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16 大量不保留灌肠法
扣 分 标 准
1. 解除便秘肠胀气。
未答或答错扣 1 分
2. 清洁肠道，为肠道手术或分娩做准备。
未答或答错扣 1 分
3. 稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒。
未答或答错扣 1 分
4. 灌入低温液体，为高热患者降温。
未答或答错扣 1 分
1. 着装整洁、头发不过肩。
着装不整扣 2 分
2. 仪表端庄。
举止不端庄扣 2 分
1. 治疗盘内备灌肠筒一套（橡胶管和玻璃接管），无菌容器内盛：肛管、血管钳、棉签、润滑剂、卫生纸、弯盘、橡胶单、治疗巾、水温计、绒毯。
用物少一件扣 1 分
2. 灌注架、屏风、便盆、便盆巾。
用物少一件扣 1 分
3. 灌肠溶液： 0.1 ― 0.2% 去泡沫肥皂溶液，等渗盐水，降温时用 28-32 ℃生理盐水。中暑患者用 4 ℃盐水。
准备错误扣 2 分
1. 洗手、戴口罩、戴帽子。
未洗手扣 2 分，未戴口罩扣 2 分
2. 备齐用物至病室，核对患者，向患者做好解释，取得合作。
未核对解释扣 2 分
3. 关门窗、调节室温，用屏风遮挡，让患者先排尿。
未挡屏风扣 1 分，未让患者先排尿扣 1 分
4. 协助患者将裤子退至膝部，取左侧卧位，双膝屈曲。
裤子未退至膝下扣 1 分，卧位不当扣 2 分
5. 臀部移至床沿，垫橡胶单及治疗巾于臀下 ，置弯盘于臀边。
臀未靠近床沿扣 2 分，未垫单扣 2 分，未置弯盘扣 1 分
6. 盖好被子，暴露臀部。
肢体暴露过多扣 1 分
7. 将灌肠筒挂在灌洗架上，先排出管内气体及少量液体，再夹住肛管。
未排气扣 2 分，未夹住肛管扣 2 分
8. 肛管前端涂润滑油，分开患者臀裂，暴露肛门，嘱患者作张口呼吸，用卫生纸包裹肛管，缓缓插入直肠内 7 ～ 10cm （小儿 3 ～ 6cm ）。
未擦润滑油扣 2 分，未正确指导患者扣 3 分，成人插入直肠不足或大于 10cm 扣 3 分
9. 插入时，如遇阻力，可先灌入少量液体，然后轻轻拨出少许肛管，转动一下，再行插入。
强行插入或未处理扣扣 3 分，
10. 当肛管插入一定深度时，抬高灌肠筒，筒内液面高于肛门 40 ～ 60cm 。
抬高高度错误扣 2 分
11. 稍等片刻，松开夹子，用手扶住肛管固定，使溶液缓缓流入。
灌洗过快或灌肠筒过高致压力过大扣 2 分
12. 在灌肠过程中，观察溶液面及患者情况：
若液面停止下降，溶液受阻，稍移开肛管可冲开粪块，使溶液继续流动。
未观察病情扣 1 分，未观察液面情况扣 2 分
13. 待溶液将灌完时，立即夹住肛管用卫生纸垫在靠近肛门处，缓缓拨出肛管，包住污染部分。
未夹肛管扣 2 分
14. 再分开玻璃接管，将肛管尾端绕起放入弯盘内，擦净肛门。
不擦净肛门扣 1 分，肛管乱放置扣 2 分
15. 助患者平卧、盖被，嘱患者尽量保留溶液 5 ～ 10 分钟后再排便。
未协助舒适卧位扣 1 分，
未嘱患者保留时间扣 3 分
16. 对不能下床者给予便盆，卫生纸放于易取之处。
未放好卫生纸扣 1 分
17. 排便后，协助患者擦净肛门，及时取出便盆和橡胶单及治疗巾，协助患者穿好衣裤、整理床铺。
未取出橡胶单扣 2 分，未整理床单扣 2 分
18. 开窗换气，协助患者洗手。
未开窗通风扣 1 分，未协助洗手扣 1 分
19. 将肛管妥善处理。
肛管处理不妥扣 1 分
20. 操作完毕，洗手。
未洗手扣 2 分
21. 记录大便性状、颜色及量，必要时取标本送检，在三测单上当日大便栏内记录灌肠排便结果。
未作记录或记录不正确扣 2 分
22. 整理床单及用物清理。
未整理盖被扣 1 分
23. 撤去屏风、复位。
未作妥善处理扣 1 分
24. 肛管浸泡消毒液中，作清洗和消毒处理。
未作清洗消毒扣 2 分
1. 对患者要关心体贴、有礼貌，解释详细，使患者消除顾虑，达到灌肠目的和满意效果，以减轻不适。
服务态度不符合要求扣 2 分
2. 动作轻柔、稳、准，注意严密观察病情，做到整体操作熟练。
操作展示性差扣 2 分
3. 时间 15 分钟。
超时 1 分钟扣 1 分
1. 灌肠完毕嘱患者不要立即排便，使其保留 5~10 分钟以上。
答错或未答扣 1 分
2. 尽量少暴露患者的肢体，准确掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。
答错或未答扣 1 分
3. 伤寒患者灌肠时，溶液不能超过 500ml ，压力要低，液面不能超过肛门 30cm 。为高热患者降温灌肠时用 28~32 ℃等渗盐水，保留 30 分钟后再排出，排便后隔半小时测量体温并作记录。
