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第十二节　静脉输液和输血法
重点：常用溶液和作用、常用静脉输液法、常见输液故障和处理、常见输液反应及护理、静脉输血法、常见输血反应及护理&&&
难点：常见输液反应及护理、常见输血反应及护理&&&
一、& 静脉输液法
(一)静脉输液的目的
1. 补充水分和电解质，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡
2. 补充营养，供给热量，用于慢性消耗性疾病，不能经口进食的患者
3. 输入药物，控制感染，治疗疾病
4. 补充血容量，改善微循环，维持血压，用于抢救严重烧伤、大出血和休克的病人
5. 输入脱水剂，降低颅内压，达到利尿消肿的目的
例题：下列哪一项不是输液的目的
& a．纠正水电解质失调
& b．增加血容量
& c．输入药物
& d．供给各种凝血因子
& e．利尿消肿
【解析】供给各种凝血因子是输血的目的
（二）常用溶液及作用
1．晶体溶液包括：
①等渗溶液，如5％葡萄糖溶液、0.9%的氯化钠溶液等；
②高渗溶液，用于利尿脱水，20％甘露醇、25％山梨醇、25％～50％葡萄糖溶液；
③碱性溶液，用于纠正酸中毒，如5％碳酸氢钠、11．2％乳酸钠溶液。
2．胶体溶液包括：
①右旋糖酐，如中分子右旋糖酐 (提高血浆胶体渗透压，扩充血容量)、低分子右旋糖酐 (降低血液黏稠度．改善微循环)；
②代血浆(增加血液胶体渗透压及循环血量)，羟乙基淀粉（706）；
③白蛋白注射液：提高血浆胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。
3．静脉营养液，如氨基酸、脂肪乳，可以供给热量，维持正氮平衡，补充维生素和矿物质。
例题：为了改善病人的微循环，应选用的溶液是
& a．5％葡萄糖溶液
& b．0.9％氯化钠溶液
& c．低分子右旋糖酐
& d．10％葡萄糖溶液
& e．5％碳酸氢钠
【解析】低分子右旋糖酐的作用是降低血液黏稠度．改善微循环
(三)常用静脉输液法
1．密闭式静脉输液法& 操作要点：①排气时，滴管内液面以1/3～1/2满为宜；②系止血带位置：穿刺点上方6cm处，松紧以能阻断静脉血流，又不影响动脉的血流为宜；③静脉穿刺后，及时三松（松开止血带、调节器，病人松拳）④调节滴速，一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分。
2．开放式输液法特点：能够按需随时加入药物，灵活变换输液种类。适用于手术、抢救危重病人、病儿。容易污染．应严格执行无菌操作。操作要点：①输液瓶内加溶液前，先用30-50ml无菌溶液冲洗，减少输液反应；②输液过程中如需添加溶液，可直接倒入瓶内，溶液瓶勿触及输液瓶；③需加药，应用注射器抽吸药液，取下针头(避免针头脱落至输液瓶内污染药液)，在距离输液瓶口约1cm处注入。
3．静脉留置针输液法 适用于长期静脉输液及穿刺有困难的病人。操作要点：①穿刺点上方10cm处扎止血带；②以15-30度角直接刺入静脉；③用无菌透明敷贴固定导管，并在透明膜上记录留置日期和时间；④正确封管：将封管液注入静脉，一边推注一般退针，直至针头全部退出，确保正压封管。
4. 周围静脉输液法的注意事项：
①严格执行无菌操作和查对制度，预防并发症，防止差错；
②需要长期输液的患者要注意保护静脉，合理使用，一般从四肢远端小静脉开始；
③根据病情、用药原则、药物性质，有计划的安排药物输液的顺序。如需加入药物，应注意配伍禁忌；
④输液前，确保排尽输液管及针头内的空气，输液中防止液体流空，及时更换输液瓶及添加药物，输液完毕及时拔针，预防空气栓塞；
⑤进针后，确保针头在静脉内再输入药液，以免造成组织损害。对于刺激性强的药物，要充分稀释，并待穿刺成功后再加药，以保护静脉；
⑥输液中加强巡视，严密观察输液情况，注意有无局部或全身反应，及时处理输液故障及输液反应；
