关于心肌梗死的并发症最常见的早期并发症的一道选择题

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-01-17 04:52 标签： 心肌梗死常见并发症
心肌梗死并发症/心肌梗死三基考题
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2012年内科三基考试资料:心肌梗死并发症
见于90%以上的病人。心动过缓或室性异位搏动（VEB)见于心肌梗死的早期，传导障碍表明损及窦房结，房室结和特殊的传导组织。致命性心律失常是最初72小时的主要死亡原因，包括起源于任何部位的心动过速，心率足够快以致心排血量减少，血压下降；莫氏Ⅱ型或Ⅱ度，Ⅲ度心脏传导阻滞；室性心动过速（VT)和心室颤动（VF)。宽QRS波的完全性心脏传导阻滞（心房激动不能到达心室，室率慢)不常见，常提示大面积前壁心肌梗死；窄QRS波的完全性常提示下壁或后壁梗死。心搏停止少见，除非作为进行性LV衰竭和的终末表现。
　　窦房结功能障碍受下列因素影响：窦房结动脉的起源（即左或右冠状动脉)，闭塞的部位，先前存在窦房结病变的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于50次/分，一般无临床意义。持续性常是不祥预兆，反映了LV衰竭和低心排血量，还应寻找其他原因（如，甲状腺功能亢进)。
　　房性心律失常包括房性异位搏动（AEB)，和心房朴动（比心房颤动少见)，见于约10%的心肌梗死病人，可能反映了LV衰竭或右房梗死。阵发性房速不常见，这些病人先前多曾有房速发作。
　　最初24小时内出现的心房颤动常是短暂的，危险因素包括年龄＞70岁，心衰，以前心肌梗死病史，大范围前壁梗死，心房梗死，炎，，，慢性肺部疾病和低氧血症。溶栓治疗减少了发生率，反复的阵发性房颤是一个不良的预后征象，他增加了系统栓塞的危险。
　　房室传导阻滞中，房室传导的可逆性改变――伴P-R延长的莫氏Ⅰ型传导异常或文氏现象相对常见，尤其是下壁――隔面梗死累及到LV后壁的血供时，该部有支配房室结的分支。这些紊乱常呈自限性。对阻滞类型的心电图诊断很重要，进展成完全性心脏传导阻滞少见。伴心搏脱落的真性莫氏Ⅱ型或QRS波群宽而慢的房室传导阻滞常是广泛前壁心肌梗死的不祥的并发症。
　　室性心律失常常见，VEB见于大多数心肌梗死病人，但并不能成为治疗依据。原发性VF出现在心肌梗死后最初几小时内，迟发性VF可能伴有持续的或后期的心肌缺血，如伴有血流动力学恶化则是预后差的标志。室性心律失常反映了缺氧，电解质紊乱或交感神经活性过高。
　　心衰见于2/3的急性心肌梗死的住院病人，通常LV功能不全占优势，表现为呼吸困难，肺底湿簦脱跹Ａ俅脖硐秩【鲇诠Ｋ烂婊拇笮。LV充盈压的升高，以及心排血量减少的程度。LV衰竭时，PaO2 在应用速效利尿剂（如呋噻米40mg静注)前后的反应有助于确定诊断：LV衰竭的PaO2 降低在利尿后应升高。死亡率直接随LV衰竭的严重性而变化。
　　RV梗死的表现包括RV充盈压升高，颈静脉怒张，肺野清晰和低血压。右胸前导联（V4R)ST段抬高1mm高度提示RV梗死，RV梗死并发LV梗死则死亡率增加。
　　低氧血症常见于急性心肌梗死，常继发于伴有肺通气/灌注关系改变的左房压升高，肺间质，肺泡塌陷及生理性分流的增加。50~70岁的病人，卧床休息时的正常PaO2 大约为82±5mmHg.
