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青岛社区门诊怪象：额度超了今年开药明年拿
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　　社区医院的出现，让居民在家门口解决头疼脑热等小病成为了可能。青岛市的社区卫生服务机构于上世纪90年代建成，2006年国家出台了相关的文件，开始对社区卫生服务机构投入，2009年医改时进一步推广，目前岛城市内共176家社区服务机构。社区医院成立的目的就是要做好守门人，发现患者后转到上级医院，上级医院确诊、拿出治疗方案后再回到社区，但现在很多患者还是习惯生病了就往大医院跑。是什么原因引发的？社区医院的出路在何方？
　　由于报销额度有限，去看病的时候医生要求明年再来拿药；签约社区医院后，每个月月末就不能用卡来结算了 ，只能等到下个月……去年4月份起 ，岛城开始施行社区门诊统筹，市民只要在社区卫生服务机构签约，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，就可报销费用的60% ，使用基本药物可报销70%。不过报销的这部分并不是都由医保承担，一旦超出医保补助的话，社区医院就得自己掏钱，一些社区医院为了避免“贴钱”，只好想方设法来限额控费。
　　门诊统筹后，看病可便宜60%
　　为了促进社区卫生服务机构的发展，近几年市里下发了不少政策。据介绍，去年4月份，岛城社区卫生服务机构开始施行社区门诊统筹这一政策，根据规定，市民在签约门诊医院就诊，可报销费用的60%，使用基本药物可报销70%，每年最高限额为1600元。
　　“门诊统筹之后，看病能省下不少钱呢。”今年58岁的孙莉君是一位退休职工，她身体不太好，去年在朋友的劝说下办理了门诊统筹。“感觉花钱少了不少，以前都去大医院，人太多每次都得排队，看一次病怎么也得一二百元，现在在社区医院看病，吃点药打个针，才花20多块钱。”孙女士说，在社区医院看病后，可以直接报销，不像在大院都是要攒一年最后才能报销，非常方便。
　　记者了解到，不少市民觉得门诊统筹后，看病便宜了。现在社区医院接诊的患者也越来越多了。“我们社区每天能接诊200名左右的患者。”市南区一家社区卫生服务中心相关负责人称。
　　社区医院有些药比外面还贵
　　虽然社区卫生服务机构比以前看病便宜了，不过也有些不尽人意的地方。“我患有高血压，以前都是在市立医院看病，后来听说如果在社区医院签约看病，可以报销60%，我和媳妇就一起在这个社区医院签约了。”市民崔先生说。
　　然而，崔先生发现平时常吃的一种叫做“安内真”的药物，在外面只卖8.5元，而社区医院却卖到了12元，“卖8.5元已经是有利润的了，卖到12元涨了40% ，比如说你拿3盒药，是36元钱，报销下来患者要交十几元，但在外面不报销也就20多元，虽然老百姓得到了实惠，但是不是他们也抬高了价格获利？”
　　另外，崔先生告诉记者，有一次他患了胃肠炎，到附近的社区卫生服务中心买药的时候，那里没有他买的那一种了，于是又去了另一家，发现价格比他之前买的贵了，后来他又去了几家社区医院，发现最贵的和最便宜的差还几块钱。
　　“不急用的药下月再来拿”
　　“签约是个好事，但是签约后也有麻烦。”沈女士说，由于报销有一定的额度限制，她在社区卫生服务中心就曾经遇到这样的事：明明是今年生的病 ，医生却要求她明年再来拿药。“当时是12月份，我开了一次药共4盒，医生就劝我说将另外两盒药品放到下年1月份开。”沈女士说，当时她觉得很奇怪，医生解释说是因为报销的钱已经到限额了，反正这些药不是着急用，不如放到明年的报销额度里。
　　“我也没有算这一年我花销了多少，不过我觉得我花的钱应该没有达到1600元。”沈女士说，后来她跟几名签约的市民说起这事，他们说可能是医院的报销额度用完了，所以才建议她明年再拿药。
　　“我曾经听过有的社区医院不是按照年来分配额度，而是按照月份来分配，要是这个月超了，医院就不让买了，这太不合理了，我一年就得一次病，还不让我治疗彻底了，留下的份额要给谁用？”沈女士说。
　　每月有限额，超出不给报销
　　记者调查了解到，参与门诊统筹的医院当中，设施条件好的医院的名额早已报满，一些没有来得及报的居民只能退而求其次，市民王女士的母亲就是其中一位，她因为没能报上离家近的珠海路街道健联社区卫生服务站，只好去离家比较近的另外一家社区医院报了名。
