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经皮肾微造瘘输尿管镜下治疗肾盂输尿管连接部狭窄32例
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
作者：樊江勇，陈小俊，朱洪文，李建洲，曹军，唐咸军，范启腾，窦医平，李逊
【摘要】 目的 探讨应用微创技术治疗肾盂输尿管连接部狭窄的可行性与临床疗效。方法 对32例肾盂输尿管连接部狭窄的患者行经皮肾微造瘘输尿管镜下电切并置内外支架管治疗，其中行输尿管镜下电切并内置两条双J管术20例，电切并置一条双J管12例，狭窄合并肾结石一次手术28例，狭窄合并息肉者2例，单纯连接部狭窄2例。结果 32例肾盂输尿管连接部狭窄的患者行经皮肾微造瘘输尿管镜下电切扩张术一次性成功达25例，6例行二次扩张取得成功，1例患者因为先天性狭窄行两次电切并置内外支架管术后疗效不佳改为输尿管连接部开放整形术。20例合并肾结石者结石均一次取净，8例患者经二次取石均取净，31例随访8个月-3年，均治愈。结论 应用微创技术治疗肾盂输尿管连接部狭窄的临床疗效佳、创伤小、恢复快、安全、值得推广。
【关键词】 肾盂输尿管连接部狭窄
2001年1月至2006年6月，我科经皮肾微造瘘输尿管镜下治疗肾、输尿管上段结石病人2014例，其中32例同时合并有肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)，在治疗结石病的同时给予电切、并置内外支架管扩张治疗,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例，男性13例，女性19例，年龄13-68岁，平均年龄41岁，左侧14例，右侧17例，双侧１例，病程5个月-3年。临床症状:肾绞痛及腰疼21例，尿路感染5例，肉眼血尿18例，伴肾结石28例，腹部包块2例，6例无明显症状为体检发现。曾做过肾盂开放取石术12例，曾做过体外冲击波碎石治疗2例，先天性畸形2例。32例均经B超检查，提示不同程度肾积水，肾盂扩张，其中肾盂扩张积水&15mm(轻度)10例，15-30mm(中度)12例，&30mm(重度)10例，其中10例重度积水静脉肾盂造影(IVP)不显影，12例行逆行造影均提示UPJO，逆行插管造影加压注入造影剂均有程度不同的狭窄表现，造影剂进入肾盂的量和速度不同。狭窄部位的长度在0.3cm至2cm之间。
1.2 手术器械 除需要微创经皮肾取石的设备外，还需要高压气囊和内切开工具，如：冷刀、输尿管电切刀。输尿管电切刀最好采用尖端为Fr2的电刀,如采用尖端作用面积大的电刀可增加UPJ切缘周围组织的热损伤，从而影响手术效果。
1.3 手术方法 患者取截石位,经尿道放置输尿管导管或斑马导丝入患侧肾盂，以便术中定位。再改俯卧位做经皮肾微造瘘，部位一般选择从肾脏中、上盏进入较好。造瘘成功后，如出血少，不影响继续手术,可以在处理肾盂连接部的结石后，找到置入的导管或导丝，如果狭窄段的长度少于0.5cm，可以直接用镜身顺导丝或导管扩张；如狭窄段的长度大于0.5cm，可用输尿管气囊扩张器加压扩张，也可用高频电刀沿着导丝逐层切开，在输尿管外侧方，充分切开狭窄段，直至见到腹膜外脂肪或输尿管外组织，切开长度除整个狭窄段外，还应尽量向狭窄段上下延伸0.5-1cm。输尿管气囊扩张术,顺导丝将气囊跨过狭窄段，并在X线透视下，加压气囊膨胀使蜂腰征消失，并维持此压力约1min使狭窄充分裂开，深度也要达全层，强调腔内造影见造影剂外渗至管腔外作为手术成功的标志。在使用电刀前应先将灌洗液更换成50g/L葡萄糖或3g/L甘露醇。高频电刀在切开的同时还可以电凝止血。本组病人直接通过输尿管镜身和输尿管气囊扩张器扩张的8例，高频电切刀切开狭窄再扩张的24例，扩张后全部放置F5-F7的内支架管(双J管)1-2根，放置时间8-12周，拔管后1个月行逆行肾盂造影和IVP检查，并对手术前后的影像学结果分析，以后每3个月复查1次IVP，直至1年，1年后可每半年复查1次，3年未复发可不用再随访。
2.1 一次性行肾盂输尿管连接部狭窄切开或扩张取得成功的有25例，6例行二次扩张取得成功，1例患者因为先天性狭窄行两次电切并置内外支架管术后疗效不佳，改为输尿管连接部开刀整形术。一次术后或二次术后4-5d，给予经肾造瘘管顺行造影，发现狭窄部位已经明显扩张，造影剂进入输尿管或膀胱比较顺畅，狭窄有明显缓解。术后半年静脉肾盂造影观察无UPJ狭窄，肾功能显著改善，30min内显影良好25例，30-120min淡显影者6例，B超检查显示肾积水均明显减轻；肾盂扩张积水消失20例，轻度6例，中度5例。31例随访8个月-3年，平均跟踪观察1.5年。较术前狭窄程度明显减轻。