⑦保持输液器及药液的无菌状态，连续输液超过24小时者，应每日更换输液器；
⑧防止交叉感染，做到一人一巾一带；
⑨留置针一般保留3-5天，最多不超过7天，留置过程如发现针管内有回血，应立即用肝素液冲管，以免堵塞管腔；如发现有血块堵塞，不能用肝素液将血块冲入血管。
5．颈外静脉输液法& 适用于需长期输液而周围静脉不易穿刺者；周围循环衰竭须测中心静脉压者；长期静脉内滴注浓度高、刺激大的药物及静脉营养疗法的病人。
穿刺部位在在颈外静脉外侧缘，下颌角和锁骨上缘中点连线之上1／3处；
注意事项：①病人去枕平卧，下垫小枕，头偏向对侧，后仰；②穿刺时呈45。角进针；③每天更换敷料，消毒穿刺点及周围；④置管后，如发现硅胶管内有回血，应立即用肝素液冲管，以免堵塞管腔；⑤拔管时，动作轻柔，避免折管。
(四) 选择穿刺部位的原则&& 包括：①输液目的和时间：长期输液者由远端小静脉开始，大量输液者选用大血管；②药物的性质：刺激性强、黏度大的药物选用较大血管；③病人静脉和皮肤的状况：避开血肿，选择粗、直、弹性好的血管；④病人活动和安全的需要：避开关节部位。
(五)输液速度的调节
1．原则& 滴速应根据病人年龄、病情、药物性质调节。一般成人40～60滴／分，儿童20～40滴／分；年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢，脱水严重、心肺功能良好者输液速度可快；一般溶液速度可稍快，高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度宜慢。
2．输液速度和输液时间的计算方法&
每分钟滴数=液体总量(m1)×滴系数(滴/毫升)/输液所用时间(min)
输液所用时间(h)=液体总量(m1)×滴系数(滴/毫升)/每分钟滴数(滴/分)×60(min)
(六)常见输液故障和处理
1．溶液滴入不畅的处理& ①局部有肿胀、疼痛，提示针头滑出血管外，应另选血管重新穿刺；②挤压近针头端的输液管，若感觉有阻力，无回血，提示针头阻塞，应更换针头重新穿刺；若感觉无阻力，有回血，提示压力过低或针头斜面贴血管壁，可抬高输液瓶位置或放低病人肢体，调整针头位置或适当变换肢体位置；③静脉痉挛，是肢体长期暴露在冷环境或输入液体温度过低所致，可热敷。
2．滴管内液面①过高，取下输液瓶，倾斜液面，使插入瓶内的针头露于液面上，待滴管内液面降至所需高度时，挂回输液架上；②过低，折叠或夹闭滴管下端输液管，挤压滴管；③自行下降，检查滴管上端输液管和滴管有无漏气、裂隙，必要时更换输液器。
例题：护士巡视病房，发现病人静脉输液的溶液不滴，挤压时感觉输液管有阻力，松手时无回血，此种情况是
& a．输液压力过低
& b. 针头滑出血管外
& c．静脉痉挛
& d．针头斜面紧贴血管壁
& e．针头阻塞
【解析】挤压近针头端的输液管，若感觉有阻力，无回血，提示针头阻塞，应更换针头重新穿刺
(七)常见输液反应及护理
1．发热反应& 发生在输液后数分钟至1小时，表现为发冷、寒战、发热。
原因：输入致热物质所致。
预防措施：严格执行查对制度和无菌操作，输液前检查药液、输液用物的质量和有效期。
护理措施：①减慢滴注速度或停止输液；②保留余液和输液器，必要时送检验室作细菌培养；③观察体温和病情变化，对症处理。
2．循环负荷过重(急性肺水肿)&
输液过程中，病人突然出现呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及湿啰音。
原因：输液速度过快、短时间内输入液量过多，导致循环血量急剧增加，心脏负荷过重所致。
预防措施：严格控制输液速度及输液量，尤其是心肺功能不良者、老年人、婴幼儿等。
