育症、助孕治疗、性功能障碍、孕期保胎治疗（妊娠合并病理性疾病的除外）、试管婴儿、变性手术、性器官整形手术。
12．违反计划生育政策所发生的医疗费用，包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流和非病理性人流、引产等所发生的医疗费用；
13. 不符合入院指征的，诊断与治疗不相符的，门诊就诊而门诊病历无医生记录的；与住院疾病无关（无指证）的治疗费、药费、检查费等；
14．冒名顶替和弄虚作假者；
15. 发票原件丢失的；
16．在零售药店购药、在医疗器械公司购医疗器具；
17．未经卫生行政部门批准或备案的，未经物价部门核准收费价格的，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。
& &&七、补偿标准
&&& （一）住院补偿
&&& 1．住院补偿按以下公式计算：住院补偿金额=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线） ×补偿比例。
&&& 2．起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定执行：
（1）城区级乡镇卫生院住院起付线为200元；
（2）定点县级和市二级医疗机构300元；
（3）定点市三级医疗机构500元；
（4）自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院起付线为600元。
&&& 3．补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用除去起付线和自费项目后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：
&&& （1）乡镇卫生院住院补偿比例为90%；
（2）定点县级和市二级医疗机构住院补偿比例70%；
（3）定点市三级医疗机构住院补偿比例55%；
（4）自治区级定点医疗机构及异地务工、探亲、旅游时因病在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，住院补偿比例50%。
4．封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民年度累计的最大补偿额度。参合农村居民一年内住院补偿基金封顶线为10万元（重大疾病按重大疾病医疗保障限额执行）。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇及婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。
5．住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩应先从财政专项补助资金中列支，再从新农合基金中列支，两项列支金额合计不得超过实际发生费用。参合农村居民持有《计划生育服务手册》或《二孩生育证》在定点医疗机构住院分娩的，按住院补偿相关规定予以补偿。其补偿计算公式：补偿金额=（住院总医药费用-已获国家专项补助金额-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线） ×补偿比例。
6．住院时间在24小时以内，属下列情况之一者可按住院补偿的有关规定给予补偿(必须按规定完善相关病历)。
&&& （1）入院24小时内因病情需要而转到上级医院诊治者;
&&& （2）入院24小时内因抢救无效死亡者（含放弃治疗者）。
7、入院前及住院期间的门诊费用不纳入住院补偿范围。
8、因急、危重病在门诊抢救无效死亡（含放弃治疗）的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级住院补偿范围，按同级住院报销规定执行。
&&& 9．普通床位费支付标准为25 元/床·日，重症监护病房床位费、层流洁净病房床位费、特殊防护病房床位费支付标准为30 元/床·日。床位费实际发生额低于支付标准的，按实际发生额结算，超过支付标准的部分，个人自付。
&10．狂犬病暴露后处置费用纳入同级住院补偿范围，减免起付线，狂犬病疫苗属于甲类项目，人狂犬病免疫球蛋白属于丙类项目。
&&& 11．基本药物目录的药品比非基本药品报销比例提高10个百分点。
&&& 12．参合农村居民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10个百分点（与基本药物目录不叠加计算）。
&&& 13．应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
（二）门诊补偿
1．门诊统筹补偿范围：仅限于青秀区辖区内定点的乡镇、村两级定点医疗机构。参合农村居民门诊就医的医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。
2．门诊统筹费用补偿不设起付线。
3．单次门诊费用（不含一般诊疗费，下同）按以下规定比例给予补偿：乡镇级单次门诊费用不高于35元（含35元）的，按100%补偿；费用高于35元的部分，按60%的比例给予补偿。村级单次门诊费用不高于15元（含15元）的，按100%补偿，费用高于15元的部分，按60%的比例给予补偿。补偿达到封顶线限额后，费用自付。
．单次门诊费用补偿不设单次封顶限额。补偿达到年封顶限额后，费用自付。
5．每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为200元。
6．有门诊家庭账户资金结余的，门诊家庭账户资金以户为单位使用，当年用不完的结转下一年度使用，用完为止。
（三）重大疾病补偿
1．重大疾病保障病种：儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌(行乳腺癌切除术，不包括乳房重建术)、宫颈癌、重性精神病(包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病，其中精神分裂症含分裂样精神病、急性精神分裂发作，急性精神分裂样精神病，双相情感障碍含双相障碍、躁狂症、抑郁症)、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗)、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感。
&&& 2.补偿规定：
&&& 住院补偿费用＝住院总医药费用×70%。
&&& 3.除有特殊规定外，重大疾病保障病种的最高补偿限额为15万元。
&&& （四）慢性病补偿
&&& 1．慢性病门诊治疗补偿
&&& （1）慢性肾炎，失代偿期肝硬化，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症帕金森氏症，重症肌无力，高血压病，脑出血及脑梗塞恢复期，脑梗塞后遗症，冠心病，风湿性心脏病，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，丙肝，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病，癫痫，甲亢（低）等疾病的门诊治疗费用纳入慢性病门诊治疗补偿范围。