　　王女士母亲现在参加的门诊统筹医院每个月设置了额度，参加门诊统筹的居民每人每月只有一个报销的额度，俗称一个名额，如果这个月不去看病，这个名额就作废，不能累计到下个月。但如果生病了，不管去看几次病花多少钱，一个月也只有一个名额。前几天天热，王女士母亲吹空调得了面瘫，最近一直在诊所治疗。“我妈上个月没有去看病，名额就等于浪费掉了。但现在她要治面瘫，去治几次也只能报销本月限额内的，挺不划算的。”王女士说。
　　不同的社区医院情况也不一样，崔先生就诊的时候发现了一个问题：每个月的28日、29日，就不能用医保卡来结算了，“我也不知道是什么原因，他们光说现在系统结算，让我们下个月再来看病。”
　　社区医院担心贴钱，想方设法限额
　　门诊统筹对市民来说是件好事，为什么会出现这种情况呢？“我听说过，有的社区卫生服务机构有的怕用超了报销额度，会每个月设置定额。”一家社区卫生服务中心相关负责人透露说，签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%，不过报销的这部分并不是全部由医保支付，现在社保对于门诊统筹方面的政策是，退休职工每人每年420元，在职职工每人每年260元，这中间的差额由社区医院来承担。
　　“按照报销 70%来算，每人一年可以报销 1120元，而退休职工社保每年只补助420元，中间还有700块钱差额呢，在职职工每人每年只补助260元，差额会更大。”这位负责人称，因为这些差额财政没有补贴，只能自己掏，所以有些社区医院就会想尽办法控制报销额度。
　　多数人病了才签约，支出难免超额
　　这位负责人告诉记者，现在签约的太少了，现在都是有病了才签约，从他们社区卫生服务中心来看，签协议的都是有疾病的，都是需要长时间花钱治疗的，这样难免会超出额度。据介绍，只要市民签约了，就可以享受补助，但是有些市民不生病，不需要报销的部分就可以省下来补贴给有需要的人，可是从目前签约的情况看，签约的全是需要治疗的，所以就出现了这种局面。
　　记者调查时发现，确实是有些年轻人对门诊统筹一事不了解。上班族梅女士说，自己只是隐约听说过这个政策，觉得挺好的，但不知道具体细则也不知道怎么办，社区医院也不太宣传，生病了还是去药店或医院。
　　除了对政策不了解外，年轻人不办理签约是“嫌麻烦”。“我知道这个政策，但是社区卫生服务中心能拿的药都是基本药物，我想要的不一定有，我家就是我公公婆婆办了，我还是习惯在药店买药。”“这是一个好政策，我们也希望能真正让老百姓享受到实惠。”岛城一家社区卫生服务中心相关负责人称，他们希望有更多的人了解政策参与进来了。
　　未成年人能否签约享受报销优惠
　　王女士的儿子今年4岁，体质并不好。经常生病，可是愁坏了一家人。“我和他爸爸都在社区卫生服务中心办理了签约，但是我们去的并不多，偶尔买一两次药花的钱很少，确实很方便，但是儿子就不能享受这一政策了。”
　　今年5月，王女士的儿子因为感冒不得不去打了两天针，买了点药，就花了800多块钱，主要是花在各种检查上。“其实就是受凉感冒了，不必验血查彩超什么的，但是医生本着对患者负责的态度，一定要等检查结果都出来才能下结论。”王女士说。
　　“孩子所在的幼儿园距离社区卫生服务中心非常近，但是有一次，全班都染上了嗓子里长小泡泡的病，全班停课，家长全部领着去医院看病了，我对象排了整整一上午的队，才把各种检查、交费环节走完。”王女士说，自己对门诊统筹政策一直持有很高的评价，希望能更加完善，“最好让孩子也能参与进来，享受到报销优惠。”
来源：东方网
编辑：孔彬彬
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　　“明明规定儿童从今年起可以在社区医院签约了，为啥我们去了医院却说签不了？”最近，很多家长反映这个问题。对此，记者随机咨询了20家社区医院，其中11家能签，6家明确表示签不了，3家态度模棱两可。市社保局医保社区处马处长表示 ，按理说，青岛市近600家社区医院中80%以上的有签约资格，如果符合签约条件却拒签，可以投诉。
　　无奈&&有些市民反映孩子想签约却签不了
　　“本来觉得这是一个好消息，但带孩子来签约时，却被告知暂时签不了，医生说目前这里还没有专业的儿科医生，相关的儿童用药特别少，压根满足不了孩子的需求，所以让我们再等等看。”市民王女士说，她女儿今年7岁，前段时间去市南区八大湖街道吴兴路社区卫生服务站给孩子签约，结果签约失败了。“只好再等等看吧，希望社区医院能尽快把欠缺的资源配置好，到时我们再去签。”