护理措施：①立即停止输液，通知医生；②病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流；③高流量吸氧，20-30%乙醇湿化给氧，高流量能使肺泡内压力增高，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生；乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散；④按医嘱给予镇静、扩血管、平喘、强心、利尿剂等；⑤必要时行四肢轮流结扎，以阻断静脉血流，减少静脉回心血量，要求每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止血带。
例题：输液引起肺水肿的典型症状是
a．发绀、胸闷
& b．心悸、烦躁不安
& c．胸闷、咳嗽
& d．呼吸困难、咳粉红色痰
& e．面色苍白、血压下降
【解析】循环负荷过重的表现为，输液过程中，病人突然出现呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及湿啰音。
例题：a3／a4型题(1-3题共用题干)
张某，女，70岁。因支气管哮喘急性发作入院治疗，经静脉输入药物2天后病情缓解。今天输液1小时后，病人突然面色苍白、呼吸困难、气促、咳嗽加重、咳血性泡沫样痰。
1．你考虑病人是
& a．哮喘再次发作
& b．循环负荷过重
& c．输液浓度过高
& d．静脉空气栓塞
e．对药物过敏
【解析】循环负荷过重的表现为，输液过程中，病人突然出现呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。
2．你应立即给病人安置的体位是
& a．平卧位
& b．左侧卧位
& c．头高足低位
& d．端坐位
e．休克卧位
【解析】病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流
3．处理措施中，下述哪项不妥
& a．停止输液
& b．氧气吸入
& c．给予缩血管药物
& d．可用镇静剂&&& ．
e．必要时四肢轮扎
【解析】按医嘱给予扩血管药物，减少静脉回心血量
输液部位沿静脉走行出现条索状红线，局部组织红肿热痛。
原因：长时间输入高浓度、刺激性强的药液，或导管放置时间过长，引起局部血管壁的化学性炎症反应，也可因为输液过程污染导致局部静脉感染等。
预防措施：①严格执行无菌操作原则，以防感染②有计划的更换注射部位，保护静脉③对于刺激性药物，应充分稀释并减慢输液速度；④选择刺激性小的留置针，且留置时间不宜过长。
护理措施：①立即停止局部输液；②患肢抬高并制动，局部用95%乙醇或50％硫酸镁行热湿敷；③超短波理疗，中药外敷；合并感染者根据医嘱给予抗生素治疗。
例题：患者因输液左上肢引起条索状红线，红肿热痛，伴畏寒，发热。下述处理错误的是
& a．用抗生素
& b．95%乙醇湿敷
& c．超短波理疗
& d．抬高患肢
& e．增加患肢活动
【解析】静脉炎发生后，患肢抬高并制动
4．空气栓塞& 输液过程中，病人出现胸骨后疼痛、呼吸困难、濒死感，听诊心前区可闻及响亮、持续的“水泡声”。
原因：与大量空气经输液管进入静脉有关。
护理措施：①立即停止输液，通知医生；②病人取左侧卧位和头低足高位，头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，以减少空气进入静脉；左侧位可使肺动脉的位置低于右心室，气泡向上飘移到右心室，避免堵塞肺动脉口；③高流量氧气吸入并密切观察病情变化。
例题：让空气栓塞病人取左侧卧位，是为了避免气栓阻塞在
& a．主动脉入口
& b．肺静脉入口
& c．肺动脉入口
& d．上腔静脉入口
& e．下腔静脉入口
【解析】左侧位可使肺动脉的位置低于右心室，气泡向上飘移到右心室，避免堵塞肺动脉口
二、& 静脉输血法
1. 补充血容量，增加有效循环血量，提高血压，用于失血、失液导致血容量减少及休克的病人
2. 补充血红蛋白，纠正贫血
3. 补充抗体，增加机体免疫力
4. 补充白蛋白，纠正低蛋白血症，维持血浆胶体渗透压，减少组织渗出和水肿
5. 补充各种凝血因子和血小板，利于止血，预防及控制出血