&&& （2）申请补偿条件：属于上述规定慢性病种的，必须由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊，并由确诊医疗机构出具相应的疾病诊断证明书，参合患者才能申请慢性病门诊费用补偿。慢性病患者的疾病诊断证明有效期为一年，第二年需重新检查诊断和确认。
&&& （3）慢性病补偿范围：针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。
&&& （4）具体结算办法：慢性病病种的门诊补偿不设起付线和单日补偿封顶线，但设置年度补偿封顶线。慢性病患者的年度补偿封顶线为每人每年3000元（含多个病种）。补偿计算公式：报销金额=（总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用）×70%。
&&& 2．慢性病特殊病种门诊补偿
&&& 肾结石门诊碎石治疗、再生障碍性贫血，重症地中海贫血，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，重性精神病、脑瘫的门诊治疗纳入特殊病种门诊治疗补偿范围。补偿计算公式：补偿金额=（总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用）×同级定点医疗机构住院报销比例。
&&& 住院、慢性病门诊治疗补偿、特殊病种门诊治疗所获补偿金额包含于住院封顶线10万元内。
&&& （五）康复治疗补偿
以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。
按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于实施广西健康惠民工程的通知》（桂政办发〔号）开展鼻咽癌、肝癌防治工作的，鼻咽癌、肝癌联合早期筛查诊断的检测检查费用纳入门诊统筹基金补偿范围，补偿资金先从历年累积结余基金中支出，没有结余或结余不足的，再从当年统筹基金中支出。
&&& &八、补偿规定
&&& （一）报销时间。原则上年度筹集资金年度使用，当年医疗费用当年核销，因特殊原因当年未能核销的，可延迟至第二年的3月31日，截止时间前未能提供住院费用材料或材料不全的不予办理报销补偿手续。
&&& （二）跨年度补偿规定。对前一年和当年均参合的住院农村居民跨年度住院费用补偿，实行当年度补偿标准计算；对前一年参合而当年未参合的住院农村居民跨年度住院补偿，只计算前一年产生的住院费用并按前一年的补偿标准进行补偿；对前一年未参合而当年参合的住院农村居民跨年度住院补偿，只计算当年产生的住院费用并按当年的补偿标准进行补偿。
&&& （三）报销所需材料。新农合医疗卡、当年参合发票、户口本、身份证（如代办的也需提供代办人身份证）、医疗费用发票、医院疾病证明书、费用清单、病历（每次就诊需有记录）、孕产妇要《计划生育服务手册》或《二孩生育证》、新生儿需提供出生证、已落实计划生育避孕节育措施的计划外怀孕需要提供结婚证、放环证或结扎证、农村信用社存折（卡）复印件（须病人或与病人同一户口本的家庭成员的存折或卡）、交通事故需出示驾驶证及交警或公安部门责任鉴定书。
&&& （四）门诊报销
&&& 1．门诊统筹补偿实行即时结报，直接减免，过期不补(以发票日期为准)。即由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，就诊病人仅需支付扣除门诊统筹补偿金额后的个人自付部分。定点医疗机构垫付的费用由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算。
&&& 2．参合农村居民就诊时须持合作医疗卡、当年参合发票、身份证等有效证件在乡镇定点医疗机构就诊；定点医疗机构查验就诊病人身份和参合等证明材料后，按门诊统筹有关规定准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿金额。
&&& （五）住院报销
&&& 1．即时结报制度。城区乡镇级定点医疗机构住院实行网络即时结报制度。慢性病门诊不纳入即时结报范围。具体操作程序如下:
&&& （1）身份审验。定点医疗机构在为病人办理入院手续时，须核实病人参合身份，查验合作医疗卡、参合发票、身份证或户口簿，并保存个人身份证或户口簿复印件。通过登录新农合信息管理系统，查看个人参合资料和本年度合作医疗补偿情况，确定为参合人员后，按参合人员身份在系统登记入院时间及基本情况。入院时未能及时审验身份的，必须在2天内完成审验工作。
&& （2）出院结算及补偿。在为患者办理出院手续时，定点医疗机构登录信息管理系统，利用该系统的有关功能进行住院费用结算和办理补偿业务。系统将自动对住院总费用、个人自付费用、报销补偿费用分别统计。患者（户主或监护人）只需交纳个人自付费用，并在《报销审批单》报销人栏内签名，补偿金额由医院垫付。
&& （3）补偿审核与资金划拨。定点医疗机构每月30日前将上一个月的报销名册等相关材料报城区新农合管理中心审核。审核无误的，城区新农合管理中心于30个工作日内划拨定点医疗机构垫支的补偿金额。
2．住院垫付报销制度。城区乡镇级以外定点医疗机构住院实行垫付报销制度。参合农村居民住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持报销所需材料到城区新农合管理中心办理报销手续。
&&& （六）建立健全转诊制度并严格执行。参合农村居民患病应先在本辖区镇级定点医疗机构就诊；到城区级以上定点医疗机构就医住院的，需办理转诊手续；未经转诊审批批准的，原则上不能报销，或降低报销比例。
（七）参合农村居民凡因探亲、访友、外出务工等原因在异地住院治疗的，入院前或入院后3天内必须先电话告知城区新农合管理中心备案，经同意后，方可在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，出院后按规定回城区新农合管理中心报销。
（八）参合农村居民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，按相应同等级别的补偿标准报销补偿。
（九）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，须事先告知，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
（十）参加商业保险的参合农村居民，如需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的，可使用住院收费发票、住院费用清单、疾病证明书复印件和赔付清单原件办理新农合住院报销，但必须由商业保险赔付机构在以上复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。城区新农合管理中心与各商业保险公司建立良好的信息互通机制，定期将其出具的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。