2.2 术后并发症 ①尿外渗，出现较多的是尿外渗，主要症状是术后患者腰腹部胀痛，术后1-3d只要引流通畅，一般能在72h后缓解症状。②出血，注意逐步扩张和逐层切开，边切边凝，尤其是有开放手术史的患者，切开部位一般向后外侧，避免误入靠近肾血管的方向，出血一般较少，不需要特别处理。③感染，本组患者采用2联抗生素尚无1例术后感染。
肾盂输尿管连接部狭窄是输尿管狭窄的最常见部位，其病因多种多样，如先天发育异常，输尿管炎性狭窄、扭曲，输尿管瓣膜，迷走血管压迫，输尿管高位附着等。尽管病因不同，但其病理生理过程基本一致，即由于机械性或动力性因素逐渐导致肾盂输尿管连接部的尿液传送受阻，引起其在肾盂内滞留，肾盂内、肾间质、集合管内压力逐渐增高，导致肾单位损害，肾实质逐渐萎缩变薄，被纤维组织替代，肾积水扩张。此后也可并发感染、结石形成，最终导致肾功能的进行性破坏和丧失[1]。开放离断性肾盂成形术虽然手术成功率超过90%，适应证最广、远期效果最好而被誉为治疗UPJ梗阻的“金标准”[2]，但由于手术切口长、创伤较大，患者术后卧床时间长，康复慢，对劳动力影响亦较大。近年来，UPJO的手术方式已向微创方向发展，如经内镜的球囊扩张术、激光肾盂内成形术、经皮肾镜的肾盂成形术以及经膀胱镜逆行肾盂切开成形术等[3]。Bentas等[4]报道的达芬奇机器人辅助的腹腔镜下AndersonHynes成形手术，随访1年效果良好。这些都是将来UPJO治疗的发展方向。本文仅从经皮肾造瘘内镜下电切扩张的术式方面进行探讨。现在治疗肾盂输尿管连接部狭窄,利用腔内手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄的报道尚不多见；1983年Wickmant和Kellett等[5]报道经皮顺行输尿管治疗成功达95%，无1例并发症。内切开治疗肾盂输尿管连接部狭窄成功率为87%-95%。2003年孙颖浩等[6]报告用钬激光内切开术，疗效较好。通过本组的实践认为，对于狭窄部位长度小于2cm的单纯性输尿管狭窄为首选，是可以采用这种方法，有效、创伤小、可同时做碎石取石或引流积脓等。术中的体会如下：①手术中须掌握好电切方向，逐层切开的原则，并可以分次切开扩张；②掌握经皮肾微造瘘技术，小心操作，也是手术成功必不可少的；③术中放置内支架和术后放置足够的时间是保持疗效的有效途径；④术中放置肾造瘘和内支架，引流通畅是减轻尿外渗，防止感染发生的重要环节；⑤放置支架管，以保证充分的尿液引流和为缺损部位的重建提供支撑，我们根据国外报道经验[6]，合并使用两根支架以增强其韧性与硬度，克服了单根输尿管支架的插管困难和腔内压迫，改善了尿液的通畅程度。⑥特别要注意电极尖端不可离输尿管镜物镜太近，否则易烧坏物镜；⑦狭窄段过长&2cm狭窄、外部压迫引起的狭窄、恶性肿瘤所致狭窄最好不采用此术式。综上所述不论是开放手术还是腔内微创手术，最终目标是改善肾功能、缓解症状。经皮肾微造瘘输尿管镜下切开和扩张治疗肾盂输尿管连接部狭窄出血少、对组织损伤小、具有不逊于开放手术的效果，是可以值得推广的一种方法。
【参考文献】 [1]张锐强. 肾盂输尿管交界部狭窄的诊治体会(115例报告) [J]. 现代泌尿外科杂志, 266.
[2]OReilly PH, Brooman PJ, Mak S, et al .The Longterm results of AndersonHynes pyeloplasty [J]. BIU Int, 289.
[3]Nakada SY, Johnson M. Ureteropelvic junction obstruction.Retrograde endopelvic junction [J]. Urol clin North Am, ):677684.
[4]Bentas W, Wolfram M, Brautigam R, et al. Da Vinci robot assisted AndersonHynes dismembered pyeloplasty: technique and 1 year followup [J]. World J Urol, ):133138.
[5]黄健，李逊，那彦群，等. 经皮肾盂输尿管成形术和UPJ狭窄内切开术 [A]//微创泌尿外科学 [M]. 湖北科学技术出版社, .
[6]孙颖浩,刘毅，王林辉，等. 钬激光内切开术治疗输尿管肾盂连接部狭窄的疗效观察 [J]. 临床泌尿外科杂志, 998.
[7]Liu JS, Hrebinko RL. The use of 2 ipsilateral ureteral stents for relief of ureteral obstruction from extrinsic compression [J]. J Urol, 181.