　　李先生也遇到了同样的问题。他的儿子今年6岁，他带孩子走了附近几家社区医院后，都没能签约成功。敦化路街道第一社区卫生服务站（青岛福彩鑫桥医院）给出的回复是目前医院没儿科医生，也没有儿童药品，至于什么时候能配备齐全尚未可知。“此外，还有医院称可以签，但是签了以后对孩子未必有利，因为受院内条件限制，一没专业医生，二没相关用药，即便是签约了，也没啥太大用处。所以建议我们继续等等。”李先生说。
　　通过采访发现，很多家长存在着类似的疑惑：到底哪些社区医院能签，哪些社区医院不能签，有无公开的清单参考一下以做到心中有数，不至于盲目寻找。
　　八大湖街道巢湖路社区卫生中心负责人告诉记者，虽然目前该医院暂不接受孩子签约，但每逢有家长带孩子来签约时，他都会详细说明原因并提供给他们几个已经允许签约的社区医院，供家长们自行考虑选择。
　　调查&&随机咨询20个社区医院，11家能签
　　记者登录青岛市人力资源和社会保障网，下载了《青岛市六区医疗保险社区定点医疗机构和护理服务机构一览表》，一览表中显示出全青岛共588家社区医院，涵盖市南区、市北区、崂山区、李沧区、西海岸新区和城阳区共六个区。记者在市南区、市北区、崂山区、李沧区这四个区中，随机挑选了20家社区医院挨个咨询 。其中11家允许签约，6家明确表示签不了，剩下3家态度模棱两可，可以签，但是既没有儿科医生，也没有儿童用药，所以不建议签约 。
　　允许签约的11家社区医院分别是青岛市南湛海社区卫生服务中心、青岛市市南区香港中路街道闽江路社区卫生服务中心、市北区阳光大陆门诊部、市北区康慈诊所 、海伦路街道海伦社区卫生服务站（四方区医院海伦路门诊部）、医贯林门诊部、原四方区新民信诊所 、青岛四方金华诊所 、李沧区九水路街道宾川路社区卫生服务站、中韩街道埠东社区卫生服务站和青岛市崂山区佳家康门诊部。
　　其中，市北区阳光大陆门诊部和医贯林门诊部表示，医院内配备齐全，无论是儿科医生还是儿童用药都能满足需要。
　　八大湖街道巢湖路社区卫生服务中心（浮山医院南京路门诊部）、八大湖街道吴兴路社区卫生服务站、敦化路街道第一社区卫生服务站（青岛福彩鑫桥医院）、大港街道社区卫生服务站、阜新路街道健民社区卫生服务中心（青岛健民医院）和李沧区社会福利院门诊部不能签约。大部分表示院内暂时配备不全，无法满足需求。
　　而青岛市市南区湛山新湛三路社区卫生服务站、青岛市南健联医院和市北区宁夏路街道松山社区卫生服务站态度模棱两可。“可以签，但是暂时没儿科医生，也没有儿童药，业务科正在完善，至于什么时候能签尚不清楚。”青岛市南健联医院工作人员说。青岛市市南区湛山新湛三路社区卫生服务站则说：“孩子在我们这儿倒是可以签约，但我们并不建议。”
　　统计&&目前共10万多名少年儿童签约
　　社区医院接受城镇少年儿童签约有哪些准入门槛？目前签约情况如何？有无签约清单？为此，记者咨询了青岛市社会保险事业局医疗保险社区处马处长。
　　马处长说，目前全青岛共有近600家社区医院，其中400多家是有全科医生或中医科医生的，有儿科医生的社区医院相对较少。按照规定，全科医生、部分中医科医生和全部的儿科医生都能给18岁以下的少年儿童看病。其中，14到18岁的少年，如果生病不严重的，可以由全科医生或中医科医生看病，无需只找儿科医生；14岁以下的少年儿童，尤其是年龄偏小的孩子，如果病情较重，用药时需要注意的问题较多，或有特殊需求的，最好是找专业儿科医生看病。
　　“在我看来，在这近600家社区医院中，80%以上的社区医院有签约资格，民营社区医院占多数。但是也不能一概而论，需要具体问题具体分析，因为有些社区医院本身能力有限，往往有自己的难处，遇到这种情况，需要市民和社区医院双方协商。”马处长说，如果有社区医院符合签约条件，有儿童提出签约要求遭拒的话，可以向相关部门投诉。
　　马处长介绍，据统计，截至目前，全青岛市共有10万多名少年儿童在社区医院签约 。民营社区医院的签约量大于公立社区医院，因为二者的性质和所承担的任务不一样，所以社区医院配置也不同。“民营社区医院如果缺儿科医生，可以随时招聘引进，填补空白，比较灵活自由，公立社区医院却不行。”马长说，正因此，目前社区医院变化快，医生流动性大，所以没法统计签约清单。
　　马处长还建议家长们，门诊统筹保小病，如果孩子病情较重，务必及时去大医院就诊 ，而不是仅仅依靠签约的社区医院。
　　尴尬&&社区医院担心“风险大”不敢接招