城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗都属于国家政策性基本医疗保障制度，每个人只能选择参加其中一种医疗保险，不能重复参保，也不能重复享受待遇。因此同时参加新型农村合作医疗和城镇居民（职工）基本医疗保险的农村参合居民，如果已经获得城镇居民（职工）基本医疗保险补偿的，新农合不再给予补偿，两者可选其一进行补偿。
（十一）参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
（十二）参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
（十三）套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。&&
九、特殊情形处理
（一）对负主要责任、同等责任或全部责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），不予补偿。负次要责任和无责任的，已获第三方或责任方赔付的部分，新农合不再给予补偿；未获得赔付的医疗费用纳入新农合补偿范围，报销计算公式为：报销金额=[住院总费用－已获得赔付费用－非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用－起付线] ×同级住院报销比例。责任判定以交警部门、公安部门等相关部门出具的判定书为准。未报交警部门处理和鉴定的机动车交通意外伤害，按己方负全部责任处理不予报销。
（二）对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或者县以上政府相关部门出具的情节证据。
（三）对无法判定有无责任的意外伤害（包括公安部门认定超过三个月无法找到责任主体或者责任人的伤害事件，在工厂（场）或工地作业时负伤未能申请工伤鉴定、驾驶（搭乘）非机动车致伤的），其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。
（四）由肇事方负全部赔偿责任，经法院强制执行但肇事方无经济能力无法获得赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围，按同级住院比例报销。因责任方逃逸、拒付等原因未获得赔付，不能提供由法院出具的未获得赔付证明材料的，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。
（五）后续治疗：与意外伤害本病相关再次住院治疗，如外伤术后拆除内固定材料、外伤术后伤口不愈合、伤口感染等，按照同级住院比例报销。
（六）对无他方责任的意外伤害（指参合农村居民在日常生活和生产中因突发因素对人体造成的意外损伤，这种意外损伤是由参合农村居民自身因素所造成的，如：自己走路跌伤、干农活或家务受伤、被无主人的动物咬伤（抓伤）、喷洒农药时农药中毒等），所发生的住院医药费用按照同级住院比例给予报销。
（七）申请外伤住院补偿者均须提供其参合卡、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写青秀区新型农村合作医疗管理中心印制的《外伤调查表》供新农合管理中心调查备用，排除责任外伤。
（八）先公示后补偿制度:兑付意外伤害住院补偿款之前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况在村民所在村委进行张贴公示，接受举报。公示材料一式两份,张贴一份,报销农民自持一份, 公示期满无异后,参合农村居民持经村委确认“已公示”并加盖公章的公示材料到新农合管理中心办理报销手续。
十、监督管理
（一）卫生行政部门要加强定点医疗机构监管，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，通过推进支付方式改革等措施，推动定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，并做好新农合、大病保险和城乡医疗救助等各项补偿政策的有效衔接。
（二）城区卫生局要根据《广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理办法（试行）》（桂卫农卫〔2007〕8号）、《关于加强民营医疗机构纳入新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知》（南卫农卫〔2011〕19号）的规定，对各定点医疗机构审核确认，并签订协议书，规范新农合定点医疗机构的职责与义务。同时将《新农合用药目录》的用药比例以及补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求纳入协议条款中。
（三）新农合定点医疗机构应严格逐级转诊和双向转诊制度，执行相关诊疗规范，合理诊疗，并定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查，健全和完善外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。
（四）城区卫生行政部门和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，建立门诊病案、病人等抽查制度，严格审核，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。
（五）各级各部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障等政策的宣传力度，组织各级定点医疗机构医务人员、村医学习政策，提高其理论水平和执行能力，不得向参合农村居民传递“门诊统筹资金过期无效”谣言，误导参合农村居民年底突击取药，一旦发现，坚决查处。
（六）城区财政局应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付两个月以上补偿资金，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。
（七）加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支；进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生；建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。
十一、其他
（一）各部门在执行本方案过程中发现问题应及时反馈至城区卫生局。由卫生局报城区新农合管理委员会进行修改完善 。
（二）本方案自发文之日起执行，原制定有关新农合基金补偿的相关文件同时废止。