例题：王某，患十二指肠溃疡，突然呕血，面色苍白，脉搏120次／分，血压60／45 mmhg。医嘱输血400ml。给患者输血的目的是补充
& a．凝血因子
& b．血红蛋白
& c．血小板
& e．血容量&&
【解析】用于失血、失液导致血容量减少的病人，输血用于补充血容量，增加有效循环血量，提高血压
(二)血液制品的种类
1．全血①新鲜血，保留了血液中原有的所有成分，用于血液病病人，可补充各种血细胞、凝血因子和血小板；②库存血，在4．0℃冰箱内冷藏，保存期2-3周。仅保留了血细胞和血浆蛋白，酸性增加，钾离子浓度高，大量输注库存血会导致酸中毒和高钾血症，适用于各种原因引起的大出血。③自体输血，术中失血回输，如脾切除、异位妊娠手术，将腹腔内的血液经收集、抗凝、过滤、洗涤后再经静脉回输给病人。还可在术前2-3周预存自体血，如进行体外循环的病人。
例题：大量输注库存血后要防止发生
& a．碱中毒和低血钾
& b．碱中毒和高血钾
c．酸中毒和低血钾
& d．酸中毒和高血钾
& e．低血钾和低血钠&&& ．
【解析】库存血，酸性增加，钾离子浓度高，大量输注会导致酸中毒和高钾血症
2．成分血优点：纯度高、体积小、一血多用、节约血源、治疗效果好、不良反应少且稳定性好、易于保存。
(1)血浆：主要成分为血浆蛋白，不含血细胞，也无凝集原。
①新鲜血浆，含正常量凝血因子，适用于dic、大量输入库存血引起出血倾向及凝血因子缺乏的病人；②保存血浆(其中凝血因子已基本被破坏)，适用于低血容量和低血浆蛋白的病人；③冰冻血浆，-30℃保存，有效期1年，应用时放在37.0℃温水中融化；④干燥血浆，用生理盐水或0.1％枸橼酸钠溶解后使用。
(2)红细胞制品：①浓缩红细胞，适用于血容量正常需补充红细胞的贫血病人；②洗涤红细胞，适用于免疫性溶血性贫血、脏器移植病人；③红细胞悬液：适用于战地急救、中、小手术病人。
(3)白细胞浓缩悬液：4．0℃保存，48小时内有效，适用于粒细胞减少、严重感染者。
(4)血小板浓缩悬液：22．0℃保存，24小时内有效，适用于血小板减少或功能障碍者。
(三)静脉输血前准备
1．备血& 全血、红细胞、白细胞、血小板血制品输入前须做血型鉴定和交叉配血试验；血浆输入前须做血型鉴定；白蛋白液等输入前不需作血型鉴定。注意应根据配血单采集血标本，严禁同时采集两位以上病人的血标本。
2．取血& 根据医嘱凭取血单取血，与血库人员共同做好“三查”、“八对”；“三查”即查血的有效期、血制品的质量和输血装置是否完好；“八对”即核对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类和剂量。查对准确无误，在交叉配血单上签全名后，方可取回。注意正常库存血分为两层，上层血浆呈黄色，下层血细胞呈红色，两者之间界线清楚，无凝块；如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界线不清，有明显凝血块，提示可能溶血，不能使用。
3．取血后& 室温下放置15～20分钟后再输入，一般在4小时内输完，注意避免剧烈震荡以免红细胞破坏引起溶血；避免加热血液，以免血浆蛋白凝固变性引起不良反应。
4. 血制品取回后输注前，应与另一名护士再次核对，无误后方可输入。
(四)各种输血法
1．直接输血法& 用于无血库而病人急需输血时。注意：输血前应做血型鉴定和交叉配血；由三位护士协作，即一人采血，一人传递，另一人将血输注给病人；连续抽血时，不必拔出针头，只需更换注射器，放松袖带，用手指压迫穿刺部位前端静脉；采血注射器内应抽取一定量的抗凝剂(每50ml血中加3.8％枸橼酸钠生理盐水5m1)。
2．间接输血法& 操作要点：输血前应由两位护士“三查”、“八对”；输血前、后以及输注两袋血液之间均应输入少量生理盐水；输血速度开始宜慢(&20滴／分)，观察10～15分钟，无不良反应后再根据病情调整滴速，成人一般为40～60滴／分，儿童及老人酌减；输入血液内不得随意加入其他药品，防止出现血液凝集或溶解；输血过程中，应加强巡视，注意观察有无输血反应；加压输血时，必须有专人看护，以免血液走空导致空气栓塞。