　　既然政策已经出来了，可有些社区医院仍旧不能满足市民的需求呢？巢湖路社区卫生中心负责人解释说，其实医院也想帮家长们做一些力所能及的事情，尽量满足大家的需求，无奈政策刚实施不久，医院内暂时没有专业的儿科医生和齐全的儿童用药，所以无法让孩子们来此放心签约 ，即便是签了，也许也达不到所想要的效果。
　　“周边的居民大都是独生子女家庭，家长们都很宝贝自己的孩子，希望孩子生病后能第一时间得到精准的诊断、专业的指导和及时的治疗，假如跟我们签了，我们配置还跟不上，耽误了孩子的病情就不好了。”该负责人称，这是他们十分顾虑的问题，也是家长们非常在乎的问题。目前，医院正在跟相关部门沟通，看能否引进一批儿科医生，引进一批儿童药物，来改善目前的状况。
　　随后，记者咨询了市南区卫生局一位刘姓工作人员。该工作人员表示，市南区所有社区医院中，分公立的和民营的两种。具体到某一家社区医院到底有无资质接受少年儿童签约 ，应由青岛市社保局来批准。市南区卫生局只负责公立社区医院的执行情况。至于哪些公立社区医院有这个签约资质，结果尚在调查统计中。因为社区医院的医生具有变动性，所以统计起来有一定的难度，需要一定的时间。
　　对于很多公立社区表示没有儿科医生，所以无法签约的说法 ，该工作人员则坦言，放眼全国，儿科医生确实不够用。近年来，市南区卫生局也一直把儿科作为紧缺型岗位来对待，每年都争取多招聘引进一些儿科医生。
　　手记 莫让好的政策无处安放
　　市社保局出台市城镇少年儿童纳入门诊统筹保障范围的政策，本是一件利好的事情，但却在落地过程中屡屡受阻。
　　据调查，首先，大多数社区医院只有全科医生，儿科医生较少。看惯了成人的全科医生，突然接手孩子，势必不能达到家长想要的效果。所以 ，社区医院面对很大的风险，不敢轻易同意签约。其次 ，政策刚实施不足一月，时间较短，社区医院的儿童用药没有或不齐全，恐怕满足不了孩子的需求。再次，目前全青岛面临着紧缺儿科医生的难题，对于公立社区医院来说，如果想引进专业的儿科医生，必须按照市人事局每年统一招聘的程序走，不允许擅自招聘。
　　以上几点都是横亘在孩子和社区医院之间的障碍，成了好政策在惠民道路上的拦路虎。记者也在此呼吁青岛市卫计委、各区卫生局、社区医院等部门，尽快想出对策，通过给社区医院配备儿科医生、培养全科医生给孩子熟练看病、完善儿童用药等措施，让这项新政惠及于民的口号不再空喊。
　　背景 儿童签约社区医院门诊费可报销40%
　　去年年底，青岛市出台了《关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》（以下简称《通知》）。《通知》自明年1月1日起执行，进一步明确了本市各类参保人的签约就医程序 、报销结算办法和机构管理要求。
　　《通知》里规定，自日起，青岛市城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围。青岛少年儿童办理完参保手续后，便可以拿着社保卡就近选择一家社区医院签约了，签约定点社区医院享受门诊医疗费报销40%的待遇。
　　这是青岛从2015年起针对少年儿童的一项新政。签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的费用即可。这就是说，签约社区医院后，孩子若平时有个头疼脑热的小毛病，就可以到社区医院看病拿药，费用即时报销，报销比例为40%，年最高报销300元。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
　　市社保局要求定点社区应安排家庭医生接诊少年儿童。有条件的定点社区应安排执业范围为儿科的医师接诊少年儿童。定点社区应积极引入儿科专业医生到定点社区执业。接诊少年儿童的医务人员应严格执行医疗护理常规，对病情复杂、病情变化快及年幼的儿童要密切观察病情，及时进行转诊，确保医疗安全。青岛出台医疗统筹新政 普通门诊费可即时报销
12月24日，记者从青岛市人社局获悉，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）有关精神，青岛市出台了《关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》。《通知》自明年1月1日起执行，进一步明确了我市各类参保人的签约就医程序、报销结算办法和机构管理要求。其中，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，参保人合规健康查体费用可纳入医保报销。
参保人签约参加门诊统筹