答错或未答扣 1 分
4. 为肝昏迷患者灌肠时，不能用肥皂水。因肥皂水可增加氨的产生和吸收，加重肝昏迷。
答错或未答扣 1 分
5. 灌肠过程中随时注意观察患者病情变化，发现患者脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急等症状，立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。
答错或未答扣 1 分
6. 妊娠、急腹症、消化道出血患者禁忌灌肠。
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2013年护士执业资格考试网络辅导培训套餐：21、肝昏迷患者应给予（B）A、低盐饮食B、低蛋白饮食C、高热量饮食D、无盐低钠饮食E、低脂肪饮食解析：降低病人饮食中的蛋白质可以减少蛋白质消化吸收后产生的氨，避免病人发生体内的氨无法排出而加重病情的情况。22、以下可用热水坐浴的病人是（B）A、阴道出血病人B、会阴部充血病人C、急性盆腔炎病人D、妊娠8个月的孕妇E、月经量过多的病人解析：热水浴常用于术后、会阴和肛门疾病，消除或减轻充血、炎症、水肿和疼痛。女病人月经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血和盆腔急性炎症均不宜坐浴，以免引起感染。23、冷疗控制炎症扩散的机理是（B）A、增强白细胞的吞噬功能B、降低细菌的活力C、增进局部免疫功能D、降低神经的兴奋性E、溶解坏死组织解析：冷疗可使局部毛细血管收缩，血流减慢，降低细胞的新陈代谢和微生物的活力，从而限制炎症的扩散。24、少尿是指24小时尿量少于（D）A、50mlB、100mlC、200mlD、400mlE、1000ml解析：少尿是指24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升。若24小时尿量少于100毫升为无尿。25、尿液呈烂苹果味见于（E）A、肝昏迷B、泌尿道感染C、阻塞性胆管炎D、有机磷农药中毒E、糖尿病酮症酸中毒解析：糖尿病酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，尿液呈烂苹果样气味。26、肝昏迷病人禁用的灌肠溶液是（B）A、等渗盐水B、肥皂水C、生理盐水D、碳酸氢钠溶液E、温开水解析：肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。27、下列关于粪便性状异常的描述，错误的是（B）A、上消化道出血在时呈柏油样便B、完全性胆道阻塞时粪便呈酱油色C、消化不良者粪便呈酸臭味D、肠套叠病人呈果酱样便E、痢疾病人呈粘液血便解析：上消化道出血时粪便程柏油样便;完全性胆道阻塞时粪便呈陶土色;粪便呈酸臭味见于消化不良;果酱样便见于阿米巴痢疾或肠套叠;黏液血便可见于痢疾病人。28、不宜作大量不保留灌肠的病人是（C）A、结肠镜检查前病人B、腹部手术前病人C、急腹症病人D、高热病人E、习惯性便秘者解析：大量不保留灌肠的目的是解除便秘;为手术、检查或分娩前做准备;为高热病人降温。故答案A、B、D、E均是大量不保留灌肠的适应症。急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病者禁忌大量不保留灌肠。29、关于药物保管原则，下列叙述正确的是（D）A、药柜应放在有阳光照射的地方，以保证光线明亮B、药柜应透明，保持清洁C、药名用中文书写，标明浓度和剂量，字迹清楚D、毒麻药应加锁保管，专人管理，并进行交班E、瓶签模糊的药物需认真核对解析：药柜应避免阳光直射并且不应透明，以防止药物遇光变质;药名应用中、英文对照;标签模糊的药物不应使用。&未完待续
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毕业于医学院校，在医院工作，有相对丰富的护理经验
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大量不保留灌肠操作流程
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单项选择题胡某，诊断为慢性痢疾，医嘱需要灌入药物进行治疗。该病人最好选用哪种灌肠A．大量不保留灌肠B．小量不保留灌肠C．清洁灌肠D．保留灌肠E．药物灌肠
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