3．自体输血法不需要做血型鉴定和交叉配血。
(五)常见输血反应及护理
1．发热反应&
原因：由于输入致热物质或多次输血后受血者血液中产生抗体，再次输血时发生抗原抗体反应引起发热反应。
预防措施：严格执行无菌操作，检查血制品和输血用具的质量、有效期。
护理措施：①减慢或暂停输血，通知医生；②观察病情，对症处理；③按医嘱给抗过敏药、肾上腺皮质激素；④保留余血及输血器，以便查明原因。
2．过敏反应& 发生在输血后期或即将结束时。轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹，重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至出现休克。
原因：输入血液中含致敏物质，受血者为易过敏体质或多次输血后体内产生抗体，再次输血时发生抗原抗体反应。
预防措施：勿选用有过敏史的献血员；献血员在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪食物，不宜服用易致敏的药物；易过敏者在输血前给予抗过敏的药物。
护理措施：①减慢或停止输血，通知医生；②观察病情，对症处理；③根据医嘱使用抗过敏药物和激素；④保留余血及输血器，以便查明原因。
3．溶血反应& 是最严重的输血反应，由于所输入血的红细胞和病人的红细胞发生异常破坏，而使机体发生一系列临床症状。一般输血10～15ml后出现症状，按其临床表现分为三个阶段：①开始阶段：由于病人血浆中的凝集素和所输血中红细胞的凝集原发生凝集反应，导致红细胞凝集，阻塞部分小血管，出现头胀痛、四肢麻木、腰背部疼痛等；②中间阶段：凝集的红细胞溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，出现黄疸、血红蛋白尿，伴呼吸急促和血压下降；③最后阶段：大量血红蛋白结晶阻塞肾小管，病人出现急性肾衰竭症状，表现为少尿、无尿，严重者可致死亡。
原因：输入异型血（供血者与病人血型不符）；输入变质血(血液震荡过剧、血液内加入药物、血液污染等导致红细胞溶解)；rh血型不合所致溶血。
预防措施：认真做好血型鉴定和交叉配血试验；严格执行查对制度和无菌操作；严格执行血液采集和保存的要求，防止血液变质。
护理措施：①立即停止输血，保留余血，重做血型鉴定和交叉配血试验；②静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管；③双侧腰部封闭或用热水袋敷双侧肾区，防止肾血管痉挛；④密切观察生命体征和尿量，发现尿少、尿闭按照急性肾衰竭处理。
4．大量输血后反应& 包括：循环负荷过重(肺水肿)、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应、酸中毒、高钾血症等。
(1)出血倾向：表现为皮肤、粘膜淤点、淤斑，手术伤口渗血等。原因：与大量输入库存血，血小板、凝血因子不足有关。
预防措施：加强观察；大量输入库存血时，间隔输入新鲜血液、血小板浓缩悬液或凝血因子，以补充足够的血小板和凝血因子，防止出血发生。
(2)枸橼酸钠中毒反应：表现为手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率减缓、甚至心搏骤停。
原因：与大量输血后血钙下降有关，大量输入库存血，导致大量枸橼酸钠进人体内，枸橼酸钠与血中游离钙结合，而使血钙下降。
预防措施：输入库存血1000ml以上，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml静脉注射，以补充钙离子。
5. 其他反应& 包括空气栓塞及因输血传染疾病等。静脉抽血后按压部位与按压时间的观察分析(论著) 下载
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