青岛市门诊统筹实行定点签约管理，全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构（以下简称定点社区）签约，并按规定享受相应待遇。其中，参保人选择四市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。长期居住在农村的参保人，在村卫生室办理门诊统筹签约的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约。
根据《通知》，参保人应与定点社区及其具备条件的医生签订本人的门诊统筹服务协议，定点社区无正当理由，不得拒绝参保人签约。签约参保人也应当自觉遵守医保政策规定，自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。
普通门诊医疗费可即时报销
签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的费用即可。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
门诊统筹报销范围按照我市有关规定执行，要求定点社区在显要位置公示，主要包括475种西药（以通用名计）和338种中成药，另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。超出门诊统筹报销范围或在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，不纳入医保报销。
签约起享受门诊统筹待遇
正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日，参保人在此期间签约的，其协议终止日期为当年12月31日。协议期满，自次年1月1日统一续签。如果门诊统筹服务协议履行时间不足一年，则根据协议月数折算其统筹金支付限额。
参保人如需变更签约定点社区应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，每年第1季度为协议集中变更期。参保人如因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。
实行基层首诊及双向转诊
基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。成年居民未办理转诊住院的，其发生的医疗费用不纳入医保报销。
参保人办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，可直接办理住院手续。
定点社区就诊应注意事项
参保人就诊时，定点社区工作人员应认真核对其身份证和社保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，定点社区应为其建立门诊病历。定点社区应尽可能安排签约人的家庭医生接诊。要优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。
定点社区应安排家庭医生接诊少年儿童。有条件的定点社区应安排执业范围为儿科的医师接诊少年儿童。定点社区应积极引入儿科专业医生到定点社区执业。接诊少年儿童的医务人员应严格执行医疗护理常规，对病情复杂、病情变化快及年幼的儿童要密切观察病情，及时进行转诊，确保医疗安全。定点社区应根据临床需要，配备适合儿童使用的药品和耗材，满足儿童诊疗需要。
健康查体纳入门诊统筹
为推进我市参保人的健康管理，加强常见慢性病干预和健康教育，《通知》进一步明确了相关群体健康查体纳入报销的具体办法。除市（区）已统一实行健康查体的人员外，定点社区可为签约人每年安排一次基础查体（查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付）。定点社区应建立健康管理制度，为所有签约人建立健康档案，有计划地进行健康筛查。
为确保《青岛市社会医疗保险办法》自明年1月1日起顺利实施，目前，市人社局正会同相关部门抓紧研究制定配套实施细则，并将于近期陆续出台。市民可登陆青岛市人力资源和社会保障网（www.）关注查询，或拨打民生服务热线12333进行政策咨询。
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责任编辑：孙豪