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经皮肾盂穿刺输尿管成形术治疗移植肾输尿管狭窄
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3秒自动关闭窗口两镜联合治疗术后肾盂输尿管连接部狭窄体会　
□ 屈国欣 王丽琴 杨景勋 万德礼
　　【关键词】两镜;肾盂输尿管连接部狭窄
　　我们自2000年5月至2004年4月应用腔镜技术治疗肾盂输尿管连接部狭窄128例,其中采用双通道两镜联合治疗开放手术后肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)10例,效果满意,报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组共10例,男9例,女1例,年龄6~66岁,8例为先天性UPJO,开放性肾盂切开成形术后狭窄未解除,术后肾造瘘管不能拔除就诊,2例为肾盂切开取石术后所至UPJO。其中6~13岁6例,均为开放性手术后UPJO。10例均行顺或逆行患侧输尿管造影,了解狭窄段闭塞程度和长度。
　　1.2 方法 10例患者中,8例先天性UPJO肾盂切开成形术后来诊时,带肾造瘘管,经皮肾通道已建立,2例肾盂切开取石术后UPJO来诊时肾造瘘管已拔除, 入院后先行经皮肾穿刺,建立经皮肾通道,获得进一步治疗时的顺行方向通道。手术时均采用双通道,两镜同时分别顺行、逆行2个方向结合,术者A经尿道口将输尿管硬镜(下称A镜)上插至患侧输尿管内逆行接近狭窄远端,术者B经肾造瘘口置入第2条输尿管硬镜或膀胱软镜(下称B镜)尽量接近狭窄近端。沿A镜插入导丝或输尿管导管,并尽量使其通过狭窄段,经肾造瘘口窥镜可看到通过狭窄处的导管或导丝,用异物钳将其拉至肾造瘘口外,若为5 F输尿管导管再通过导管内腔置入斑马导丝后去掉导管,留置的斑马导丝成为下一步顺行或逆行治疗狭窄的A、B镜共同导丝。10例患者当中,经导丝逆行球囊扩张2例,顺行冷刀切开狭窄2例,顺行钬激光切开狭窄3例,顺行球囊扩张3例,术后经导丝放置双J管,留置肾造瘘管。
　　2 结果
　　狭窄原因一般与吻合口水肿、粘连、瘢痕增生有关。10例患者手术均取得,无中转开放手术及并发症发生,术后2个月拔双J管,顺行肾输尿管造影显示原狭窄段均得到解除,拔肾造瘘管后随访1年,行IVP检查,结果见患侧肾及输尿管显影良好、肾盂无明显积水、原狭窄段通畅无梗阻,均达到临床治愈。
　　3 讨论
　　手术后肾盂输尿管连接部狭窄临床上比较常见,其原因,一般与吻合口水肿、粘连、瘢痕增生有关。传统治疗为再次开放性手术,但这样吻合口处的血液供应会更差,造成更严重的梗阻。易造成术后的进一步狭窄,很多患者因此遭受多次手术之痛苦,而梗阻不能解除,患侧肾功能进行性丧失[1],最后不得不以切除患侧肾脏而告终。
　　利用输尿管镜逆行腔内扩张是一种效果好、损伤小的方法。但它只能从狭窄段的一端进行扩张,操作难度相对较大。Wickmant和Kellett等[2]报道经皮顺行输尿管治疗成功率达95%,无一例并发症,我们利用肾造瘘管的窦道使第2条输尿管镜在肾盂内引导,观察逆行的输尿管镜的工作,大大提高了扩张的准确性和安全性。另外还可沿贯穿于尿道、膀胱、输尿管、肾盂、两端均在体外的导丝,逆行、顺行反复扩张狭窄段,顺行扩张时还可用先端开口的10~12 F的输尿管导管,利用扩张球囊扩张时在肾盂端可以观察球囊扩张的情况,可减少使用C型臂。根据国外相关报道的经验[3],放置2条双“J”管,可以更有效的引流和扩张,因两条管子可相互棚架,使管外的间隙加大,也不会使狭窄段整个箍住导管,这样也可改善狭窄段的血供。
　　采用双通道两镜顺逆联合的方疗肾盂输尿管狭窄的应用初步体会是:①在经肾造瘘口监视镜下逆行放置导管或导丝更加安全可靠,可避免假道形成及在肾盂输尿管外扩张、切开等;②将上行的导丝拉至肾造瘘口外,两端适当拉紧使导丝保持一定的张力,这样可避免导丝在输尿管内遇曲、打折、失去引导的作用,从而导致手术失败;③该法同样保留了单纯逆行或顺行内窥镜治疗时的痛苦小、破坏性少、重复性强等优点。我们认为:两镜顺逆联合治疗肾盂、输尿管狭窄是一种更加安全、可靠的方法。
　　双窥镜的相互协同,在尿道狭窄的患者中也可应用,是一种安全、有效、损伤小的窥镜应用方式。
　　参考文献
　　1 张锐强.肾盂输尿管交界部狭窄的诊治体会(115例报告).,-266.
　　2 黄健,李逊,那彦群,等.经皮肾盂输尿管成形术和UPJ狭窄内切开术,微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社,.
　　3 Liu JS,Hrebinko RL.The use of 2 ipsilateral ureteral stents for relief of ureteral obstruction from extrinsic compression.J Urol,-181.
摘自：　　
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