　　急性心肌梗死的低血压是由于心室充盈减少或继发于大面积心肌梗死的收缩力丧失所致。LV充盈减少最常见的原因是静脉回流减少，后者继发于低血容量，尤其是接受强力袢利尿剂者，但也可能提示RV梗死。确定低血压的原因有时需要经皮插入球囊飘浮导管测定心内压力。如果系统性低血压者左房压低，给予晶体的液体负荷（0.9%或0.45%NaCl溶液)是合适的，在监测系统动脉压和左房压的同时，30分钟内给予200~400ml上述液体，如血压上升，而左房压仅轻微增加，提示低血容量的诊断。另一个指标（如不能测心内压力)是：血压升高，临床改善而没有肺充血也提示为低血容量。
　　心源性休克的死亡率≥65%，特征是低血压，心动过速，尿量减少，意识障碍，大汗及肢端发冷，最常见于广泛前壁梗死和LV功能性心肌丧失＞50%者。
　　心肌梗死后可再缺血。心肌梗死的一般在12~24小时内消退，任何残存的或后来的胸痛都可能代表，或其他并发症（如，胃症状，再缺血)。再缺血通常伴有心电图上ST-T的可逆性改变，血压可升高。1/3没有复发胸痛的病人存在有无痛性缺血（心电图改变而无疼痛)，连续的梗死后缺血的证据提示更多的心肌有梗死的危险。
　　功能性乳头肌功能不全约见于35%的病人。有些病人，乳头肌或游离壁瘢痕引起永久性二尖瓣反流。梗死后最初几小时内频繁听诊通常可听到后发的心尖区收缩期杂音，据认为这是乳头肌缺血造成的二尖瓣叶不能完全接合的结果。
　　心肌破裂的发生有三种形式：乳头肌断裂，室间隔破裂和向外破裂。
　　乳头肌断裂常见于右冠状动脉闭塞引起的下后壁梗死，引起急性，严重的二尖瓣反流，以突然出现响亮的心尖区收缩期杂音和为特征，常有。
　　室间隔破裂虽然少见，但仍是乳头肌断裂的8倍~10倍，特征是在心尖内侧沿胸骨左缘第3，4肋间隙突然出现响亮的收缩期杂音和震颤，伴有低血压，LV衰竭的征象可有可无。用气囊导管比较右房，RV和肺动脉血的O2 饱和度及PO2 可以证实诊断，RV氧分压的明显增加有诊断意义。多普勒超声心动图通常也有诊断价值。
　　向外破裂的发生率随年龄而增加，女性多见。特征是动脉压突然丧失，而窦性节律仍短暂存在，经常有心包填塞的征象。这种破裂几乎总是致命性的。
　　假性是LV游离壁破裂的一种形式，含有血栓和心包的动脉瘤壁阻止了血液外流。
　　室壁瘤常见，尤其是大范围的透壁性梗死（最常见的是前壁)伴有很好的残存心肌时。室壁瘤可在梗死后几天，几周或几个月时发生，他们不破裂但可反复发生室性心律失常，心排血量低。室壁瘤的另一个危险包括附壁血栓和系统性栓塞。如看到或触到心前区矛盾运动，伴有心电图上ST段持续抬高或X线上心影的特征性膨出，可考虑有室壁瘤。超声心动图有助于确立诊断并确定血栓的存在。急性心肌梗死期间ACE抑制剂的应用减轻了LV的重构，因而可减少室壁瘤的发生。
　　心室运动不协调是由于急性心肌梗死时正常与异常心肌并存，运动不能的节段不收缩，没有收缩期的内向运动，运动减低的节段收缩移动变小使内向运动部分受损。多发性梗死者，心肌运动减低是广泛的，如果伴低心排血量和心衰，有明显肺充血，则称之为缺血性心肌病。运动障碍节段表现为收缩期扩张或膨出（矛盾运动)，这些变化可经二维超声心动图，放射性核素心室造影或血管造影术确认，它们导致了心室功能的下降和长期的活动能力丧失。
　　附壁血栓见于大约20%的急性心肌梗死病人（60%为大面积前壁梗死)医学.全在.,线提,供，大约10%有LV血栓（最好的诊断方法是超声心动图)的病人发生系统性栓塞；前10天危险性最大，但危险性至少可持续3个月。
　　心包炎可使1/3急性透壁性心肌梗死病人出现心包摩擦音，常在心肌梗死发作后24~96小时开始出现，更早出现不常见，否则提示为其他诊断（如)，但心肌梗死早期阶段偶可并发出血性心包炎。急性心包填塞罕见。
　　心肌梗死后综合征（Dressler综合征)发生在急性心肌梗死后数天至数周，甚至数月，虽然近几年发生率似乎有下降，但仍可见于有些病人。其特征有，有摩擦音的心包炎，，，，肺渗出和，与梗死延展或再梗的鉴别是困难的，但心肌酶不会明显升高。此综合征可反复发生。
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急性心肌梗死的机械并发症包括心室游离壁破裂、乳头肌断裂和室间隔穿孔，又称心脏破裂综合征。在溶栓治疗和急诊血运重建治疗前，发生率约为1~2％。溶栓治疗和急诊血运重建年代发生率已降至0.2％左右。GUSTO-I研究中，在41&021例患者，发现室间隔穿孔84例，发生率0.2％，发生平均时间在起病后的1天(0~47天），30天死亡率73.8％。
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作者简介单位：第二军医大学附属长海医院简介：
赵仙先，男，医学博士。第二军医大学附属长海医院心血管内科主任，主任医师、教授，博士研究生导师
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